Rotavirus infection

การติดเชื้อจะทำให้เซลล์ของผนังลำไส้ตาย ทำให้ไม่มีเอนไซม์ในการย่อยอาหารและไม่สามารถดูดซึมได้ (fluid, electrolytes, D-xylose และ lactose) ทำให้เกิด osmotic diarrhea (แต่ยังดูดซึม ORS ได้แสดงว่าไม่ได้เป็นทั้งหมด) และยังมีกลไกการกระตุ้น enteric nervous system (ยา racecadotril ไปออกฤทธิ์ที่กลไกนี้)

 

เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของลำไส้อักเสบจากไวรัสในเด็กในประเทศที่ไม่ได้ให้ rotavirus vaccine แบบครอบคลุม การติดต่อเกิดได้ง่ายแบบ fecal-oral route และมีระยะฟักตัว < 48 ชม. มีไวรัสในอุจจาระได้นานเฉลี่ย 10 วัน (1/3 นาน > 21 วัน)

 

อาการ

·      ในเด็กจะมาด้วย อาเจียน ถ่ายเป็นน้ำแบบไม่มีเลือดปน และไข้ เป็นนานเฉลี่ย 8 วัน (บางรายเป็นแค่ 2-3 วัน) พบภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทได้ 2-3% ได้แก่ seizure และที่พบน้อย คือ acute encephalopathy/encephalitis

·      ในผู้ใหญ่ปกติจะมีอาการน้อย มักมีเด็กในครอบครัวติดเชื้อมาก่อน หรือพบในการเดินทางท่องเที่ยว

·      ในเด็กที่มีปัญหาภูมิคุ้มกันมีโอกาสเป็นรุนแรง เป็นนาน และมีระยะแพร่เชื้อนานกว่าปกติ

 

Lab test: ตรวจเลือดมักพบ BUN เพิ่มขึ้น มีภาวะ hypochloremia metabolic acidosis และตรวจ CBC จะพบ WBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่งจะช่วยแยกกับการติดเชื้อแบคทีเรีย และการตรวจ stool exam จะพบ fecal leukocyte ได้เล็กน้อย-ปานกลาง (ถ้าสูงต้องสงสัย coinfection)

 

การวินิจฉัย การตรวจยืนยันมักไม่จำเป็น แต่สามารถตรวจพบ rotavirus antigen ในอุจจาระ (เด็กทารกที่พึ่งได้วัคซีนก็จะสามารถตรวจพบได้เช่นกัน ซึ่งไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ)

 

ภาวะที่อาจมีความเกี่ยวเนื่องกับ rotavirus infection ได้แก่ NEC, intussusception, biliary atresia, CNS involvement (seizure), DM type I

Hyperkaemia treatment in adult

การรักษาและการป้องกันภาวะ Hyperkalemia ในผู้ใหญ่

ประเมินความเร่งด่วนในการรักษาจาก 1) อาการและอาการแสดง 2) ระดับภาวะโพแทสเซียม และ 3) สาเหตุ

 

กลุ่มภาวะเร่งด่วน คือ คนที่มีอาการจากภาวะ hyperkalemia (เช่น muscle weakness หรือ cardiac conduction abnormalities) หรือ K > 6.5 mEq/L หรือ K > 5.5 mEq/L ร่วมกับไตวายหรือสาเหตุยังดำเนินต่อไป

·      IV Calcium เพื่อไปต้านฤทธิ์ของ potassium ให้ในรายที่มี EKG ผิดปกติจาก hyperkalemia และบางครั้งมีการให้ในรายที่ K > 6.5 mEq/L แม้ว่า ECG จะปกติก็ตาม

o   10% calcium gluconate 10 mL IV over 2-3 min (หรือ 10% calcium chloride 5-10 mL via deep vein) ให้ซ้ำได้ทุก 5-10 นาที ถ้า ECG กลับมาผิดปกติอีก หลังจากนั้นให้ซ้ำทุก 30-60 นาที ถ้ายังมีภาวะ hyperkalemia emergency และไม่มีภาวะ hypercalcemia

o   ในรายที่ใช้ digitalis ร่วมด้วย สามารถให้ IV calcium ได้ แต่ต้องเจือจางและใหช้า แนะนำให้ 10% calcium gluconate 10 mL + 5%DW 100 mL IV over 20-30 min ร่วมกับให้ digoxin-specific antibody fragment ถ้ามี digitalis toxicity

