COVID-19 treatment

OPD case

ในรายที่มีอาการ + ปัจจัยเสี่ยง (ด้านล่าง) แนะนำให้ nirmatrevir-ritonavir ให้เร็วที่สุดภายใน 5 วันแรกหลังเริ่มมีอาการ (dose 300/100mg PO BID x 5 d [half dose in GFR < 60]) โดยให้ตรวจเรื่อง drug interaction ก่อนให้ 

• อายุ > 65 ปี หรือ > 50 ปีที่ไม่ได้ฉีดวัคซีน
• Immunocompromise เช่น active treatment ของ cancer ต่างๆ, hematologic malignancies, solid organ transplant, advanced HIV, on immunosuppressive Tx (เช่น prednisolone > 20 mg/d * > 2 wk)
• Comorbidities ได้แก่ chronic disease ต่างๆ รวมถึง DM, physical inactivity, smoking, mental health/disabilities, obesity, pregnancy, substance use disorder, thalassemia

**พบ rebound COVID-19 (5-15%) มากขึ้นในกลุ่มที่ได้ยา nirmatrevir-ritonavir มักพบอาการกลับเป็นใหม่หลังหยุดยาใน 10 วันแรก ให้ตรวจ COVID ซ้ำ แต่มักไม่ได้ให้ยาซ้ำ

ยาทางเลือก ได้แก่ remdesivir, molnupiravir 800 mg PO BID x 5 d, high-titer convalescent plasma 

Home isolation เฉพาะในรายที่มีอาการจนอาการดีขึ้น ไม่มีไข้นาน 24 ชม. และใส่ mask + หลีกเลี่ยง close contact + อยู่ในที่อากาศถ่ายเท ต่ออีก 5 วันหลัง home isolation

• ในบางรายอาจตรวจ Ag ซ้ำๆ เช่นทุก 48 ชม.แทน เพราะในบางรายที่ต้องไปใกล้ชิดคนที่เป็น immunocompromise หรือในรายที่เป็น immunocompromise เองที่อาจแพร่เชื้อนานกว่าปกติ
• ส่วนใหญ่อาการจะหายสนิทใน 2 สัปดาห์ (บางรายอาจนาน 2-3 เดือน)

IPD case

• Thromboprophylaxis แนะนำ LMWH, heparin (GFR < 15), หรือ fondaparinux (Hx HIT) 
• Antipyretic แนะนำ paracetamol มากกว่า NSAID
• ยาเดิม กินต่อได้ รวมถึง ACEI, ARB
• Remdesivir ในรายที่ admit (ยกเว้น admit ด้วยปัญหาอื่น ให้พิจารณายาเหมือน OPD case) 
• Low-dose dexamathasone ในรายที่ต้องได้ oxygen (ยกเว้น oxygen แค่ 1-2 LPM โดยเฉพาะถ้าเป็น immunocompromised และภายใน 10 วันแรกหลังเริ่มมีอาการ)
• Baricitinib, tocilizumab ให้ในรายที่ on mechanical ventilator หรือ HFNCC (ภายใน 24-48 ชม.ที่ admit ICU) หรือ (ต้องการ oxygen มากขึ้นเรื่อยๆ + elevated inflammatory marker) ภายใน 96 ชม.หลัง admit

**ผู้ป่วยที่ exposed ต่อ COVID-19 ให้ใส่ mask อย่างน้อย 10 วัน หรือ negative test x 3 ครั้ง (ห่างกัน 48 ชม.)

Acute bronchitis

มาด้วยอาการไอ ซึ่งหายได้เองใน 1-3 สัปดาห์ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก virus (rhinovirus, coronavirus, influenza, RSV) พบสาเหตุจาก bacterial < 10% (B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae)

CXR ในรายที่สงสัย pneumonia ได้แก่ อายุ > 75 + mental status change, PR > 100, RR > 24, T > 38C, O₂ sat < 95%, lung examination ผิดปกติ (crepitation, egophony, tactile fremitus)

การรักษา 

• บรรเทาอาการไอ (อมลูกอม ดื่มชาร้อน หยุดบุหรี่ และยาที่แนะนำ คือ dextromethorphan, guaifenesin) ในรายที่มี wheezing ให้ albuterol
• ไม่แนะนำให้ ATB ยกเว้นบางกรณี เช่น COVID-19, influenza, pertussis (ไอ > 2 สัปดาห์ + 1/3 (paroxysmal of coughing, inspiratory whoop, post-tussive emesis))
• แม้ว่าจะเกิดจากเชื้อ M. pneumoniae หรือ C. pneumoniae แต่ไม่มี pneumonia ก็ไม่แนะนำให้ ATB

Urgency urinary incontinence/overactive bladder in females

ให้หาสาเหตุที่แก้ไขได้ก่อน เช่น UTI, pelvic floor prolapse (beyond hymen), obesity, smoking, excessive fluid intake, medication

การรักษา

Pelvic floor muscle exercise ทำ 3 set x ขมิบ 8-12 ครั้ง ครั้งละ 8-10 วินาที วันละ 3 รอบ นาน > 15-20 สัปดาห์ ถ้าทำไม่ได้ให้ส่งทำ pelvic floor physical therapy

Bladder training จดบันทึกการปัสสาวะจนรู้ว่าระยะเวลาที่สั้นที่สุดระหว่างครั้งเป็นเท่าไหร่ หลังจากนั้นช่วงกลางวันให้ไปปัสสาวะไปตามช่วงเวลาที่สั้นที่สุด แม้ว่าจะไม่ปวดก็ตาม ถ้าปวดขึ้นมาก่อนเวลาไม่ให้ไปเข้าห้องน้ำทันที (อาจผ่อนคลายหายใจลึกๆ อาจจินตนาการว่าค่อยๆปวดลดลง อาจขมิบอย่างรวดเร็ว อาจเบี่ยงเบนความสนใจ) เมื่อรู้สึกควบคุมได้จึงค่อยๆเดินไปห้องน้ำ ทำเช่นนี้จนไม่มีปัสสาวะเล็ด หลังจากนั้นเพิ่มเวลาทีละ 15 นาที ทำเช่นนี้ซ้ำเรื่อยๆจนได้เวลา 4 ชม.

Medication โดยปกติให้ลองการรักษาโดยไม่ใช้ยาซึ่งใช้เวลา 6-12 สัปดาห์จึงจะเห็นผล แต่บางรายอาจต้องการใช้ยาร่วมด้วยตั้งแต่แรกเพื่อให้เห็นผลเร็ว มักดีขึ้นใน 2 สัปดาห์ แต่จะเห็นผลเต็มที่จากยาต้องใช้เวลา 3 เดือน โดยยาที่เป็นตัวเลือกแรก คือ beta-3 adrenergic agonist (mirabegron, vibegron; ห้ามให้ใน uncontrolled HT)  รองมา คือ antimuscarinic (แนะนำ trospium, darifenacin; ห้ามให้ถ้าเสี่ยงต่อ anticholinergic SE) ซึ่งมีประสิทธิภาพเท่ากัน แต่เพิ่มความเสี่ยง dementia

นัดติดตามอาการที่ 4-6 สัปดาห์ ในรายที่ยังไม่ดีขึ้นเท่าที่ควรให้เพิ่มขนาดยาสูงสุดและรอ 12 สัปดาห์ 

Immune thrombocytopenia (ITP) in children

มาด้วย petechial rash, bruise, bleeding ในเด็กที่ดูแข็งแรงดี พบมากช่วงอายุ 3-5 ปี อาจมี viral illness นำมาก่อน (อาจเกิดตามหลัง MMR vaccine)

• ต้องไม่มี systemic symptoms (เช่น ไข้ เบื่ออาหาร ปวดข้อ ปวดกระดูก น้ำหนักลด) 
• ไม่ได้เกิดจากยา (เช่น beta-lactam ATB, CBZ, heparin, MMR, phenytoin, quinidine, quinine, rifampin, sulfonamide, Bactrim, valproic acid, vancomycin)
• ไม่มีประวัติครอบครัวเป็น thrombocytopenia หรือ bleeding
• ตรวจร่างกายไม่พบ LN enlargement, splenomegaly, hepatomealy

w/u เบื้องต้น ได้แก่ CBC, PBS, reticulocyte count, blood type, direct antiglobulin test, immunoglobulin levels

การวินิจฉัย คือ platelet < 100,000/micoL + cell line อื่น/reticulocyte count ปกติ + PBS ปกติ (ไม่มี hemolysis, blasts) + ประวัติ/ตรวจร่างกายไม่พบสาเหตุอื่น

