Acute viral gastroenteritis in children

โดยนิยาม คือ มีถ่ายเหลว > 3 ครั้งใน 24 ชั่วโมงหรือถ่ายมากกว่าปกติ 2 ครั้งขึ้นไป อาจจะมีอาเจียน ไข้ ปวดท้องร่วมด้วย ส่วน เป็นไม่เกิน 1 สัปดาห์ (ต้อง < 2 สัปดาห์) โดยปัจจัยที่ทำให้อาการเป็นหนักหรือเป็นนาน ได้แก่ การติดเชื้อครั้งแรก การได้รับเชื้อปริมาณมาก ระบบภูมิคุ้มกันไม่ดี มีภาวะขาดสารอาหารหรือไม่ได้ antibody จากแม่

 

สาเหตุ เรียงตามความถี่ คือ norovirus, rotavirus, adenovirus

• Rotavirus พบช่วงอายุ 6 เดือนถึง 2 ปี เดิมเป็นเชื้อที่พบมากที่สุด แต่ภายหลังลดลงหลังจากมีวัคซีน
• Norovirus พบได้ทุกอายุ เป็นสาเหตุที่พบได้มากที่สุด บ่อยครั้งจะมีการระบาด
• Sapovirus มักพบในเด็กทารก มีอาการไม่รุนแรง
• Astrovirus พบได้ทุกอายุ อาจพบการระบาดในคนที่อยู่รวมกัน การติดเชื้อเดี่ยว ๆ มักพบในเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี
• Enteric adenovirus มักพบในเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี
• เชื้ออื่นๆ มักมาด้วยอาการระบบอื่น (เช่น influenza, SARS-CoV) และประมาณ 10% พบการติดเชื้อไวรัสมากกว่า 1 ชนิด

 

อาการ

ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ในรายที่มีอาการมักเกิดอาการ 12 ชม. -10 วันหลังจากสัมผัสเชื้อ มีอาการนาน 3-9 วัน มาด้วยท้องเสีย อาเจียน อาจมีไข้ ปวดบิดท้อง เบื่ออาหาร ปวดหัว ปวดเมื่อยตามตัว โดยถ้าเป็น rotavirus หรือ norovirus จะมีอาการอาเจียนเด่น อาเจียนมักเป็นนาน 1-2 วัน ถ่ายเหลวมักเป็น 5-7 วัน อุจจาระมักเหลว แต่บางครั้งก็ลักษณะคล้ายปกติหรือซีดลงเล็กน้อย โดยปกติจะไม่พบมูกเลือด อุจจาระประมาณ 4-10 ครั้ง/วัน อาเจียน 2-5 ครั้ง/วัน

 

ภาวะแทรกซ้อน

• ภาวะขาดน้ำมักจะเป็นรุนแรงโดยเฉพาะในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 2 ปี เพราะพื้นที่ผิวกายมาก มี metabolism สูง และหาน้ำกินเองไม่ได้
• Electrolyte ผิดปกติ (hypernatremia, hyponatremia, hypokalemia, metabolic acidosis) ซึ่งภาวะ hypokalemia จะทำให้ bowel ileus ทำให้เกิดทำให้อาเจียนมากขึ้น และการดูดซึมน้ำและเกลือแร่แย่ลง
• Lactose intolerance พบได้ประมาณ 11% และเป็น < 5 วัน สงสัยในรายที่กลับมากินอาหารที่มีแลคโตสแล้วทำให้ท้องเสียเป็นมากขึ้น จะตรวจ stool พบ reducing substance และ pH < 5.5
• Irritant diaper dermatitis

 

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ประเมินภาวะขาดน้ำ ได้แก่ weight loss, dry mucous membrane, prolonged capillary refill, poor skin turgor, deep/increased respiration รวมถึง vital signs อื่นๆ
• ประเมินสาเหตุอื่น ที่มาด้วยอาการคล้ายกันใน 1-2 วันแรก เช่น meningitis, acute abdominal process, DKA, toxin, sepsis, pneumonia, UTI, streptococcal pharyngitis, otitis media

 