·      IV insulin เพื่อพา potassium เข้าสู่เซลล์ ออกฤทธิ์ภายใน 10-20 นาที อยู่ได้นาน 4-6 ชม. แนะนำให้ RI 10 unit IV + 50%glucose 50 mL (ถ้า serum glucose < 250 mg/dL) สามารถลด serum K ได้ 0.5-1.2 mEq/L และแนะนำให้ 10%Dextose 50-75 mL/h ต่อ ร่วมกับตรวจ blood glucose ทุก 1 ชั่วโมงเป็นเวลา 5-6 ชั่วโมง

o   ในรายที่การรักษาวิธีอื่นทำได้ล่าช้า สามารถให้ IV insulin + glucose drip หรือให้ซ้ำทุก 2-4 ชม.

·      ขับ potassium ออกจากร่างกาย (มักไม่ทำในรายที่เกิดจาก potassium shift เช่น metabolic acidosis, insulin deficiency + hyperglycemia)

o   Loop diuretic ในรายที่ไม่มี severe kidney impairment แนะนำให้ furosemide 40 mg IV q 12 h หรือ drip และให้ saline ร่วมด้วยในรายที่ euvolemia หรือ hypovolemia

o   Hemodialysis ในรายที่มี severe kidney impairment แต่ถ้าทำไมได้ภายใน 6 ชม. ให้ GI cation exchange therapy ร่วมด้วย

o   GI cation exchange therapy แนะนำ sodium zirconium cyclosilicate (SZC) 10 g TID x 48 ชม. รองมา คือ patiromer 8.4 g ออกฤทธิ์ภายใน 1 ชม. ลด K 0.37 mEq/L หลังให้ 4 ชม. [ไม่แนะนำให้ sodium solystyrene sulfonate -SPS- เพราะพบผลข้างเคียงบ่อย เช่น bowel necrosis ถึงแม้ว่าไม่มีการรักษาทางอื่นให้เลือก ก็อาจให้ insulin + glucose ซ้ำๆหรือ drip ระหว่างรอ hemodialysis หรือ bicarbonate + high-dose diuretic]

·      การรักษาอื่นๆ

o   Beta-2 adrenergic agonist พา K เข้า cell ให้ albuterol 10-20 mg (4-8 เท่าของขนาดปกติ) in NSS 4 mL nebulizer over 10 min แต่ควรหลีกเลี่ยงใน CAD สามารถลด K ได้ 0.5-1.5 mEq/L และช่วยไปเสริมฤทธิ์ของ insulin + glucose

o   Bicarbonate เฉพาะในรายที่มี metabolic acidosis และต้องให้เป็น isotonic solution คือ 7.5%sodium bicarbonate 150 mL in 5%DW 1 L IV over 2-4 h

·      การรักษาสาเหตุ เช่น แก้ภาวะขาดน้ำ หยุดยาที่เป็นสาเหตุ เช่น NSAIDs, RAAS inhibitor

·      ทำ ECG monitor ร่วมกับตรวจ K ซ้ำในอีก 1-2 ชั่วโมงหลังให้การรักษา ตรวจ glucose ทุก 1 ชั่วโมงเป็นเวลา 5-6 ชั่วโมงในรายที่ให้อินซูลินรักษา

 

กลุ่มที่ต้องรักษาแต่ไม่เร่งด่วน คือ ไม่ต้องการ Ca, insulin และต้องการลด K ลงมาในเวลา 6-12 ชั่วโมง

·      ถ้ามีไตวายจะรักษาโดยการทำ hemodialysis แต่ถ้าต้องรอทำ > 4 ชม.จะให้ GI cation exchanger ร่วมด้วย แต่ให้ระวังการเกิด rebound ของ K หลัง hemodialysis (ซึ่งปกติมีอยู่แล้ว) ในรายที่ได้ K shift therapy ไปก่อน

·      ถ้าไม่มี severe kidney impairment ให้ GI cation exchanger ร่วมกับรักษาสาเหตุ