การรักษา

Acute bleeding ให้ ประเมิน modified Buchanan and Adix bleeding score

• Grade 0-3a ให้สังเกตอาการ และตรวจ serial platelet count
• Grade 3b หรือ platelet < 30,000 + ปัจจัยเสี่ยง (ใช้ antiplatelet/anticoagulant, มี bleeding disorders อื่น, เสี่ยง trauma, ติดตามอาการยาก) ให้ po glucocorticoid (prednisolone 4 mg/kg/d PO x 5-7 d [max 120 mg/d], dexamethasone 0.6 mg/kg/d PO/IV x 4 d [max 40 mg/d]) 
• Grade 4-5 ให้ high-dose IV methylprednisolone 30 mg/kg IV x 2-3 d [max 1000 mg/d] + IVIG 1 g/kg และถ้ามี life-threatening bleeding ให้ platelet transfusion 10-30 mL/kg IV bolus then drip (ต้องการ dose สูงกว่าปกติ ตรวจ platelet ซ้ำหลัง bolus 15 นาที ให้ platelet > 50,000 หรือ > 100,000 ใน ICH) การรักษาเสริม เช่น anti-D, TPO-RA

โดยปกติจะหายใน 3-6 เดือน ไม่ว่าจะรักษาหรือไม่ ส่วนอีก 10-20% จะเป็น chronic ITP (> 12 เดือน ถ้าเป็น 3-12 เดือนเรียกว่า ongoing ITP) แต่จะ remission 50% ภายใน 5 ปี

• Chronic ITP ในรายที่ต้องได้ glucocorticoid บ่อยๆ หรือ นาน (> 2-4 สัปดาห์) แนะนำให้ TPO-RA หรือ rituximab ในบางคน (adolescent female + autoimmune/autoantibodies)
• Elective surgery แนะนำให้ TPO-RA ซึ่งต้องใช้เวลา 5-7 วันจึงตอบสนอง

Immune thrombocytopenia (ITP) in adults

กลไกเกิดจาก platelet ถูกทำลายมากขึ้นและสร้างน้อยลงจาก antiplatelet autoantibodies ในผู้ใหญ่มักเป็นเรื้อรัง มาด้วยอาการจากเลือดออก พบเลือดออกรุนแรงในคนที่ platelet < 20,000

การวินิจฉัย (ดูเรื่อง thrombocytopenia) ต้อง r/o สาเหตุอื่นๆ จากประวัติ ตรวจร่างกาย และดู CBC รวมถึงถามจำเพาะเกี่ยวกับอาหาร เครื่องดื่ม และยาที่เป็นสาเหตุได้ และแนะนำให้ตรวจ HIV, HCV ทุกราย

การรักษา

• Critical bleeding (critical area, hemodynamic instability) ให้ platelet transfusion และให้ pulse dexamethasone (40 mg PO/IV OD x 4 d) + IVIG (1 g/kg OD x 1-2 d)
• Severe bleeding (Hb decrease > 2 g/dL หรือให้ PRC > 2 units) แนะนำให้ glucocorticoids อย่างเดียว
• Minor bleeding + severe thrombocytopenia (< 20,000/microL) แนะนำให้การรักษา
• เปรียบเทียบการรักษา โดยทั่วไปจะเลือด glucocorticoid ก่อน เพราะถูกกว่าและให้ง่าย โดย IVIG จะใช้กรณีที่ต้องการให้ platelet เพิ่มขึ้นภายใน 12-24 ชม.หรือให้ glucocorticoid ไม่ได้
• Secons line Tx ได้แก่ splenectomy, rituximab, thrombopoietin receptor agonist (TPO-RA)

Abdominal Aortic Aneurysm

AAA คือ มี full-thickness dilatation > 50% ของขนาดปกติ ส่วนใหญ่เป็น infrarenal พบในผู้ชาย > ผู้หญิง แต่ผู้หญิงมีโอกาส rupture มากกว่า โดยทั่วไป AAA จะขยาย 2-3 mm ต่อปี แต่ถ้า AAA > 5.5 cm จะขยาย 3-4 mm ต่อปี

คัดกรอง แนะนำให้ทำ US หนึ่งครั้งในผู้ชายอายุ 65-75 ปีที่เคยสูบบุหรี่ หรือมีญาติ first-degree เสียชีวิตหรือต้องผ่าตัด AAA 

อาจไม่มีอาการ หรือมีอาการจาก rapid expansion (ปวดท้อง ปวดหลัง ปวดเอว) อาการจากการกดอวัยวะอื่น หรือ อาการจาก infectious aneurysm; มี triad คือ abdominal pain, abdominal distention, hemodynamic instability

การวินิจฉัย ทำ US หรือ CT สามารถวินิจฉัย AAA ได้เท่าเทียมกัน แต่แนะนำ CT ใน symptomatic AAA + stable จะช่วยบอก complication ได้ (ruptured aneurysm, infected aneurysm, inflammatory aneurysm) แต่ถ้า unstable อาจทำแค่ FAST หรือถ้ารู้ว่าเป็น AAA เดิม ให้ไป OR เลย

การรักษา

Asymptomatic AAA

• Infrarenal AAA < 5.5 cm แนะนำ conservative Mx (ยกเว้น expand > 0.5 cm/6 เดือน, coexist aneurysm/PAD, female) ได้แก่ หยุดบุหรี่ และ F/U US หรือ CT q 6-12 mo (4-5.4 cm) หรือ q 12 mo (< 4 cm)
• AAA > 5.5 cm แนะนำ repair (ยกเว้น อายุขัย < 2 ปี ซึ่งไม่ต้อง F/U ต่อ แนะนำให้ทำหนังสือแสดงเจตนารมณ์ล่วงหน้าไว้ [advance directive])

Symptomatic AAA

• Non-ruptured AAA ในรายที่มีอาการ (ปวดท้อง ปวดหลัง หรือ limb ischemia) แสดงว่ามี rapid expansion ซึ่งเสี่ยงต่อ rupture จึงแนะนำ urgent repair (แนะนำ endovascular aneurysm repair (EVAR) มากกว่า open repair)
• Ruptured AAA ให้ resuscitation แต่ให้ SBP ระหว่าง 80-100 mmHg และ repair (EVAR > open repair) แต่ในรายที่อายุ > 80 ปี และมีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง (hypotension, elevated Cr, low Hct, cardiac arrest) และทำ EVAR ไม่ได้ อาจคุยกับผู้ป่วยและญาติถึงทางเลือกการรักษาบรรเทาอาการ

Abdominal trauma

Blunt abdominal injury (BAT)

• ซักประวัติ mechanism และตรวจร่างกาย ซึ่งจะไม่สงสัย intraabdominal injury ถ้าผป.รู้ตัวดี และ
• ไม่ปวดท้อง
• V/S stable
• ไม่มี severe distracting injury
• ไม่มี seatbelt sign
• ท้องไม่โต 
• กดไม่เจ็บ
• ไม่มี guarding หรือ rebound tenderness
• คนที่โดนรถชนให้ระวัง triad of injuries คือ หัว ตัว ขา ถ้ามีอย่างใดอย่างหนึ่งให้ระวังอีกสองอย่าง 
• Lab: routine CBC, blood chemistries, LFTs ซึ่งมักไม่ได้มีประโยชน์ใน acute trauma แต่แนะนำให้ตรวจ UA ในรายที่ไม่ชัดเจนว่ามี intra-abdominal injury หรือไม่ ซึ่งถ้ามี RBC > 25/HPF แสดงว่าอาจจะมี intra-abdominal injury
• CT abdomen + pelvis ในรายที่ตรวจร่างกายผิดปกติ หรือ เชื่อถือไม่ได้ หรือ สงสัยจาก Lab (CBC, LFTs, UA) ผิดปกติ หรือ ประเมินว่าเสี่ยง (เช่น อายุมาก, mechanism รุนแรง)
• Hemodynamically unstable ประเมินว่าเกิดจาก intra หรือ/และ extra-abdominal injury โดยทำ FAST (ถ้า positive ก็ทำ laparotomy) ถ้า negative ก็ทำ CT ต่อ (โดย stabilized injury อื่นก่อน เช่น pelvic binder, splint)  

Abdominal stab wound

• ซักประวัติ ความยาว ความกว้าง ทิศทางของอาวุธ ปริมาณเลือดที่ออก
• ถ้า hemodynamic instability, peritonitis, หรือ GIB ต้องไป exploratory laparotomy (evisceration อาจทำ laparotomy หรือ diagnostic laparoscopy ก็ได้)
• ถ้าทำ local wound exploration (LWE) ได้ และแผลไม่ทะลุ anterior rectus fascia ก็สามารถทำแผลกลับบ้านได้
• CT abdomen ดีในการดู peritoneal penetration, solid organ, และ vascular injury แต่ในรายที่อาจจะมี diaphragmatic, bowel, หรือ pancreatic injury ต้องทำ serial exam ต่อ
• ถ้า LWE หรือ eFAST positive ให้ admit วัด V/S q 4 h + serial exam q 6-8 h + CBC q 8 h อย่างน้อย 12 ชม. (นานกว่านี้ในกลุ่มเสี่ยง เช่น อายุมาก โรคร่วม ใช้ anticoagulant หรือ antiplatelet)
• ถ้ามี hemodynamic instability หรือ peritonitis ให้ทำ laparotomy
• ถ้า Hb drop > 3 g/dL หรือ leukocytosis ให้ทำ CT abdomen +/- laparotomy

