Hypovolemia in children

ประเมินความรุนแรง

วิธีที่ดีที่สุด คือ น้ำหนักที่ลดลง = ปริมาณ fluid loss วิธีรองมา คือ อาการ ปริมาณปัสสาวะ V/S และการตรวจร่างกาย

ภาพจาก Up-To-Date

อาการที่ช่วยประเมินได้ดี คือ capillary refill, skin turgor, และ respiratory pattern

Lab ใน moderate-severe dehydration ได้แก่ BUN, Cr, electrolytes, glucose; urine Na, urine osmolarity หรือ sp.gr.

 

การรักษา

การให้สารน้ำทดแทนแบบเร่งด่วน

• ในรายที่ขาดน้ำรุนแรง (volume depletion >10%) ให้ NSS 20 mL/kg IV bolus แล้วประเมินซ้ำ สามารถให้ซ้ำจนกว่า perfusion จะดีขึ้น
• ในรายที่ขาดน้ำปานกลาง (volume depletion > 7%) และไม่สามารถกินได้ ให้ NSS 10 mL/kg IV drip in 30-60 min แล้วประเมินซ้ำ สามารถให้ซ้ำจนกว่าจะกลับไปกินเองได้
• สารน้ำแนะนำเป็น NSS (0.9% saline) เลือกชนิดที่ไม่มี 5% dextrose เพราะแม้ว่าการให้น้ำตาลจะทำให้ serum ketone ลดลง แต่ก็ไม่ได้ทำให้ภาวะ metabolic acidosis หายเร็วขึ้น

 

การรักษาขั้นที่ต่อมา

ในเด็กที่สามารถกินได้ให้กิน ORS ทดแทนต่อ ให้ < 5 mL PO q 1-2 min จนได้ 50-100 mL/kg ใน 3-4 ชม. ส่วนในเด็กที่ยังไม่สามารถกินได้ จำเป็นต้องให้ IVF ต่อ โดยชนิดของน้ำเกลือขึ้นอยู่กับระดับ serum Na

ถ้า Na ปกติ (130-150 mEq/L) ให้ทดแทนด้วย NSS อาจให้ 20-40 mL/kg IV ใน 2-4 ชม.และต่อด้วย NSS IV maintenance rate

ถ้า Na ต่ำไม่มาก (> 125 mEq/L) ซึ่งเกิดจากการทดแทนด้วยน้ำที่ไม่มีเกลือแร่ หรือจาก ADH ที่หลั่งผ่านการกระตุ้นจากภาวะขาดน้ำ ความเจ็บปวด ความเครียด หรือภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การให้ NSS ก็สามารถทำให้ Na กลับมาเป็นปกติได้ เพราะ isotonic saline มี Na concentration 150 mEq/L ซึ่งสูงกว่าในเลือด และเมื่อแก้ภาวะขาดน้ำก็จะไปยับยั้งการหลั่ง ADH ทำให้ขับน้ำส่วนเกินออกทางปัสสาวะได้ นอกจากนี้ถ้ามี hypokalemia การให้ K ทดแทนจะช่วยแก้ Na ได้เร็วขึ้น จากการทดแทน K ภายในเซลล์ ทำให้ Na โซเดียมภายในเซลล์ออกมานอกเซลล์ โดยให้ K 40 mEq/L ผสมใน NSS ซึ่งจะเริ่มให้ K เมื่อมีปัสสาวะและไตกลับมาทำงานดีขึ้น

ถ้าเกิดอาการจาก Na ต่ำ เช่น ซึมหรือชัก ต้องให้ 3% NaCl 3-5 mL/kg IV แล้วตรวจระดับ Na ซ้ำ สามารถให้ซ้ำได้ถ้ายังมีอาการชักอยู่ เป้าหมายให้ Na เพิ่มขึ้นไม่เกิน 2 mEq/L ต่อชม. แต่ไม่เกิน 5 mEq/L ในช่วง 3-4 ชม.แรก ภายหลังเมื่ออาการดีขึ้นให้แก้ Na ให้ช้าลงจำกัดไม่ให้ Na เพิ่ม > 12 mEq/L ใน 24 ชม. โดยตรวจ Na ซ้ำทุก 1 ชม.

