Hypovolemia in adult

สาเหตุ

• GI loss ในแต่ละวันมีน้ำ 3-6 ลิตรหลั่งออกมาในทางเดินอาหาร ถ้ามีปัญหาเรื่องการดูดซึมกลับหรือปัญหาเกิดการหลั่งมากขึ้นกว่าปกติก็ทำให้เสียน้ำได้มาก หรือจากเลือดออกในทางเดินอาหาร
• Renal loss ในแต่ละวันมีน้ำ > 100 ลิตรกรองผ่านไต ถ้ามีปัญหาเรื่องการดูดซึมน้ำกลับ แม้เพียงเล็กน้อยก็ทำให้เสียน้ำได้เป็นปริมาณมาก สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ diuretic และ osmotic diuresis (glycosuria) อีกกลุ่มหนึ่ง คือ มีปัญหาเรื่องการดูดโซเดียมกลับ เช่น salt-wasting nephropathy
• Skin loss สามารถเสียน้ำทางเหงื่อได้มากถึง 1-2 ลิตรต่อชั่วโมง หรือมีปัญหาเรื่อง skin barrier เช่น burn หรือ ในแผลเบิร์นหรือ exudative skin lesions
• Third space loss เช่น hip fracture เสียน้ำได้ 1.5-2 ลิตร หรือ bowel obstruction, severe pancreatitis, crush injuries เป็นต้น

 

อาการ

• จากการเสียน้ำ ได้แก่ อ่อนเพลีย หิวน้ำ กล้ามเนื้อเป็นตะคริว และเวียนศีรษะขณะเปลี่ยนท่า หรือ อาการจากที่เลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายไม่เพียงพอ เช่น ปวดท้อง แน่นหน้าอก สับสน ปัสสาวะออกน้อย ในรายที่เสียน้ำมากกว่าโซเดียมจะมี hypovolemia โดยที่ลักษณะของ dehydration ไม่ชัดได้
• จากสาเหตุ เช่น อาเจียน ถ่ายเหลว ปัสสาวะมาก
• จากเกลือแร่ผิดปกติ เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรงจาก hypo/hyperkalemia, ปัสสาวะมากจาก severe hypokalemia, หายใจเร็วจาก acidosis, สับสนจาก metabolic alkalosis, hypo/hypernatremia; ความรู้สึกอยากกินเกลือมากๆพบได้ใน primary adrenal insufficiency

 

การตรวจร่างกาย

• มีความไวและความจำเพาะค่อนข้างน้อย จะตรวจพบ ปากและลิ้นแห้ง รักแร้แห้ง ตรวจ skin turgor จะมีการเปลี่ยนแปลงตามอายุและปริมาณ fat ซึ่งในคนทั่วไปอาจจะตรวจที่ต้นขา น่อง หรือปลายแขน แต่ในคนอายุมากแนะนำให้ตรวจที่ด้านในของต้นขาหรือที่ผิวหนังตรงกลางอก ซึ่งเป็นบริเวณที่ผิวหนังยังมีความยืดหยุ่นอยู่
• ตรวจ BP, postural hypotension, และการดู JVP จะช่วยบอกได้
• คนสูงอายุลักษณะที่มีความจำเพาะสูงที่สุด คือ น้ำหนักลดลง ส่วนการตรวจที่ไม่จำเพาะ ได้แก่ postural hypotension, ปากแห้ง ลิ้นแห้ง กล้ามเนื้ออ่อนแรง สับสน พูดลำบาก หรือ sunken eyeball

 

 

Lab: ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, albumin

• พบ BUN : Cr > 20 : 1 และถ้าอาการรุนแรงจะพบจะมี Cr rising แต่ผลจะผิดพลาดได้ในบางกรณี เช่น มีการสร้าง urea เพิ่มขึ้นจากการใช้สเตียรอยด์ หรือน้อยลงในคนที่กินโปรตีนน้อย หรือค่า Cr ซึ่งสัมพันธ์กับมวลกล้ามเนื้อ หรือสัดส่วน BUN:Cr เพิ่มขึ้นจากเลือดออกในทางเดินอาหาร
• พบ Hct และ albumin เพิ่มขึ้นจากการเสียน้ำทำให้ concentration เพิ่มขึ้น

 