Abdominal gunshot wounds

• ต้อง undressed เพื่อตรวจทุกตำแหน่ง โดยเฉพาะซอกพับ ขาหนีบ ศีรษะ หน้าหลัง 
• ถ้า hemodynamic instability, peritonitis, หรือ evisceration of bowel/omentum ต้องไป exploratory laparotomy นอกจากนี้ให้ไปทำ CT abdomen
• เตรียม G/M และให้ prophylatic ATB ในรายที่ต้องไป OR 

Duodenal trauma

• Blunt grade I, II แนะนำ conservative Mx ได้แก่ bowel rest, nutrition, GI decompression
• Duodenal repair ได้แก่ debridement, repair laceration, closed-suction drainage; หรือใน full-thickness injury ทำ resection ร่วมกับ duodenoduodenostomy, duodenojejunostomy, หรือ Roux-en-Y reconstruction
• ภาวะทรกซ้อน เช่น intra-abdominal abscess, duodenal fistula, post-traumatic pancreatitis

Hepatic trauma

• Hemodynamically stable แนะนำ nonoperative Mx โดยไม่สนใจ grading ได้แก่ monitoring, serial abdominal exam, serial Hb, และถ้าจาก imaging มี IV contrast pooling แนะนำให้ทำ hepatic embolization (celiac artery catheterization)
• ภาวะแทรกซ้อน เช่น bile leak ทำให้เกิด ascites, billoma, abscess; hepatic necrosis จาห angioembolization

Pancreatic trauma

• การวินิจฉัยนอกจาก CT แล้วอาจทำ cholangiopancreatography (endoscopic หรือ MRI) ถ้าสงสัย pancreatic ductal injury
• Hemodynamically stable + grade I/II blunt injury แนะนำ conservative Mx ได้แก่ bowel rest, nutrition
• Parenchymal injury ที่ต้อง surgery ทำ debridement, local repair, closed-suction drainage
• Pancreatic ductal injury ถ้าตำแหน่ง main pancreatic duct (ซ้ายต่อ SMV) ทำ distal pancreatectomy; ถ้าตำแหน่ง proximal main pancreatic duct (ขวาต่อ SMV) ทำ selective debridement + extensive drainage
• Complex injury (high-grade injury ต่อ pancreatic head หรือ severe combined duodenum + pancreas) ทำ staged resection (pancreaticoduodenectomy) หลังจาก resuscitate แล้วจึงค่อยมาทำ reconstruction (Whipple procedure)
• ภาวะแทรกซ้อน เช่น pancreatic fistula, pancreatic pseudocyst, intra-abdominal abscess, pancreatic insufficiency (resection > 90%)

Diaphragmatic injury

• Left-sided diaphragmatic injury และ Rt-sided injury ส่วนใหญ่ ให้ทำ repair พร้อมกับ abdominal exploration (หรือ prosthetic ถ้า large defect)
• ถ้าสงสัยแต่ตรวจร่างกายและ imaging ปกติ อาจทำ laparoscopic หรือ thoracic exploration เพื่อวินิจฉัย หรือถ้าสงสัย small Rt-sided injury อาจสังเกตอาการ herniation
• ภาวะแทรกซ้อน เช่น GI herniation (ischemia), pulmonary sequelae, diapharm paralysis, pleural fistula

Bladder injury

• ถ้าสงสัย (gross hematuria, suprapubic tenderness, difficulty void) ให้ทำ retrograde cystrography (fluoroscopic หรือ CT) เพราะ CT ปกติไม่เพียงพอ
• Simple extraperitoneal bladder injury สามารถทำ conservative Mx (urethral catheter) ได้
• Complex extraperitoneal bladder injury (bladder neck injury, open pelvic Fx with impinging bone into the bladder, rectal/vaginal injury, persistent hematuria impacting urinary drainage) แนะนำให้ทำ surgical repair (two-layer closure + urethral catheter 2-3 wk + cystography ก่อน off catheter)
• Traumatic intraperitoneal bladder injury แนะนำ surgical repair

Gastrointestinal injury

• Exploration ถ้ามี free air (pneumoperitoneum), mesenteric air, extraluminal enteric contrast, discontinuity of hollow viscus wall, free fluid without solid organ injury, bowel wall thickening, active bleeding, bowel infraction, mesenteric hematoma
• Observation ในรายที่ stable, no peritonitis, serial physical exam ได้, และ imaging เป็น equivocal injury; mesenteric และ intramural hematoma สามารถหายได้เอง
• Grade I, II, III มักจะ repair ส่วน grade IV, V, หรือ multiple injury ปกติจะทำ resection
• Colon, rectal injury กรณี intraperitoneal rectal injury ทำ primary repair หรือ resection + re-anastomosis; ส่วน extraperitoneal rectal injury ทำ proximal diverting colostomy 

Portal triad injury 

• Hemorrhagic shock ให้ทำ damage control (Pringle maneuver หรือ packed) ก่อนและหลังจาก resucitated จึง second-look procedure
• Surgical repair: portal venous injury (repair, ligation, shunting with delayed reconstruction); hepatic artery injury (ligation + GB removal, repair); bile duct injury (drainage with delayed repair)
• ภาวะแทรกซ้อน เช่น bowel ischemia, liver necrosis, bile leak, cholangitis, sepsis

Acute scrotal pain in adults

สาเหตุ เช่น acute epididymitis, testicular torsion, Fournier's gangrene, torsion of appendix testis, trauma, post-vasectomy pain, inguinal hernia, mumps orchitis, testicular cancer, IgA vasculitis (HSP), referred pain, acute idiopathic scrotal edema

แยกโรค ถามประวัติ timing (sudden VS gradual), location, และ associated symptoms เช่น fever, N/V, LUTS (frequency, urgency, dysuria) และตรวจร่างกาย ตรวจ scrotum และ cremasteric reflex 

การประเมิน แยกสาเหตุเร่งด่วน ได้แก่ acute epididymitis, testicular torsion, Fournier's gangrene

Diffuse scrotal pain

• แยก Fournier's gangrene ก่อน คือ มี signs of sepsis; diffuse scrotal, groin, lower abdominal pain, tenderness, swelling, อาจมี blisters/bullae, crepitus, SQ gas; ให้ consult urologist
• ถ้าไม่ได้สงสัย Fournier's gangrene ให้ตรวจ cremasteric reflex ถ้า negative (หลังอายุ 12 ปีอาจไม่มี reflex นี้) ให้สงสัย testicular torsion (โดยเฉพาะร่วมกับ high-riding testis, bell clapper deformity, profound testicular swelling) แต่ถ้าไม่ชัดเจนให้ส่ง scrotal US เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
• ถ้า cremasteric reflex positive น่าจะเป็น acute epididymo-orchitis ให้ส่ง UA, UC, urine for N. gonorrhea/C. trachomatis

Localized scrotal pain ตรวจร่างกายจะแยกระหว่าง epididymitis (posterior aspect) และ torsion of testicular appendix (anterosuperior pole) ได้  

การรักษา

Acute epididymitis 

• ถ้าเสี่ยงต่อ STI ให้ ceftriaxone 500 mg IM (1 g ถ้า BW > 150 kg) + doxyxcycline 100 mg PO BID x 10 d 
• ถ้าเสี่ยงต่อ STI + anal intercourse ให้ ceftriaxone + levofloxacin 500 mg PO OD x 10 d (คลุม GNR เช่น E. coli) 
• ถ้าไม่เสี่ยงต่อ STI ให้เฉพาะ levofloxacin
• ถ้าไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชม.ให้คิดถึงสาเหตุอื่น และนัดคู่นอนมารักษา และนัดตรวจซ้ำในอีกหลายๆเดือน

Testicular torsion ถ้าไม่สามารถเข้า OR ได้ภายใน 2 ชม.ให้ทำ manual detorsion หลังจากนั้นทำ orchiopexy

Rib fracture

ส่วนใหญ่เกิดจาก blunt trauma แต่อาจเกิดจากการไอแรงๆ ออกกำลังบางท่า (พายเรือ ตีกอล์ฟ) หรือ bone metastasis

ตรวจร่างกายพบ point tenderness บน rib หรือ focal tenderness ในขณะที่กดตำแหน่งอื่นห่างจากจุดนั้น อาจมี bone crepitus 

