Common cold (pediatric)

Common cold (pediatric)

ดูเรื่อง common cold (adult)

DDx ในเด็กควรคิดถึงโรคอื่น ถ้า T > 39^oC, ill-appearance, ไม่มีอาการทางจมูก, มี oral mucosal lesions, wheezing, abnormal lung exam, hemoptysis, หรือมีลักษณะของ chronic respiratory disease

Tx:

• ในเด็กเล็กอาการจะเป็นมากที่สุดในวันที่ 2-3 แล้วค่อยๆดีขึ้นใน 10-14 วัน ส่วนในเด็กโตมักจะหายใน 5-7 วัน แนะนำให้มาตรวจซ้ำถ้าการดำเนินโรคไม่เป็นไปตามที่คาด
• ไข้ มักเป็นมากใน 2-3 วันแรก เป้าหมายในการให้ยาลดไข้ คือ การลดความไม่สบายตัว และลดการเสียน้ำออกจากร่างกาย แนะนำให้ paracetamol (อายุ > 3 เดือน) 10-15 mg/kg q 4-6 h หรือ ibuprofen (อายุ > 6 เดือน) 10 mg/kg PO q 6 h ถ้าอาการไม่สบายตัวไม่ดีขึ้นใน 3-4 ชม.ให้เปลี่ยนมาใช้อีกชนิดหนึ่ง ไม่แนะนำให้สองอย่างพร้อมกัน
• ไม่แนะนำให้เช็ดตัว เพราะทำให้ไม่สบายตัวและได้ผลแค่สั้นๆ ยกเว้น ในรายที่สงสัย heat illness ร่วมด้วย หรือมี neurological disorder (temperature control ผิดปกติ) ถ้าจะเช็ดตัวแนะนำให้ antipyretic 30 นาทีก่อน และใช้น้ำอุ่น (30^oC)
• น้ำมูก คัดจมูก แนะนำ nasal suction, saline nasal drop/spray/irrigation, cool mist humidifier, และการดื่มน้ำให้เพียงพอ การรักษาเสริม ได้แก่ ipratropium nasal spray (> 5 ปี), decongestant (> 12 ปี) [pseudoephedrine, oxymetazoline, phenylephrine (ไม่ดีกว่ายาหลอก)]
• ไอ แนะนำให้ดื่มน้ำให้เพียงพอ ดื่มน้ำอุ่น กินน้ำผึ้ง (2.5-5 mL) หรืออมลูกอม ไม่แนะนำยาแก้ไอ (เช่น codeine, dextromethorphan) ในเด็กอายุ < 12 ปี (โดยเฉพาะ < 6 ปี)
• เจ็บคอ แนะนำจิบน้ำเย็นหรือน้ำอุ่น (ชามะนาว ชาน้ำผึ้ง) กินไอศกรีม น้ำแข็ง ลูกอม กลั้วน้ำเกลือ (เกลือ ¼-1/2 ช้อนชา ผสมน้ำ 240 mL) สามารถให้ยาแก้ปวด (paracetamol, ibuprofen) ถ้าเป็นมากขึ้น หรือ นาน > 3 วัน ต้องประเมินซ้ำ
• หูอื้อ ไม่มีการรักษาที่แนะนำ

Common cold (adult)

Common cold (adult)

• ไวรัสเป็นสาเหตุมี > 200 subtypes ชนิดที่พบมากที่สุดคือ Rhinovirus (> 100 serotypes) และเชื้ออื่นๆ เช่น Coronavirus, influenza, RSV, parainfluenza virus เป็นต้น ซึ่งเชื้อส่วนใหญ่สามารถเกิด reinfection ได้เมื่อได้รับเชื้อซ้ำ แม้ใน serotype เดิม แต่จะมีอาการน้อยกว่าและระยะเวลาที่เป็นจะสั้นกว่าเดิม
• การติดต่อ
• ส่วนใหญ่เกิดจาก hand contact ซึ่งเชื้อสามารถอยู่ที่ผิวหนังได้ถึง 2 ชั่วโมง และเชื้อไวรัสยังติดอยู่ตามของใช้ได้หลายชั่วโมง แต่ในพื้นผิวที่มีรูพรุน (ทิชชู ผ้าเช็ดหน้า) ไวรัสจะอยู่ไม่ได้จึงไม่ใช่แหล่งในการแพร่เชื้อ
• การติดต่อทาง droplet เชื่อว่าเป็นส่วนน้อย เพราะจากการศึกษา recirculated air ในเครื่องบิน ไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
• > 90% ของคนที่เป็นหวัดตรวจไม่พบเชื้อในน้ำลาย
• การแพร่กระจายเชื้อเกิดขึ้นสูงสุดในวันที่ 2 ของการเจ็บป่วย (วันที่ 3 หลังได้รับเชื้อ) และพบ viral shedding ได้ถึง 2 สัปดาห์
• หลังได้รับเชื้อจะมีระยะฟักตัว 24-72 ชั่วโมง (อาจเร็วแค่ 10-12 ชั่วโมง) ในคนปกติจะมีอาการหวัดนาน 3-10 วัน (25% เป็นนานถึง 2 สัปดาห์ โดยเฉพาะในคนที่สูบบุหรี่)
• อาการส่วนใหญ่เกิดจาก immune response อาการเริ่มแรก คือ น้ำมูก คัดจมูก ระคายเคืองคอ ต่อมาจะมีอาการไอ ซึ่งอาการไอจะเป็นนานกว่า อาจมีไข้ต่ำๆ จาม ไม่สบายตัว ปวดศีรษะ ปวดหู ปวดหน้า; สีของน้ำมูกไม่ได้ช่วยแยก common cold จาก sinus infection
• DDx: allergic/seasonal rhinitis (ไม่มีเจ็บคอ/ไอ), bacterial pharyngitis/tonsillitis (ไม่มีน้ำมูก/คัดจมูก), acute bacterial rhinosinusitis (มักปวดหน้า ร่วมกับน้ำมูกเป็นหนอง), influenza (ไข้สูง ปวดเมื่อยตัว), pertussis (ไอกำเริบหนักเป็นพักๆ หรือไอรุนแรง > 2 สัปดาห์)
• ภาวะแทรกซ้อน: acute rhinosinusitis, lower respiratory tract infection (bronchitis, bronchiolitis, pneumonia), asthma exacerbation (Rhinovirus-induced airway reactivity ได้ถึง 4 สัปดาห์), acute otitis media

