Blunt abdominal injury (BAT)
- ซักประวัติ mechanism และตรวจร่างกาย ซึ่งจะไม่สงสัย intraabdominal injury ถ้าผป.รู้ตัวดี และ
- ไม่ปวดท้อง
- V/S stable
- ไม่มี severe distracting injury
- ไม่มี seatbelt sign
- ท้องไม่โต
- กดไม่เจ็บ
- ไม่มี guarding หรือ rebound tenderness
- คนที่โดนรถชนให้ระวัง triad of injuries คือ หัว ตัว ขา ถ้ามีอย่างใดอย่างหนึ่งให้ระวังอีกสองอย่าง
- Lab: routine CBC, blood chemistries, LFTs ซึ่งมักไม่ได้มีประโยชน์ใน acute trauma แต่แนะนำให้ตรวจ UA ในรายที่ไม่ชัดเจนว่ามี intra-abdominal injury หรือไม่ ซึ่งถ้ามี RBC > 25/HPF แสดงว่าอาจจะมี intra-abdominal injury
- CT abdomen + pelvis ในรายที่ตรวจร่างกายผิดปกติ หรือ เชื่อถือไม่ได้ หรือ สงสัยจาก Lab (CBC, LFTs, UA) ผิดปกติ หรือ ประเมินว่าเสี่ยง (เช่น อายุมาก, mechanism รุนแรง)
- Hemodynamically unstable ประเมินว่าเกิดจาก intra หรือ/และ extra-abdominal injury โดยทำ FAST (ถ้า positive ก็ทำ laparotomy) ถ้า negative ก็ทำ CT ต่อ (โดย stabilized injury อื่นก่อน เช่น pelvic binder, splint)
Abdominal stab wound
- ซักประวัติ ความยาว ความกว้าง ทิศทางของอาวุธ ปริมาณเลือดที่ออก
- ถ้า hemodynamic instability, peritonitis, หรือ GIB ต้องไป exploratory laparotomy (evisceration อาจทำ laparotomy หรือ diagnostic laparoscopy ก็ได้)
- ถ้าทำ local wound exploration (LWE) ได้ และแผลไม่ทะลุ anterior rectus fascia ก็สามารถทำแผลกลับบ้านได้
- CT abdomen ดีในการดู peritoneal penetration, solid organ, และ vascular injury แต่ในรายที่อาจจะมี diaphragmatic, bowel, หรือ pancreatic injury ต้องทำ serial exam ต่อ
- ถ้า LWE หรือ eFAST positive ให้ admit วัด V/S q 4 h + serial exam q 6-8 h + CBC q 8 h อย่างน้อย 12 ชม. (นานกว่านี้ในกลุ่มเสี่ยง เช่น อายุมาก โรคร่วม ใช้ anticoagulant หรือ antiplatelet)
- ถ้ามี hemodynamic instability หรือ peritonitis ให้ทำ laparotomy
- ถ้า Hb drop > 3 g/dL หรือ leukocytosis ให้ทำ CT abdomen +/- laparotomy
Abdominal gunshot wounds
- ต้อง undressed เพื่อตรวจทุกตำแหน่ง โดยเฉพาะซอกพับ ขาหนีบ ศีรษะ หน้าหลัง
- ถ้า hemodynamic instability, peritonitis, หรือ evisceration of bowel/omentum ต้องไป exploratory laparotomy นอกจากนี้ให้ไปทำ CT abdomen
- เตรียม G/M และให้ prophylatic ATB ในรายที่ต้องไป OR
Duodenal trauma
- Blunt grade I, II แนะนำ conservative Mx ได้แก่ bowel rest, nutrition, GI decompression
- Duodenal repair ได้แก่ debridement, repair laceration, closed-suction drainage; หรือใน full-thickness injury ทำ resection ร่วมกับ duodenoduodenostomy, duodenojejunostomy, หรือ Roux-en-Y reconstruction
- ภาวะทรกซ้อน เช่น intra-abdominal abscess, duodenal fistula, post-traumatic pancreatitis
Hepatic trauma
- Hemodynamically stable แนะนำ nonoperative Mx โดยไม่สนใจ grading ได้แก่ monitoring, serial abdominal exam, serial Hb, และถ้าจาก imaging มี IV contrast pooling แนะนำให้ทำ hepatic embolization (celiac artery catheterization)
- ภาวะแทรกซ้อน เช่น bile leak ทำให้เกิด ascites, billoma, abscess; hepatic necrosis จาห angioembolization
Pancreatic trauma
- การวินิจฉัยนอกจาก CT แล้วอาจทำ cholangiopancreatography (endoscopic หรือ MRI) ถ้าสงสัย pancreatic ductal injury