การวินิจฉัย จาก CXR หรือจากอาการทางคลินิคโดยไม่จำเป็นต้องมี imaging ยืนยัน 

พิจารณาทำ imaging อื่นๆเพิ่มเติมในบางกรณี ได้แก่ 

• คนสูงอายุที่เจ็บ > 3 rib ซึ่งถ้าเป็น multiple facture จะรุนแรงจะทำให้เปลี่ยน management และอาจเกิดจาก pathologic fracture ให้ทำ CT chest
• มี significant respiratory splint หรือ hypoxia ให้ทำ CT chest
• นักกีฬาที่สงสัย stress fracture เพื่อใช้วางแผนการรักษา ให้ทำ MRI
• ตำแหน่งของ rib fracture เสี่ยงต่อ intra-abdominal (rib 9th-12th) หรือ intrathoracic injury (rib 1st-3rd) ทำ CT abdomen หรือ CT chest
• Rib fracture ในทารกที่สงสัย child abuse ต้องทำ skeletal survay 

การรักษา

• Isolated rib fracture ให้ pain control ได้แก่ NSAID +/- opioid และอาจทำ nerve block (serratus anterior plane block, erector spinea plane block, rhomboid intercostal sub-serratus block) และ incentive spirometry เพื่อป้องกัน atelectasis แต่ในรายที่รุนแรงให้ admit ทำ regional anesthesia (เช่น epidural infusion, intercostal nerve block)

• Stress fracture ให้งดกีฬา 4-6 สัปดาห์
• นัดติดตามอาการ 6-8 สัปดาห์ โดยปกติจะหายสนิทใน 6 สัปดาห์ ถ้าไม่มีอาการผิดปกติ ไม่จำเป็นต้อง CXR ซ้ำ ส่วนใหญ่สามารถกลับไปทำงานได้ใน 2-3 วัน 
• แนะนำ admit ใน rib fracture > 3 rib, frail, multiple comorbidities, RR > 18 (หลังให้ pain control), incentive spirometry < 1000 mL, หรือควบคุมอาการปวดไม่ได้ด้วยยากิน 

Surgical stabilization (เช่น osteosynthesis) 

ข้อบ่งชี้ ได้แก่ 

• impending respiratory failure จาก painful movable rib
• significant chest wall deformity
• ไม่สามารถ wean mechanical ventilation ได้
• Displaced rib และต้องทำ thoracotomy จากสาเหตุอื่นอยู่แล้ว
• Chest wall instability/deformity/pain จาก nonunion หรือ malunion rib fracture

 

Rhabdomyolysis

แบ่งออกเป็น 

• Direct/trauma muscle injury เช่น crush, prolonged immobilization, compartment syndrome, severe burn, electrical injury, physical restraint
• Exertional เช่น จากออกกำลังกายหนัก/นาน (โดยเฉพาะอากาศร้อน ชื้น), seizure, heat stroke, malignant hyperthermia, metabolic myopathy
• Others เช่น drug (statin, cocaine), toxin (CO), infection (influenza), hypokalemia, DKA, inflammatory myopathy

อาการ triad ได้แก่ muscle pain (proximal > distal), weakness, dark urine (ตรวจ UA แยก myoglobinuria จาก hematuria) นอกจากนี้อาจมี ไข้ อ่อนเพลีย GI symptoms และ muscle swelling หลัง rehydration และอาการจาก hypovolumia, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hyperuricemia, hypocalcemia, AKI

การวินิจฉัย เมื่อมี (สาเหตุ หรือ อาการ หรือ urine myoglobiuria) ร่วมกับ CPK > 5 x UNL (มัก > 5000 U/L) 

การป้องกัน

• ในรายที่ CPK > 5000 U/L หรือแนวโน้มขาขึ้น แนะนำให้ IVF เพื่อป้องกัน AKI จนกว่า CPK < 5000 และอยู่ในแนวโน้มขาลง (มักสูงสุดใน 24-72 ชม.และกลับเป็นปกติใน 5 วัน) หรือถ้าเกิดจาก hemolysis ให้ LDH < 1.5 x UNL x 6 ชม.
• โดยให้ NSS IV rate 1-2 L/h ปรับ rate ให้ urine output 200-300 mL/h แต่ถ้าเกิดจาก hemolysis จะให้ NSS IV rate 100-200 mL/h (หรือ 200-300 mL/h ถ้าเป็นรุนแรง)
• ถ้าปัสสาวะออกน้อยหลัวจากให้ IVF ไปพอสมควร (6 L ใน rhabdomyolysis, 3L ใน hemolysis) ให้ลด rate IV เป็น matintenance และคิดว่าผู้ป่วยเกิด AKI แล้ว ให้คอยติดตามว่าต้องทำ hemodialysis หรือไม่ต่อไป
• Volume overload จะไม่นับ peripheral edema แต่ให้ดูเรื่อง pulmonary congestion หรือจาก central hemodynamic monitoring โดยให้ loop diuretic ในการรักษา
• Urine alkalinization (5%DNSS 1 L + 7.5% sodium bicarbonate 150 mEq sig IV rate 200 mL/h) อาจทำในรายที่ให้ IVF แล้วปัสสาวะออกดี แต่ไม่ควรทำถ้ามี hypocalcemia, alkalemia (arterial pH > 7.5, serum bicarbonate > 30), หรือ volume overload; ให้ตรวจ pH + Ca ทุก 2 ชม. และหยุดให้ถ้าหลังให้ 3-4 ชม.แล้วไม่สามารถทำให้ urine pH > 6.5 หรือถ้ามี symptomatic hypocalcemia หรือ pH > 7.5 หรือ serum bicarbonate > 30

การรักษา

• Serial K, Ca วันละหลายๆรอบ แก้ hyperkalemia แต่ Ca จะให้เฉพาะเป็น symptomatic hypocalcemia หรือมี severe hyperkalemia
• Hemodialysis ในรายที่มี AKI ร่วมกับ hyperkalemia, acidosis, หรือ volume overload 

Viral myositis

สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก influenza A และ B มาด้วยอาการของ influenza infection ร่วมกับอาการปวดกล้ามเนื้อ อ่อนแรง (proximal > distal) กล้ามเนื้อบวม และมี pigmenturia 

การรักษา ส่วนใหญ่อาการดีขึ้นเอง รักษาบรรเทาอาการ เช่น paracetamol, NSAID พบรุนแรงจนเกิด rhabdomyolysis น้อย

กลุ่มอาการอื่นๆ

• Benign acute childhool myositis (BACM) เป็น syndrome ของ viral myositis ในเด็ก มักเกิดจาก influenza อายุเฉลี่ย 6.6 ปี มีอาการปวดน่องสองข้าง ไม่ยอมเดิน อ่อนแรง CPK เพิ่มขึ้น (เฉลี่ย 1827 U/L) และกลับเป็นปกติใน 3-10 วัน
• Echovirus สัมพันธ์กับ chronic myopathy ในคนที่เป็น hypogammaglobulinemia อาการคล้ายกับ polymyositis และ dermatomyositis
• COVID-19 และ EBV infection อาจทำให้เกิด muscle fatigue และ exercise intolerance เป็นเวลานานได้ (long COVID)

Hypokalemia in children

ค่าปกติของ K ในเด็กเท่ากับผู้ใหญ่ (3.5-5) ยกเว้นใน Infant จะสูงกว่าเนื่องจากมี aldosterone insensitivity (4.1-5.3)

สาเหตุ 

• กินน้อย (เป็นไปได้ยาก ถ้าไม่มีโรคที่ทำให้กินไม่ได้)
• K shift เช่น alkalosis, insulin, beta-adrenergic activity, hypokalemic periodic paralysis
• K loss ได้แก่ GI loss (พบมากสุด), renal loss (diuretic, genetic, hypovolumia [กระตุ้น aldosterone])

อาการมักพบเมื่อ K < 3 หรือ K ลดลงเร็วๆ ทำให้เกิด muscle weakness, paralysis, cardiac arrhythmia, ECG abnormality, และ polyuria (impaired urine concentration)

ในรายที่ไม่รู้สาเหตุจากประวัติ ให้ตรวจเบื้องต้น ได้แก่

• Spot urine K ถ้า < 15-20 เป็น GI loss, poor intake, K shift, diuretic
• Urine K-to-Cr ratio ถ้า < 13 mEq/g Cr (< 1.5 mEq/mmol Cr) เป็น GI loss, poor intake, K shift, diuretic แต่ถ้า > 13 mEq/g Cr สงสัย renal loss จาก aldosterone เพิ่มขึ้น หรือ tubular dysfunction  