Tx:

• Mild symptoms ไม่ต้องรักษา แนะนำให้กลับมาตรวจซ้ำถ้าอาการแย่ลงหรือยังไม่ดีขึ้นตามเวลาที่ควรเป็น
• Moderate-severe symptoms ให้รักษาตามอาการ ได้แก่
• Analgesics ได้แก่ paracetamol, NSAIDs พบว่ามีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันในการลดอาการปวดศีรษะ ปวดหู ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ อาการไม่สบายตัว และอาการจาม
• Antihistamine/decongestant combinations พบว่าได้ประโยชน์เมื่อใช้คู่กัน (NNT 4) เทียบกับการใช้ antihistamine อย่างเดียว มีผลข้างเคียง คือ ง่วง ปากแห้ง นอนไม่หลับ มึนงง
• Inhaled/intranasal cromolyn sodium ช่วยลดน้ำมูก เจ็บคอ และไอ
• Intranasal ipratropium bromide ช่วยลดน้ำมูก และอาการจาม มีผลข้างเคียงเรื่องจมูกแห้ง น้ำมูกมีเลือดปน และเลือดกำเดาไหล
• การรักษาที่ได้ประโยชน์ไม่ชัดเจน เป็นตัวเลือกเมื่อใช้การรักษาข้างต้นไม่ได้ ได้แก่
• Dextromethorphan ช่วยลดอาการไอลงได้ไม่มาก (12-36%) แต่มีความเสี่ยงต่อการใช้ยาในทางที่ผิด
• Decongestants ได้แก่ pseudoephedrine ช่วยลดอาการคัดจมูกลงได้เล็กน้อย (6%), phenylephrine (ด้อยกว่า pseudoephedrine), topical decongestant ใช้ได้ แต่ควรจำกัดการใช้ไม่เกิน 2-3 วัน เพื่อป้องกันการเกิด rebound rhinitis
• Saline nasal spray มีแค่การศึกษาขนาดเล็ก อาจช่วยลดน้ำมูก และอาการคัดจมูก
• Expectorants ได้แก่ guaifenesin มีแค่บางการศึกษาที่ช่วยอาจลดอาการไอ
• Herbal products มีรายงานการศึกษารากของ Pelargonium sidoides ช่วยลดอาการหวัดได้
• Zinc ช่วยลดอาการหวัดได้ แต่มีผลเสียสำคัญคือ irreversible anosmia เมื่อใช้พ่นทางจมูก
• หลักฐานที่มีในปัจจุบันยังไม่แนะนำ ได้แก่ antibiotic (ได้ประโยชน์แค่ 5%), antihistamines (1^st generation อาจช่วยลดอาการน้ำมูก และจามได้ใน 2 วันแรก แต่มีผลข้างเคียงเรื่อง sedation และ eye/nose/mouth dryness), antiviral (มีการศึกษาเฉพาะเชื้อ rhinovirus), vitamins, Echinacea, codeine, intranasal glucocorticoids, heated humidified air

 

Prevention

• Hand hygiene ล้างมือด้วย alcohol-based hand rub หรือล้างด้วยสบู่กับน้ำอย่างน้อย 20 วินาที ช่วยลดการแพร่กระจายเชื้อได้ โดยเฉพาะในเด็กเล็ก
• หลักฐานที่มีในปัจจุบันยังไม่แนะนำ ได้แก่ probiotics, exercise, sleep (มีเฉพาะการศึกษาใน rhinovirus ถ้านอน < 5 ชั่วโมงจะเป็นหวัดมากกว่านอน > 7 ชั่วโมง), zinc (มีเฉพาะการศึกษาในเด็ก), vitamin C (ได้ประโยชน์เฉพาะกลุ่มออกกำลังกายอย่างหนัก), vitamin D, vitamin E,  face masks, herbal products, gargling, leukotriene receptor antagonists (มีการศึกษาเฉพาะในผู้ป่วย asthma)
• อากาศเย็นไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหวัด

Influenza

Influenza

• พบการระบาดในช่วงหน้าหนาวในประเทศเขตอากาศอบอุ่น (ต.ค.ถึงมี.ค.ในซีกโลกเหนือ และเม.ย.ถึงก.ย. ในซีกโลกใต้) ส่วนประเทศเขตร้อนจะพบการติดเชื้อตลอดปี โดยสูงสุดช่วงที่อากาศเย็นลงและช่วงหน้าฝน
• Influenza A แบ่งชนิดตามโปรตีน 2 ชนิดที่ผิว คือ hemagglutinin (HA: H1, H2, H3) และ neuraminidase (NA: N1, N2) ซึ่งการกลายพันธ์จะเรียกว่า antigenic drift (minor HA หรือ NA mutation) ซึ่ง antibody จะจับได้ไม่ค่อยดี และ antigenic shift (major HA หรือ NA mutation) ทำให้เกิด novel influenza A บางครั้งเกิดจากการติดจากสัตว์มาคน ทำให้เกิด pandemic เพราะคนไม่มีภูมิต้านทานต่อ novel virus
• Influenza B แบ่งเป็น B/Yamagata และ B/Victoria พบเฉพาะในคน มีการเปลี่ยนแปลงช้า