การวินิจฉัย

การตรวจยืนยันภาวะ hypovolemia คือการที่มี low urine sodium concentration < 20 mEq/L แต่อาจจะเกิดจาก true volume depletion หรือ effective arterial blood volume ลดลง เช่น heart failure, cirrhosis with ascites, nephrotic syndrome ยกเว้นว่ามี

• Salt-wasting state (diuretic, kidney disease), kidney ischemia (AGN, bilateral RAS), หรือ very low-sodium diet)
• Urine concentration สูงๆ จาก urine ออกน้อย
• Metabolic alkalosis จาก vomit หรือ NG suction ร่างกายจะขับ bicarbonate จาก urine ซึ่งไปพร้อมกับ Na แต่จะตรวจพบ urine chloride < 20 mEq/L

การตรวจอื่นๆที่จำเพาะน้อยกว่า เช่น FENa < 1% (ถ้า GFR ลดลง) หรือ < 0.1% (ถ้า GFR ปกติ), urine osmolality > 450 mosmol/kg, urine sp.gr > 1.015, UA normal (ตรวจในรายที่ BUN, Cr ผิดปกติ เพื่อแยกจาก kidney disease ที่จะมี protein, cells, casts), CVP (บอก Rt atrial pressure แต่ไม่ได้บอก LVEDP เช่น Lt-side HF อาจพบ CVP ปกติ ในขณะที่ Rt-side HF พบ CVP สูงแต่เป็น hypovolemia), US ดู IVC collapsibility (เชื่อถือไม่ได้)

 

การวินิจฉัยกรณีมีโรคร่วม

• Heart failure พบ high BUN/Cr ratio และ low urine Na concentration ได้ แต่มักตรวจร่างกายแยกจาก hypovolemia ได้ง่าย ในกรณีที่รักษาด้วย diuretic แล้ว BUN เพิ่มขึ้น อาจแยกยากว่ามี hypovolemia หรือไม่ อาจทดลองให้ NSS infusion หรือใส่ pulmonary artery catheter
• Cirrhosis ที่มี true volume depletion อาจมี peripheral edema และพบ low urine Na concentration จาก renal vasoconstriction อาจนำไปสู่ hepatorenal syndrome
• Kidney disease ที่มี hypovolemia อาจพบ urine Na > 20 mEq/L และ urine osmolality < 350 mosmol/kg อาจต้องวินิจฉัยจากประวัติ ตรวจร่างกาย และอาจทดลองให้ NSS infusion
• Nephrotic syndrome จะบอกยากว่ามี hypovolemia หรือไม่ มักพบ underfill edema ในรายที่ GFR > 75% + (minimal change หรือ albumin < 1 g/dL)
• Older adult ที่มี hypovolemia จะพบว่า น้ำหนักลด หรือมี hypernatremia และอาจพบ BUN/Cr ratio เพิ่มขึ้น, low urine Na concentration

 

การรักษา นอกจากรักษาสาเหตุ

การเลือกชนิดของสารน้ำ ขึ้นกับสาเหตุ เช่น hemorrhagic shock ให้ PRC โดยที่ให้ NSS IV ระหว่างรอ PRC; ส่วน non-hemorrhagic shock แนะนำ crystalloid solution เป็นทางเลือกแรก