การรักษา

• ถ้า symptomatic หรือ severe ให้ ECG monitoring และให้ NSS + KCl ผสมให้ concentration < 40 mEq/L ให้ rate ไม่เกิน 0.5-1 mEq/kg/h โดยมีเป้าหมายให้ K เพิ่มขึ้น 0.3-0.5 mEq/L
• ในรายที่ไม่มีอาการให้ PO KCl 1-2 mEq/kg/d (max 1-2 mEq/kg/dose หรือ 40 mEq/dose) แบ่งให้ค่อยๆปรับให้ได้ K ที่ต้องการ ถ้าจะตรวจ K ให้รออย่างน้อย 2 ชม.หลังกิน

Migraine pervention

การป้องกันแนะนำใน คนที่ attack แล้วรักษาไม่ง่าย ตอบสนองกับยาไม่ดี เสี่ยงจากการใช้ยา (medication overuse headache) หรือเป็นบ่อย (> 4 วัน/เดือน)

คำแนะนำ

• ฝึกให้มีสุขนิสัยที่ดีในการนอน กินอาหารให้ตรงเวลา ออกกำลังกายสม่ำเสมอ จัดการปัจจัยกระตุ้น
• หลีกเลี่ยงการใช้ยาแก้ปวดมากเกินไป
• หลีกเลี่ยงยากลุ่ม opioid และ barbiturate

การให้ยาป้องกัน ควรเริ่มจากขนาดต่ำๆ และรอระยะเวลาการออกฤทธิ์

ยาที่แนะนำ ได้แก่ 

• Beta-blocker (metoprolol start 25 mg PO BID, propanolol start 20 mg PO BID) โดยเฉพาะถ้ามี HT, CVD หลีกเลี่ยงถ้ามี bronchospastic disease, age > 60 y, depression, fatigue, sexual dysfunction, tobacco use
• Antidepressant (amitriptyline start 10 mg PO hs, venlafaxine) โดยเฉพาะถ้ามี depression, anxiety, insomnia, neurogenic pain แต่หลีกเลี่ยง amitriptyline ถ้าเสี่ยง suicide, conduction disorders, anticholinergic effects, seizure disorder, glaucoma; หลีกเลี่ยง venlafaxine ถ้ามี HT, seizure disorder, glaucoma
• Antiseizure (topiramate start 25 mg/d) โดยเฉพาะถ้ามี seizure disorders, mood disorder (valproate), obesity (topiramate)
• Calcitoninn gene-related peptide (CGRP) antagonists

ถ้าไม่ตอบสนองให้เปลี่ยนกลุ่ม นอกจากนี้ยังมีกลุ่มอื่นๆที่ได้ผล เช่น CCB (verapamil, flunarizine), ACEI/ARB (lisinopril, candesartan), gabapentin

ยาอื่นๆที่มีการศึกษาแล้วได้ผล เช่น Botulinum toxin, Coenzyme Q10 100 mg PO TID, riboflavin 400 mg/d, magnesium 400-600 mg/d, melatonin 3 mg/d, naproxen, hormone contraceptive, memantine 10 mg/d

การรักษาโดยไม่ใช้ยา ได้แก่ aerobic exercise, biofeedback, CBT, acupuncture, neuromodulation

Vitamin

ขนาดที่แนะนำต่อวันยึดตาม RDA (Recommended Dietary Allowance) หรือ AI (Adequate Intake) ถ้าไม่มีใน RDA

การกินเสริมเพื่อป้องกันโรค

Folate - แนะนำให้กิน folic acid 400 mcg/d (มากกว่านี้ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง เช่น ประวัติ NTD, DM, malabsorption, advenced liver disease, dialysis, alchol overuse) ระหว่างตั้งครรภ์เพื่อป้องกัน neural tube defect

Vitamin D ช่วยป้องกัน osteoporosis, falls, และ fracture โดยวัยผู้ใหญ่ทั่วไปแนะนำให้กิน vitamin D 600-800 IU/d (แนะนำ D3 > D2) แต่ในคนที่มีความเสี่ยง (ไม่โดนแดด, on pehnytoin, osteoporosis, hyperparathyroidism, malabsorption) ควรตรวจ serum 25(OH)D เพื่อประเมินว่ากินเพียงพอ (ถ้า < 15 ng/mL ควรตรวจหา secondary cause ของ vitamin D deficiency: Ca, PO4, ALP, PTH, BUN, Cr, tissue transglutaminase Ab)

• 25(OH)D < 12 ng/mL ให้ vitamin D2/D3 25,000-50,000 IU/wk x 6-8 wk then 800 IU/d; ถ้า level 12-19 ng/mL ให้ 800-1000 IU/d แล้วตรวจซ้ำที่ 3-4 เดือน
• กิน Calcium ให้ได้ 1000 mg/d (อายุ 19-70 ปี) หรือ 1200 mg/d (ผู้หญิง > 51 ปี, ผู้ชาย > 71 ปี)

Antioxidants อยู่ในผักและผลไม้ช่วยลดความเสี่ยงต่อ cancer และ CVD แต่การกินเสริมไม่ช่วย (ได้แก่ vitamin A [> 10,000 IU ใน first trimester เพิ่ม congenital anomalies], vitamin C, vitamin E [> 400 units/d เพิ่มอัตราตาย])

Vitamin B2 (riboflavin) ไม่มีประโยชน์ในการกินเสริม แต่ riboflavin 400 mg/d ช่วยลดความถี่และความรุนแรงของ migraine ได้ (กลุ่ม attack 2-6 ครั้ง/เดือน)

Vitamin B6 (pyrodoxine) ไม่มีประโยชน์ในการกินเสริม

Vitamin B12 (cobalamin) แนะนำให้ตรวจหรือกินเสริม (350-1000 mcg/d) ในกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ Vegan, on metformin, alcohol use disorder, malnutrition

MTV พิจารณากินเสริมในกลุ่มเสี่ยง เช่น alcohol use disorder, malabsorption, Vegan diet, bariatric surgery, errors of metabolism

Acne vulgaris

Mild acne vulgaris คือ มีสิวอุดตัน หรือสิวอักเสบขนาดเล็ก < 5 มม. ที่ไม่มีแผลเป็น

การดูแลผิว

• ใช้ผลิตภัณฑ์ล้างหน้าที่มี pH 5.5-7 เพื่อลดการระคายเคืองและทำให้ผิวแห้ง
• ล้างหน้าโดยใช้ปลายนิ้วนวดหน้าเบาๆ หลีกเลี่ยงการขัดถูหน้าอย่างรุนแรงซึ่งจะไปกระตุ้นให้เกิดการอักเสบเพิ่มขึ้น
• ใช้ผลิตภัณฑ์ดูแลผิวหรือเครื่องสำอางที่ระบุในคุณสมบัติว่าเป็น “noncomedogenic” หรือ ไม่อุดตันรูขุมขน
• หลีกเลี่ยงการแกะสิว

อาหาร

• มีความสัมพันธ์ระหว่างการกินนมหรือผลิตภัณฑ์จากนม และอาหารที่มี high glycemic load กับการเกิดสิว

การรักษา

• ถ้ามีเฉพาะสิวอุดตัน ใช้ topical retinoids (tretinoin, adapalene) ทาบางๆทั่วใบหน้า หลังล้างหน้า ตอนกลางคืน (ยาเสื่อมประสิทธิภาพเมื่อโดนแสง) และ เพื่อลดการระคายเคืองให้เริ่มจากความเข้มข้นต่ำที่สุดก่อน หรือ ทาทิ้งไว้ชั่วครู่ (เช่น 5 นาที) แล้วล้างออก หรือ อาจเริ่มจากใช้วันเว้นวันหรือเว้นสองวันก่อน
• ถ้ามีสิวอักสบร่วมด้วย นอกจาก topical retinoids ตอนกลางคืน ให้ใช้ 2.5% benzoyl peroxide gel ทาบางๆทั่วใบหน้าตอนเช้า หรือชนิด cleanser ล้างหน้า
• ในรายที่ไม่ต้องการใช้ topical retinoid อาจใช้ benzoyl peroxide ร่วมกับ topical clindamycin แทน (ควรใช้ร่วมกันเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดโอกาสเกิด ATB resistance)
• โดยทั่วไป หลังการรักษาอาการจะดีขึ้นภายใน 12 สัปดาห์ ในรายที่ไม่ดีขึ้นอาจเกิดจากการใช้ยาไม่สม่ำเสมอ การวินิจฉัยผิด (เช่น Pityrosporum folliculitis, Demodex folliculitis) หรือมีโรคที่เป็นสาเหตุ เช่น hyperandrogenism
• ถ้าไม่พบสาเหตุข้างต้น อาจปรับเพิ่มขนาดความเข้มข้นของ retinoid หรือเปลี่ยนชนิดของ retinoid อาจเพิ่มยาชนิดอื่น เช่น topical dapsone
• Post-inflammatory hyperpigmentation โดยเฉพาะคนที่ผิวสีเข้ม อาจใช้ sunscreen, topical retinoid หรือ azelaic acid, topical hydroquinone, หรือใช้ superficial chemical peels (glycolic acid, salicylic acid)
• ในหญิงตั้งครรภ์ ยาที่สามารถใช้ได้ ได้แก่ PO/topical erythromycin, topical clindamycin, topical azelaic acid