อาการ

• ระยะฟักตัว 1-4 วัน มาด้วยไข้สูงเฉียบพลัน ไอแห้ง ปวดเมื่อยตัว ส่วนอาการอื่นๆเหมือนกับไข้หวัดทั่วไป แต่ในคนสูงอายุอาจมาด้วยอาการสับสน ในเด็กอาจเป็น > 1 สัปดาห์
• ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ bacterial pneumonia (เกิดขึ้นไม่กี่วันหลังเป็น influenza มักเหมือนว่าไข้ลงแล้วกลับขึ้นมาใหม่ ไอมีเสมหะ เสมหะเป็นหนอง), cardiac (MI, myocarditis, pericarditis), CNS, myositis, rhabdomyolysis, concomitant infection
• การวินิจฉัย ตรวจ molecular assay (NAAT) ในรายที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน และในรายที่ admit
• กลุ่มเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ < 5 ปี, > 65 ปี, pregnancy (+ 2 wk. post-partum), nursing home, asthma, neurologic/neurodevelopmental conditions, chronic lung disease, heart disease, blood disorders, endocrine disorders, kidney disease, liver disorders, metabolic disorders, immune disease, obesity BMI > 40 (> 140% of 95^th percentile)
• ในรายที่สงสัย pneumonia (ไข้ > 3-5 วัน ไข้ขึ้นใหม่ อาการแย่ลง abnormal lung sound) แนะนำให้ตรวจ CXR, COVID-19, sputum G/S, C/S, H/C, nasal MRSA PCR, S. pneumoniae urine antigen, Legionella testing
• Second bacterial coinfection (pneumonia, bacteremia) ในเด็กส่วนใหญ่เกิดจาก S. pneumoniae, S. aureus อาจมีอาการรุนแรงและแย่ลงอย่างรวดเร็วได้

การรักษา

• รักษาตามอาการ ได้แก่ hydration, paracetamol, NSAID
• Antiviral แนะนำ oseltamivir หรือ peramivir (ในรายที่กินไม่ได้) ในรายที่อาการหนัก หรือเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน หรืออยู่กับคนที่เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน หรือไม่มีความเสี่ยงแต่สามารถให้ยาได้ภายใน 48 ชม. (ช่วยลดระยะเวลาของโรคได้ประมาณ 1 วัน) 
• Zanamivir และ Boloxavir ไม่ควรให้ใน severe influenza
• Empirical ATB ใน respiratory failure, hemodynamic instability, ไข้กลับขึ้นใหม่ หรืออาการไม่ดีขึ้นใน 3-5 วันหลังให้ antiviral และ supportive care โดยให้ยาที่คลุมเชื้อ S. pneumoniae, S. aureus เช่น ceftriaxone, levofloxacin, หรือถ้ามี necrotizing pneumonia ให้คลุม MRSA (vancomycin, linezolid)
• แนะนำให้สวมหน้ากากอนามัยและล้างมือ หยุดงานหรือโรงเรียนอย่างน้อย 24 ชม.หลังไข้ลงและอาการดีขึ้น

 

Antiviral prophylaxis

• แนะนำให้ในรายที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจาก influenza และยังไม่ได้วัคซีน หรือให้วัคซีนไม่ได้ หรือวัคซีนอาจจะไม่ได้ผล (mismatch vaccine Ag and virus strain, immunosuppression) รวมถึงในคนที่ใกล้ชิดกับคนกลุ่มนี้ที่ใช้ยาป้องกันไม่ได้
• ให้ยา oseltamivir 75 mg PO OD x 7 วัน (หรือ zanamivir 10 mg OD x 7 วัน) ภายใน 48 ชม.หลังสัมผัสเชื้อ

 

 

Influenza vaccine

• สายพันธุ์ของ influenza virus ที่จะถูกเลือกนำมาทำวัคซีน เอามาจาก antigen ที่พบในช่วงท้ายของฤดูระบาดครั้งก่อน ซึ่งบางครั้งอาจจะไม่ตรงกับที่ระบาดจริงในปีถัดไป
• Quadrivalent vaccine ส่วนใหญ่เป็น inactivated influenza vaccine (IIV4) ซึ่งไม่มีข้อห้ามในคนส่วนใหญ่ (แม้ในรายที่มี egg allergy ยกเว้นในรายที่มีประวัติ allergic reaction ต่อ influenza vaccine ควรส่งไปพบ allergy specialist) และชนิดอื่น ได้แก่ live attenuated influenza vaccine (LAIV4) ซึ่งให้ทาง intranasal spray แต่มีข้อห้าม เช่น immunocompromised และ recombinant vaccine (RIV4)
• ควรฉีดวัคซีนปีละครั้ง โดยเริ่มฉีดเร็วที่สุดเมื่อมีวัคซีน และก่อนฤดูระบาด (ปลายต.ค.ในซีกโลกเหนือ และเม.ย.ในซีกโลกใต้)
• เริ่มฉีดวัคซีน IIV4 ได้ตั้งแต่อายุ > 6 เดือน (ส่วน LAIV4 ต้อง > 2 ปี) โดยถ้าอายุ < 8 ปีและไม่เคยได้ influenza vaccine > 2 dose ห่างกัน > 4 สัปดาห์ก่อน ก.ค. 2565 ต้องให้ 2 dose ในครั้งแรก ส่วนในคนอายุ > 65 ปี แนะนำเป็น high-dose IIV (หรือ adjuvant IIV4, RIV4)

Alcoholic withdrawal syndrome

Alcoholic withdrawal syndrome

กลุ่มอาการจากการขาดสุราจะเกิดภายใน 6-24 ชั่วโมงหลังจากดื่มแอลกอฮอล์ครั้งสุดท้ายหรือจากการลดปริมาณแอลกอฮอล์ลงอย่างฉับพลันหลังจากดื่มติดต่อกันมานาน

• Mild withdrawal มีอาการภายใน 6-36 ชั่วโมง ได้แก่ นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย มือสั่น ตัวสั่น ใจสั่น เหงื่อแตก วิตกกังวล อยากดื่มแอลกอฮอล์ ปวดศีรษะ อาจมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ตรวจร่างกายอาจมี sinus tachycardia, systolic hypertension, hyperactive reflex, tremor ส่วนใหญ่จะหายใน 24-48 ชั่วโมงต่อมา ประมาณ 20% จะมีอาการของ severe withdrawal (seizure, delirium tremens)
• Alcohol hallucinosis มีอาการภายใน 12-24 ชั่วโมง และหายใน 24-48 ชั่วโมงต่อมา มักเป็น visual hallucination มักเห็นแมลงหรือสัตว์ภายในห้อง อาจมี auditory และ tactile hallucination ผู้ป่วยจะไม่มีอาการสับสน และ V/S มักปกติ
• Withdrawal seizure เกิดขึ้นภายใน 6-48 ชั่วโมง จะมีอาการชักแบบ GTC ครั้งเดียวหรือชักซ้ำๆใน 6 ชั่วโมงแรก
• Delirium tremens เกิดขึ้นระหว่าง 48-96 ชั่วโมง จะมีอาการของ delirium (ดูเรื่อง delirium) อาจมี hallucination และในรายที่มีอาการรุนแรงจะมี psychomotor agitation, extreme autonomic hyperactivity (fever, severe tachycardia, hypertension, drenching sweats)

