Hypertriglyceridemia

Hypertriglyceridemia

ค่าปกติของ fasting TG คือ < 150 mg/dL และผิดปกติแบ่งเป็น moderate (150-499), moderate-severe (500-999), และ severe hypertriglyceridemia (> 1000)

อุบัติการณ์ พบ 25% ของประชากร

สาเหตุ genetic + acquire ได้แก่ โรค ยา อาหาร

• โรค เช่น insulin resistance, renal disease, hypothyroidism, pregnancy, MM, SLE
• ยา เช่น thiazide, glucocorticoids, bile-acid sequestrants, ARV, 2^nd gen antipsychotic, beta-blockers, antineoplastic, immunosuppressants, estrogen, tamoxifen, raloxifene, clomiphene, retinoic acid
• อาหาร กลุ่ม high glycemic load น้ำดื่มที่มี fructose หรือ sucrose beverage, alcohol ส่วน fat intake อาจมีผลใน TG > 500

อาการและอาการแสดง มักไม่มีอาการ ยกเว้นอาจมี xanthoma และในรายที่มี chylomicronemia syndrome จะสัมพันธ์กับ short-term memory loss, hepatosplenomegaly, abdominal pain, pancreatitis, dyspnea, flushing with alcohol, lipemia retinalis, และ  xanthomas

การคัดกรอง ปกติตรวจเป็น routine ใน lipid profiles แต่อาจตรวจในรายที่ญาติสายตรงมี TG > 500 mg/dL หรือสงสัย เช่น มี cutaneous xanthomas, เป็น acute pancreatitis

การวินิจฉัย ในรายที่ตรวจ TG > 150 ให้ตรวจซ้ำอีกครั้ง เพราะ มีหลายปัจจัยให้ค่าขึ้นๆลงๆได้ (alcohol, evening meal, exercise)

• ตรวจหาสาเหตุ เช่น FBS, HbA1C (DM), TSH (hypothyroidism), UA (nephrotic syndrome)
• Genetic test เฉพาะในรายที่ TG > 880 mg/dL หรือ > 500 mg/dL + first-degree relatives เป็น hypertriglyceridemia-induced pancreatitis

การรักษา

• แก้ไขสาเหตุ งดอาหาร high-glycemic และ high-fructose
• Marine omega-3 fatty acid (icosapent ethyl) ให้เป็นตัวแรกในกลุ่มที่มี high ASCVD risk (ASCVD หรือ DM + 2 risk [อายุ > 50 ปี, สูบบุหรี่, HT, HDL < 40 หรือ < 50 ในผู้หญิง, hs-CRP > 3, GFR < 60, retinopathy, microalbuminuria, ABI < 0.9])
• Fibrate therapy (fenofibrate) ให้ใน TG > 500 โดยเลือกให้เป็นตัวแรกถ้า not high ASCVD risk
• ถ้า TG > 1000 ให้งดอาหารไขมัน งดแอลกอฮอล์ ให้ยาลด LDL จน TG < 1000 อาจให้ยาลด TG เพิ่มหลังจากที่ TG < 1000
• HTG induced pancreatitis ให้ทำ plasmapheresis จน TG < 500 ถ้าทำไม่ได้ให้ RI 0.1-0.3 units/kg/h keep BS 150-200 mg/dL และตรวจ TG ทุก 12 ชม. จน TG < 500

Preventive in special population

Preventive in special population

Competitive athletes การคัดกรองเพื่อป้องกัน sudden death ขึ้นกับ ASCVD risk และความหนักของกีฬา

• อายุ < 35: +/- ECG
• อายุ 35-64 + ASCVD risk < 5% + low-moderate intensity: ECG
• อายุ 35-64 + ASCVD risk > 5% หรือ high-intensity: ECG +/- exercise stress ECG
• อายุ > 65 ปี: exercise stress ECG

ECG ปกติในนักกีฬา อาจดูผิดปกติจากการฝึกร่างกาย ECG ปกติ ได้แก่ QRS voltage for LVH/RVH, incomplete RBBB, early repolarization, STE + TWI V1-V4 (black athlete), TWI V1-V3 (อายุ < 16 ปี), sinus bradycardia/arrhythmia, ectopic atrial, junctional rhythm, 1o AV block, Mobitz type I 2o AV block ECG ก้ำกึ่ง ได้แก่ LAD, LAE, RAD, RAE, complete RBBB; ถ้าพบ > 2 อย่างต้องตรวจเพิ่มเติม ECG ผิดปกติ ได้แก่ TWI, STD, pathologic Q wave (Q/R > 0.25, duration > 40 ms x 2 lead), complete LBBB, QRS > 140 ms, epsilon wave, ventricular pre-excitation, QT interval > 470 ms (> 480 ms female), Brugada type 1, sinus bradycardia < 30 bpm, PR > 400 ms, Mobitz type II 2o AV block, 3o AV block, > 2 PVC, atrial tachyarrhythmia, ventricular arrhythmia

 

Gay men, MSM ต้องถามให้ชัดเจนก่อน ได้แก่ เพศในปัจจุบัน เพศตอนเกิด เพศของคู่นอน และลักษณะการมีเพศสัมพันธ์ (ทารทวารหนัก ทางปาก ทางช่องคลอด ฝ่ายรุก ฝ่ายรับ)

• HIV, STI (syphilis, genital/rectal/oropharyngeal [ขึ้นกับลักษณะการมีเพศสัมพันธ์] chlamydia + gonorrhea) ปีละครั้ง (ตรวจทุก 3 เดือนในกลุ่มที่มีคู่นอนหลายคน) ยกเว้นอยู่กับคู่สมรสคนเดียว > 1 ปี หรือ เป็น HIV ด้วยกัน
• HCV Ab 1 ครั้ง และให้ HAV, HBV immunization
• Anal squamous intraepithelial lesion (SIL) ตรวจใน MSM อายุ > 40 ปี ทุก 2-3 ปี

