Acute hypoxemia

Acute hypoxemia

Hypoxemia หมายถึง การที่มี oxygen ในเลือดน้อย (PaO₂ < 60 mmHg) ส่วน hypoxia หมายถึง การที่มี oxygen supply ไม่เพียงพอ ซึ่งการที่มี hypoxemia ไม่ได้หมายความว่าจะมี hypoxia

 

สาเหตุของ Hypoxemia แบ่งเป็น 6 อย่าง คือ VQ mismatch (most common), Rt-to-Lt shunt, diffuse defect, hypoventilation, low FiO₂, low mixed venous oxygen; มีสาเหตุที่พบได้น้อยอื่นๆ เช่น severe anemia/hemoglobinopathies, cyanide toxicity, carboxyhemoglobinemia, methemoglobinemia, leukocyte/platelet larceny (spurious hypoxemia หรือ pseudohypoxemia)

 

การรักษาเบื้องต้น

ABC (+ pulse oximetry) ให้ oxygen supplement และ empirical treatment สาแหตุที่คิดถึง

Oxygen supplement ส่วนใหญ่เริ่มด้วย low-flow oxygen device คือ nasal cannulae 1-6 LPM (ถ้าหายใจทางปากให้ simple facemask หรือถ้าเป็น oxygen-induced hypercapnia อาจให้ venturi mask) ถ้ายังหายใจเหนื่อยหรือต้องการ oxygen มากกว่านั้นมี 3 ทางเลือก คือ

• Noninvasive ventilation เป็นทางเลือกแรกในรายที่ต้องการ ventilation support ได้แก่ acute hypercapnic hypoxemic respiratory failure (เช่น COPD with AE, neuromuscular weakness, chest wall disease), acute cardiogenic pulmonary edema และไม่มีข้อห้าม
• Humidified high-flow oxygen delivered via nasal cannulae (HFNC) เป็นทางเลือกแรกถ้าไม่มี hypercapnia
• High-flow oxygen โดยใช้ low-flow system ใช้ในกรณีที่ไม่มี HFNC อาจให้ oxygen > 10 LPM ผ่านทาง oxygen mask

เป้าหมาย oxygen saturation ในคนทั่วไปให้ SpO₂ 90-96% หรือ PaO₂ > 60 mmHg เพื่อลดผลข้างเคียงจาการได้ oxygen เช่น absorptive atelectasis, hypercapnia, parenchymal injury

 

ซักประวัติและตรวจร่างกายเฉพาะจุด เน้นไปที่สาเหตุที่สำคัญ ได้แก่ “หัวใจ ปอด ซีด ติดเชื้อ มะเร็ง ยา”

• Cardiac: ประวัติโรคหัวใจ อาการใจสั่น แน่นหน้าอก หน้ามืด ตรวจมี edema, rate/rhythm, JVP, murmur
• Pulmonary: ประวัติโรคปอด ไอ เหนื่อย เสมหะเปลี่ยนแปลง ตรวจมี wheezing, crackles, decrease breath sound
• Anemia: ประวัติ blood loss
• Infectious: ประวัติสัมผัสโรค ไข้ หนาวสั่น ตรวจ source of infection
• Malignancy: ประวัติ metastatic disease ตรวจมี cachexia, enlarged LN, pleural effusion, pericardiac effusion
• Medication (new): ยาที่กดการหายใจหรือยาที่เป็นสาเหตุของ methemoglobinemia เช่น lidocaine

 

Lab พื้นฐาน ได้แก่ ABG, CXR, ECG, echocardiography, CBC, chemistries, LFTs, coagulation studies, troponin, NT-proBNP

 

การวินิจฉัย

• การวินิจฉัย hypoxemia แน่นอนโดยใช้ ABG และช่วยแยกสาเหตุ ได้แก่
• PaCO₂ เพิ่ม มีสาเหตุ ได้แก่ ไม่หายใจ (CNS), หายใจไม่ได้ (PNS, muscle, chest wall/pleura, upper airway), หายใจไม่พอ (lung)
• A-a gradient ถ้าปกติเกิดจาก hypoventilation, low FiO₂ หรือถ้า A-a gradient เพิ่มแสดงถึง V/Q mismatch, R to L shunt, diffuse defect, increase O₂ extraction (CaO₂ – CvO₂)
• เปรียบเทียบ PaO₂ กับ SpO₂ ถ้า PaO₂ ต่ำ + SpO₂ ปกติ = leukocyte/platelet larceny;  ถ้า PaO₂ ปกติ + SpO₂ ต่ำ + ให้ O₂ ไม่ดีขึ้น = methemoglobinemia (ตรวจ methemoglobin level)
• วินิจฉัยที่จะทราบจากการตรวจเบื้องต้น เช่น HF, pneumothorax, pneumonia, COPD, angioedema, hypoventilation, methemoglobinemia
• กลุ่มที่ยังไม่ทราบสาเหตุ ต้องหาสาเหตุต่อ เช่น
• Pulmonary embolism ทำ CT pulmonary embolism, US DVT
• Non-respiratory infection ทำ H/C, imaging
• Mechanical shunt ตรวจ bubble echocardiogram, CT chest + liver with contrast
• Hypo/hyperthyroidism ตรวจ TFTs
• Pulmonary HT ทำ Rt heart catheterization
• Interstitial, malignant, alveolar disease ทำ CT chest, bronchoscopy

 

 การติดตามภาวะ hypoxemia

• ถ้าต้องการ oxygen น้อย ไม่เหนื่อย สามารถติดตามอาการ ทุก 4-6 ชม.ขึ้นกับสาเหตุ
• ถ้าใช้ HFNC หรือ NIV ให้ติดตามอาการทุก 1-2 ชม.และทำ ABG ซ้ำที่ 1-2 ชม.แรก ถ้าไม่แน่ใจให้ใส่ ETT (เช่น ต้องเพิ่ม HFNC ใกล้เต็มที่ เช่น 60 L/min + FiO₂ 0.6; NIV แล้วแย่ลง หรือ ไม่ดีขึ้นใน 2 ชม.)
• การ wean oxygen ขึ้นกับสาเหตุ อาจใช้เวลาเป็นชม. (pneumothorax) หลายวัน (pneumonia) ในกลุ่มเปราะบางอาจดูระดับ oxygen ช่วงกลางคืน หรือระหว่างเดิน (เท่าที่เดินไหว) ร่วมด้วย

Supplemental treatment of depression

Supplemental treatment of depression

บทความนี้แสดงถึงการรักษาที่เป็นการรักษาเสริมจากการรักษามาตรฐานสำหรับ major depressive disorder หรืออาจเป็นการรักษาทางเลือกใน mild depression ได้

 

การออกกำลังกาย

เป็นวิธีที่มีหลักฐานทางการแพทย์ดีที่สุดและได้ประโยชน์ในด้านอื่นๆร่วมด้วย พบว่ายิ่งออกกำลังกายหนักยิ่งได้ผลดีต่อภาวะซึมเศร้า แบ่งออกเป็น