ปัจจัยเสี่ยงในการทำนายการเกิด severe alcohol withdrawal syndrome คือ low หรือ low-normal ของ potassium และ platelet levels

 

การวินิจฉัย

DSM-5 diagnostic criteria A. หยุดหรือลดปริมาณการใช้แอลกอฮอล์ที่เคยใช้ในปริมาณมากและใช้มานาน B. มีอาการ > 2 ข้อ เกิดขึ้นภายในหลายชั่วโมงถึง 2-3 วัน ได้แก่ autonomic hyperactivity (เช่น sweating, PR > 100 bpm), increased hand tremor, insomnia, nausea หรือ vomiting, transient visual/tactile/ auditory hallucinations หรือ illusions, psychomotor agitation, anxiety, generalized tonic-clonic seizures C. อาการหรืออาการแสดงดังกล่าวส่งผลให้เกิดปัญหาหรือความบกพร่องต่อสังคม อาชีพ หรือ ภารกิจหน้าที่ที่สำคัญอื่นๆ D. อาการและอาการแสดงดังกล่าวไม่เกิดจากโรคทางกาย และไม่สามารถอธิบายได้จากโรคทางจิตเวชอื่น หรือจากสารพิษอื่นๆ

 

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• เพื่อหา acute medical problems ซึ่งอาจเป็นเหตุผลให้ผู้ป่วยต้องหยุดดื่มแอลกอฮอล์ทันที เช่น gastritis, peptic ulcer, pancreatitis, pneumonia
• เพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
• CNS/autonomic hyperactivity เช่น infection, ACS, pulmonary embolism, hyperthyroidism, anxiety/panic disorders, intoxication (stimulant), others drug withdrawal (opioid, BZD)
• Seizure เช่น epilepsy, hypoglycemia, hyponatremia, substance intoxication, BZD withdrawal, intracranial lesion
• Hallucination เช่น schizophrenia, delirium
• Delirium (ดูเรื่อง delirium)
• เพื่อหาโรคร่วม ประเมินความรุนแรง และภาวะแทรกซ้อน เช่น cirrhosis, Wernicke encephalopathy
• ซักประวัติอื่นๆ เช่น การใช้แอลกอฮอล์และยาอื่นๆ ปริมาณ ความถี่ การใช้ครั้งสุดท้าย ประวัติการถอนพิษสุรา การรักษาในอดีต ประวัติโรคจิตเวช ประวัติสังคม

 

Ix:

• CBC, Cr, glucose, electrolytes, Ca, Mg, phosphate, LFTs, amylase, lipase, alcohol level; urine test for BZD, opioids; UPT; ECG
• CT brain ใน first seizure, non-typical withdrawal seizure, head trauma, +/- mental status change; CXR, abdominal US/CT ในรายที่มีอาการ

 

ประเมินความรุนแรงด้วย CIWA-Ar scale

• ประกอบด้วยอาการคลื่นไส้/อาเจียน เหงื่อออก กระวนกระวาย วิตกกังวล อาการสั่น ปวดศีรษะ การรับรู้ผิดปกติทางหู ทางตา และการรบสัมผัส การรับรู้เวลา สถานที่
• แบ่งความรุนแรงออกเป็น very mild < 10; mild 10-15; moderate 16-20; severe > 20
• ถ้าไม่ได้กินแอลกอฮอล์มานาน 5 วันและ CIWA < 10 ไม่ต้องการการักษา
• ถ้าหยุดดื่มแอลกอฮอล์มา 24 ชั่วโมงและยังไม่มีอาการ withdrawal แสดงว่าไม่น่าจะเกิดกลุ่มอาการขาดสุรา

 

การรักษาแบบผู้ป่วยนอก

• แนะนำให้การรักษาในคนที่หยุดดื่มหรือลดปริมาณลงมาก (ยกเว้นในรายที่ดื่มมา < 4 สัปดาห์ หรือดื่มทีละเยอะๆ < 3 ครั้งต่อสัปดาห์ เพราะโอกาสเกิด alcohol withdrawal น้อย)
• เหมาะในรายที่มีอาการน้อย (CIWA-Ar < 15) และไม่มีประวัติ seizure หรือ delirium tremens โดยพิจารณาร่วมกับปัจจัยอื่นๆ เช่น ความตั้งใจของผู้ป่วย สามารถกินยาและติดตามอาการได้ ไม่มีโรคร่วมทางกายหรือทางจิตเวช หรือมีความผิดปกติรุนแรงจากการตรวจร่างกายหรือ lab test
• แนะนำให้ เป็น fixed-dose regimen ร่วมกับให้ยาเพิ่มต่างหากอีก 5 dose ไว้ใช้เวลาเกิดอาการกระสับกระส่าย เหงื่อแตก ใจสั่น

Mild withdrawal (CIWA-Ar score 8-15) แนะนำให้ long-acting BZD ได้แก่ chlordiazepoxide, diazepam, clonazepam (แม้ว่าจะมี liver disease หรืออายุมาก) ยกตัวอย่าง ให้ diazepam

• วันแรก 10 mg PO q 6 h
• วันที่ 2 ให้ 10 mg PO q 8 h
• วันที่ 3 ให้ 10 mg PO q 12 h
• วันที่ 4 ให้ 10 mg PO at night

Very mild withdrawal (CIWA-Ar score < 10) แนะนำให้ anticonvulsant ได้แก่ gabapentin เพราะง่วงซึมน้อยกว่า และโอกาสติดยาน้อยกว่า BZD ยกตัวอย่าง ให้ gabapentin

• วันแรก 300 mg PO q 6 h
• วันที่ 2 ให้ 300 mg PO q 8 h
• วันที่ 3 ให้ 300 mg PO q 12 h
• วันที่ 4 ให้ 300 mg PO at night

ให้ thiamine 100 mg + folic 1 gm + MTV รับประทาน และติดตามอาการทุกวันนาน 3-7 วัน เช่น ทางโทรศัพท์ หรือ F/U ในรายที่มีความเสี่ยงสูง

 