 

Transgender

• ถ้าไม่ได้ผ่าตัด หรือ ใช้ hormone ให้คัดกรองเหมือนประชากรปกติ
• Transwoman ที่ใช้ hormone ให้ทำ CA breast screening ถ้าอายุ > 50 ปี + (ใช่ estrogen/progestin therapy > 5 ปี หรือ มีประวัติครอบครัว หรือ BMI > 35); lipid screening ทุกปี ถ้าใช้ estrogen; คัดกรอง prostate เช่นเดียวกับประชากรทั่วไป; osteoporosis คัดกรองอายุ > 65 ปี ถ้าทำ postorchiectomy หรืออายุ 50-65 ปี ถ้าหยุด hormone > 5 ปี
• Transmen ใน postmastectomy ให้ตรวจ chest wall และ axillary ปีละครั้ง; lipid screening ทุกปี ถ้าใช้ testosterone; osteoporosis คัดกรองอายุ > 65 ปี หรืออายุ 50-65 ปี ถ้าหยุด hormone > 5 ปี

Preventive care

Preventive care

สร้างภูมิ + คัดกรอง + ป้องกัน

สร้างภูมิ

• รับ vaccine ตามคำแนะนำของ CDC ดูวัคซีนตามอายุ และวัคซีนตามข้อบ่งชี้

 

คัดกรอง

เป้าหมายหลักในการคัดกรอง คือ สุขภาพใจ หัวใจและหลอดเลือด มะเร็ง และ โรคติดเชื้อ

แนะนำให้ตรวจสุขภาพเป็นประจำทุก 3 ปีในคนอายุ < 49 ปี (ถ้าไม่มีโรคประจำตัว) และตรวจทุกปีในคนอายุ > 50 ปี

 

สุขภาพชีวิตและจิตใจ

• Depression อาจทำการคัดกรองทุก 5 ปี หรือเพื่อความสะดวกอาจทำทุกปี คัดกรองด้วย 2 คำถาม “หมออยากถามเรื่องความรู้สึกหน่อย ช่วงนี้ (> 2 สัปดาห์) อารมณ์ความรู้สึกเป็นยังไง 1) มีความรู้สึกหดหู่ เศร้า หรือท้อแท้สิ้นหวังหรือเปล่า หรือ 2) รู้สึกเบื่อ ทำอะไรก็ไม่สนุกหรือเปล่า”
• Intimate partner violence แนะนำให้คัดกรองทุกครั้ง “ปกติจะถามคำถามเกี่ยวกับความรุนแรงในครอบครัวกับผู้หญิงทุกคน เคยรู้สึกกลัวแฟนหรือเปล่า ในช่วงปีที่ผ่านมา เคยถูกแฟนทำร้าย ตี ชก เตะ ต่อยหรือไม่ เคยถูกแฟนทำให้อาย หรือยายามควบคุมว่าคุณทำอะไรได้บ้างไม่ได้บ้างหรือไม่ หรือ เคยถูกแฟนขู่จะทำร้ายหรือไม่”

 

 

หัวใจและหลอดเลือด

• Coronary heart disease อายุ > 20 ปี ประเมินความเสี่ยง (DM, HT, smoking, premature family ASCVD, CKD, obesity) และตรวจ lipid profile เป็น baseline และในคนอายุ 40-75 ปี ให้ประเมิน ASCVD risk ร่วมด้วย ทุก 3-5 ปี (ถ้า ASCVD < 7.5%) หรือถี่กว่านี้ และหยุดเมื่ออายุ > 75 ปี หรือมี ASCVD (+ equivalent)
• Exercise stress test ในกลุ่มพิเศษ (นักกีฬา หรือ บางอาชีพ) หรือพิจารณาทำในคนที่มี ASCVD risk ระดับปานกลาง-สูง (10-year ASCVD risk > 7.5 – 20%) ที่ต้องการยืนยันว่าสามารถออกกำลังได้ ถ้า positive at low workload ให้ทำ invasive coronary angiography หรือถ้า positive at high workload ให้ทำ CT angiography
• Coronary artery calcium ไม่ได้แนะนำทั่วไป อาจทำในคนที่ไม่มีอาการที่อายุ 40-70 ปี ที่มี 10-year ASCVD risk > 7.5 – 20%
• LV dysfunction ในคนที่มี cardiac disease (เช่น MVD), มีปัจจัยเสี่ยง เช่น HIV, cardiotoxic exposure (เช่น anthracycline-based CMT), ตรวจร่างกายพบ HF, ECG - Q wave, LVH (cardiac injury); CXR – cardiomegaly (cardiac dysfunction)
• Diabetes (อายุ 35-70 ปี + BMI > 25) หรือมี HT, DLP แนะนำตรวจ FBS, HbA1C และถ้า FBS < 100 (HbA1C < 5.7) ให้ตรวจซ้ำทุก 3 ปี ถ้า FBS 100-125 (A1C 5.7-6.4) ตรวจซ้ำทุก 1-2 ปี
• HT อายุ > 18 ปี ทุก 3-5 ปี และอายุ > 40 ปี หรือมีความเสี่ยง (pre-HT, overweight) ทุก 1 ปี
• Hyperlipidemia อายุ 17-21 ปีตรวจ non-fasting TC, HDL 1 ครั้ง ถ้าปกติให้ตรวจอีกครั้งที่อายุ 35 ปี (ผู้หญิง 45 ปี) แต่ยกเว้นมีความเสี่ยง (DM, HT, smoking, family history) ให้ตรวจที่อายุ 25 ปี ทุก 5 ปี หยุดตรวจเมื่ออายุ 65 ปี
• Obesity
• Physical activity
• Aspirin ในคนที่ไม่มีข้อบ่งชี้อื่น อาจพิจารณาให้ aspirin 75-100 mg/d ในคนอายุ > 40 ปี (ไม่เกิน 70 ปี) ที่ไม่ได้รู้สึกไม่ชอบการกินยา กังวลเรื่อง ASCVD แต่ไม่กังวลเรื่อง bleeding และอาจมีส่วนช่วยป้องกัน colorectal cancer
• ECG ไม่แนะนำ
• AAA ในคนอายุ 65-75 ปีที่มีญาติสายตรงเคยผ่าตัด AAA หรือเสียชีวิตจาก AAA rupture และผู้ชายอายุ 65-75 ปีที่เคยสูบบุหรี่ แนะนำให้ทำ abdominal US หนึ่งครั้ง
• Asymptomatic carotid stenosis ไม่แนะนำ
• Asymptomatic intracranial aneurysms ในคนที่มีญาติสายตรง > 2 คนที่มี intracranial aneurysm ให้ทำ MRI/MRA ปีละครั้ง 3 ปี แล้วทำทุก 5 ปี แต่ยังไม่แนะนำให้ทำในคนที่มีความเสี่ยงจาก genetic syndrome (เช่น ADPKD, Ehlers-Danlos)
• Lower extremity PAD ไม่แนะนำ
• Inherited thrombophilia อาจตรวจในรายที่มีญาติสายตรงหลายคนมี thrombotic event ก่อนอายุ 50 ปี หรือก่อนให้ estrogen ในรายที่มีญาติสายตรงเป็น inherited thrombophilia