ออกกำลังกายปานแบบแอโรบิค

• เป้าหมาย คือ ออกกำลังกายปานกลางถึงหนัก คือ ระดับที่พอพูดคุยได้ หรือ หัวใจเต้นเร็วที่ระดับ 50-85% ของ maximum HR เช่น การเดินเร็ว วิ่ง ปั้นจักรยาน ครั้งละ 30-60 นาทีอย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์
• คนที่ปกติไม่ได้ออกกำลังกาย อาจจะเริ่มจากการเพิ่มกิจวัตรประจำวันมากขึ้น ให้เป้าหมายเริ่มต้นที่ resting HR + 10-25/min จะมีความรู้สึกระหว่าง “เบาไปหน่อยกับหนักนิดหน่อย” ครั้งละ 12-20 นาที 3 ครั้งต่อสัปดาห์ นาน 4-5 สัปดาห์ หลังจากนั้น ค่อยๆเพิ่มความหนักจนไปถึงระดับบนของเป้าหมายในช่วงเวลา 4-5 เดือน แล้วค่อยลดลงมาระดับเป้าหมายกลางๆ คงที่ต่อเนื่อง
• สิ่งสำคัญ คือ ความสม่ำเสมอ อาจเลือกการออกกำลังกายเป็นกลุ่ม การใช้ครูฝึกชี้นำ หรือให้คนไข้เลือกชนิด ความถี่ และเป้าหมายในการออกกำลังกายเอง และใช้การสัมภาษณ์เพื่อเสริมสร้างแรงจูงใจ
• High-intensity interval training (HIIT) เป็นอีกวิธีหนึ่ง ใช้ในคนที่สุขภาพกายดีมาก่อน พบว่าช่วยให้ระบบหัวใจและปอดแข็งแรงมากกว่าการออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง  

การออกกำลังกายแบบมีแรงต้าน

• ควรใช้ลำตัวส่วนบนและส่วนล่าง ใช้ข้อต่อหลายๆข้อร่วมกัน และใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่ๆทั้งหมด เช่น squat, lunger, push-up, pull-up, deadlift, core stability (plank, side plank, bird dog) อาจทำ 10 ครั้ง x 2 รอบ ร่วมกับการออกกำลังกายแบบแอโรบิค

 

การฝึกสติ

มีหลักฐานการแพทย์ที่หลากหลายที่มีประโยชน์ต่อภาวะซึมเศร้า เช่น

• มีการศึกษาให้นั่งสมาธิ 2 ชม.ต่อวัน (3.5 ชม.ในสัปดาห์แรก) นานรวม 8 สัปดาห์ โดยนั่งแต่ละครั้งนาน 30-60 นาที อาจจดจ่อกับการหายใจ และเจริญสติรู้ “กาย อารมณ์ ความคิด” ในปัจจุบัน โดยไม่ตัดสิน ช่วยทำให้อาการซึมเศร้าดีขึ้น
• ประสานจิตใจกับการเคลื่อนไหวของร่างกายและหายใจผ่านการเล่นโยคะ (มีการศึกษามากที่สุด คือ Hatha yoga (หฐโยคะ)) หรือรำไทชิ พบว่าได้ผลดีในคนที่เคยทำมาก่อนหรือมีความสนใจ

 

 

การผ่อนคลาย

มีหลายเทคนิค ได้แก่ deep breaths, progressive muscle relaxation, relaxation imagery, หรือ autogenic training

 

การนวด

ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการซึมเศร้า พบว่าการนวดสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ครั้งละ 20 นาที ช่วยให้อาการซึมเศร้าดีขึ้น อาการปวดหลัง ปวดขาดีขึ้น และอุบัติการณ์ของทารกน้ำหนักน้อยหรือคลอดก่อนกำหนดลดลง

 

การฝังเข็มที่ใบหู (auricular acupuncture)

มีการศึกษาทำการฝังเข็มเข้าที่ใบหู (ตำแหน่ง Shenmen, subcortex, heart, lung, liver, kidney) 12 ครั้งใน 6 สัปดาห์ เพิ่มโอกาสหายจากซึมเศร้าได้มากขึ้นที่ 3 เดือน

 

Internet-based psychotherapy

คือ การบำบัดโดยจิตแพทย์หรือนักจิตวิทยา มักใช้เวลา 10-60 นาที ปัจจุบันในไทยมาการให้บริการบำบัด online หลาย website

 

Community support groups

คือ การเข้าร่วมกลุ่มเพื่อนที่คอยช่วยเหลือกัน

 

Smartphone applications

มี apps ที่สร้างขึ้นมาเพื่อช่วยภาวะซึมเศร้า เช่น Dmind, Moodfit, Headspace, Mooda, Yajai

 

บรรณบำบัด (bibliotherapy)

แปลว่า การบำบัดด้วยการอ่านหนังสือ ถ้าแปลให้เข้าใจก็คือการหาความรู้นั่นเอง เพราะความรู้ช่วยให้ความคิดเราดีขึ้น วิธีคิด และการแก้ปัญหาต่างๆให้เราก็จะดีขึ้น ตัวอย่างที่แนะนำให้ดู เช่น https://www.youtube.com/@SelfHelpToons

 

บำบัดด้วยแสงสว่าง (bright light therapy)

ปกติเป็นการรักษาหลักของโรคซึมเศร้าตามฤดูกาล (seasonal affective disorder) แต่ใช้เป็นการรักษาเสริมได้ในภาวะซึมเศร้า โดยใช้หลอดฟลูออเรสเซนต์แสงขาว สว่าง 10,000 lux (มีกรองแสง UV) นั่งห่าง 40-80 ซม. ลืมตา มองแสงด้วยหางตา (ไม่จ้อง) ตอนเช้าหลังตื่นเวลาเดิมเป็นประจำทุกวัน (ถ้าทำ 2-4 สัปดาห์แล้วยังไม่ดีขึ้น ให้เพิ่มตอนหัวค่ำอีกรอบ) นาน 30 นาที (บางการศึกษาใช้ 45-60 นาที) สามารถทำกิจกรรมอื่นไปด้วยได้ เช่น อ่านหนังสือ กิน ดูทีวี ปั่นจักรยาน

Peritonsillar abscess

Peritonsillar abscess

คือ การติดเชื้อที่ peritonsillar space ซึ่งเป็นเนื้อเยื่อหลวมๆที่อยู่บนทอนซิล โดย abscess มักเกิดตรง superior pole ของ tonsil และมักจะมี tonsillitis หรือ pharyngitis นำมาก่อน แต่บางครั้งเกิดจากการอุดตันของต่อมน้ำลาย (Weber glands) การติดเชื้อสามารถลามไปบริเวณข้างเคียง ได้แก่ masseter และ pterygoid muscle และ carotid sheath