การรักษา moderate-severe withdrawal

• Supportive treatment ได้แก่ ให้ผู้ป่วยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่มีเสียงรบกวน ปลอดภัย อาจต้องใช้ physical restraint ในช่วงแรกก่อนที่จะให้ chemical sedation ได้พอเพียง; ให้ IVF (keep euvolumia), nutrition supplement (MTV, thiamine, folate, glucose) รวมถึงแก้ความผิดปกติของ glucose และ electrolytes (K, Mg, PO₄)
• แนะนำให้ Symptomatic-triggered therapy เป้าหมายให้ CIWA-Ar < 8 โดยประเมิน CIWA-Ar ทุก 10-15 นาทีในช่วงแรกที่มีอาการมากขณะกำลังรักษาด้วย IV BZD เมื่ออาการคงที่จึงอาจประเมินทุก 1 ชั่วโมง และเมื่อเปลี่ยนมาเป็น PO BZD อาจประเมินทุก 4-6 ชั่วโมง
• แนะนำให้ long-acting BZD ยกเว้นจะเป็น advanced cirrhosis หรือ acute alcoholic hepatitis จึงเลือกให้ lorazepam หรือ oxazepam
• Severe agitation (CIWA-Ar > 16) หรือใช้ยากินไม่ได้ให้ diazepam 5-10 mg IV q 5-10 min (หรือ midazolam 2-5 mg IV q 5 min) จนกว่าผู้ป่วยจะสงบ แต่ไม่ง่วงซึม (CIWA-Ar < 8)
• Moderate agitation ให้ diazepam 10-40 mg PO (lorazepam 1-4 mg PO) q 1 h จนกว่า CIWA-Ar < 8 (ถ้าใช้ 3 dose ยังควบคุมไม่ได้ให้ IV BZD เสริม) then 10-40 mg PO ตาม symptomatic-triggered therapy
• ในผู้ป่วยที่ on ETT ให้ประเมินอาการจาก Richmond Agitation–Sedation (RASS) แทน โดยมีเป้าหมายที่ score 0-2
• Refractory delirium tremens ในรายที่ไม่สามารถควบคุมอาการด้วย diazepam 50 mg ในชั่วโมงแรกได้ หรือใช้ diazepam > 200 mg ใน 3-4 ชั่วโมงแรก ให้ใช้ phenobarbital (130-260 mg IV q 15-20 min) หรือ propofol ช่วยในการควบคุมอาการ
• ยาอื่นๆยังไม่แนะนำให้ใช้ เช่น ethanol, antipsychotic, anticonvulsant, clonidine, beta-blocker, baclofen

 

ผู้ป่วยที่ควร admit ใน ICU ได้แก่ อายุ > 40 ปี, มีโรคร่วม (cardio-pulmonary), อาการไม่คงที่, มีภาวะแทรกซ้อนใน organs ต่างๆ (severe electrolytes/acid-base abnormalities, respiratory insufficiency, serious infection, GI pathology, persistent hyperthermia, rhabdomyolysis, renal insufficiency), ต้องการยา sedative ในขนาดที่สูง หรือมีประวัติการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก alcoholic withdrawal

Alcohol use disorder

Alcohol use disorder

คัดกรอง unhealthy alcohol use โดยถามคัดกรอง “ดื่มแอลกอฮอล์มั้ยครับ ใน 1 ปีที่ผ่านมาเคยดื่มหนักซักกี่ครั้ง” (> 5 drink ในผู้ชาย หรือ > 4 drink ในผู้หญิง) หรือประเมินด้วย AUDIT-C นอกจากนี้แนะนำให้คัดกรองเรื่องบุหรี่ กัญชาและสารเสพติดอย่างอื่นไปพร้อมกัน

Lab ที่มักผิดปกติ ได้แก่ CBC (pancytopenia + macrocytosis MCV > 100), LFTs (AST: ALT 2:1), GGT (เพิ่มขึ้น); และการตรวจที่จำเพาะต่อ excessive alcohol use ได้แก่ carbohydrate deficient transferrin (CDT > 0.12), phosphatidyl ethanol (Peth > 20)

การรักษา

• Brief intervention คือ การให้คำแนะนำตามระดับความเสี่ยง ได้แก่ การให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยถึงระดับความเสี่ยง ประโยชน์ที่ได้จากการปรับพฤติกรรม ให้เลือกเป้าหมาย ให้คำแนะนำ และเสริมกำลังใจ
• Pharmacotherapy แนะนำใน moderate-severe alcohol use disorder ร่วมกับ psychosocial intervention โดยแนะนำ naltrexone เป็นยาขนานแรก หรือ acamprosate (ในรายที่ต้องใช้ opioid หรือมี advanced liver disease) โดยให้ยาอย่างน้อย 1 ปี และในรายที่ใช้ยาสองขนานแรกไม่ได้ผล ให้เปลี่ยนมาเป็น disulfiram หรือ topiramate (ถ้ามี seizure disorder)
• Psychosocial treatment ใช้เป็นการรักษาหลักใน mild alcohol use disorder ได้แก่ การทำ motivational counseling ร่วมกับ mutual help group
• Perioperative ในรายที่มี unhealthy alcohol use แนะนำหยุดดื่มก่อนผ่าตัดเพื่อหลีกเลี่ยง withdrawal ส่วนในรายที่ไม่ยอมหยุดหรือลดปริมาณแอลกอฮอล์ ควรให้ prophylactic treatment ตั้งแต่เริ่มหยุดดื่มหรือตอน admit โดยด้วย BZD (เช่น diazepam 2.5-10 mg PO q 6 h) และควรให้ MTV + thiamine 100 mg/d เพื่อป้องกัน stress-induced Wernicke-Korsakoff syndrome

 

Nutritional status in sustained heavy alcohol use

• w/u CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca, Mg, PO₄, LFTs, INR, folate, vitamin B12
• แนะนำให้ thiamine 100 mg OD, vitamin B6 2 mg OD, folic 400 mcg-1 mg OD

Opioid use disorder

Opioid use disorder

ประเมินขนาด ความถี่ และระยะเวลาที่ใช้ opioid การใช้ครั้งสุดท้าย ความทนต่อยา และประวัติการใช้ยาหรือแอลกอฮอล์ร่วมด้วย ประวัติการรักษา substance use disorder