 

 

มะเร็ง

• CA breast อายุ 50-74 ปี (หรือ > 75 ปี ถ้าอายุขัยคาดว่า > 10 ปี) หรือเริ่มตั้งแต่อายุ 40 ปีก็ได้ถ้ากังวลและเข้าใจความเสี่ยงที่เป็นผลจาก false-positive แนะนำให้ทำ mammogram ทุก 1-2 ปี
• กลุ่ม high risk จะมีความเสี่ยง > 20% คือ มีญาติหรือเคยเป็น ovarian, peritoneal, tubal, breast cancer หรือมี BRCA1/2 mutation หรือเคยทำ chest RT แนะนำให้ทำ MRI screening ร่วมด้วย (+/- genetic test, chemoprevention, prophylactic surgery)
• CA cervix อายุ > 21 ปี ให้ทำ Pap ทุก 3 ปี เมื่ออายุ > 30 ปีอาจเปลี่ยนมาทำ Pap + HPV testing ทุก 5 ปี และเมื่ออายุ > 65 ปี ถ้าเคยตรวจปกติมาแล้วในช่วง 10 ปีไม่ต้องคัดกรองต่อ ถ้าไม่ ให้ตรวจ Pap + HPV ทุก 3 ปีจนอายุ 70-75 ปี
• กลุ่ม high risk ได้แก่ HIV, immunosuppression, in utero exposure to DES ให้ดูในรายละเอียดเพิ่มเติม
• ถ้าทำ hysterectomy + cervical removal ไปแล้วด้วยสาเหตุอื่นๆ ไม่ต้องทำการคัดกรอง
• CA ovary ไม่แนะนำคัดกรอง ยกเว้นในคนที่มีประวัติครอบครัวเป็น hereditary cancer syndrome (เช่น BRCA 1/2, Lynch syndrome) ให้ส่งตัวไปทำ genetic counselling และอาจทำ genetic testing
• CA colorectum อายุ 45-75 ปี (ไม่เกิน 85 ปี) ทำ colonoscopy ทุก 10 ปี หรือทำ FIT ทุก 1-3 ปี หรือ CT colonoscopy ทุก 5 ปี
• กลุ่ม high risk ได้แก่ มีประวัติครอบครัว เป็น familial adenomatous polyposis, Lynch syndrome, Peutz-Jeghers syndrome, IBD ให้ดูในรายละเอียดเพิ่มเติม
• CA lung อายุ 50-80 ปี + สูบบุหรี่ > 20 pack-year (รวมถึงรายที่หยุดมา < 15 ปี) ให้ทำ low-dose helical CT ปีละครั้ง
• CA prostate อายุ 50-70 ปี (ใน hereditary cancer syndrome เริ่มทำอายุ > 40 ปี) พิจารณาตรวจ PSA ทุก 1-2 ปี เฉพาะในรายที่ต้องการตรวจ หลังจากคุยประโยชน์และโทษในการตรวจ (เช่น false-positive แล้วนำไปสู่การ biopsy ที่อาจมีผลแทรกซ้อนทำให้เกิด incontinence, หรือ erectile dysfunction)
• ถ้า PSA > 7 หรือ PSA > 4 หลังจากตรวจซ้ำในอีก 6-8 สัปดาห์ หรือ ใช้ alpha reductase inhibitor อยู่แล้ว PSA เพิ่มขึ้น > 0.5 ให้ส่งตัวพบ urologist
• Melanoma ในรายที่มีความเสี่ยง คือ ผิวขาวอายุ > 50 ปี, มี nevus > 50 ตำแหน่ง, ประวัติครอบครัวหรือเคยเป็น melanoma, immunosuppression, หรือกลุ่ม very sun-sensitive (ผิวขาว ผมแดง ตาสีอ่อน) ให้ตรวจผิวหนังทั้งตัว
• HCC ในรายที่มีความเสี่ยง คือ chronic HBV + (ที่มีประวัติครอบครัวเป็น HCC หรือ ผู้ชาย > 40 ปี (ผู้หญิง > 50 ปี)) หรือ active hepatitis B + high VL (> 20,000 IU/mL) หรือ cirrhosis ให้ทำ abdominal US ทุก 6 เดือน
• ถ้าพบ lesion > 1 cm ให้ทำ CT with contrast
• Cholangiocarcinoma ชายอีสานโดยกำเนิดอายุ > 40 ปี + (ญาติสายตรงเป็นมะเร็งตับให้ทำ abdominal US ทุก 6 เดือน หรือ มีอาการอืดแน่นท้อง อาหารไม่ย่อย และรักษาด้วยยาลดกรด 1 เดือนแล้วไม่ดีขึ้น ควรทำ abdominal US 1 ครั้ง)