 

เชื้อที่เป็นสาเหตุ ได้แก่ Streptococcus pyogenes (GAS), Streptococcus anginosus, Staphylococcus aureus, และ respiratory anaerobes

 

อาการ มาด้วยเจ็บคอรุนแรง มักจะเป็นข้างเดียว มีไข้ เสียงอู้อี้ อาจจะมีน้ำลายสอ พบ trismus ได้ประมาณ 2 ใน 3 และมักจะมีคอบวมเจ็บ และอาจจะมีปวดหูข้างเดียว

ตรวจร่างกาย

• Peritonsillar abscess พบ extremely swollen + fluctuant tonsil with uvula deviation หรือพบ bulging of the posterior soft palate ใกล้กับ tonsil; bilateral PTA พบได้น้อย อาจจะมีอาการกลืนเจ็บ อ้าปากไม่ได้ ตรวจพบ uvula displaced anteriorly
• Peritonsillar cellulitis จะไม่มี uvula deviation และไม่มี trismus

Lab: CBC, electrolytes, rapid antigen test for GAS; abscess for G/S, C/S, susceptibility test แต่ไม่จำเป็นในคนไข้ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

Imaging ตรวจ intraoral US หรือ submandibular US ในรายที่แยก PTA กับ cellulitis ไม่ได้ หรือทำ CT with contrast กรณีสงสัย deep neck infection อื่นๆ หรือภาวะแทรกซ้อน

 

การวินิจฉัย จากการตรวจร่างกาย และอาจใช้ imaging ช่วย แต่บางครั้งยังไม่สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจนอาจจะต้องลองให้ antibiotic 24 ชม. ชั่วโมง ถ้าอาการไข้, เจ็บคอ, trismus, หรือ tonsillar bulge ดีอย่างน้อย 1 อย่างจะเป็นแค่ cellulitis

 

วินิจฉัยแยกโรค เช่น epiglottitis (UAO, respiratory distress), retropharyngeal abscess (neck stiffness, worse on neck extension), parapharyngeal space abscess (bulging หลัง posterior tonsillar pillar), severe tonsillopharyngitis (มักไม่มี severe trismus)

 

การรักษา

ถ้ามี airway compromise หรือ respiratory distress ให้ emergency consult ENT และไป OR เพื่อใส่ ETT ตามด้วย drainage

• PTA ที่ abscess < 1 cm มักจะมีอาการน้อย ไม่จำเป็นต้อง drainage สามารถให้ single dose IV ATB และรักษาแบบ OPD case และนัด F/U 24-36 ชม.
• PTA ที่ abscess > 1 cm มักจะดูป่วยและมี trismus รุนแรง ควรให้ยาแก้ปวด (IV NSAID), IVF rehydration, abscess drainage (US guide), และ IV ATB อย่างน้อย 1 dose อาจรักษาเป็น OPD case ถ้าหลัง drainage แล้วกินได้ ยกเว้นในรายที่มีข้อบ่งชี้ในการทำ tonsillectomy ให้ consult ENT

 

ATB

• IV ATB
• อาการไม่รุนแรงให้ ampicillin-sulbactam 3 g (50 mg/kg) IV q 6 h หรือ (linezolid 600 mg (10 mg/kg) IV q 12 h + metronidazole 500 mg (10 mg/kg) IV q 8 h); **ไม่แนะนำให้ clindamycin เพราะเสี่ยงต่อ C. difficile และอาจไม่ไวต่อ MRSA และ GAS)
• อาการรุนแรงให้ cover MRSA คือ ampicillin-sulbactam + (vancomycin หรือ linezolid)
• ไม่ตอบสนองต่อ ampicillin-sulbactam ให้ (vancomycin หรือ linezolid) + metronidazole
• PO ATB แนะนำ amoxicillin-clavulanate 1 g PO BID หรือ linezolid 600 mg PO BID (ถ้าสงสัย MRSA) ให้ยารวมนาน 14 วัน
• MRSA coverage ในรายที่อาการรุนแรง สงสัย colonization (prior admit, comorbidity, recent board-spectrum ATB, frequent skin abscess, nose swab result)
• ไม่แนะนำ dexamethasone เพราะหลักฐานไม่เพียงพอ

Hypovolemia in adult

สาเหตุ

• GI loss ในแต่ละวันมีน้ำ 3-6 ลิตรหลั่งออกมาในทางเดินอาหาร ถ้ามีปัญหาเรื่องการดูดซึมกลับหรือปัญหาเกิดการหลั่งมากขึ้นกว่าปกติก็ทำให้เสียน้ำได้มาก หรือจากเลือดออกในทางเดินอาหาร
• Renal loss ในแต่ละวันมีน้ำ > 100 ลิตรกรองผ่านไต ถ้ามีปัญหาเรื่องการดูดซึมน้ำกลับ แม้เพียงเล็กน้อยก็ทำให้เสียน้ำได้เป็นปริมาณมาก สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ diuretic และ osmotic diuresis (glycosuria) อีกกลุ่มหนึ่ง คือ มีปัญหาเรื่องการดูดโซเดียมกลับ เช่น salt-wasting nephropathy
• Skin loss สามารถเสียน้ำทางเหงื่อได้มากถึง 1-2 ลิตรต่อชั่วโมง หรือมีปัญหาเรื่อง skin barrier เช่น burn หรือ ในแผลเบิร์นหรือ exudative skin lesions
• Third space loss เช่น hip fracture เสียน้ำได้ 1.5-2 ลิตร หรือ bowel obstruction, severe pancreatitis, crush injuries เป็นต้น

 

อาการ

• จากการเสียน้ำ ได้แก่ อ่อนเพลีย หิวน้ำ กล้ามเนื้อเป็นตะคริว และเวียนศีรษะขณะเปลี่ยนท่า หรือ อาการจากที่เลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายไม่เพียงพอ เช่น ปวดท้อง แน่นหน้าอก สับสน ปัสสาวะออกน้อย ในรายที่เสียน้ำมากกว่าโซเดียมจะมี hypovolemia โดยที่ลักษณะของ dehydration ไม่ชัดได้
• จากสาเหตุ เช่น อาเจียน ถ่ายเหลว ปัสสาวะมาก
• จากเกลือแร่ผิดปกติ เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรงจาก hypo/hyperkalemia, ปัสสาวะมากจาก severe hypokalemia, หายใจเร็วจาก acidosis, สับสนจาก metabolic alkalosis, hypo/hypernatremia; ความรู้สึกอยากกินเกลือมากๆพบได้ใน primary adrenal insufficiency

 