คำนวณ ประมาณ 3%NaCl 1 mL/kg จะทำให้ Na เพิ่ม 1 mEq/L จากเงื่อนไขข้างต้น ถ้าชักอาจให้ 3%NaCl 4 mL/kg IV over 2 h then rate 0.36 mL/kg/h

 

ถ้า Na สูง เกิดจากการเสียน้ำจากไข้ เหงื่อ ปัสสาวะ หรืออุจจาระเหลว ที่มีความเข้มข้นของ Na และ K น้อยกว่าในเลือด

ในรายที่มี Na > 155 mEq/L การแก้เร็วเกินไปจะทำให้เกิดอาการชัก เป้าหมาย คือ ต้องแก้ < 0.5 mEq/L ต่อชม.และ < 12 mEq/L ต่อ 24 ชม.

คำนวณ

1. คิดว่าต้องแก้ Na ในกี่ชม. เช่น Na 150 mEq/L แก้ 0.5 mEq/L ต่อชม. ก็ต้องแก้ 10 ชม.
2. คิดปริมาณสารน้ำทั้งหมดที่จะให้ทดแทนต่อชม. = Total fluid deficit/จำนวนชม. + maintenance fluid rate + ongoing loss rate โดย total fluid deficit = % dehydration x BW หรือ คิดจากน้ำหนักที่ลดลง
3. คิดปริมาณ free water ที่ต้องให้ต่อชม. พบว่า free water 4 mL/kg จะลด Na ได้ 1 mEq/L เพราะฉะนั้นถ้าจะลด Na แค่ 0.5 mEq/L ต่อชม. จะเท่ากับ free water ต่อชม. = 4 mL/kg x 0.5 = 2 mL/kg
4. คิดชนิดของสารน้ำที่จะให้

ตัวอย่าง เด็กน้ำหนัก 10 กก. ไม่มี ongoing loss ประเมินมี 10% dehydration และ serum Na 156 mEq/L

• ต้องแก้ Na ใน (156-140)/0.5 = 32 ชม.
• ปริมาณสารน้ำทั้งหมดที่จะให้ทดแทนต่อชม = (10%x10)/32 + 40 + 0 = 1000 mL/32 + 40 = 71 mL/h
• ปริมาณ free water ที่ต้องให้ต่อชม. = 2 mL/kg/h x 10 kg = 20 mL/h
• คิดชนิดของสารน้ำที่จะให้เป็นส่วนของ free water 20 mL/h และเป็น 0.9%saline = 71-20 = 51 mL/h 
• ซึ่งถ้าเป็น NSS คือสัดส่วน free water/saline = 0:100 ถ้า NSS/2 คือ 50:50 ถ้า NSS/3 คือ 33:66 และถ้า NSS/4 คือ 25:75 เพราะฉะนั้นในรายนี้ต้องการ free water/saline = 20:51 จะได้ระหว่าง 0.9%NSS กับ 0.45%NSS 
• หรือจะคำนวณคิดเทียบสัดส่วน Na ในสารน้ำออกมา [(0.9 x 51)+(0 x 20)]/71  = 0.64% 

 **จากตัวอย่างผู้เขียนคิดว่าอาจให้ 5%DW rate 20 mL/h คู่กับ NSS IV rate เท่าที่ต้องการแก้ dehydration โดยหักลบกับ rate ในการให้ free water เพื่อแก้ hypernatremia

 