 

โรคติดเชื้อ

• STI แนะนำตรวจ HCV Ab, HIV Ab อย่างน้อย 1 ครั้ง ถ้า HCV Ab positive ให้ตรวจยืนยันด้วย HCV RNA
• ใน high risk เช่น ผู้หญิง < 25 ปี ให้ตรวจ genital chlamydia, genital gonorrhea ทุกปี +/- syphilis, trichomoniasis, HBV เพิ่มเติม
• Tuberculosis (Thai 2018) กลุ่มเสี่ยง (เช่น HIV, DM, immunocompromised, COPD, silicosis, CKD, stomach/bowel surgery, malnutrition, alcoholism, contact TB/Hx TB, old age, prisoners, HCW เป็นต้น) ให้ทำ CXR อาจทำครั้งเดียวถ้าไม่มีความเสี่ยงต่อเนื่องในอนาคต

 

 

อื่นๆ

• Iron deficiency anemia ในกลุ่มเสี่ยง เช่น ประจำเดือนมามาก หรือ ก่อนตั้งครรภ์ ให้ตรวจ CBC +/- iron studies ปีละครั้ง
• Hypothyroidism ในรายที่มีอาการ หรือ lab ผิดปกติ (hyperlipidemia, hyponatremia, high CPK, macrocytic anemia, pericardial/pleural effusion) หรือมีความเสี่ยง (thyroid injury จาก RT, surgery, radioiodine; autoimmune, pituitary/hypothalamic disease) ให้ตรวจ TSH
• Vitamin D deficiency ไม่แนะนำทั่วไป ยกเว้น high risk (เช่น ไม่โดนแดด, obesity, osteoporosis, malabsorption) ให้ตรวจ 25(OH)D
• Open-angle glaucoma แนะนำให้ทำ comprehensive eye examination (fundus, IOP, VF) ในคนอายุ > 40 ปี
• Osteoporosis ผู้หญิง > 65 ปี และ post-menopausal หรือผู้ชายที่มีความเสี่ยง ให้ตรวจ BMD
• Smoking แนะนำถามคัดกรอง ดูเรื่อง smoking screening andtreatment
• Unhealthy alcohol use แนะนำถามคัดกรอง “ดื่มแอลกอฮอล์มั้ยครับ ใน 1 ปีที่ผ่านมาเคยดื่มหนักซักกี่ครั้ง” (> 5 drink ในผู้ชาย หรือ > 4 drink ในผุ้หญิง) หรือประเมินด้วย AUDIT

• Folic acid เพื่อป้องกัน neural tube defect ในผู้หญิงที่วางแผนหรืออาจตั้งครรภ์
• Falling in older persons แนะนำให้ถามผู้สูงอายุว่ามีการล้มหรือไม่ หรือมีปัญหาในการทรงตัวหรือเดินหรือไม่ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง และถ้ามีให้ประเมินต่อ ดูเรื่อง falling in older persons

Screening for cardiovascular disease

Screening for cardiovascular disease 

• Coronary heart disease คัดกรองด้วยการซักประวัติความเสี่ยงในคนที่อายุ > 20 ปี (DM, HT, smoking, premature family ASCVD, CKD, obesity) และในคนอายุ 40-75 ปี ให้ประเมิน ASCVD risk ร่วมด้วย ควรได้รับการประเมินซ้ำทุก 3-5 ปี (ถ้า ASCVD < 7.5%) หรือถี่กว่านี้ และหยุดเมื่ออายุ > 75 ปี หรือมี ASCVD (+ equivalent)
• Exercise stress test ในกลุ่มพิเศษ (นักกีฬา หรือ บางอาชีพ) หรือพิจารณาทำในคนที่มี ASCVD risk ระดับปานกลาง-สูง (10-year ASCVD risk > 7.5 – 20%) ที่ต้องการยืนยันว่าสามารถออกกำลังได้
• Coronary artery calcium ในคนที่ไม่มีอาการที่อายุ 40-70 ปี ที่มี 10-year ASCVD risk > 7.5 – 20%
• LV dysfunction ในคนที่มี cardiac disease (เช่น MVD), มีปัจจัยเสี่ยง เช่น HIV, cardiotoxic exposure (เช่น anthracycline-based CMT), ตรวจร่างกายพบ HF, ECG - Q wave, LVH (cardiac injury); CXR – cardiomegaly (cardiac dysfunction)
• Lipid profile แนะนำให้ตรวจคนที่ไม่ยังเคยตรวจมาก่อน (ตรวจ full fasting lipid profiles แต่ถ้า fasting ไม่ได้ให้ตรวจ TC + HDL)
• ตรวจซ้ำในผู้ชาย > 25 ผู้หญิง > 30 ที่มี ASCVD high risk และผู้ชาย > 35 ผู้หญิง > 40 ที่ ASCVD low risk
• ตรวจซ้ำทุก 5 ปี ถ้าไม่ถึงเกณฑ์ต้องรักษา และตรวจซ้ำทุก 3 ปี ถ้าถึงเกณฑ์ต้องรักษา
• AAA ในคนอายุ 65-75 ปีที่มีญาติสายตรงเคยผ่าตัด AAA หรือเสียชีวิตจาก AAA rupture และผู้ชายอายุ 65-75 ปีที่เคยสูบบุหรี่ แนะนำให้ทำ abdominal US หนึ่งครั้ง
• Asymptomatic carotid stenosis ไม่แนะนำ
• Asymptomatic intracranial aneurysms ในคนที่มีญาติสายตรง > 2 คนที่มี intracranial aneurysm ให้ทำ MRI/MRA ปีละครั้ง 3 ปี แล้วทำทุก 5 ปี แต่ยังไม่แนะนำให้ทำในคนที่มีความเสี่ยงจาก genetic syndrome (เช่น ADPKD, Ehlers-Danlos)
• Lower extremity PAD ไม่แนะนำ
• Inherited thrombophilia อาจตรวจในรายที่มีญาติสายตรงหลายคนมี thrombotic event ก่อนอายุ 50 ปี หรือก่อนให้ estrogen ในรายที่มีญาติสายตรงเป็น inherited thrombophilia