 Moderate-severe acne vulgaris คือ มีสิวปริมาณมาก อักเสบ เป็นตุ่มหนอง หรือมีขนาดใหญ่ (> 5 มม.) เป็นหลายตำแหน่งในร่างกาย มีแผลเป็นร่วมด้วย หรือสิวส่งผลต่อภาวะจิตใจอย่างมาก

• Systemic therapy
• PO isotretinoin แนะนำให้ใช้เป็นตัวเลือกแรกและใช้เป็น monotherapy เนื่องจากยามีผลข้างเคียง (เช่น เป็น teratogenicity ห้ามใช้ขณะตั้งครรภ์) และอาจต้องให้ systemic glucocorticoid ร่วมด้วยในระยะแรกจึงควรสั่งโดยแพทย์เชี่ยวชาญ
• Antibiotic ใช้เฉพาะในรายที่เป็น papulopustular หรือ nodular lesion แนะนำให้ใช้ tetracycline (ห้ามให้ในเด็ก < 8 ปีหรือหญิงตั้งครรภ์) นาน 3-4 เดือน ร่วมกับ topical benzoyl peroxide และ topical retinoid
• Hormonal therapies เฉพาะในผู้หญิงหลังเริ่มมีประจำเดือน ได้แก่ OCP หรือ spironolactone (ถ้าอายุ > 45 ปี หรือมีความเสี่ยงต่อ hyperkalemia ต้อง monitor serum K)
• Topical therapy ยังใช้ในการรักษา ยกเว้น ถ้าให้ PO isotretinoin มักใช้เป็น monotherapy

 

Ref: Up-To-Date

Acute appendicitis in children

อาการและอาการแสดง ได้แก่ เบื่ออาหาร ปวดท้องกลางสะดือ ต่อมาย้ายมาปวดที่ RLQ ปวดเวลาขยับตัว อาเจียน ไข้ (24-48 ชม.หลังเริ่มปวดท้อง) กดเจ็บที่ RLQ และตรวจพบ sign ของ peritoneal irritation (pain on percussion, tenderness with coughing/hopping, rebound, guarding)

อาการเหล่านี้พบในเด็กวัยเรียน แต่ในเด็ก < 5 ปี อาการอาจไม่ชัดเจน

การตรวจร่างกาย (อาจต้องให้ opioid ก่อนเพื่อให้ตรวจได้ชัดเจนมากขึ้น) ที่น่าเชื่อถือมากที่สุด คือ มี local tenderness + some abdominal wall rigidity

Lab test ช่วยสนับสนุนหรือคัดค้าน (แต่ใช้ยืนยันไม่ได้) ได้แก่ CBC พบ WBC > 10,000; ANC > 7,500; CRP > 10 mg/L; UA, UPT

การวินิจฉัย 

ประเมินโอกาสเป็นโดยใช้ The Pediatric Appendicitis Score

• Low risk ไม่ต้องทำ imaging ในรายที่สงสัยน้อย (PAS < 2) หรือมีโรคอื่นที่อธิบายอาการปวดได้ (เช่น streptococcal pharyngitis, pneumonia, PID) แต่ถ้ามี RLQ pain/tenderness อาจนัดประเมินซ้ำที่ 12-24 ชม. หรือ admit ทำ serial examination
• Moderate risk (PAS 3-6) แนะนำให้ทำ US 
• High risk (PAS > 7) แนะนำให้ consult surgeon ได้เลย หรือถ้าต้องทำ imaging ก่อน แนะนำให้ทำ US
• กรณีทำ US แล้วแต่ผลไม่ชัดเจน (indertiminate: equivocal หรือ appendix not seen) อาจ consult surgeon, admit ทำ serial examination และทำ US ซ้ำ, หรือทำ MRI (หรือ CT with IV contrast)

การรักษา

Uncomplicated appendicitis แนะนำ appenedectomy แต่ในรายที่ไม่มีความเสี่ยงต่อ perforation (ได้แก่ ปวดท้อง > 48 ชม., WBC > 18,000; elevated CRP, appendicolith, appendix diameter > 1.1 cm, clinical suspected perforation) และมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัด อาจพิจารณา nonoperative treatment

• Preoperative ATB แนะนำ ((cefoxitin หรือ ceftriaxone) + metronidazole) หรือ piperacillin/tazobactam หรือถ้าแพ้ penicillin ให้ ciprofloxacin + metronidazole ให้ได้ทันที และให้ซ้ำก่อนผ่าตัด 1 ชม.ถ้าได้ ATB ล่าสุดเกิน 6 ชม. (หรือ cefoxitin เกิน 1-2 ชม.)
• หลังผ่าตัดเมื่อตื่นสามารถให้กินได้เลย ให้ยาแก้ปวดแบบกิน และส่วนใหญ่สามารถกลับบ้านได้ในวันเดียวกัน

Complicated appendicitis 

• Perforated appendicitis ทำ laparoscopic appendectomy และให้ preop + postoperative ATB จนกระทั่งไม่มีไข้และกินได้ปกติ ถ้ายังมีไข้หรือกินไม่ได้หลัง 7-10 วันต้องทำ imaging ซ้ำ (r/o abscess); รักษาตามอาการอื่นๆ เช่น pain control (scheduled paracetamol + ketorolac/brufen +/- opioid), parenteral nutrition (ถ้า malnutrition หรือกินไม่ได้ > 5-7 วัน), intestinal dysfunction (NG ใน persistent vomiting, abdominal distention)
• Abscess/phlegmon ถ้า ill-apperance ให้ทำ appendectomy แต่ถ้า well-appearing ที่เป็นมา > 7 วัน ให้ IV ATB และทำ interval appendectomy 10-12 สัปดาห์ (อาจไม่ทำถ้าไม่มี appendicolith)

Immune reconstitution inflammatory syndrome

IRIS เป็น inflammatory disorders ที่เกิดจากการที่ immunologic function ดีขึ้น ทำให้การติดเชื้อที่รู้อยู่ก่อน ("paradoxical" IRIS) หรือไม่รู้อยู่ก่อน ("unmasking" IRIS) อาการแย่ลง มักพบในผู้ป่วย HIV หลังจากเริ่มยา ART ภายใน 1 สัปดาห์ ถึง 2-3 เดือนแรก

OIs ที่เป็นสาเหตุของ IRIS ที่พบบ่อย ได้แก่ M. tuberculosis, MAC, CMV, cryptococcus neoformans, Pneumocystis jirovecii, HSV, HBC, HHV8 (Kaposi sarcoma)

ปัจจัยเสี่ยง คือ การที่ CD4 ต่ำ (< 100) และ/หรือ HIV RNA level สูง ก่อนเริ่มยา ART 

การรักษา ให้ใช้ยา ART ต่อ ร่วมกับรักษา opportunistic infection (OI) หรือภาวะอื่น (เช่น autoimmune thyroiditis, sarcoidosis, lymphoma) ที่กำเริบขึ้นมา อาการมักดีขึ้นเอง อาจให้ glucocorticoid เสริมในบางโรค เช่น cryptococcal meningitis, mycobacterial infection

การป้องกัน ต้องเริ่ม ART ให้เร็วก่อนที่ CD4 count จะต่ำ ส่วนในรายที่มาด้วย OI ก็ควรเริ่ม ART ภายใน 2 สัปดาห์ ยกเว้นบางโรค (cryptococcal meningitis, mycobacterial infection) 

IRIS ที่ไม่ได้เกิดจาก HIV พบได้ในหลายภาวะ เช่น corticosteroid withdrawal, recovery จาก neutropenia หลัง cytotoxic CMT, หยุดยา antitumor necrosis factor alpha therapy

Chronic neurological complications of alcohol

Wernicke encephalopathy (WE)

เกิดจากการขาด thiamine ทำให้เกิด petechiae hemorrhage ใน midbrain ซึ่งทำให้เกิดอาการ "COAT" ได้แก่ Conufusion, Ophthalmoplegia, ATaxia

สาเหตุมักเกิดจาก chronic heavy alcohol แต่อาจเกิดจากสาเหตุอื่น เช่น malabsorption, poor intake, increased metabolic requirement, dialysis

การวินิจฉัยให้ clinical diagnosis (Caine criteria) 2/4 ข้อ

• Diet deficiency
• Oculomotor abnormalities
• Cerebellar dysfunction
• Altered mental status หรือ mild memory impairment