 

กลุ่มไม่เร่งด่วน

·      ปรับอาหาร ในคนที่มีโรคไตเดิม อาจเกิด hyperkalemia ถ้ากินอาหารที่มี K มากๆ หรือ อาจกินไม่มาก แต่มีปัจจัยอื่นมาเสริม เช่น hypoaldosteronism หรือ RAAS inhibitor กลุ่มนี้ให้หลีกเลี่ยงอาหารที่มี K สูง (เช่น มะเดื่อแห้ง กากน้ำตาล สาหร่ายทะเล ผลไม้แห้ง ถั่วเปลือกแข็ง อะโวคาโด ธัญพืชรำข้าว จมูกข้าวสาลี ถั่วลิมา)

·      Chronic diuretic therapy และ GI cation exchanger ได้แก่ patiromer หรือ SZC

·      หยุดยาที่เป็นสาเหตุ เช่น ACEI, ARB, aldosterone antagonist, potassium sparing diuretic, digitalis, NSAID จนกระทั่งหายจากภาวะ hyperkalemia   

 

การป้องกัน

·      หลีกเลี่ยงอาหารที่มี K สูง และไม่ให้งดอาหาร เพราะทำให้ไม่มี insulin เช่น ใน ESRD ที่ไม่ได้เป็น DM ถ้าต้อง fasting ควรให้ IV glucose ร่วมด้วยถ้าต้องอดอาหารข้ามคืน

·      ถ้า K > 5.5 ให้หลีกเลี่ยงยาที่ทำให้ K เพิ่มขึ้น ได้แก่ ACEI, ARB, direct renin inhibitors, aldosterone antagonist, nonselective beta blocker (propranolol, labetalol; ถ้าเลือกให้แนะนำ metoprolol, atenolol)

Mycoplasma pneumoniae infection in adult

M. pneumoniae เป็นแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของ URI, acute bronchitis, และ CAP ที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่และเด็ก เป็นแบคทีเรียที่ไม่มีผนังเซลล์ ทำให้ย้อม Gram stain ไม่ติดและไม่ตอบสนองต่อ ATB ที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง cell wall เช่น penicillin มีระยะฟักตัว 2-3 สัปดาห์ การติดเชื้อแพร่จากคนไปคนผ่านทางละอองฝอย การระบาดมักเกิดในคนที่อาศัยอยู่รวมกัน พบการติดเชื้อสูงถึง 90%

 

อาการ

·      หลังติดเชื้อจะพบการเป็นพาหะได้บ่อย อาจนานหลายสัปดาห์- หลายเดือน โดยเฉลี่ย 7 สัปดาห์

·      ส่วนใหญ่จะเป็น URI และ acute bronchitis อาการเด่นสุด คือ อาการไอ อาจเป็นรุนแรงและเป็นนาน แต่ไม่เหนื่อย โดยปกติจะหายได้เอง ไม่จำเป็นต้องให้ ATB

·      Pneumonia อาการมักไม่รุนแรง ไม่เฉียบพลัน อาการที่พบบ่อย คือ ไอร่วมกับเจ็บหน้าอกหรือเหนื่อย ตรวจ CXR มักไม่เป็น lobar consolidation แต่ไม่มีลักษณะจำเพาะที่สามารถแยกจากเชื้ออื่นได้ อาจสงสัยเชื้อนี้จากลักษณะบางประการ เช่น อาการที่ไม่เฉียบพลัน มี URI หรือ อาการนอกระบบทางเดินหายใจร่วมด้วย เช่น subclinical hemolysis, mild hepatic transaminitis หรือตรวจ WBC count ปกติ แต่ในคนส่วนใหญ่มักหายได้เองแม้ไม่ได้ให้ ATB แต่อาจป่วยรวมเวลาประมาณ 1 เดือน

 

อาการนอกระบบทางเดินหายใจ

·      Hemolysis พบได้ 60% มักไม่รุนแรง (Hb ลดลง ร่วมกับ indirected bilirubin, LDH, reticulocyte count เพิ่ม) ยกเว้นเป็น sickle cell disease