ตรวจ lab ได้แก่ HIV; hepatitis A, B, C; urine for heroin, morphine (ตรวจพบการใช้ใน 3 วัน มี false negative ใน opioid บางตัว และมี false positive ใน rifampin, quinolones, poppy seed)

ในบางประเทศแพทย์จะต้องตรวจสอบการได้ยา opioid ในระบบ online ก่อนให้ยา

การวินิจฉัย ดูเรื่อง substance use disorder

การรักษา

• ถ้ามี physical dependence ให้ยา opioid agonist เพื่อลดความอยากยา (ดูเรื่อง opioid withdrawal ด้านล่าง)
• ถ้าไม่มี physical dependence แนะนำให้ opioid antagonist (naltrexone) ร่วมกับ psychotherapy โดยแนะนำให้การรักษาอย่างน้อย 6-12 เดือน แล้วจึงค่อยๆลดยาลง

 

Opioid withdrawal

• ระยะเวลาการเกิดต่างกัน เช่น fentanyl onset 3-5 h, peak 8-12 h, nearly complete 4-5 d; heroin onset 8-12 h, peak 36-72 h, nearly complete 7-10 d; methadone onset 24-72 h, peak 4-6 d, nearly complete 14-21 d
• จะมีอาการเหมือน sympathomimetic (mood UP, temp UP, BP UP, HR UP, pupil UP, bowel sound UP, diaphoresis UP) และอาจมีภาวะอื่นร่วมด้วย เช่น panic disorder, anxiety disorder, suicidality, PTSD
• ประเมินและติดตาม Clinical Opioid Withdrawal Scale (COWS) หรือถ้าไม่แน่ใจว่ามี physiologic dependence หรือไม่ อาจทำ naloxone challenge test (0.1 mg IV มักเกิดอาการใน 1-5 นาที ถ้าไม่มีอาการใน 20-30 นาทีให้ขนาด 2 เท่าซ้ำ)

การรักษา

• เมื่อมี withdrawal (COWS > 12) แล้วให้ buprenorphine-naloxone 4 mg SL อาการจะดีขึ้นภายใน 30-60 นาที (COWS < 5) ถ้าอาการกลับเป็นมากอีก (COWS > 10) ให้ซ้ำได้อีก (ถ้าใช้มากกว่า 8 mg ควรรักษาแบบ IPD) เมื่อกลับบ้านอาจให้ alpha-2 adrenergic agonist (clonidine) และยาตามอาการ นัดติดตามอาการทุกวัน ปรับยาขึ้น หรือ ลดยาลงเมื่อคุมอาการได้ดี 24 ชม.
• ยาที่แนะนำรองมา คือ methadone หรือ alpha-2 adrenergic agonist (clonidine)
• เนื่องจาก naloxone ดูดซึมทาง SL ได้ไม่ดี การที่มี naloxone ร่วมด้วยจะช่วยป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเอายาไปฉีดแทน เพราะจะทำให้เกิด withdrawal
• ให้ยารักษาตามอาการร่วมด้วย ได้แก่ anxiety (diphenhydramine, hydroxyzine), abdominal cramping (dicyclomine), diarrhea (bismuth), N/V (ondansetron), insomnia (trazodone), muscle/joint pain (ibuprofen), muscle spasm/restless legs (cyclobenzaprine)

 

การป้องกัน opioid overdose ในชุมชน

• ให้ความรู้ถึงอาการของ opioid overdose มี naloxone ที่บ้าน (intranasal 4 mg, autoinjector 0.4 mg) ในรายที่เสี่ยง เช่น ใช้ opioid ขนาดเทียบเท่ากับ morphine > 50 mg ต่อวัน หรือใช้ร่วมกับยา sedative เช่น  BZD หรือมีประวัติ substance use disorder หรือประวัติ opioid overdose รวมถึงในรายที่มีช่วงที่หยุด opioid (เช่น ติดคุก) ทำให้ tolerance ต่อ opioid ลดลง หรือใช้ยาเสพติดชนิดอื่น เช่น cocaine, methamphetamine เพราะมักผสม fentanyl มาด้วย

Obsessive-compulsive related disorders

Obsessive-compulsive related disorders

อุบัติการณ์ 1-1.5% มักพบตั้งแต่เด็กหรือวัยรุ่น และพบโรคร่วมได้บ่อยกว่าปกติ เช่น anxiety disorders, mood disorders, schizophrenia, eating disorders, tic disorders

มีอาการย้ำคิดที่กินเวลามาก (เช่น > 1 ชม.ต่อวัน) หรือทำให้เกิดความทุกข์ทรมาน มีอาการย้ำทำบางอย่างเพื่อลดความทุกข์ทรมานที่เกิดขึ้น และมีลักษณะอื่นๆ เช่น พฤติกรรมหลีกหนี ความเชื่อที่ผิดไปจากความจริง ความคิดฆ่าตัวตายและความคิดในการทำร้ายคนอื่นสูงกว่าปกติ