การวินิจฉัย

• จากอาการเข้าได้ + ไม่มีลักษณะของ bacteria หรือ parasite gastroenteritis ได้แก่ ไข้สูง ปวดเบ่ง ชัก ปวดท้องรุนแรง ถ่ายเป็นมูกหรือเลือด ถ่ายปริมาณน้อย อายุ > 2 ปี มีประวัติสัมผัสเชื้อ (เช่น สัตว์ปีก ปศุสัตว์ เนื้อแปรรูป ดื่มน้ำที่ไม่ได้บำบัด ว่ายน้ำในแหล่งน้ำธรรมชาติ) หรือตรวจ CBC พบ band เพิ่มขึ้น
• ในรายที่อาการไม่ตรงไปตรงมา ควรประเมินหาสาเหตุอื่นด้วย

 

Lab: เพื่อประเมินความรุนแรง ในเด็กที่ดูป่วย มีโรคประจำตัว มีภาวะขาดน้ำ เป็น > 7 วัน หรือเพื่อวินิจฉัยแยกโรค ในรายที่อาการไม่ตรงไปตรงมา รวมถึงในรายที่รับไว้ในโรงพยาบาล เช่น CBC, electrolytes, microbiologic testing, stool cultures, stool exam, stool for C. difficile, UA/UC, COVID test

 

การรักษา

• Fluid replacement ตามความรุนแรงของภาวะ dehydration ถ้า severe dehydration ให้ IV isotonic fluid ถ้า mild-moderate dehydration ให้ ORT
• Diet ไม่จำกัด อาหารกลุ่มคาโบไฮเดรตเชิงซ้อน เนื้อไม่ติดมัน โยเกิร์ต ผัก ผลไม้ มักกินได้ง่ายกว่าอาหารที่พวกไขมันหรือน้ำตาลเชิงเดี่ยว (ทำให้ถ่ายมากขึ้น เพิ่มโอกาสเกิด hyponatremia) การกินอาหารทันทีหรือหลังจาก ORT 12 ชม. พบว่าผลลัพธ์ไม่ต่างกัน และอาจเปลี่ยนมาใช้ lactose-free diet โดยเฉพาะในรายที่อาการรุนแรง
• Antidiarrheal agents
• Antimotility (เช่น loperamide) ไม่แนะนำ เพราะผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนรุนแรง
• Antisecretory พิจารณาให้ racecadotril ได้
• Adsorbent พิจารณาให้ diosmectite ได้
• Antiemetic ให้ ondansetron 0.15 mg/kg (max 8 mg) PO single dose เฉพาะในเด็กที่มีอาการขาดน้ำและดื่ม ORS ไม่ได้ ซึ่งได้ผลดีกว่ายาแก้อาเจียนชนิดอื่น แต่การให้หลายครั้งหรือทาง IV อาจทำให้เสี่ยงต่อการถ่ายมากขึ้นและผลข้างเคียง เช่น arrhythmia ซึ่งไม่ควรให้ ondansetron ถ้ามี congenital long QT syndrome หรือเสี่ยงต่อ malignant hyperthermia และควร monitor ECG ในรายที่มี QTc prolongation, hypokalemia, hypomagnesemia, HF, bradyarrhythmia, หรือได้ยาอื่นที่ทำให้ QT prolongation
• Probiotics ไม่มีหลักฐานถึงประโยชน์ที่ชัดเจน ถ้าจะให้แนะนำเรียงตามลำดับ คือ S. boulardii 250-750 mg/d x 5-7 วัน, L. rhamnosus GG > 10¹⁰ CFU/d x 5-7 วัน, Limosilactobacillus reuteri DSM 17938, L. rhamnosus 19070-2
• Zinc พบมีประโยชน์ช่วยลดระยะเวลาถ่ายเหลวได้ > 35 ชม. เฉพาะในประเทศรายได้น้อย-ปานกลาง ถ้าให้ร่วมกับ S. boulardii หรือ smectite
• เด็กสามารถกลับโรงเรียนได้เมื่อหยุดถ่ายและอาเจียน > 48 ชม. งดเล่นน้ำในสระว่ายน้ำ 2 สัปดาห์หลังหาย

 

การป้องกัน ได้แก่ การให้ rotavirus vaccine แก่เด็ก ล้างมือด้วยสบู่และน้ำ ทำความสะอาดที่เปื้อนด้วยน้ำเจือจางน้ำยาฟอกขาว ต้มน้ำดื่ม 10 นาที ทำ contact precaution จนกว่าจะหาย > 48 ชม.