·      CNS พบ 0.1% ได้แก่ meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis (ADEM), transverse myelitis, cerebellar ataxia, GBS, cerebellar infraction, peripheral neuropathy, CN palsies กลุ่มนี้จะตรวจ CSF พบ lymphocyte เด่น protein สูง และ glucose ปกติ ถ้าเป็น direct bacterial invasion เช่น meningitis ให้ทำ PCR หรือ culture

·      Mucocutaneous disease พบได้ 17% ได้แก่ MP หรือ vesicular rash, urticaria, erythema multiforme, SJS, reactive infectious mucocutaneous eruption (RIME)

·      Cardiac พบน้อย ได้แก่ pericarditis, myocarditis, endocarditis, cardiac thrombi, conduction abnormalities, และมีความสัมพันธ์กับ atherosclerosis

·      อื่นๆได้ เช่น GI symptoms, elevated liver enzyme, arthritis/arthralgia

 

การวินิจฉัย การตรวจยืนยันที่แนะนำคือ การตรวจ PCR จาก respiratory specimen รองมาคือการตรวจ serology (IgM, IgG) ซึ่งจะตรวจเฉพาะในรายที่อาจเปลี่ยนแปลงการรักษา เช่น เพื่อเลือกชนิดของ ATB ที่จำเพาะ

·      มีการศึกษาพบว่า CRP : procalcitonin ratio ถ้าสูงจะช่วยทำนายว่าสาเหตุของ CAP เกิดจาก M. pneumoniae

 

การรักษา

·      Pneumonia ในช่วงที่ยังไม่ทราบผลตรวจ แนะนำให้ ATB ที่ครอบคลุม เช่น กรณี OPD case ให้ macrolide ร่วมกับ amoxicillin-clavulanate หรือ 3^rd generation cephalosporin หรือให้ respiratory fluoroquinolone ตัวเดียว

o   Azithromycin 500 mg PO วันแรก ต่อด้วย 250 mg OD x 4 วัน

o   Macrolide resistance พบได้สูงในแถบเอเชีย (ในไทยพบ 24% โดยเฉพาะในกลุ่มที่ได้ ATB มาภายใน 3 เดือน) แนะนำให้ doxycycline 100 mg PO BID หรือ levofloxacin 500 mg OD หรือ moxifloxacin 400 mg OD x 5-7 วัน (หรือ 7-14 วัน ถ้าอาการหนัก)

·      URI ไม่ต้องให้ ATB

 

การป้องกัน

·      ทำ droplet precaution ในระหว่างที่ป่วย ให้ล้างมือด้วยสบู่และน้ำ หรือ แอลกอฮอล์ ปิดปากเวลาไอหรือจาม

·      ถ้ามีการระบาดเกิดในสถานที่ที่คนอาศัยรวมกัน อาจให้ azithromycin กินป้องกัน ในกลุ่มเสี่ยง (เช่น lung transplant)

Mycoplasma pneumoniae infection in children

Mycoplasma pneumoniae infection in children

M. pneumoniae เป็นแบคทีเรียที่ติดจากคนไปคนผ่านทางละอองฝอย มีระยะฟักตัวประมาณ 3 สัปดาห์และคนในครอบครัวเดียวกันพบอัตราการติดเชื้อถึง 90%

 

การติดเชื้อพบได้ทุกกลุ่มอายุ และเป็นสาเหตุที่พบบ่อยของการติดเชื้อในปอด (CAP) ในเด็กที่อายุมากกว่า 5 ปี

 

อาการจะค่อยเป็นค่อยไป ประกอบด้วย ไข้ต่ำๆ ปวดหัว อ่อนเพลีย และอาจพบอาการทางเดินหายใจอื่นๆ (เช่นคออักเสบ) และอาการนอกทางเดินหายใจ เช่น hemolysis, skin, และ CNS

·      หลังติดเชื้อจะพบการเป็นพาหะได้บ่อย อาจนานหลายสัปดาห์- หลายเดือน แม้ว่าจะได้ ATB

·      Pneumonia อาการและ CXR เป็นได้หลายหลายและไม่จำเพาะ

·      Hemolysis มักไม่รุนแรง (positive Coombs test, elevated reticulocyte count) ยกเว้นเป็น sickle cell disease