การตรวจร่างกาย

• มีความไวและความจำเพาะค่อนข้างน้อย จะตรวจพบ ปากและลิ้นแห้ง รักแร้แห้ง ตรวจ skin turgor จะมีการเปลี่ยนแปลงตามอายุและปริมาณ fat ซึ่งในคนทั่วไปอาจจะตรวจที่ต้นขา น่อง หรือปลายแขน แต่ในคนอายุมากแนะนำให้ตรวจที่ด้านในของต้นขาหรือที่ผิวหนังตรงกลางอก ซึ่งเป็นบริเวณที่ผิวหนังยังมีความยืดหยุ่นอยู่
• ตรวจ BP, postural hypotension, และการดู JVP จะช่วยบอกได้
• คนสูงอายุลักษณะที่มีความจำเพาะสูงที่สุด คือ น้ำหนักลดลง ส่วนการตรวจที่ไม่จำเพาะ ได้แก่ postural hypotension, ปากแห้ง ลิ้นแห้ง กล้ามเนื้ออ่อนแรง สับสน พูดลำบาก หรือ sunken eyeball

 

 

Lab: ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, albumin

• พบ BUN : Cr > 20 : 1 และถ้าอาการรุนแรงจะพบจะมี Cr rising แต่ผลจะผิดพลาดได้ในบางกรณี เช่น มีการสร้าง urea เพิ่มขึ้นจากการใช้สเตียรอยด์ หรือน้อยลงในคนที่กินโปรตีนน้อย หรือค่า Cr ซึ่งสัมพันธ์กับมวลกล้ามเนื้อ หรือสัดส่วน BUN:Cr เพิ่มขึ้นจากเลือดออกในทางเดินอาหาร
• พบ Hct และ albumin เพิ่มขึ้นจากการเสียน้ำทำให้ concentration เพิ่มขึ้น

 

การวินิจฉัย

การตรวจยืนยันภาวะ hypovolemia คือการที่มี low urine sodium concentration < 20 mEq/L แต่อาจจะเกิดจาก true volume depletion หรือ effective arterial blood volume ลดลง เช่น heart failure, cirrhosis with ascites, nephrotic syndrome ยกเว้นว่ามี

• Salt-wasting state (diuretic, kidney disease), kidney ischemia (AGN, bilateral RAS), หรือ very low-sodium diet)
• Urine concentration สูงๆ จาก urine ออกน้อย
• Metabolic alkalosis จาก vomit หรือ NG suction ร่างกายจะขับ bicarbonate จาก urine ซึ่งไปพร้อมกับ Na แต่จะตรวจพบ urine chloride < 20 mEq/L

การตรวจอื่นๆที่จำเพาะน้อยกว่า เช่น FENa < 1% (ถ้า GFR ลดลง) หรือ < 0.1% (ถ้า GFR ปกติ), urine osmolality > 450 mosmol/kg, urine sp.gr > 1.015, UA normal (ตรวจในรายที่ BUN, Cr ผิดปกติ เพื่อแยกจาก kidney disease ที่จะมี protein, cells, casts), CVP (บอก Rt atrial pressure แต่ไม่ได้บอก LVEDP เช่น Lt-side HF อาจพบ CVP ปกติ ในขณะที่ Rt-side HF พบ CVP สูงแต่เป็น hypovolemia), US ดู IVC collapsibility (เชื่อถือไม่ได้)

 

การวินิจฉัยกรณีมีโรคร่วม

• Heart failure พบ high BUN/Cr ratio และ low urine Na concentration ได้ แต่มักตรวจร่างกายแยกจาก hypovolemia ได้ง่าย ในกรณีที่รักษาด้วย diuretic แล้ว BUN เพิ่มขึ้น อาจแยกยากว่ามี hypovolemia หรือไม่ อาจทดลองให้ NSS infusion หรือใส่ pulmonary artery catheter
• Cirrhosis ที่มี true volume depletion อาจมี peripheral edema และพบ low urine Na concentration จาก renal vasoconstriction อาจนำไปสู่ hepatorenal syndrome
• Kidney disease ที่มี hypovolemia อาจพบ urine Na > 20 mEq/L และ urine osmolality < 350 mosmol/kg อาจต้องวินิจฉัยจากประวัติ ตรวจร่างกาย และอาจทดลองให้ NSS infusion
• Nephrotic syndrome จะบอกยากว่ามี hypovolemia หรือไม่ มักพบ underfill edema ในรายที่ GFR > 75% + (minimal change หรือ albumin < 1 g/dL)
• Older adult ที่มี hypovolemia จะพบว่า น้ำหนักลด หรือมี hypernatremia และอาจพบ BUN/Cr ratio เพิ่มขึ้น, low urine Na concentration

 

การรักษา นอกจากรักษาสาเหตุ

การเลือกชนิดของสารน้ำ ขึ้นกับสาเหตุ เช่น hemorrhagic shock ให้ PRC โดยที่ให้ NSS IV ระหว่างรอ PRC; ส่วน non-hemorrhagic shock แนะนำ crystalloid solution เป็นทางเลือกแรก

• การเลือกชนิดของ crystalloid ระหว่าง NSS และ buffered crystalloid (LRS) ให้พิจารณาจาก blood chemistries, ประมาณปริมาณของ fluid ที่จะต้องให้, และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น เช่น ถ้ามี hypernatremia, hyperchloremic acidosis หรือต้องให้ > 2 L ควรเลือกให้ LRS แต่ถ้ามี hyponatremia, hyperkalemia, หรือ metabolic alkalosis ควรเลือกให้ NSS
• Hypernatremia มีรายงานการเกิด cerebral edema ถ้าแก้ Na เร็วเกินไปในทารก แต่ไม่มีรายงานในผู้ใหญ่ เพราะฉะนั้นจึงยังไม่แน่ใจว่าควรแก้เร็วแค่ไหน ยกเว้นว่าถ้าประวัติเสียน้ำ < 48 ชม.ก็สามารถแก้ Na ได้อย่างรวดเร็ว ส่วนชนิดของสารน้ำสามารถดูการคิดในเรื่อง IVF ในเด็ก
• สามารถ add K และ bicarbonate ได้ตาม chemistry เช่น
• Mild hypernatremia + mild hypokalemia + HCO₃ 10 mEq/L อาจให้ 5%DN/4 + KCl 20 mEq + sodium bicarbonate 25 mEq จะได้ cation รวม 83.5 mEq/L ใกล้เคียงกับ 0.45%NSS
• Metabolic acidosis without hypokalemia ให้ 5%DW + sodium bicarbonate 150 mEq จะได้ sodium concentration 130 mEq/L ใกล้เคียงกับ 0.9%NSS
• Add dextrose อาจมีประโยชน์ถ้ามี hypoglycemia, alcohol/fasting ketoacidosis แต่เกิดโทษใน DM, hypokalemia และการให้ต้องระวังไม่ให้เร็วกว่าความสามารถของร่างกายในการ metabolize glucose (แม้ว่าจะให้ insulin max dose คู่ไปด้วย) คือ 4-5 mg/kg/min หรือเท่ากับ 5%dextrose 5.6-7 mL/min ในคนน้ำหนัก 70 กก.  
• Colloid อาจมีเหตุผลให้ใช้ในทางทฤษฎี แต่หลักฐานในทางปฏิบัติไม่พบว่ามีประโยชน์ เช่น ให้ 25% albumin ใน cirrhosis ที่ total body volume overload แต่ intravascular volume depletion