Prevention of endocarditis

Prevention of endocarditis

การป้องกัน

• รักษาความสะอาดช่องปาก
• รักษาการติดเชื้อให้ทันท่วงที
• ปิด PDA และ VSD
• การให้ ATB ก่อนทำหัตถการกับเหงือกและปริทันต์ ในคนที่มีความเสี่ยง

คนที่มีความเสี่ยง ได้แก่

• Prosthetic valve หรือมี prosthetic material
• Previous IE
• Unrepaired cyanotic congenital heart disease (รวมถึง palliative shunts/conduits) และใน complete repair ช่วง 6 เดือนแรก

สูตรยาที่แนะนำ คือ amoxicillin 2 g (50 mg/kg) PO หรือ cefazolin 1 g (50 mg/kg) IM/IV หรือ azithromycin 500 mg (15 mg/kg) PO ให้ 30-60 นาทีก่อนทำหัตถการ (ไม่ควรเกิน 2 ชม.หลังทำหัตถการ)

Secondary prevention for ASCVD

Secondary prevention for ASCVD

ปรับชีวิต + กินยา

ปรับชีวิต ประกอบด้วย อาหาร อากาศ ออกกำลังกาย

• อาหาร คือ กินผัก ผลไม้ ถั่วเปลือกแข็ง ธัญพืช โปรตีนจากพืชและสัตว์ไม่ติดมัน และปลา หลีกเลี่ยง ไขมันทรานส์ เนื้อแดง อาหารแปรรูป ข้าวขัดสี เครื่องดื่มที่มีน้ำตาล
• อากาศ คือ หยุดสูบบุหรี่
• ออกกำลังกาย คือ ออกกำลังหนักปานกลางอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือ หนักมาก 75 นาทีต่อสัปดาห์

กินยา ประกอบด้วย aspirin + statin

• Aspirin 75-100 mg/d หรือถ้ามี GIB ให้ clopidogrel ยกเว้นถ้าต้องใช้ anticoagulant อยู่แล้วไม่ต้องให้
• Statin เลือก high-intensity statin คือ atorvastatin 40-80 mg หรือ rosuvastatin 20-40 mg และถ้า LDL ยัง > 70 ให้เพิ่ม ezetimibe และ PCSK9 inhibitor ตามลำดับ
• ยาอื่นขึ้นกับข้อบ่งชี้ ได้แก่ beta-blockers (AMI, HF), ACEI/ARB (HT, AMI, HF, LV dysfunction, DM, proteinuria), aldosterone blockers (HF + low LVEF), colchicine (chronic CAD), SGLT2 inhibitors (HF + low LVEF), marine omega-3 fatty acid (high TG), COVID-19 + influenza vaccine

Screening and treatment: Coronary heart disease for primary prevention

Screening and treatment: Coronary heart disease for primary prevention

ในคนที่อายุ > 20 ปี ทำการประเมินความเสี่ยง (DM, HT, smoking, premature family ASCVD, CKD, obesity) และตรวจ lipid profile เป็น baseline และในคนอายุ 40-75 ปี ให้ประเมิน ASCVD risk ร่วมด้วย ควรได้รับการประเมินซ้ำทุก 3-5 ปี (ถ้า ASCVD < 7.5%) หรือถี่กว่านี้ และหยุดเมื่ออายุ > 75 ปี หรือมี ASCVD (+ equivalent)

 

คัดกรอง ในกลุ่มพิเศษ (นักกีฬา หรือ บางอาชีพ) หรือพิจารณาทำในคนที่มี ASCVD risk ระดับปานกลาง-สูง (10-year ASCVD risk > 7.5 – 20%) ที่ต้องการยืนยันว่าสามารถออกกำลังได้

• Exercise stress test เป็นตัวเลือกแรกในคนที่ออกกำลังได้ ถ้า positive at low workload ให้ทำ invasive coronary angiography หรือถ้า positive at high workload ให้ทำ CT angiography
• Coronary artery calcium ในคนที่ไม่มีอาการที่อายุ 40-70 ปี ที่มี 10-year ASCVD risk > 7.5 – 20%

 

CAC imaging ดีกว่า CT coronary โดยที่ไม่ต้องให้ยา (beta-blocker, NTG) ไม่ต้องให้ IV contrast เพียงแค่กลั้นหายใจ 3-5 วินาที และปริมาณรังสี < 1 mSv (ใกล้เคียงกับ mammogram)

 

CAC แบ่งความรุนแรงตาม Agatston score แล้วนำมาเทียบ percentile ตามอายุ เพศ และเชื้อชาติ โดยใช้ MESA

 

