Acute hypoxemia

Acute hypoxemia

Hypoxemia หมายถึง การที่มี oxygen ในเลือดน้อย (PaO₂ < 60 mmHg) ส่วน hypoxia หมายถึง การที่มี oxygen supply ไม่เพียงพอ ซึ่งการที่มี hypoxemia ไม่ได้หมายความว่าจะมี hypoxia

 

สาเหตุของ Hypoxemia แบ่งเป็น 6 อย่าง คือ VQ mismatch (most common), Rt-to-Lt shunt, diffuse defect, hypoventilation, low FiO₂, low mixed venous oxygen; มีสาเหตุที่พบได้น้อยอื่นๆ เช่น severe anemia/hemoglobinopathies, cyanide toxicity, carboxyhemoglobinemia, methemoglobinemia, leukocyte/platelet larceny (spurious hypoxemia หรือ pseudohypoxemia)

 

การรักษาเบื้องต้น

ABC (+ pulse oximetry) ให้ oxygen supplement และ empirical treatment สาแหตุที่คิดถึง

Oxygen supplement ส่วนใหญ่เริ่มด้วย low-flow oxygen device คือ nasal cannulae 1-6 LPM (ถ้าหายใจทางปากให้ simple facemask หรือถ้าเป็น oxygen-induced hypercapnia อาจให้ venturi mask) ถ้ายังหายใจเหนื่อยหรือต้องการ oxygen มากกว่านั้นมี 3 ทางเลือก คือ

• Noninvasive ventilation เป็นทางเลือกแรกในรายที่ต้องการ ventilation support ได้แก่ acute hypercapnic hypoxemic respiratory failure (เช่น COPD with AE, neuromuscular weakness, chest wall disease), acute cardiogenic pulmonary edema และไม่มีข้อห้าม
• Humidified high-flow oxygen delivered via nasal cannulae (HFNC) เป็นทางเลือกแรกถ้าไม่มี hypercapnia
• High-flow oxygen โดยใช้ low-flow system ใช้ในกรณีที่ไม่มี HFNC อาจให้ oxygen > 10 LPM ผ่านทาง oxygen mask

เป้าหมาย oxygen saturation ในคนทั่วไปให้ SpO₂ 90-96% หรือ PaO₂ > 60 mmHg เพื่อลดผลข้างเคียงจาการได้ oxygen เช่น absorptive atelectasis, hypercapnia, parenchymal injury

 

ซักประวัติและตรวจร่างกายเฉพาะจุด เน้นไปที่สาเหตุที่สำคัญ ได้แก่ “หัวใจ ปอด ซีด ติดเชื้อ มะเร็ง ยา”

• Cardiac: ประวัติโรคหัวใจ อาการใจสั่น แน่นหน้าอก หน้ามืด ตรวจมี edema, rate/rhythm, JVP, murmur
• Pulmonary: ประวัติโรคปอด ไอ เหนื่อย เสมหะเปลี่ยนแปลง ตรวจมี wheezing, crackles, decrease breath sound
• Anemia: ประวัติ blood loss
• Infectious: ประวัติสัมผัสโรค ไข้ หนาวสั่น ตรวจ source of infection
• Malignancy: ประวัติ metastatic disease ตรวจมี cachexia, enlarged LN, pleural effusion, pericardiac effusion
• Medication (new): ยาที่กดการหายใจหรือยาที่เป็นสาเหตุของ methemoglobinemia เช่น lidocaine

 

Lab พื้นฐาน ได้แก่ ABG, CXR, ECG, echocardiography, CBC, chemistries, LFTs, coagulation studies, troponin, NT-proBNP

 

การวินิจฉัย

• การวินิจฉัย hypoxemia แน่นอนโดยใช้ ABG และช่วยแยกสาเหตุ ได้แก่
• PaCO₂ เพิ่ม มีสาเหตุ ได้แก่ ไม่หายใจ (CNS), หายใจไม่ได้ (PNS, muscle, chest wall/pleura, upper airway), หายใจไม่พอ (lung)
• A-a gradient ถ้าปกติเกิดจาก hypoventilation, low FiO₂ หรือถ้า A-a gradient เพิ่มแสดงถึง V/Q mismatch, R to L shunt, diffuse defect, increase O₂ extraction (CaO₂ – CvO₂)
• เปรียบเทียบ PaO₂ กับ SpO₂ ถ้า PaO₂ ต่ำ + SpO₂ ปกติ = leukocyte/platelet larceny;  ถ้า PaO₂ ปกติ + SpO₂ ต่ำ + ให้ O₂ ไม่ดีขึ้น = methemoglobinemia (ตรวจ methemoglobin level)
• วินิจฉัยที่จะทราบจากการตรวจเบื้องต้น เช่น HF, pneumothorax, pneumonia, COPD, angioedema, hypoventilation, methemoglobinemia
• กลุ่มที่ยังไม่ทราบสาเหตุ ต้องหาสาเหตุต่อ เช่น
• Pulmonary embolism ทำ CT pulmonary embolism, US DVT
• Non-respiratory infection ทำ H/C, imaging
• Mechanical shunt ตรวจ bubble echocardiogram, CT chest + liver with contrast
• Hypo/hyperthyroidism ตรวจ TFTs
• Pulmonary HT ทำ Rt heart catheterization
• Interstitial, malignant, alveolar disease ทำ CT chest, bronchoscopy

 

 การติดตามภาวะ hypoxemia

• ถ้าต้องการ oxygen น้อย ไม่เหนื่อย สามารถติดตามอาการ ทุก 4-6 ชม.ขึ้นกับสาเหตุ
• ถ้าใช้ HFNC หรือ NIV ให้ติดตามอาการทุก 1-2 ชม.และทำ ABG ซ้ำที่ 1-2 ชม.แรก ถ้าไม่แน่ใจให้ใส่ ETT (เช่น ต้องเพิ่ม HFNC ใกล้เต็มที่ เช่น 60 L/min + FiO₂ 0.6; NIV แล้วแย่ลง หรือ ไม่ดีขึ้นใน 2 ชม.)
• การ wean oxygen ขึ้นกับสาเหตุ อาจใช้เวลาเป็นชม. (pneumothorax) หลายวัน (pneumonia) ในกลุ่มเปราะบางอาจดูระดับ oxygen ช่วงกลางคืน หรือระหว่างเดิน (เท่าที่เดินไหว) ร่วมด้วย