ปริมาณสารน้ำ นอกจากน้ำหนักที่ลดลง การตรวจร่างกายและผล lab ไม่สามารถประเมินได้ชัดเจน ให้ใช้การตรวจติดตาม urine Na ถ้ายัง < 15 mEq/L จะแสดงว่ายังมี volume depletion อยู่

ความเร็วในการให้สารน้ำ ขึ้นกับสาเหตุ ความรุนแรง อัตราเร็วของการเสียน้ำ และความผิดปกติของ electrolytes แต่ไม่มีคำแนะนำชัดเจนว่าควรเป็นเท่าใด อาจใช้คำแนะนำตาม sepsis คือให้ 30 mL/kg ใน 3 ชม.แรก แต่ในรายที่เป็นแค่ mild-moderate hypovolemia อาจให้สารน้ำแค่มากกว่าอัตราเร็วในการเสียน้ำ (maintenance rate + ongoing loss) หรือประมาณ 50-100 mL/h + ongoing loss

ติดตามอาการ ดู HR, BP, urine output, skin turgor, mucus membrane, mental status แต่ไม่มีเป้าหมายแนะนำชัดเจน อาจใช้คำแนะนำตาม sepsis คือ MAP 65-70 mmHg, urine output > 0.5 mL/kg/h และอาจตรวจ F/U lab chemistries, lactate ภายใน 6 ชม.และ urine Na ภายใน 24 ชม.

 

 

Maintenance fluid therapy

ให้ในรายที่ไม่สามารถกลับมากินได้เป็นปกติ (ถ้า > 1 สัปดาห์ควรให้ parenteral/enteral nutrition แทน) การประเมินภาวะน้ำดีที่สุด คือ การชั่งน้ำหนักวันละครั้ง และทำการตรวจร่างกาย (edema, skin turgor)

ความต้องการพื้นฐาน

• Water ปริมาณน้ำในคนที่นอนรพ.ต้องการ < 1 L ต่อวัน โดยมีปัจจัยที่ต้องการเพิ่มขึ้น เช่น ไข้ (100-150 mL/d ต่อ 1^oC ที่เพิ่มจาก 37^oC), หายใจเร็ว, ปัสสาวะมาก และปัจจัยที่ต้องการลดลง เช่น oliguric kidney failure, humidified air, edematous state, hypothyroidism, SIADH
• Electrolytes ถ้าต้องการ free water < 1 L/d เพราะฉะนั้นควรให้ 5%DN/2 2 L/d จะได้ Na 3.4 g หรือ NaCl 9 g (ใกล้เคียงกับอาหารในโรงพยาบาล) และได้ dextrose 400 Kcal ซึ่งเพียงพอต่อการยับยั้ง catabolism จะภายหลังให้ปรับชนิดของสารน้ำตามผล chemistry เช่น Na เพิ่มขึ้นก็เปลี่ยนเป็น 5%DN/4, Na ลดลงเปลี่ยนเป็น 5%DNSS, K ลดลงให้ add KCl เพิ่ม

Hypovolemia in children

ประเมินความรุนแรง

วิธีที่ดีที่สุด คือ น้ำหนักที่ลดลง = ปริมาณ fluid loss วิธีรองมา คือ อาการ ปริมาณปัสสาวะ V/S และการตรวจร่างกาย

ภาพจาก Up-To-Date

อาการที่ช่วยประเมินได้ดี คือ capillary refill, skin turgor, และ respiratory pattern

Lab ใน moderate-severe dehydration ได้แก่ BUN, Cr, electrolytes, glucose; urine Na, urine osmolarity หรือ sp.gr.

 

การรักษา

การให้สารน้ำทดแทนแบบเร่งด่วน

• ในรายที่ขาดน้ำรุนแรง (volume depletion >10%) ให้ NSS 20 mL/kg IV bolus แล้วประเมินซ้ำ สามารถให้ซ้ำจนกว่า perfusion จะดีขึ้น
• ในรายที่ขาดน้ำปานกลาง (volume depletion > 7%) และไม่สามารถกินได้ ให้ NSS 10 mL/kg IV drip in 30-60 min แล้วประเมินซ้ำ สามารถให้ซ้ำจนกว่าจะกลับไปกินเองได้
• สารน้ำแนะนำเป็น NSS (0.9% saline) เลือกชนิดที่ไม่มี 5% dextrose เพราะแม้ว่าการให้น้ำตาลจะทำให้ serum ketone ลดลง แต่ก็ไม่ได้ทำให้ภาวะ metabolic acidosis หายเร็วขึ้น

 

การรักษาขั้นที่ต่อมา

ในเด็กที่สามารถกินได้ให้กิน ORS ทดแทนต่อ ให้ < 5 mL PO q 1-2 min จนได้ 50-100 mL/kg ใน 3-4 ชม. ส่วนในเด็กที่ยังไม่สามารถกินได้ จำเป็นต้องให้ IVF ต่อ โดยชนิดของน้ำเกลือขึ้นอยู่กับระดับ serum Na

ถ้า Na ปกติ (130-150 mEq/L) ให้ทดแทนด้วย NSS อาจให้ 20-40 mL/kg IV ใน 2-4 ชม.และต่อด้วย NSS IV maintenance rate

ถ้า Na ต่ำไม่มาก (> 125 mEq/L) ซึ่งเกิดจากการทดแทนด้วยน้ำที่ไม่มีเกลือแร่ หรือจาก ADH ที่หลั่งผ่านการกระตุ้นจากภาวะขาดน้ำ ความเจ็บปวด ความเครียด หรือภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การให้ NSS ก็สามารถทำให้ Na กลับมาเป็นปกติได้ เพราะ isotonic saline มี Na concentration 150 mEq/L ซึ่งสูงกว่าในเลือด และเมื่อแก้ภาวะขาดน้ำก็จะไปยับยั้งการหลั่ง ADH ทำให้ขับน้ำส่วนเกินออกทางปัสสาวะได้ นอกจากนี้ถ้ามี hypokalemia การให้ K ทดแทนจะช่วยแก้ Na ได้เร็วขึ้น จากการทดแทน K ภายในเซลล์ ทำให้ Na โซเดียมภายในเซลล์ออกมานอกเซลล์ โดยให้ K 40 mEq/L ผสมใน NSS ซึ่งจะเริ่มให้ K เมื่อมีปัสสาวะและไตกลับมาทำงานดีขึ้น

ถ้าเกิดอาการจาก Na ต่ำ เช่น ซึมหรือชัก ต้องให้ 3% NaCl 3-5 mL/kg IV แล้วตรวจระดับ Na ซ้ำ สามารถให้ซ้ำได้ถ้ายังมีอาการชักอยู่ เป้าหมายให้ Na เพิ่มขึ้นไม่เกิน 2 mEq/L ต่อชม. แต่ไม่เกิน 5 mEq/L ในช่วง 3-4 ชม.แรก ภายหลังเมื่ออาการดีขึ้นให้แก้ Na ให้ช้าลงจำกัดไม่ให้ Na เพิ่ม > 12 mEq/L ใน 24 ชม. โดยตรวจ Na ซ้ำทุก 1 ชม.