การรักษา

• CAC (Agatston) scores > 100 หรือ > 75th percentiles แนะนำให้ statins (ถ้า LDL 100-190) และพิจารณาให้ low-dose aspirin
• CAC 1-99 หรือ < 75th percentile พิจารณาให้ statin (ถ้า LDL 100-190) เป็นรายๆไป
• CAC 0 ให้ประเมินซ้ำในอีก 3-5 ปี ตาม ASCVD risk

Screening and treatment: Smoking

Smoking: screening and treatment

Cigarette smoking เพิ่มความเสี่ยงต่อ atherosclerotic CVD แต่ใน non-cigarette smoking (cigar, pipe, smokeless tobacco, secondhand smoke) ผลการศึกษายังขัดแย้งกัน แต่โดยรวมแล้วแนวโน้มปลอดภัยกว่าบุหรี่ รวมถึง electronic cigarettes

 

ความเสี่ยงต่อ CVD เริ่มลดลงหลังหยุดสูบ 2-3 ปี และลดลงจนเท่ากับคนที่ไม่เคยสูบใน 10-15 ปี

 

การรักษา อาจสรุปเป็นขั้นๆ คือ ‘ถาม’ ‘แนะนำ’ ‘ประเมิน’ ‘ช่วยเหลือ’ ‘ติดตาม’

• ‘ถาม’ ว่าสูบไหม กี่ชนิด วันละกี่มวน ตื่นต้องสูบเลยหรือไม่ ถ้าสูบเกิน 15 มวนและสูบภายใน 30 นาทีหลังตื่นเป็นกลุ่มที่เลิกยาก
• ‘แนะนำ’ ให้เลิก พบว่าถ้าบอกเรื่อง ‘อายุปอด’ (วัด FEV1) เทียบกับค่าเฉลี่ย จะมีแนวโน้มที่จะเลิกสูบมากกว่า
• ‘ประเมิน’ ว่าพร้อมไหมที่จะเลิก
• ‘ช่วยเหลือ’ กำหนดวันหยุดสูบภายใน 2-4 สัปดาห์ แนะนำว่าจะเกิดอาการ nicotine withdrawal มากสุดใน 3 วันหลังหยุดสูบ และหายไปใน 3-4 สัปดาห์ (ได้แก่ อาการอยากอาหาร น้ำหนักขึ้น อารมณ์ไม่ดี ซึมเศร้า นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย ไม่มีสมาธิ)
• รักษาโดยให้ varenicline, bupropion, หรือ nicotine replacement therapy (nicotine patch + nicotine gum/lozenges) นานอย่างน้อย 3 เดือน
• ให้คำปรึกษา หรือลงทะเบียนศูนย์บริการเลิกบุหรี่เพื่อโทรติดตาม ให้กำลังใจ (สายด่วนเลิกบุหรี่ 1600)
• ‘ติดตาม’ อาการ 1-2 สัปดาห์ เพื่อดูผลข้างเคียงยา และให้กำลังใจ   

Screening and treatment: LV dysfunction

Screening for LV dysfunction

เกณฑ์การคัดกรอง LV systolic dysfunction (LVEF < 55%) โดยที่ไม่มีอาการ

• มี cardiac disease (เช่น MVD)
• มีปัจจัยเสี่ยง เช่น HIV, cardiotoxic exposure (เช่น anthracycline-based CMT)
• ตรวจร่างกายพบ HF
• ECG - Q wave, LVH (cardiac injury); CXR – cardiomegaly (cardiac dysfunction)

 

อุบัติการณ์ 1-8%

 

การรักษา

• รักษาสาเหตุ ได้แก่ CAD, DM, HT, DLP. Obesity, smoking, heavy alcohol use, drug (cocaine, amphetamine)
• Neurohormonal blockade
• ถ้าไม่มี MI มาก่อน ให้ ACEI เป็นตัวแรก โดยเริ่มขนาดต่ำ ๆ เพิ่มขนาดยาจนถึงเป้าหมาย เช่น lisinopril 5-10 mg/d increase dose q 2-3 week until reach 40 mg/d และให้ beta-blocker เริ่มต่อจาก ACEI ปรับยาช้าเช่นเดียวกัน เช่น carvedilol 3.125 mg PO BID (target 25-50 mg BID) หรือ metoprolol 25 mg/d (target 200 mg/d) หรือ bisoprolol 1.25 mg OD (target 5-10 mg OD) บางครั้งไม่สามารถปรับจนถึง target dose ได้
• ถ้ามี MI มาก่อน ให้ beta-blocker ก่อน แล้วค่อยเริ่ม ACEI และเพิ่ม mineralocorticoid receptor antagonist ถ้า K < 5 mEq/L + Cr < 2.5 mg/dL (< 2 mg/dL ในผู้หญิง) + LVEF < 40% หรือ DM + สามารถติดตามค่า K และ renal function ได้
• Arrhythmia management เพื่อป้องกัน tachycardia-mediated cardiomyopathy และใส่ ICD ถ้าหลัง revascularization > 3 เดือน หรือ post-MI > 40 วัน ยังมี LVEF < 30% หรือมี nonsustained VT + LVEF < 40% + inducible VF/VT at EP study
• หลีกเลี่ยงยาที่มี negative inotropic ซึ่งจะกระตุ้นให้เกิด HF ได้แก่ nondihydropyridine CCB และยาที่มี proarrhythmic risk เช่น ibutilide, sotalol

Clostridioides difficile infection

Clostridioides difficile infection

ปัจจัยเสี่ยง คือ ประวัติการได้ ATB เช่น fluoroquinolones, clindamycin, cephalosporins, penicillins โดยเฉพาะในคนที่อายุมาก หรือ นอนรพ.