การทำ imaging อาจช่วยสนับสนุน พบ acute diencephalic + periventricular lesions

เมื่อสงสัยให้ thiamine 500 mg IV over 30 min TID x 2 d then 250 mg IV/IM OD x 5 d หลังจากนั้นให้ long term thiamine 100 mg/d + MTV

Korsakoff (amnestic) syndrome

เป็นภาวะที่เกิดตามหลัง WE (อาจเป็นแค่ subclinical WE) ที่เกิดจาก alcohol (ethanol neurotoxicity) มาด้วย anterograde + retrograde amnesia และ apathy แต่ long-term memory และ cognitive skill มักปกติ อาจมี confabulation (คล้ายพูดโกหก เพราะสมองสร้างความจำมาต่อเติมส่วนที่จำไม่ได้) มักไม่ฟื้นกลับมาเป็นปกติ มีการรักษาด้วย acetylcholinesterase inhibitors และ memantine

Cognitive impairment

พบได้ 50-70% ใน alcohol use disorder ใน imaging จะพบ ventricular + sulcus enlargement การรักษาให้หยุด alcohol และให้ nutrition

Alcoholic cerebellar degeneration

เกิดจาก heavy alcohol use > 10 ปี ทำให้เกิด midline cerebellar degeneration มาด้วย abnormal stance และ gait การรักษาให้หยุด alcohol และให้ nutrition

Marchiafava-Bignami disease

พบน้อย พบใน alcohol use disorder ร่วมกับ malnourish มาด้วย dementia, spasticity, dysarthria, inability to walk แบบ acute, subacute, หรือ chronic เมื่อทำ CT จะพบ hypodense area ที่ corpus callosum

Neuropathy

พบ symmetric polyneuropathy และ autonomic neuropathy ได้บ่อย

Alcoholic myopathy

อาจเป็น acute สัมพันธ์กับ binge มีปวดกล้ามเนื้อ อ่อนแรง มี CPK เพิ่มอย่างมาก ตรวจ EMG มี fibrillation และ myopathic change

ใน chronic มักไม่ปวด ผล lab ผิดปกติน้อยกว่า เมื่อหยุดดื่มอาการจะดีขึ้น

Alcoholic hepatitis

คือ คนที่มี hepatitis ร่วมกับมีประวัติ heavy alchol use (> 100 g/d x > 20 y) โดยที่ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น (viral infection, drug reaction, ischemia) โดยที่มี moderate elevated liver enzyme (ปกติจะ < 300 U/L) และ AST: ALT > 2:1

ควรตรวจแยกสาเหตุอื่น ได้แก่ HAV-IgM, HBsAg, Anti-HBc-IgM, Anti-HCV, HCV ribonucleic acid, Anti-HDV (กรณี HBV infection), HDV PRC (กรณี anti-HDV positive), Drug screen (+ paracetamol), Abdominal US with Doppler (r/o Biliary obstruction, Budd-Chiari syndrome)

ประเมินความรุนแรงโดยใช้ Maddrey dircrimination factor (DF) = 4.6 * (PT-controlled PT) + bilirubin

การรักษา

• รักษาตามอาการ ได้แก่ หยุด alcohol, ป้องกัน alcohol withdrawal, fluid, nutrition, gastric mucosal bleeding prophylaxis, infection surveillance; แนะนำให้หยุด nonselective beta-blocker ใน severe alcoholic hepatitis
• ถ้า DF > 32 เป็น severe alcoholic hepatitis แนะนำให้ prednisolone 40 mg/d x 28 วัน แต่ถ้าไม่ดีขึ้นใน 1 สัปดาห์ (biliruin หรือ DF ลดลง) ให้หยุด prednisolone
• กรณีที่ให้ prednisolone ไม่ได้ อาจให้ pentoxifylline 400 mg PO TID (OD dose ถ้า CCr < 30) แทน และหยุดเมื่อ bilirubin < 5 mg/dL หรือมีอาการ dyspepsia
• ถ้าไม่ดีขึ้นอาจต้องทำ liver transplant

Acute diverticulitis

 คือ infection หรือ inflammation ของ diverticulum มาด้วยอาการปวดท้อง ที่ LLQ (85%), RLQ (cecal), suprapubic pain (redundant sigmoid colon) อาจมีไข้ต่ำๆ และพบมี complication 12% (abscess, fistula, stricture, perforation)

ตรวจ CT abdomen with IV + PO contrast จะพบ localized bowel wall thickening > 4 mm, pericolonic fat standing, colonic diverticula

การรักษา

Acute umcomplicated colonic diverticulitis 

• แนะนำรักษาตามอาการ ให้ยาแก้ปวด (paracetamol, NSAID, opioid) และ liquid diet และโดยปกติไม่แนะนำให้ ATB ยกเว้นมี comorbidities หรือ immunocompromise หรือมี systemic symptoms (แนะนำ levofloxacin 750 mg OD + metronidazole 500 mg PO TID; หรือ Augmentin 1 g PO TID x 10-14 วัน)
• นัดติดตามอาการจนกว่าจะหายสนิท ในรายที่ไม่หายหรือเป็นซ้ำอาจเป็น chronic smoldering diverticulitis ให้ consult surgeon (colon resection)
• ทำ colonoscopy อย่างน้อย 6 สัปดาห์หลังหาย เพื่อ r/o colorectal cancer; แนะนำ high-fiber diet และหลีกเลี่ยงการใช้ NSAID ระยะยาว

Acute complicated diverticulitis

• ให้ IV ATB แนะนำ piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q 6 h; หรือ (ceftriaxone 2 g IV OD หรือ levofloxacin 750 mg IV OD) + metronodazole 500 mg IV q 8 h
• ถ้ามีความเสี่ยงสูง (high risk ATB-resistant organism, advanced age, immunocompromise) ให้ piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q 6 h หรือ carbapenam (meropenam, doripenam, imipenam); หรือ (cefepime 2 g IV q 8 h หรือ ceftazidime 2 g IV q 8 h) + metronidazole 500 mg IV q 8 h
• ให้ complete bowel rest อาการมักดีขึ้นใน 2-3 วัน จึงเปลี่ยนเป็น liquid diet เมื่ออาการดีขึ้นสามารถ D/C ให้ PO ATB ต่อจนครบ 10-14 วัน
• รักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น abscess > 4 cm ทำ percutaneous drinage; frank perforation, obstruction, fistulization ทำ sigmoid colectomy (เช่น limited resection, drinage-only, Hartmann's procedure, primary anastomosis +/- ostomy ขึ้นกับ clinical) ยกเว้น microperforation และ phlegmon ไม่ถือว่าเป็น complication
• Elective surgery 10-12 สัปดาห์หลังหาย ใน complicated diverticulitis หรือ immunocompromise 

Cocaine with cardiovascular complication

ปัญหาที่พบบ่อย ได้แก่ ACS, aortic dissection, และที่พบน้อย เช่น coronary artery aneurysm, myocarditis, cardiomyopathy, stroke, arrhythmia

การวินิจฉัยและการรักษาเป็นไปตามมาตรฐานของแต่ละโรคแต่มีคำแนะนำเฉพาะบางอย่าง ได้แก่

• การให้ beta-blocker ในขณะที่ยังมี cocaine ในร่างกายอาจทำให้เกิดการกระตุ้น alpha-adrenergic อย่างรุนแรงเกิด vasoconstriction + systemic HT ซึ่งถ้าคิดว่าการให้จะได้ประโยชน์มากกว่าโทษ (เช่น ไม่ได้ใช้ cocaine มานานแล้ว) แนะนำกลุ่ม mixed alpha/beta blocker เช่น labetalol, carvedilol
• ใน ongoing หรือ recurrent ischemic symptoms ที่ไม่ดีขึ้นหลังให้ NTG แนะนำให้ diltiazem 20 mg IV หรือ verapamil 2.5-5 mg IV (อาจมี coronary spasm ร่วมด้วย)
• แนะนำให้ทำ CAG + PCI มากกว่าจะให้ fibrinolysis
• Cocaine-induced agitation ให้ IV BZD เช่น diazepam 5-10 mg IV q 3-5 min จนหาย agitation

Myocarditis (pediatric)

 พบได้น้อยมาก ส่วนใหญ่เกิดจาก infection มักมีไข้ ปวดเมื่อยตัว อ่อนเพลียนำมาหลายวันก่อนที่จะมี heart dysfunction มักจะมี heart failure และพบ supraventricular และ ventricular arrhythmia ได้บ่อย

ตรวจ ECG, CXR, troponin, BNP, echocardiography

วินิจฉัยโดยทำ cardiac MRI หรือ endomyocardial biopsy แต่ในรายที่ทำไม่ได้หรือไม่คุ้มในการทำก็สามารถให้ clinical diagnosis ได้