คำนวณ ประมาณ 3%NaCl 1 mL/kg จะทำให้ Na เพิ่ม 1 mEq/L จากเงื่อนไขข้างต้น ถ้าชักอาจให้ 3%NaCl 4 mL/kg IV over 2 h then rate 0.36 mL/kg/h

 

ถ้า Na สูง เกิดจากการเสียน้ำจากไข้ เหงื่อ ปัสสาวะ หรืออุจจาระเหลว ที่มีความเข้มข้นของ Na และ K น้อยกว่าในเลือด

ในรายที่มี Na > 155 mEq/L การแก้เร็วเกินไปจะทำให้เกิดอาการชัก เป้าหมาย คือ ต้องแก้ < 0.5 mEq/L ต่อชม.และ < 12 mEq/L ต่อ 24 ชม.

คำนวณ

1. คิดว่าต้องแก้ Na ในกี่ชม. เช่น Na 150 mEq/L แก้ 0.5 mEq/L ต่อชม. ก็ต้องแก้ 10 ชม.
2. คิดปริมาณสารน้ำทั้งหมดที่จะให้ทดแทนต่อชม. = Total fluid deficit/จำนวนชม. + maintenance fluid rate + ongoing loss rate โดย total fluid deficit = % dehydration x BW หรือ คิดจากน้ำหนักที่ลดลง
3. คิดปริมาณ free water ที่ต้องให้ต่อชม. พบว่า free water 4 mL/kg จะลด Na ได้ 1 mEq/L เพราะฉะนั้นถ้าจะลด Na แค่ 0.5 mEq/L ต่อชม. จะเท่ากับ free water ต่อชม. = 4 mL/kg x 0.5 = 2 mL/kg
4. คิดชนิดของสารน้ำที่จะให้

ตัวอย่าง เด็กน้ำหนัก 10 กก. ไม่มี ongoing loss ประเมินมี 10% dehydration และ serum Na 156 mEq/L

• ต้องแก้ Na ใน (156-140)/0.5 = 32 ชม.
• ปริมาณสารน้ำทั้งหมดที่จะให้ทดแทนต่อชม = (10%x10)/32 + 40 + 0 = 1000 mL/32 + 40 = 71 mL/h
• ปริมาณ free water ที่ต้องให้ต่อชม. = 2 mL/kg/h x 10 kg = 20 mL/h
• คิดชนิดของสารน้ำที่จะให้เป็นส่วนของ free water 20 mL/h และเป็น 0.9%saline = 71-20 = 51 mL/h 
• ซึ่งถ้าเป็น NSS คือสัดส่วน free water/saline = 0:100 ถ้า NSS/2 คือ 50:50 ถ้า NSS/3 คือ 33:66 และถ้า NSS/4 คือ 25:75 เพราะฉะนั้นในรายนี้ต้องการ free water/saline = 20:51 จะได้ระหว่าง 0.9%NSS กับ 0.45%NSS 
• หรือจะคำนวณคิดเทียบสัดส่วน Na ในสารน้ำออกมา [(0.9 x 51)+(0 x 20)]/71  = 0.64% 

 **จากตัวอย่างผู้เขียนคิดว่าอาจให้ 5%DW rate 20 mL/h คู่กับ NSS IV rate เท่าที่ต้องการแก้ dehydration โดยหักลบกับ rate ในการให้ free water เพื่อแก้ hypernatremia

 

การให้ maintenance IVF ในเด็ก

องค์ประกอบของสารน้ำ ได้แก่ water, electrolytes, dextrose

• Water ปริมาณน้ำที่ต้องการต่อวันขึ้นกับ daily caloric expenditure คิดดังนี้
• น้ำหนัก 3-10 kg ต้องการ 4 mL/kg/h หรือ 100 mL/kg/d
• ช่วงน้ำหนัก 11-20 kg ต้อง + 2 mL/kg/h หรือ 50 mL/kg/d
• ช่วงน้ำหนัก 21-80 kg ต้อง + 1 mL/kg/h หรือ 20 mL/kg/d
• เด็กน้ำหนัก < 3 kg มีวิธีคิดแยกต่างหาก
• Electrolytes ได้แก่ Na และ chloride ต้องการ 2-3 mEq/100 water per day และ K ต้องการ 1-2 mEq/100 mL water per day แต่ต้องปรับเพิ่มขึ้นหรือลดลงตามภาวะของโรค เช่น diarrhea/burn ต้องการเพิ่มขึ้น หรือ oliguric kidney failure ต้องการลดลง
• Dextrose มัก add 5-10% dextrose ในสารน้ำ โดยเฉพาะในเด็กที่ต้องอดอาหารหรือกังวลเรื่อง hypoglycemia ซึ่งการที่ add dextrose ไม่ทำให้ tonicity ของสารน้ำเปลี่ยนไปอย่างมีนัยสำคัญ เพราะ dextrose อยู่ในหลอดเลือดแค่ช่วงสั้นๆ

ปัจจัยที่มีต่อการให้สารน้ำ

• ปัจจัยที่ต้องการน้ำมากขึ้น เช่น preterm birth, burns, fever, GI loss, sweating, polyuria หรือลดลง เช่น mechanical ventilator, oliguria
• ปัจจัยที่มีผลต่อสมดุล Na ในร่างกาย         
• SIADH ทำให้ขับ free water ได้น้อย เสี่ยงต่อ hyponatremia มักพบใน postoperative, immobilized, CNS, pulmonary disease, pain, stress, anxiety ควรเลือกสารน้ำชนิด isotonic solution
• Arginine vasopressin deficiency (central DI) จะขาด ADH ทำให้เกิด hypernatremia จาก hypovolemia พบได้ใน CNS tumor/injury, congenital brain abnormalities, genetic disease, anorexia nervosa
• Arginine vasopressin resistance (nephrogenic DI) มี ADH แต่ไตไม่ตอบสนอง จะมี polyuria และ hypernatremia พบใน genetic mutation

 