 

อาการแบ่งเป็น

• Nonsevere CDI อาจมีไข้ต่ำ ปวดท้องบิด ถ่ายเหลว > 3 ครั้ง/วัน ตรวจ CBC มี WBC < 15000 และ Cr < 1.5
• Severe CDI มีอาการหนักขึ้น ตรวจ WBC > 15,000 และ Cr > 1.5
• Fulminant colitis คือ มี hypotension, shock, ileus, megacolon
• Recurrent CDI คือ เป็นซ้ำหลังรักษาครบภายใน 2-8 สัปดาห์

 

การวินิจฉัย

• ในรายที่ถ่ายเหลวมาก (ถ้าอาการไม่ชัดอาจเป็น colonization ก็ได้) และสงสัยให้ส่ง screening ด้วย stool for glutamate dehydrogenase (GDH) และ toxin A + B ถ้า positive ทั้งคู่สามารถวินิจฉัยได้เลย ถ้า positive อันเดียวให้ส่ง NAAT for C. difficile toxin gene เพื่อยืนยัน
• Abdominal imaging ในรายที่อาการหนัก เพื่อประเมิน surgical condition
• Colonoscopy ไม่จำเป็น ยกเว้น ในรายที่ไม่มีถ่ายเหลว เช่น bowel ileus ถ้าพบ pseudomembranes ก็วินิจฉัยได้

 

การรักษา

• หยุด ATB ที่เป็นสาเหตุ ทำ contact precaution ล้างมือด้วยสบู่ (alcohol resistance)
• ถ้าอาการไม่หนัก ให้ fidaxomicin 200 mg PO BID x 10 วัน (รองมา คือ vancomycin 125 mg PO QID x 10 วัน หรือ metronidazole 500 mg PO TID x 10-14 วัน)
• ในรายที่เป็นซ้ำ พิจารณาให้สูตรเดียวกัน และถ้าเป็นซ้ำใน 6 เดือน พิจารณาเพิ่ม bezlotoxumab แต่ถ้าเป็นซ้ำ > 3 รอบ แนะนำ fecal microbiota transplantation (FMT)
• Fulminant colitis ให้ vancomycin 500 mg PO QID + metronidazole 500 mg IV q 8 h; ถ้ามี ileus แนะนำ FMT (รองมาคือ rectal vancomycin)

 

การป้องกัน

• ในรายที่มีความเสี่ยง (อายุ > 65 ปี, ประวัติ severe CDI, immunosuppression) ให้ PO vancomycin แต่ไม่แนะนำการให้ probiotic
• Contact precaution เมื่อตรวจผู้ป่วยที่สงสัย CDI ใส่ถุงมือ ผ้ากันเปื้อน ไม่ใช้อุปกรณ์ร่วมกับคนอื่น แยกห้อง ล้างมือด้วยน้ำและสบู่ ทำความสะอาดห้องและอุปกรณ์ด้วยน้ำยาที่กำจัดสปอร์ได้ เช่น น้ำยาฟอกขาว
• มีการควบคุมการใช้ antibiotic ให้เหมาะสม และหลีกเลี่ยง gastric acid suppression

Acute stress disorder, Posttraumatic stress disorder

Acute stress disorder (ASD) 

การวินิจฉัย ถ้ามีอาการเหล่านี้ > 3 วัน (มักรอ > 1 สัปดาห์) แต่ไม่เกิน 1 เดือน

• ประสบกับเหตุการณ์หวาดกลัว สะเทือนขวัญ สะเทือนใจ ในทางใดทางหนึ่ง
• ประสบเหตุการณ์นั้นโดยตรง
• ได้เห็นเหตุการณ์นั้นเกิดขึ้นกับผู้อื่น
• ได้รู้ถึงเหตุการณ์นั้นเกิดกับญาติสนิท เพื่อนสนิท
• ได้รับรู้รายละเอียดของเหตุการณ์นั้นซ้ำๆ เช่น ตำรวจที่รับรู้รายละเอียดการทารุณกรรมเด็กซ้ำๆ
• เหตุการณ์นั้นกลับมารบกวนใจ (intrusion)
• การคิดถึงเหตุการณ์นั้นเกิดขึ้นมาเองซ้ำๆ
• ฝันร้ายซ้ำๆ ที่เนื้อหาหรือความรู้สึกเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์นั้น
• รู้สึกว่ากลับไปอยู่ในเหตุการณ์นั้นอีก
• รู้สึกเครียดอย่างมาก เมื่อต้องเผชิญสิ่งเร้าที่ทำให้นึกถึงเหตุการณ์นั้น
• มีปฏิกิริยาทางกายอย่างมาก เมื่อต้องเผชิญสิ่งเร้าที่ทำให้นึกถึงเหตุการณ์นั้น
• พยายามหลีกเลี่ยงต่อสิ่งเร้าที่สัมพันธ์กับเหตุการณ์นั้น (avoidance)
• หลีกเลี่ยงความจำ ความคิด ความรู้สึก
• หลีกเลี่ยงคน สถานที่ การพูดถึง กิจกรรม สิ่งของ สถานการณ์
• มีการเปลี่ยนแปลงของอารมณ์และการรับรู้ (negative cognition & mood)
• ไม่สามารถระลึกถึงไม่สามารถระลึกถึงจุดสำคัญของเหตุการณ์ที่ประสบมา
• เกิดความเชื่อหรือความคาดหวังในแง่ลบกับตนเอง คนอื่น หรือ กับโลก เช่น “ฉันเป็นคนไม่ดี”, “จะเชื่อใครไม่ได้อีก”, “โลกนี้มีแต่สิ่งอันตราย”
• เกิดการรับรู้ที่บิดเบี้ยวไปเกี่ยวกับสาเหตุหรือผลที่ตามมาของเหตุการณ์นั้น นำไปสู่การโทษตนเองหรือโทษคนอื่น
• มีภาวะอารมณ์ที่ไม่ดีเรื้อรัง เช่น กลัว โกรธ รู้สึกผิด ละอาย
• ไม่สนใจร่วมกิจกรรมที่สำคัญ
• มีอารมณ์เฉยชา เหินห่างต่อผู้อื่น
• ไม่สามารถทำให้อารมณ์ที่ดีกลับมาได้ เช่น ไม่สามารถรู้สึกมีความสุข พอใจ รู้สึกรักได้อีก
• อาการของความตื่นตัว (arousal symptoms) ที่สัมพันธ์กับเหตุการณ์นั้น
• หงุดหงิดง่าย โกรธง่าย
• พฤติกรรมสะเพร่า หรือ ทำให้เกิดอันตรายต่อตนเอง
• จับจ้องระวังภัยมาก (hypervigilance)
• สะดุ้งตกใจง่าย
• ขาดสมาธิ
• มีปัญหาในการนอน (นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย)