การให้ maintenance IVF ในเด็ก

องค์ประกอบของสารน้ำ ได้แก่ water, electrolytes, dextrose

• Water ปริมาณน้ำที่ต้องการต่อวันขึ้นกับ daily caloric expenditure คิดดังนี้
• น้ำหนัก 3-10 kg ต้องการ 4 mL/kg/h หรือ 100 mL/kg/d
• ช่วงน้ำหนัก 11-20 kg ต้อง + 2 mL/kg/h หรือ 50 mL/kg/d
• ช่วงน้ำหนัก 21-80 kg ต้อง + 1 mL/kg/h หรือ 20 mL/kg/d
• เด็กน้ำหนัก < 3 kg มีวิธีคิดแยกต่างหาก
• Electrolytes ได้แก่ Na และ chloride ต้องการ 2-3 mEq/100 water per day และ K ต้องการ 1-2 mEq/100 mL water per day แต่ต้องปรับเพิ่มขึ้นหรือลดลงตามภาวะของโรค เช่น diarrhea/burn ต้องการเพิ่มขึ้น หรือ oliguric kidney failure ต้องการลดลง
• Dextrose มัก add 5-10% dextrose ในสารน้ำ โดยเฉพาะในเด็กที่ต้องอดอาหารหรือกังวลเรื่อง hypoglycemia ซึ่งการที่ add dextrose ไม่ทำให้ tonicity ของสารน้ำเปลี่ยนไปอย่างมีนัยสำคัญ เพราะ dextrose อยู่ในหลอดเลือดแค่ช่วงสั้นๆ

ปัจจัยที่มีต่อการให้สารน้ำ

• ปัจจัยที่ต้องการน้ำมากขึ้น เช่น preterm birth, burns, fever, GI loss, sweating, polyuria หรือลดลง เช่น mechanical ventilator, oliguria
• ปัจจัยที่มีผลต่อสมดุล Na ในร่างกาย         
• SIADH ทำให้ขับ free water ได้น้อย เสี่ยงต่อ hyponatremia มักพบใน postoperative, immobilized, CNS, pulmonary disease, pain, stress, anxiety ควรเลือกสารน้ำชนิด isotonic solution
• Arginine vasopressin deficiency (central DI) จะขาด ADH ทำให้เกิด hypernatremia จาก hypovolemia พบได้ใน CNS tumor/injury, congenital brain abnormalities, genetic disease, anorexia nervosa
• Arginine vasopressin resistance (nephrogenic DI) มี ADH แต่ไตไม่ตอบสนอง จะมี polyuria และ hypernatremia พบใน genetic mutation

 

โดยสรุป maintenance fluid แนะนำให้

• Isotonic solution (NSS หรือ RLS) เพราะเด็กส่วนใหญ่จะมี SIADH ยกเว้น neonate หรือมี free water loss ปริมาณมาก เช่น DI, severe burns, severe watery diarrhea ที่มี hypernatremia ให้คำนวนประเภทของสารน้ำดังตัวอย่างด้านบน
• Potassium ถ้าต้อง NPO เป็นเวลานาน และ kidney function ปกติ ให้ add potassium 10 mEq/L ถ้าน้ำหนัก < 10 kg หรือ add 10-20 mEq/L ถ้าน้ำหนัก > 10 kg
• Dextrose แนะนำให้ add 5% dextrose หรือ 10% dextrose ถ้ามี hypoglycemia หรือมีความเสี่ยง เช่น infant
• Rate ใน euvolemia ให้ maintenance rate ส่วน hypovolemia อาจต้องปรับชนิดของสารน้ำหรือเพิ่ม IV rate และถ้ามีภาวะ hypervolemia ให้เป็น isotonic solution แต่ลด IV rate (fluid restriction)

 

การติดตามอาการ ได้แก่ ตรวจ serum Na ซ้ำที่ 6-12 ชม.หลังจากเริ่มให้ IVF แล้วตรวจวันละครั้ง (ใน critical care อาจต้องตรวจบ่อย เช่น ทุก 4-6 ชม.), ประเมิน I:O โดยเฉพาะใน critical care ต้องประเมินบ่อยๆ (3 ครั้งต่อวัน), ชั่งน้ำหนักทุกวัน โดยเฉพาะช่วง 48 ชม.แรก