โดยสรุป maintenance fluid แนะนำให้

• Isotonic solution (NSS หรือ RLS) เพราะเด็กส่วนใหญ่จะมี SIADH ยกเว้น neonate หรือมี free water loss ปริมาณมาก เช่น DI, severe burns, severe watery diarrhea ที่มี hypernatremia ให้คำนวนประเภทของสารน้ำดังตัวอย่างด้านบน
• Potassium ถ้าต้อง NPO เป็นเวลานาน และ kidney function ปกติ ให้ add potassium 10 mEq/L ถ้าน้ำหนัก < 10 kg หรือ add 10-20 mEq/L ถ้าน้ำหนัก > 10 kg
• Dextrose แนะนำให้ add 5% dextrose หรือ 10% dextrose ถ้ามี hypoglycemia หรือมีความเสี่ยง เช่น infant
• Rate ใน euvolemia ให้ maintenance rate ส่วน hypovolemia อาจต้องปรับชนิดของสารน้ำหรือเพิ่ม IV rate และถ้ามีภาวะ hypervolemia ให้เป็น isotonic solution แต่ลด IV rate (fluid restriction)

 

การติดตามอาการ ได้แก่ ตรวจ serum Na ซ้ำที่ 6-12 ชม.หลังจากเริ่มให้ IVF แล้วตรวจวันละครั้ง (ใน critical care อาจต้องตรวจบ่อย เช่น ทุก 4-6 ชม.), ประเมิน I:O โดยเฉพาะใน critical care ต้องประเมินบ่อยๆ (3 ครั้งต่อวัน), ชั่งน้ำหนักทุกวัน โดยเฉพาะช่วง 48 ชม.แรก

Acute viral gastroenteritis in children

โดยนิยาม คือ มีถ่ายเหลว > 3 ครั้งใน 24 ชั่วโมงหรือถ่ายมากกว่าปกติ 2 ครั้งขึ้นไป อาจจะมีอาเจียน ไข้ ปวดท้องร่วมด้วย ส่วน เป็นไม่เกิน 1 สัปดาห์ (ต้อง < 2 สัปดาห์) โดยปัจจัยที่ทำให้อาการเป็นหนักหรือเป็นนาน ได้แก่ การติดเชื้อครั้งแรก การได้รับเชื้อปริมาณมาก ระบบภูมิคุ้มกันไม่ดี มีภาวะขาดสารอาหารหรือไม่ได้ antibody จากแม่

 

สาเหตุ เรียงตามความถี่ คือ norovirus, rotavirus, adenovirus

• Rotavirus พบช่วงอายุ 6 เดือนถึง 2 ปี เดิมเป็นเชื้อที่พบมากที่สุด แต่ภายหลังลดลงหลังจากมีวัคซีน
• Norovirus พบได้ทุกอายุ เป็นสาเหตุที่พบได้มากที่สุด บ่อยครั้งจะมีการระบาด
• Sapovirus มักพบในเด็กทารก มีอาการไม่รุนแรง
• Astrovirus พบได้ทุกอายุ อาจพบการระบาดในคนที่อยู่รวมกัน การติดเชื้อเดี่ยว ๆ มักพบในเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี
• Enteric adenovirus มักพบในเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี
• เชื้ออื่นๆ มักมาด้วยอาการระบบอื่น (เช่น influenza, SARS-CoV) และประมาณ 10% พบการติดเชื้อไวรัสมากกว่า 1 ชนิด

 

อาการ

ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ในรายที่มีอาการมักเกิดอาการ 12 ชม. -10 วันหลังจากสัมผัสเชื้อ มีอาการนาน 3-9 วัน มาด้วยท้องเสีย อาเจียน อาจมีไข้ ปวดบิดท้อง เบื่ออาหาร ปวดหัว ปวดเมื่อยตามตัว โดยถ้าเป็น rotavirus หรือ norovirus จะมีอาการอาเจียนเด่น อาเจียนมักเป็นนาน 1-2 วัน ถ่ายเหลวมักเป็น 5-7 วัน อุจจาระมักเหลว แต่บางครั้งก็ลักษณะคล้ายปกติหรือซีดลงเล็กน้อย โดยปกติจะไม่พบมูกเลือด อุจจาระประมาณ 4-10 ครั้ง/วัน อาเจียน 2-5 ครั้ง/วัน

 

ภาวะแทรกซ้อน

• ภาวะขาดน้ำมักจะเป็นรุนแรงโดยเฉพาะในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 2 ปี เพราะพื้นที่ผิวกายมาก มี metabolism สูง และหาน้ำกินเองไม่ได้
• Electrolyte ผิดปกติ (hypernatremia, hyponatremia, hypokalemia, metabolic acidosis) ซึ่งภาวะ hypokalemia จะทำให้ bowel ileus ทำให้เกิดทำให้อาเจียนมากขึ้น และการดูดซึมน้ำและเกลือแร่แย่ลง
• Lactose intolerance พบได้ประมาณ 11% และเป็น < 5 วัน สงสัยในรายที่กลับมากินอาหารที่มีแลคโตสแล้วทำให้ท้องเสียเป็นมากขึ้น จะตรวจ stool พบ reducing substance และ pH < 5.5
• Irritant diaper dermatitis

 

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ประเมินภาวะขาดน้ำ ได้แก่ weight loss, dry mucous membrane, prolonged capillary refill, poor skin turgor, deep/increased respiration รวมถึง vital signs อื่นๆ
• ประเมินสาเหตุอื่น ที่มาด้วยอาการคล้ายกันใน 1-2 วันแรก เช่น meningitis, acute abdominal process, DKA, toxin, sepsis, pneumonia, UTI, streptococcal pharyngitis, otitis media

 

การวินิจฉัย

• จากอาการเข้าได้ + ไม่มีลักษณะของ bacteria หรือ parasite gastroenteritis ได้แก่ ไข้สูง ปวดเบ่ง ชัก ปวดท้องรุนแรง ถ่ายเป็นมูกหรือเลือด ถ่ายปริมาณน้อย อายุ > 2 ปี มีประวัติสัมผัสเชื้อ (เช่น สัตว์ปีก ปศุสัตว์ เนื้อแปรรูป ดื่มน้ำที่ไม่ได้บำบัด ว่ายน้ำในแหล่งน้ำธรรมชาติ) หรือตรวจ CBC พบ band เพิ่มขึ้น
• ในรายที่อาการไม่ตรงไปตรงมา ควรประเมินหาสาเหตุอื่นด้วย

 

Lab: เพื่อประเมินความรุนแรง ในเด็กที่ดูป่วย มีโรคประจำตัว มีภาวะขาดน้ำ เป็น > 7 วัน หรือเพื่อวินิจฉัยแยกโรค ในรายที่อาการไม่ตรงไปตรงมา รวมถึงในรายที่รับไว้ในโรงพยาบาล เช่น CBC, electrolytes, microbiologic testing, stool cultures, stool exam, stool for C. difficile, UA/UC, COVID test

 