- Hemodynamically stable + grade I/II blunt injury แนะนำ conservative Mx ได้แก่ bowel rest, nutrition
- Parenchymal injury ที่ต้อง surgery ทำ debridement, local repair, closed-suction drainage
- Pancreatic ductal injury ถ้าตำแหน่ง main pancreatic duct (ซ้ายต่อ SMV) ทำ distal pancreatectomy; ถ้าตำแหน่ง proximal main pancreatic duct (ขวาต่อ SMV) ทำ selective debridement + extensive drainage
- Complex injury (high-grade injury ต่อ pancreatic head หรือ severe combined duodenum + pancreas) ทำ staged resection (pancreaticoduodenectomy) หลังจาก resuscitate แล้วจึงค่อยมาทำ reconstruction (Whipple procedure)
- ภาวะแทรกซ้อน เช่น pancreatic fistula, pancreatic pseudocyst, intra-abdominal abscess, pancreatic insufficiency (resection > 90%)
Diaphragmatic injury
- Left-sided diaphragmatic injury และ Rt-sided injury ส่วนใหญ่ ให้ทำ repair พร้อมกับ abdominal exploration (หรือ prosthetic ถ้า large defect)
- ถ้าสงสัยแต่ตรวจร่างกายและ imaging ปกติ อาจทำ laparoscopic หรือ thoracic exploration เพื่อวินิจฉัย หรือถ้าสงสัย small Rt-sided injury อาจสังเกตอาการ herniation
- ภาวะแทรกซ้อน เช่น GI herniation (ischemia), pulmonary sequelae, diapharm paralysis, pleural fistula
Bladder injury
- ถ้าสงสัย (gross hematuria, suprapubic tenderness, difficulty void) ให้ทำ retrograde cystrography (fluoroscopic หรือ CT) เพราะ CT ปกติไม่เพียงพอ
- Simple extraperitoneal bladder injury สามารถทำ conservative Mx (urethral catheter) ได้
- Complex extraperitoneal bladder injury (bladder neck injury, open pelvic Fx with impinging bone into the bladder, rectal/vaginal injury, persistent hematuria impacting urinary drainage) แนะนำให้ทำ surgical repair (two-layer closure + urethral catheter 2-3 wk + cystography ก่อน off catheter)
- Traumatic intraperitoneal bladder injury แนะนำ surgical repair
Gastrointestinal injury
- Exploration ถ้ามี free air (pneumoperitoneum), mesenteric air, extraluminal enteric contrast, discontinuity of hollow viscus wall, free fluid without solid organ injury, bowel wall thickening, active bleeding, bowel infraction, mesenteric hematoma
- Observation ในรายที่ stable, no peritonitis, serial physical exam ได้, และ imaging เป็น equivocal injury; mesenteric และ intramural hematoma สามารถหายได้เอง
- Grade I, II, III มักจะ repair ส่วน grade IV, V, หรือ multiple injury ปกติจะทำ resection
- Colon, rectal injury กรณี intraperitoneal rectal injury ทำ primary repair หรือ resection + re-anastomosis; ส่วน extraperitoneal rectal injury ทำ proximal diverting colostomy
Portal triad injury
- Hemorrhagic shock ให้ทำ damage control (Pringle maneuver หรือ packed) ก่อนและหลังจาก resucitated จึง second-look procedure
- Surgical repair: portal venous injury (repair, ligation, shunting with delayed reconstruction); hepatic artery injury (ligation + GB removal, repair); bile duct injury (drainage with delayed repair)
- ภาวะแทรกซ้อน เช่น bowel ischemia, liver necrosis, bile leak, cholangitis, sepsis
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น