การรักษา

• Cognitive-behavioral therapy ใช้ exposure and response prevention (CBT/ERP) อาจทำสัปดาห์ละสองครั้ง ครั้งละ 90-120 นาที นาน 8 สัปดาห์ โดยจุดสำคัญอยู่ที่การเผชิญหน้ากับสถาณการณ์นั้น แต่ไม่ย้ำทำเพื่อลดความทรมาน ให้เกิดการเรียนรู้ว่าความย้ำคิดที่อยู่ในหัวไม่มีอันตรายจริง และรอจนความทรมานค่อยๆลดลงไปเอง
• Pharmacotherapy แนะนำให้ยาร่วมด้วย ถ้ามีอาการรุนแรง หรือ มีโรคร่วม เช่น major depression หรือ SAD โดยให้ SSRI โดยให้อย่างน้อย 4-6 สัปดาห์ในขนาดสูงสุดก่อนพิจารณาว่าได้ผลหรือไม่ ถ้าได้ผลบางส่วนอาจเพิ่มขนาดยามากกว่าขนาดรักษาปกติ หรือเพิ่ม second-generation antipsychotic แต่ถ้าไม่ได้ผลอาจเปลี่ยนตัวยา SSRI หรือถ้ายังไม่ได้ผลให้เปลี่ยนเป็น clomipramine, venlafaxine
• Cognitive therapy ให้เสริมช่วยเปลี่ยนความเชื่อที่ผิดเกี่ยวกับการย้ำคิด เพื่อให้ยินยอมทำ CBT/ERP มากขึ้น มีหลายเทคนิค เช่น การตั้งคำถามแบบโซคราติส, การไปสังเกตการสถานการณ์ที่ทำให้เกิดความกลัว
• “Pie technique” โดยการพิจารณาว่าใครมีส่วนรับผิดชอบต่อผลที่ตามมาบ้าง แบ่งร้อยละความรับผิดชอบ โดยสุดท้ายจะพบว่าความรับผิดชอบส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจากตัวผู้ป่วยเอง
• “Cognitive continuum technique” ในคนที่มีความคิด เช่น ดูหมิ่นศาสนา เรื่องทางเพศ ความรุนแรง ให้ประเมินว่ารู้สึกผิดศีลธรรมระดับใด แล้วให้ประเมินของคนอื่นๆที่ทำผิดศีลธรรมในระดับต่างๆกัน เช่น ข่มขืน ทารุณกรรม หลังจากนั้นให้ประเมินตัวเองใหม่
• การบำบัดไม่ได้ทำการเปลี่ยนความเข้าใจในความถูกต้อง เช่น คนที่หมกมุ่นเรื่องการลวนลามเด็ก จะไม่ใช้การบำบัดเพื่อประเมินว่าจะทำตามความคิดหรือไม่ แต่ประเมินความย้ำคิดไปในทางที่เหมาะสม เช่น เป็นแค่ความคิดที่เข้ามาเป็นปกติ ไม่ได้มีความหมายอะไร
• Deep brain stimulation มีที่ใช้ในการรักษา treatment-refractory OCD

 

OCD in pregnant and postpartum patients

• การย้ำคิดเรื่องการทำอันตรายต่อทารก พบว่าไม่ได้ทำนายการเกิดพฤติกรรมอันตรายต่อทารก แต่อาจเกิดอันตรายต่อทารกทางอ้อม เช่น การเพิกเฉยต่อทารก
• อาจคัดกรองด้วย 1 คำถาม เช่น “เป็นปกติที่แม่มือใหม่อาจมีความคิดบางอย่างที่อยากทำอันตรายทารกเข้ามาในหัว ไม่ทราบว่ามีความคิดอย่างนั้นบ้างไหม”

Bipolar disorders

Bipolar (โรคอารมณ์แปรปรวนสองขั้ว) and related disorders

ปัจจุบันถือว่าโรค bipolar อยู่ระหว่างภาวะ psychoses และภาวะ depressive disorders โดยแยกออกมาเป็นอีกกลุ่มหนึ่งต่างหาก พบอุบัติการณ์ 1-3% เท่ากันทั้งสองเพศ อายุเฉลี่ย 19 ปี

ลักษณะทางคลินิก

• ลักษณะของโรคกลุ่มนี้คือ มีช่วง mania หรือ hypomania สลับกับช่วง depressive episode
• ใน mania และ bipolar major depression มักจะมี psychotic feature ร่วมด้วย เช่น delusion, hallucination แต่ไม่พบใน hypomania
• ส่วนใหญ่จะมีโรคทางจิตเวชอื่นร่วมด้วย เช่น anxiety, ADHD, eating disorders, intermittent explosive disorder, OCD, personality disorders, PTSD, substance use disorders และอาจมีโรคทางกายอื่นร่วมด้วย
• ถ้าทดสอบการทำงานของสมอง (neurocognitive function) จะพบว่า ลดลงกว่าคนปกติ ทั้งด้านสมาธิ ความจำ และการคิดการตัดสินใจ
• ด้านความรุนแรง พบว่ามีทั้งที่ตกเป็นเหยื่อ หรือก่อความรุนแรงเพิ่มขึ้น
• การฆ่าตัวตาย พบว่ามีความพยายามมากขึ้น โดยสัมพันธ์กับ ความเป็นโสด การถูกล่วงละเมิดทางเพศ การถูกทำอันตรายทางร่างกาย ภาวะซึมเศร้า การมีโรคจิตเวช่รวม และประวัติครอบครัวฆ่าตัวตาย พบว่าผู้ป่วย bipolar เสียชีวิตจากการฆ่าตัวตาย 10-20%

ลักษณะของ bipolar disease มีช่วง mania (> 1 สัปดาห์) หรือ hypomania (> 4 วัน) จะมีอารมณ์คึกคัก หรือหงุดหงิด และมีกิจกรรมหรือพลังงานมาก มีเกณฑ์เอาอย่างน้อย 3 ข้อ (4 ข้อ ถ้าเป็นอารมณ์หงุดหงิด) ได้แก่ ยิ่งใหญ่ (grandiosity) คิดเร็ว (flight of ideas) วอกแวก (distractibility) พูดมาก กิจกรรมมาก แบบ goal-directed activities (เช่น ทางสังคม ที่ทำงาน โรงเรียน เรื่องเพศ) หรือแบบ psychomotor agitation (เช่น purposeless non-goal-directed activities)) นอนน้อย ทำเรื่องเสี่ยง เช่น ใช้เงินแบบไม่ยั้งคิด มีความสัมพันธ์ทางเพศแบบไม่รอบคอบ ลงทุนทำธุรกิจแบบไม่ฉลาด โรคในกลุ่มนี้ได้แก่ bipolar I (manic สลับกับ major depressive episode), bipolar II (hypomanic สลับกับ major depressive episode), cyclothymic (มี hypomanic symptoms แต่ไม่เข้าเกณฑ์ hypomanic episode และมี depressive symptoms แต่ไม่เข้าเกณฑ์ major depressive episode เป็นมาหลายครั้ง > 2 ปี), substance/medication-induced bipolar and related disorder, bipolar and related disorder due to another medical condition, other specified bipolar and related disorder (ยังไม่เข้าเกณฑ์โรคอื่นๆ), unspecified bipolar and related disorder (เช่น ใน ER ที่ยังไม่ได้ข้อมูลเพียงพอในการวินิจฉัย)

 