ตรวจหาสาเหตุ เช่น viral testing (COVID-19), SLE

การรักษา

• รักษาตามอาการ เช่น HF ให้ diuretic, ACEI, inotrope, PPV, ECMO, VAD
• Acute myocarditis แนะนำให้ IVIG 2 g/kg over 8-24 h
• งดออกกำลังหนักอย่างน้อย 6 เดือน; ถ้าได้ IVIG หรือ heart transplant ให้เลื่อนการให้ live vaccine ออกไป 11 เดือน

Myocarditis (adult)

อาจมาด้วยประวัติเหนื่อยง่าย แน่นหน้าอก มี sinus tachycardia ที่ไม่ทราบสาเหตุ หรือพบความผิดปกติจากตรวจร่างกาย (S3, S4, summation gallop), CXR (cardiomegaly), ECG (heart block, BBB, arrhythmia)

สงสัยเมื่อมี elevated cardiac enzyme + ECG ผิดปกติ (AMI, arrhythmia) 

แนะนำให้ตรวจ ECG, troponin, CXR, ESR/CRP, BNP, echocardiography และโดยปกติถ้าแยกจาก ischemic cause ไม่ได้ก็ต้องไปทำ CAG ก่อน

Cardiac MRI จะช่วยสนับสนุนว่ามี myocarditis

Endomyocardial biopsy สามารถช่วยหาสาเหตุบางอย่างได้ เช่น giant cell myocarditis, sarcoidosis, eosinophilic myocarditis, autoimmune, และรวมถึงตรวจหา viral genome ซึ่งต้องพิจารณาว่าทำแล้วจะเปลี่ยน management หรือไม่

การรักษา

• รักษา HF และ arrhythmia รวมถึงการให้ mechanical support (ventricular assist devices) และ cardiac transplantation
• การรักษาจำเพาะในคนที่มี autoreactive disorders (GCM, sarcoidosis, eosinophilic myocarditis, autoreactive myocarditis) เดิม ให้ immunosuppressive therapy
• หลีกเลี่ยง NSAID, heavy alcohol consumption, exercise

Early repolarization

คือ การที่มี J-point elevation > 0.1 mV ใน 2 lead ที่ติดกัน ร่วมกับลักษณะ slurred หรือ notched morphology พบ 5-13% ของประชากรทั่วไป จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ sudden cardiac death 2-3 เท่า (แต่โอกาสเกิด SCD ยังต่ำมากๆอยู่ดี)

From https://litfl.com/j-point-ecg-library/

ถ้าพบ ECG ลักษณะนี้จะเรียกว่า ER pattern แต่ถ้ามีประวัติการเกิด ventricular fibrillation และไม่พบ abnormal structural heart จะเรียกว่า ER syndrome

วินิจฉัยแยกโรค 

• Brugada syndrome (STE in V1-V2) พบว่ามี ER ร่วมด้วย 12% บางครั้ง ECG ก็อาจคล้ายกัน ต้องไปทำ provocative test (sodium channel blocker กระตุ้น Brugada pattern) 
• AMI ช่วงแรกอาจคล้ายกันกับ ER (J-point elevation with concave STE) แต่ต่อมาจะเปลี่ยนเป็น convex (นอกจากจะแยกจากอาการทางคลินิค) 

การรักษา

• ถ้าไม่เคยมี VF ไม่ต้องรักษา
• ถ้าเคยมี VF แนะนำให้ใส่ implantable cardioverter-defibrillator (ICD) และถ้ามี recurrent VF แนะนำให้ quinidine ถ้าไม่ตอบสนองให้ทำ catheter ablation
• Acute treatment ในรายที่กำลังมี VF ซ้ำๆ (VF storm) ซึ่งต้องทำ defibrillation หลายครั้ง แนะนำให้ IV isoproterenol 

Distal esophageal spasm, hypercontractile esophagus

มาด้วย dysphagia และ chest pain แต่ต้องตรวจแยกโรคอื่นก่อนโดยทำ endoscopy + esophageal biopsies และตรวจพบความผิดปกติจาก esophageal manometry

การรักษา 

• รักษา GERD ให้ standard dose PPI แต่ถ้าไม่มี GERD ให้ antispasmodic (hyoscyamine), nitrate (ISDN 5-10 mg PO BID-TID), CCB (nifedipine ER 30 mg OD), หรือ phosphodiasterase inhibitor (sildenafil 25-50 mg OD)
• ถ้าไม่ดีขึ้นให้ low-dose TCA (nortriptyline 10-25 mg PO hs) ต่อมา คือ endoscopy-guided botulinum toxin injection, myotomy

Microvascular angina

คือ มีอาการเหมือน CAD แต่ CAG ปกติ อายุเฉลี่ย 49 ปี มักพบในผู้หญิง มักมี CVD risk factor หลายอย่าง และพบอุบัติการณ์ของ anxiety และ depression มากกว่าปกติ

อาจมาด้วย effort angina (แต่มักเป็นนาน) หรือ rest angina (มักเป็นช่วงเช้า และมักมี vasoconstriction ร่วมด้วย) หรือ ผสมกัน และมักทำให้ exercise capacity ลดลง

การวินิจฉัย คือ 

• ทำ CAG หรือ CT coronary แล้วไม่พบ CAD (stenosis < 50% และ fractional flow reserve (FFR) > 0.8)
• ทำ acetylcholine (Ach) testing ไม่พบ epicardial coronary spasm
• ทำ adenosine test  พบ coronary flow reserve < 2.5 แสดงว่ามี coronary microvascular dysfunction

การรักษา

• ISDN ใช้ป้องกันและรักษา angina เช่น NTG patch ก่อนออกกำลังใน effort angina และรักษา CVD risk factor ร่วมกับการออกกำลังกาย  
• Effort angina ที่รักษาข้างต้นแล้วยังไม่ดีขึ้นภายใน 1 เดือน ให้ metoprolol 50 mg OD
• Rest angina หรือมี vasoconstriction ร่วมด้วย ที่รักษาข้างต้นแล้วยังไม่ดีขึ้นภายใน 1 เดือน ให้ CCB
• ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ beta-blocker + CCB ตามด้วย ranolazine หรือ ivabradine ตามด้วย metformin (ถ้ามี metabolic syndrome หรือ prediabetes) หรือ imipramine (ถ้ามี depression หรือ hyperalgesia) สุดท้าย คือ spinal cord stimulation 

Stress (takotsubo) cardiomyopathy

เชื่อว่าเกิดจากการกระตุ้นของ catecholamine (emotional หรือ physical stress) มักพบใน postmenopausal สงสัยในคนที่เข้าได้กับ ACS คือ symptoms (chest pain, dyspnea, syncope) ร่วมกับ ECG (มักเป็น ST elevation) และ elevated troponin (แต่มักไม่สูงมากๆ เฉลี่ย 7.7 เท่าของ UNL)

การวินิจฉัย คือ มี transient regional ventricular dysfunction โดยที่ไม่มี significant CAD และไม่ได้เกิดจาก pheochromocytoma หรือ myocarditis

การรักษา

• ถ้าหายจาก emotional หรือ physical stress อาการมักดีขึ้นอย่างรวดเร็ว
• รักษา HFrEF ตามมาตรฐาน แต่ถ้ามี LVOT ให้ระวัง volume depletion และการให้ vasodilator 
• ถ้ามี intraventricular thrombus ให้ anticoagulant 3 เดือน หรือมี LVEF < 30% ให้ anticoagulant จนกว่าจะหายจาก akinesia (ไม่เกิน 3 เดือน) ซึ่ง LVEF มัก recovery ใน 1-4 สัปดาห์

โอกาสเป็นซ้ำ 1-2% ต่อปี

Vasospastic angina

คือ ภาวะที่เกิด epicardial coronary spasm ทำให้เกิด MI ขึ้นชั่วคราว มาด้วยอาการเหมือน AMI รวมถึงการตอบสนองต่อ nitrate มักเกิดอาการขณะพัก โดยเฉพาะช่วงกลางดึกถึงรุ่งเช้า เป็นนาน 5-15 นาที ตรวจ ECG มักพบ ST-T change ซึ่งกลับเป็นปกติได้เอง

วินิจฉัย คือ CAG ปกติ แล้วติด monitor ECG พบ ischemic change หรือ พบ coronary artery spasm > 90% ขณะทำ CAG 

Troponin มักไม่ขึ้นเพราะระยะเวลาที่เป็นมักไม่นาน

การรักษา

• หยุดบุหรี่
• CCB แนะนำ diltiazem เริ่มจาก ขนาด 240-360 mg/d
• ISDN เพื่อบรรเทาอาการและลดโอกาสเกิด MI หรือ arrhythmia 
• Long-acting nitrate อาจให้เสริมจาก CCB เพื่อควบคุมอาการ
• หลีกเลี่ยง nonselective beta-blocker (propanolol) และระวังการใช้ aspirin high dose (ยับยั้งการสร้าง prostacyclin)