·      Mucocutaneous disease พบได้ 25% ได้แก่ MP หรือ vesicular rash, bullous papular purpuric gloves and socks syndrome, จนถึง reactive infectious mucocutaneous eruption (SJS like syndrome)

·      CNS พบ 0.1% ได้แก่ meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis (ADEM), transverse myelitis, cerebellar ataxia, GBS, cerebellar infraction, peripheral neuropathy, CN palsies กลุ่มนี้จะตรวจ CSF พบ lymphocyte เด่น protein สูง และ glucose ปกติ

·      นอกจากนี้ยังพบอาการระบบอื่นๆได้ เช่น GI symptoms, elevated liver enzyme, arthritis/arthralgia, myocarditis, pericardial effusion

 

การวินิจฉัย การตรวจยืนยันที่แนะนำคือ การตรวจ PCR จาก respiratory specimen รองมาคือการตรวจ serology (IgM, IgG) ซึ่งจะตรวจเฉพาะในรายที่อาจเปลี่ยนแปลงการรักษา เช่น พิจารณาให้ ATB หรือ เลือกชนิดของ ATB ที่คลุมเชื้อ

 

การรักษา

·      Pneumonia แนะนำให้ macrolide หรือ tetracycline แต่ในเด็กที่มีปัญหาเรื่องภูมิคุ้มกันอาจให้ fluoroquinolones เช่น levofloxacin โดยเฉพาะถ้ามีประวัติเคยได้ macrolide มาก่อน

o   Azithromycin 10 mg/kg (max 500 mg) PO/IV วันแรก ต่อด้วย 5 mg/kg OD x 4 วัน

o   Levofloxacin ถ้าอายุ 6 เดือน – 5 ปี ให้ 8-10 mg/kg/dose PO/IV q 12 h (max 750 mg/d) x 7-10 วัน

o   Levofloxacin ถ้าอายุ > 5 ปี ให้ 10 mg/kg/dose PO/IV OD (max 750 mg/d) x 7-10 วัน

o   Macrolide resistance พบได้ตั้งแต่ 2-18% ให้สงสัยในรายที่ยังมีไข้ > 48 ชม. หลังเริ่มให้ macrolide ให้เปลี่ยน ATB เป็น tetracycline หรือ fluoroquinolone

·      URI ไม่ต้องให้ ATB

·      Mucocutaneous disease ให้ปรึกษา dermatologist หรือ ID เพื่อวินิจฉัยแยกโรค

·      CNS disease ให้ปรึกษา neurologist หรือ ID มักจะให้ ATB แต่ไม่มี RCT ที่ยืนยัน บางครั้งมีการให้ glucocorticoid, diuretic, IVIG, plasma exchange แต่ได้ประโยชน์ไม่ชัดเจน

Humen metapneumovirus infection

hMPV เป็นเชื้อไวรัสใน family Pneumoviridae ค้นพบมาตั้งแต่ปี 2001 แต่เชื่อว่าเป็นสาเหตุของการติดเชื้อทางเดินหายใจทั่วโลกมามากกว่า 60 ปี ข้อมูลล่าสุดพบว่าการติดเชื้อส่วนใหญ่เกิดจาก hMPV 5 สายพันธุ์ ได้แก่ A1, A2a, A2b, B1, B2 พบเป็นสาเหตุประมาณ 9.8% ของการติดเชื้อทางเดินหายใจทั้งหมด

 

กลไกการติดเชื้อ

·      มีการติดเชื้อผ่านการสัมผัสหรือผ่านละอองฝอยขนาดใหญ่ ในระยะติดต่อไม่เกิน 6 ฟุต มีระยะฟักตัวเชื่อว่าอยู่ประมาณ 5-9 วัน

·      หลังจากระยะฟักตัวประมาณ 1 สัปดาห์จะมีการแพร่เชื้อสูงสุด และหลังการแพร่เชื้อสูงสุด 1-2 วันจะมีอาการมากที่สุด

·      การติดเชื้อจะทำให้เซลล์ผนังทางเดินหายใจเพิ่มขึ้นผิดปกติ มีการสร้างเมือกปริมาณมาก และหลอดลมมีความไวมากขึ้น  ทำให้ทางเดินหายใจอุดตันและทำให้เกิดอาการหอบ