อุบัติการณ์ 5-20%

การรักษา

• Trauma-focused cognitive-behavioral therapy เป็นทางเลือกแรก มักเริ่มอย่างน้อย 2 สัปดาห์หลังเผชิญอันตราย ซึ่งจะช่วยให้การปรับตัวตามธรรมชาติเกิดขึ้น (เดิมซึ่งถูกขัดขวางจากการพยายามหลีกเลี่ยงสถานการณ์ที่ทำให้ทุกข์ทรมาน) ประกอบด้วย
• Cognitive processing therapy คือ การเปลี่ยนจากการมองโลกในแง่ลบให้เป็นกลาง
• Exposure therapy ทำโดยให้ผู้ป่วยเล่าเรื่อง การเขียน หรือ การให้เผชิญการเหตุการณ์นั้นในชีวิตจริงอย่างปลอดภัย หรือการใช้ภาพจำลองเหตุการณ์เสมือนจริง
• Eye movement desensitization and reprocessing therapy (EMDR) คือ การเผชิญกับเหตุการณ์ที่กระตุ้นพร้อมกับการกลอกตาไปมาอย่างรวดเร็วเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจจนกระทั่งความวิตกกังวลหายไป ช่วยให้สมองปรับตัวต่อเหตุการณ์นั้นได้

• BZD ในรายที่วิตกกังวลมาก กระสับกระส่าย นอนไม่หลับ ให้ระยะสั้นไม่เกิน 4 สัปดาห์
• Psychological debriefing พบว่าไม่ช่วยในการป้องกัน PTSD

 

 

Posttraumatic stress disorder

• มีอาการเช่นเดียงกับ acute stress disorder แต่เป็นนาน > 1 เดือน
• Dissociative subtype คือ มีอาการ dissociative symptoms เด่น ได้แก่ depersonalization, derealization ซึ่งจะมีอาการรุนแรงกว่าคนที่ไม่มี dissociation
• PTSD มักเป็นร่วมกับโรคจิตเวช (เช่น depression, substance use disorders, somatic symptoms), โรคทางกาย (autoimmune, endocrine disease), และเสี่ยงต่อ CVD, pulmonary, dementia, และ traumatic brain injury
• PTSD ทำให้มีปัญหาทั้งการศึกษา การทำงาน ชีวิตคู่ และมักมีคนคอยสนับสนุนน้อย และเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย
• คัดกรองในกลุ่มเสี่ยง (เช่น ทหารผ่านศึก ผู้ลี้ภัย คนที่ประสบเหตุการณ์ร้ายแรง) และในคนที่มาด้วยอาการวิตกกังวล กลัว นอนไม่หลับ ประกอบด้วย 5 คำถาม ได้แก่ ในระยะ 1 เดือนที่ผ่านมา (กลับ เลี่ยง กัน ชา ผิด)
• ฝันร้ายหรือคิดถึงเหตุการณ์นั้น ทั้ง ๆ ที่ไม่อยากคิดถึงมัน
• พยายามหลีกเลี่ยงที่จะไม่คิดถึง หรือ หลีกเลี่ยงสิ่งที่จะทำให้หวนคิดถึงเหตุการณ์นั้น
• คอยป้องกันตัว ระแวดระวัง ตื่นกลัว ตกใจง่าย
• ด้านชา ไม่ยินดียินร้าย ไม่ใส่ใจคนรอบข้าง หรือ กิจกรรมรอบตัว
• รู้สึกผิด หรือ หยุดโทษตัวเองหรือคนอื่นไม่ได้ ที่อาจเป็นสาเหตุของเหตุการณ์นั้น

การรักษา

• Trauma-focused cognitive-behavioral therapy เป็นทางเลือกแรก
• SSRI ในรายที่มี depression หรือ anxiety ร่วมด้วย ซึ่งจะไปขัดขวางการทำ psychotherapy เช่น sertraline 25-50 mg/d เพิ่ม 25-50 mg/d ทุก > 2 สัปดาห์ (max 250 mg/d)
• PTSD ที่มีอาการฝันร้าย แนะนำให้ prazosin (1 g PO 30-60 นาทีก่อนนอน ค่อยๆเพิ่มเป็น 3-15 mg ในหลายเดือน)
• ถ้ามี psychotic symptoms จะให้ SSRI + second-generation antipsychotic (risperidone 0.5 mg PO hs เพิ่ม 0.5-1 mg/wk (max 4 mg/d) หรือ quetiapine 25 mg PO hs เพิ่ม 50 mg/wk (max 800 mg/d))
• แนะนำให้ยาที่ได้ผลอย่างน้อย 6 เดือน -1 ปี เพื่อป้องกันกำเริบ