• การเลือกชนิดของ crystalloid ระหว่าง NSS และ buffered crystalloid (LRS) ให้พิจารณาจาก blood chemistries, ประมาณปริมาณของ fluid ที่จะต้องให้, และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น เช่น ถ้ามี hypernatremia, hyperchloremic acidosis หรือต้องให้ > 2 L ควรเลือกให้ LRS แต่ถ้ามี hyponatremia, hyperkalemia, หรือ metabolic alkalosis ควรเลือกให้ NSS
• Hypernatremia มีรายงานการเกิด cerebral edema ถ้าแก้ Na เร็วเกินไปในทารก แต่ไม่มีรายงานในผู้ใหญ่ เพราะฉะนั้นจึงยังไม่แน่ใจว่าควรแก้เร็วแค่ไหน ยกเว้นว่าถ้าประวัติเสียน้ำ < 48 ชม.ก็สามารถแก้ Na ได้อย่างรวดเร็ว ส่วนชนิดของสารน้ำสามารถดูการคิดในเรื่อง IVF ในเด็ก
• สามารถ add K และ bicarbonate ได้ตาม chemistry เช่น
• Mild hypernatremia + mild hypokalemia + HCO₃ 10 mEq/L อาจให้ 5%DN/4 + KCl 20 mEq + sodium bicarbonate 25 mEq จะได้ cation รวม 83.5 mEq/L ใกล้เคียงกับ 0.45%NSS
• Metabolic acidosis without hypokalemia ให้ 5%DW + sodium bicarbonate 150 mEq จะได้ sodium concentration 130 mEq/L ใกล้เคียงกับ 0.9%NSS
• Add dextrose อาจมีประโยชน์ถ้ามี hypoglycemia, alcohol/fasting ketoacidosis แต่เกิดโทษใน DM, hypokalemia และการให้ต้องระวังไม่ให้เร็วกว่าความสามารถของร่างกายในการ metabolize glucose (แม้ว่าจะให้ insulin max dose คู่ไปด้วย) คือ 4-5 mg/kg/min หรือเท่ากับ 5%dextrose 5.6-7 mL/min ในคนน้ำหนัก 70 กก.  
• Colloid อาจมีเหตุผลให้ใช้ในทางทฤษฎี แต่หลักฐานในทางปฏิบัติไม่พบว่ามีประโยชน์ เช่น ให้ 25% albumin ใน cirrhosis ที่ total body volume overload แต่ intravascular volume depletion

ปริมาณสารน้ำ นอกจากน้ำหนักที่ลดลง การตรวจร่างกายและผล lab ไม่สามารถประเมินได้ชัดเจน ให้ใช้การตรวจติดตาม urine Na ถ้ายัง < 15 mEq/L จะแสดงว่ายังมี volume depletion อยู่

ความเร็วในการให้สารน้ำ ขึ้นกับสาเหตุ ความรุนแรง อัตราเร็วของการเสียน้ำ และความผิดปกติของ electrolytes แต่ไม่มีคำแนะนำชัดเจนว่าควรเป็นเท่าใด อาจใช้คำแนะนำตาม sepsis คือให้ 30 mL/kg ใน 3 ชม.แรก แต่ในรายที่เป็นแค่ mild-moderate hypovolemia อาจให้สารน้ำแค่มากกว่าอัตราเร็วในการเสียน้ำ (maintenance rate + ongoing loss) หรือประมาณ 50-100 mL/h + ongoing loss

ติดตามอาการ ดู HR, BP, urine output, skin turgor, mucus membrane, mental status แต่ไม่มีเป้าหมายแนะนำชัดเจน อาจใช้คำแนะนำตาม sepsis คือ MAP 65-70 mmHg, urine output > 0.5 mL/kg/h และอาจตรวจ F/U lab chemistries, lactate ภายใน 6 ชม.และ urine Na ภายใน 24 ชม.

 

 

Maintenance fluid therapy

ให้ในรายที่ไม่สามารถกลับมากินได้เป็นปกติ (ถ้า > 1 สัปดาห์ควรให้ parenteral/enteral nutrition แทน) การประเมินภาวะน้ำดีที่สุด คือ การชั่งน้ำหนักวันละครั้ง และทำการตรวจร่างกาย (edema, skin turgor)

ความต้องการพื้นฐาน

• Water ปริมาณน้ำในคนที่นอนรพ.ต้องการ < 1 L ต่อวัน โดยมีปัจจัยที่ต้องการเพิ่มขึ้น เช่น ไข้ (100-150 mL/d ต่อ 1^oC ที่เพิ่มจาก 37^oC), หายใจเร็ว, ปัสสาวะมาก และปัจจัยที่ต้องการลดลง เช่น oliguric kidney failure, humidified air, edematous state, hypothyroidism, SIADH
• Electrolytes ถ้าต้องการ free water < 1 L/d เพราะฉะนั้นควรให้ 5%DN/2 2 L/d จะได้ Na 3.4 g หรือ NaCl 9 g (ใกล้เคียงกับอาหารในโรงพยาบาล) และได้ dextrose 400 Kcal ซึ่งเพียงพอต่อการยับยั้ง catabolism จะภายหลังให้ปรับชนิดของสารน้ำตามผล chemistry เช่น Na เพิ่มขึ้นก็เปลี่ยนเป็น 5%DN/4, Na ลดลงเปลี่ยนเป็น 5%DNSS, K ลดลงให้ add KCl เพิ่ม