การรักษา

• Fluid replacement ตามความรุนแรงของภาวะ dehydration ถ้า severe dehydration ให้ IV isotonic fluid ถ้า mild-moderate dehydration ให้ ORT
• Diet ไม่จำกัด อาหารกลุ่มคาโบไฮเดรตเชิงซ้อน เนื้อไม่ติดมัน โยเกิร์ต ผัก ผลไม้ มักกินได้ง่ายกว่าอาหารที่พวกไขมันหรือน้ำตาลเชิงเดี่ยว (ทำให้ถ่ายมากขึ้น เพิ่มโอกาสเกิด hyponatremia) การกินอาหารทันทีหรือหลังจาก ORT 12 ชม. พบว่าผลลัพธ์ไม่ต่างกัน และอาจเปลี่ยนมาใช้ lactose-free diet โดยเฉพาะในรายที่อาการรุนแรง
• Antidiarrheal agents
• Antimotility (เช่น loperamide) ไม่แนะนำ เพราะผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนรุนแรง
• Antisecretory พิจารณาให้ racecadotril ได้
• Adsorbent พิจารณาให้ diosmectite ได้
• Antiemetic ให้ ondansetron 0.15 mg/kg (max 8 mg) PO single dose เฉพาะในเด็กที่มีอาการขาดน้ำและดื่ม ORS ไม่ได้ ซึ่งได้ผลดีกว่ายาแก้อาเจียนชนิดอื่น แต่การให้หลายครั้งหรือทาง IV อาจทำให้เสี่ยงต่อการถ่ายมากขึ้นและผลข้างเคียง เช่น arrhythmia ซึ่งไม่ควรให้ ondansetron ถ้ามี congenital long QT syndrome หรือเสี่ยงต่อ malignant hyperthermia และควร monitor ECG ในรายที่มี QTc prolongation, hypokalemia, hypomagnesemia, HF, bradyarrhythmia, หรือได้ยาอื่นที่ทำให้ QT prolongation
• Probiotics ไม่มีหลักฐานถึงประโยชน์ที่ชัดเจน ถ้าจะให้แนะนำเรียงตามลำดับ คือ S. boulardii 250-750 mg/d x 5-7 วัน, L. rhamnosus GG > 10¹⁰ CFU/d x 5-7 วัน, Limosilactobacillus reuteri DSM 17938, L. rhamnosus 19070-2
• Zinc พบมีประโยชน์ช่วยลดระยะเวลาถ่ายเหลวได้ > 35 ชม. เฉพาะในประเทศรายได้น้อย-ปานกลาง ถ้าให้ร่วมกับ S. boulardii หรือ smectite
• เด็กสามารถกลับโรงเรียนได้เมื่อหยุดถ่ายและอาเจียน > 48 ชม. งดเล่นน้ำในสระว่ายน้ำ 2 สัปดาห์หลังหาย

 

การป้องกัน ได้แก่ การให้ rotavirus vaccine แก่เด็ก ล้างมือด้วยสบู่และน้ำ ทำความสะอาดที่เปื้อนด้วยน้ำเจือจางน้ำยาฟอกขาว ต้มน้ำดื่ม 10 นาที ทำ contact precaution จนกว่าจะหาย > 48 ชม.

Acute viral gastroenteritis in adults

ส่วนมากเกิดจาก norovirus และ rotavirus

ประวัติ

• มาด้วยอาการคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว และปวดท้อง พบอาการทางเดินหายใจ (ไอ เจ็บคอ น้ำมูก) ร่วมด้วยประมาณ 10%
• ลักษณะที่ช่วยแยกการติดเชื้อไวรัสออกจากแบคทีเรีย ได้แก่ ระยะฟักตัวปานกลาง (24-60 ชม.) มีอาการอาเจียนเด่น และไม่มีถ่ายเป็นเลือด ส่วนระยะเวลาที่เป็นมีการคาบเกี่ยวกันระหว่างไวรัสและแบคทีเรีย เช่น norovirus จะเป็นนานประมาณ 2 วัน rotavirus เป็นประมาณ 3-8 วัน ส่วน Campylobacter และ Salmonella เป็น 2-7 วัน

 

ตรวจร่างกาย อาจมี diffuse abdominal tenderness, พบ fever (38.3-38.9^oC) ประมาณ 50%

 

สัญญาณเตือนที่ควรตรวจ Lab หรือรับไว้ในโรงพยาบาล ได้แก่

• กลุ่มเสี่ยง ได้แก่ อายุ > 65 ปี ตั้งครรภ์ มีโรคประจำตัว (DM, immunocompromised) นอนโรงพยาบาลหรือได้ ATB มาภายใน 3-6 เดือน
• ปวดท้องรุนแรง ขาดน้ำรุนแรง ถ่ายเป็นเลือด น้ำหนักลด เป็นนาน > 1 สัปดาห์ หรือ มีความผิดปกติของ renal หรือ electrolytes

 

Lab: stool studies (fecal leukocyte, lactoferrin, C/S); CBC ใช้แยกระหว่างไวรัสกับแบคทีเรียไม่ได้; Cr, electrolytes ในรายที่มีข้อบ่งชี้

 

การวินิจฉัยแยกโรค ถ้ามีท้องเสีย > 1 สัปดาห์ ร่วมกับประวัติท่องเที่ยว ปีนเขา หรือ oral-anal sex ต้องตรวจหา protozoa (Giardia, cryptosporidium) หรือในรายที่มีประวัติใช้ ATB หรือ admit ต้องตรวจหา Clostridium difficile หรือ ถ้ามีระยะฟักฟตัวสั้น (< 8-16 ชั่วโมง) กว่าไวรัสปกติอาจเกิดจาก S. aureus

 

การรักษา

• Fluid replacement ให้กิน ORS ยกเว้นในรายที่มี severe hypovolemia, กินไม่ได้, bowel ileus, หรือ ซึม ควรให้ IV NSS หรือ RLS
• Diet ไม่จำกัด ให้พยายามกินเท่าที่ได้ การกินทีละน้อยจะกระตุ้นให้อาเจียนมากกว่ากินทีเดียว
• Probiotics ที่มีงานศึกษา เช่น Lactobacillus GG ลดระยะเวลาถ่ายเหลวได้ โดยเฉพาะ rotavirus (เฉลี่ย 1 วัน), S. boulardii ลดถ่ายเหลวได้ 1 วัน
• Zinc แนะนำให้เสริมในเด็กที่ถ่ายเหลว โดยเฉพาะประเทศกำลังพัฒนาที่พบอุบัติการณ์ zinc deficiency สูง
• Antimotility อาจให้ในรายที่ถ่ายปริมาณมากหรือมีอาการขาดน้ำ แต่ต้องไม่มีไข้สูง
• Antiemetic ให้ ondansetron 1-2 วัน ซึ่งได้ผลดีกว่ายาแก้อาเจียนชนิดอื่น
• Antibiotic ไม่แนะนำ แต่ในรายที่รักษาตามอาการแล้วไม่ดีขึ้นใน 7 วันหรืออาการแย่ลงให้ตรวจเพิ่มเติม