การรักษา

• Severe manic episode แนะนำให้ (lithium, valproate) + (aripiprazole, haloperidol, olanzapine, quetiapine, risperidone) แล้วประเมินซ้ำที่ 1-3 สัปดาห์ ถ้าอาการไม่ลดลง > 50% ให้สลับ lithium กับ valproate ถ้ายังไม่ดีขึ้น ให้สลับ antipsychotic แทน หลังจากนั้น ถ้าไม่ดีขึ้นให้ลองสลับ antipsychotic อีก หรือเปลี่ยนมาทำ electroconvulsive therapy (ECT)
• Lithium ห้ามให้ใน renal impairment, sodium depletion, dehydration, significant CVD ให้ตรวจ BUN, Cr, TFTs, Ca, UA, UPT, และ ECG ในคนอายุ > 40 ปี ก่อนเริ่มให้ยา ให้เริ่มขนาด 300 mg BID-TID และปรับเพิ่ม 300-600 mg ทุก 1-5 วัน จนได้ therapeutic level (12 h trough level) 0.8-1.2 mEq/L (dose เฉลี่ย 900-1800 mg/d) [steady state 5-7 วัน] หลังจากนั้นตรวจทุก 6-12 เดือน (BUN, Cr ตรวจทุก 2-3 เดือน x 6 เดือน หลังจากนั้นตรวจทุก 6-12 เดือน)
• ECT สามารถเลือกเป็นการรักษาลำดับแรกได้ในกรณีเร่งด่วน เช่น severe suicidality, severe psychosis, malignant catatonia, depression with fluid/food refusal, manic delirium
• Hypomania หรือ mild-moderate mania แนะนำให้ risperidone หรือ olanzapine ตัวเดียวก่อน ถ้าไม่ดีขึ้นให้สลับ antipsychotic 3-5 ตัว ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ ((lithium หรือ valproate) + antipsychotic) หรือ (lithium + valproate)
• Major depression แนะนำให้ quetiapine หรือ lurasidone หรือ ECT ใน life-threatening illness โดยปกติไม่ให้ antidepressant เดี่ยว ๆ (ต้องให้ร่วมกับ antimanic) เพราะเสี่ยงที่จะเปลี่ยนเป็น mania หรือเสี่ยงต่อ rapid cycling
• ติดตามการรักษาด้วย Mood Disorder Questionnaire และ PHQ-9 depression questionnaire
• Psychoeducation groups

 

การรักษากลุ่มเฉพาะ

• Rapid cycling bipolar disorder ถ้า major depression ให้ quetiapine; ถ้า manic/hypomanic ให้ risperidone, aripiprazole, หรือ olanzapine
• Bipolar disorder in pregnant women ถ้า manic/hypomanic ให้ haloperidol; ถ้า major depression ให้ lamotrigine
• Bipolar disorder in postpartum women กรณี breastfeeding ถ้า euthymic ให้ valproate หรือ CBZ; ถ้า psychotic mania ให้ BZD +/- antipsychotic; ถ้า mania/hypomania ให้ haloperidol; major depression ให้ valproate
• Geriatric bipolar disorder

Acute phase reactants

 Acute phase reactants

คือ โปรตีนที่มีการเปลี่ยนแปลง > 25% ในระหว่างที่มีการอักเสบ ซึ่งเป็นผลจาก cytokine ได้แก่ IL-6, TNF-alpha, interferon gamma ส่งผลต่อ hepatocyte ในการผลิต APR  ซึ่งถ้าเพิ่มขึ้นจะเรียกว่า positive APR (เช่น CRP, serum amyloid A, fibrinogen, ESR, apha-1 antitrypsin, haptoglobin, hepcidin, ferritin, procalcitonin) และถ้าลดลงจะเรียกว่า negative APR (เช่น albumin, transferrin, transthyretin)

 

CRP

• ค่า UNL (mg/dL) ประมาณ อายุ/50 ในผู้ชาย และ (อายุ/50) + 0.6 ในผู้หญิง
• CRP > 100 mg/L ส่วนใหญ่เกิดจาก bacterial infection ส่วนน้อยเป็น neoplastic, autoimmune, autoinflammatory disease
• CRP 10-100 mg/L ถือว่ามีการอักเสบอย่างมีนัยสำคัญ อาจมี occult infection หรือ early disease
• CRP 3-10 mg/L มักแสดงถึง metabolic stress เช่น obesity, insulin resistant, smoking และการดำเนินชีวิตที่ไม่ดีต่อสุขภาพ เช่น ไม่ออกกำลังกาย กินอาหารที่ไม่มีประโยชน์ ไม่แต่งงาน ไม่มีสังคม เป็นต้น หรืออาจเกิดจาก minor inflammation เช่น periodontitis
• Hs-CRP ใช้ในการประเมิน cardiovascular risk ถือว่าปกติ ถ้า < 1 mg/L ถ้า > 1 และ > 3 ถือว่าเพิ่มความเสี่ยงปานกลางและมากตามลำดับ

 

ESR

• ค่า UNL ประมาณ อายุ/2 ในผู้ชาย และ (อายุ + 10)/2 ในผู้หญิง
• ESR 20-40 mm/h เกิดจาก inflammatory process หรือภาวะอื่น (เช่น anemia, macrocytosis, pregnancy, ESRD, nephrotic syndrome, obesity, smoking) ถ้าไม่มีสาเหตุที่อธิบายได้ให้ตรวจ CRP ร่วมด้วย ถ้า CRP ปกติอาจเกิดจาก CRP ขึ้นเร็วลงเร็วกว่า หรือ เกิดจากบางโรคที่ ESR ไวกว่า เช่น low-grade bone/joint infection, active SLE
• ESR > 40 mm/h ให้หาสาเหตุ ได้แก่ bacterial infection (arthritis, IE, osteomyelitis), systemic inflammatory rheumatic disease (Giant cell arteritis, adult-onset Still’s disease, polymyalgia rheumatica), metastasis CA, drug hypersensitivity, thrombophlebitis, nephrotic syndrome เป็นต้น; แต่ยิ่งขึ้นสูง (> 100) ยิ่งสัมพันธ์กับ Infection
• ปัจจัยที่ทำให้ ESR ลดลง เช่น abnormal RBC shape, extreme leukocytosis, extreme bile salt level, HF, hypofibrinogenemia, cachexia, mod-high regular physical activity, light alcohol consumption