·      สามารถเกิดการติดเชื้อในทางเดินหายใจทั้งส่วนบนและส่วนล่างในทุกกลุ่มอายุ แต่มักจะมีอาการเฉพาะในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปีและในคนสูงอายุมากกว่า 65 ปี

 

อาการ

·      ส่วนมากมักไม่รุนแรง หลังระยะฟักตัวจะไม่มีอาการอยู่หลายวันตามมาด้วยอาการของทางเดินหายใจส่วนบนประมาณ 1 สัปดาห์แล้วค่อยๆดีขึ้น

·      ในรายที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง จะเริ่มมีอาการหอบหลังจากติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน 1-2 วัน หลอดลมตีบมักจะเป็นอยู่หลายวัน ในรายที่มีความเสี่ยงอาจจะมีอาการหอบเป็นๆหายๆได้หลายสัปดาห์

·      ความรุนแรงอาจเป็นได้ตั้งแต่ bronchiolitis, asthma exacerbation, pneumonia, จนถึง ARDS

 

การวินิจฉัย ทำการตรวจ rt-PCR ซึ่งจะตรวจหาเชื้อชนิดอื่นไปพร้อมกัน

·      CXR มักไม่จำเพาะอาจจะมี perihilar opacities, hyperinflation, atelectasis

·      CBC มักไม่จำเพาะอาจจะพบ lymphocytes ลดลงและมีสัดส่วน monocyte เพิ่มขึ้น

 

การรักษา

·      รักษาตามอาการ ไม่แนะนำให้ใช้ยา antivirus แม้ว่าจะมียาที่ได้ผลในห้องทดลองเช่น ribavirin

·      การติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วยพบน้อยไม่แนะนำให้ใช้ antibiotics

 

การป้องกัน

·      ในโรงพยาบาลแนะนำให้อยู่ห้องเดี่ยว และป้องกันการแพร่เชื้อจากการสัมผัสโดยตรงและโดยอ้อม รวมถึงการล้างมือ

·      เด็กที่ติดเชื้ออาจจะมีการแพร่เชื้ออยู่ได้หลายวันจนถึงหลายสัปดาห์ แต่เนื่องจากเป็นเชื้อที่พบได้ทั่วไป เมื่อเด็กอาการดีขึ้นก็สามารถกลับไปโรงเรียนได้

Influenza in children

ไข้หวัดใหญ่ในเด็ก

สาเหตุ ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อ influenza สายพันธุ์ A หรือ B ซึ่งสายพันธุ์ A สามารถแบ่งเป็นชนิดย่อยได้ขึ้นอยู่กับ hemagglutinin (HA) และ neuraminidase (NA) ส่วนไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ C พบได้น้อย แต่สามารถพบได้โดยเฉพาะในเด็กเล็ก

การแพร่กระจายเชื้อ ส่วนใหญ่เกิดจากการติดจากคนสู่คนผ่านการไอ จาม หรือสัมผัสสารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจ อย่างไรก็ตามยังสามารถติดต่อได้จากการหายใจผ่านละอองอนุภาคในอากาศได้

ระยะฟักตัว ประมาณ 1-4 วันโดยเฉลี่ย 2 วัน เชื้อไวรัส influenza A มีระยะแพร่เชื้อสูงสุดที่ 24 ถึง 48 ชั่วโมง แล้วลดลงอย่างรวดเร็วจนไม่สามารถแพร่เชื้อได้หลัง 5-10 วัน ส่วนเชื้อ influenza B สามารถแพร่เชื้อได้สูง 2 ช่วง คือ ช่วง 48 ชั่วโมงก่อนมีอาการและอีกครั้งตอน 24-48 ชั่วโมงหลังมีอาการ

อาการ จะมาด้วยไข้สูงเฉียบพลัน ปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อ อ่อนเพลีย และอาการทางเดินหายใจ เช่น ไอ น้ำมูก เจ็บคอ ในเด็กเล็กมักจะมีอาการทางเดินหายใจน้อยแต่มีอาการทางเดินอาหารมากขึ้น ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหาร ในรายที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนมักจะค่อยๆดีขึ้นในเวลา 1 สัปดาห์ ยกเว้นอาการไออาจจะเป็นได้นานโดยเฉพาะในเด็กเล็ก

อาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง  อาจจะเป็นได้นานหลายสัปดาห์ในเด็กโต เรียกว่า post influenza asthenia

การตรวจเลือด อาจพบเม็ดเลือดขาวอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือต่ำลงเล็กน้อย ถ้าพบว่าเม็ดเลือดขาวมากกว่า 15,000 ให้สงสัย bacterial superinfection

ภาวะแทรกซ้อน

·      Otitis media มักพบได้ช่วง 3-4 วันหลังจากเริ่มมีอาการ

·      Pneumonia มักพบในรายที่มีความเสี่ยงหรืออายุน้อยกว่า 2 ปี ถ้าเป็น influenza pneumonia  มักจะเป็นไม่นานและมีอาการไม่รุนแรง แต่ถ้าเป็น bacterial coinfection ที่เกิดจาก staphalococcus aureus หรือ streptococcus pneumoniae อาการอาจจะรุนแรงและอาจเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว

·      Secondary Bacterial Infection ให้สงสัยในรายที่อาการดีขึ้นแล้วกลับแย่ลงหรือไม่ดีขึ้นหลังจาก 3-5 วันหลังเริ่มยาฆ่าเชื้อไวรัส หรือมีอาการไข้แย่ลงหลังจากเริ่มมีอาการ 1-2 สัปดาห์

·      ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น CNS complication (febrile seizure, encephalopathy, encephalitis), myositis, myocarditis

การวินิจฉัย

·      ในฤดูกาลระบาด ให้สงสัยในเด็กทารกที่มีไข้โดยที่อาจไม่มีอาการร่วมอื่น หรือ เด็กที่มีไข้ร่วมกับอาการทางเดินหายใจ การตรวจยืนยันแนะนำในบางรายได้แก่ เด็กอายุน้อยกว่า 2 ปีหรือในรายที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน หรือในรายที่รับไว้ในโรงพยาบาล

·      อย่างไรก็ดีรายที่ตรวจไม่พบเชื้อก็ไม่ได้บอกว่าไม่เป็น และในรายที่ตรวจพบเชื้ออื่นก็ไม่ได้บอกว่าไม่มีการติดเชื้อ influenza ร่วมด้วย

·      การตรวจที่แนะนำคือการตรวจ molecular assay เช่น rt-PCR มากกว่าการตรวจ antigen detection test ในบางโรงพยาบาลอาจจะตรวจ antigen detection Test ก่อน ถ้า negative จึงตรวจยืนยันอีกครั้งด้วย rt-PCR

·      แนะนำให้ตรวจภายใน 24-96 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ เพราะมีเชื้อในจมูกมากที่สุด แนะนำให้ตรวจจาก midturbinate หรือเก็บ nasal specimen ร่วมกับ throat specimen

·      ในที่ที่มีการระบาดของโควิดร่วมด้วยแนะนำให้ตรวจ influenza พร้อมกับโควิดเพราะมีอาการคล้ายคลึงกัน

 

การรักษาไข้หวัดใหญ่

·      เริ่มจากการรักษาตามอาการได้แก่ เรื่องไข้ ปวดหัว เจ็บคอ ปวดกล้ามเนื้อ ให้กินยาพาราเซตามอลหรือ NSAIDs แต่ไม่ควรให้แอสไพรินในเด็กที่อายุน้อยกว่า 18 ปีเนื่องจากเสี่ยงทำให้เกิด Reye Syndrome

·      อาการไอและน้ำมูกรักษาเช่นเดียวกับไข้หวัด ซึ่งไม่แนะนำให้ยากินเนื่องจากไม่มีประโยชน์และพบอันตรายจากการกินยาเกินขนาดในเด็กได้บ่อย

·      แนะนำรับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลในรายที่มีอาการหนัก เช่น มีอาการเหนื่อย ขาดน้ำ ซึมลงหรือมีภาวะแทรกซ้อนเช่น myocarditis, severe myositis, pneumonia

·      แนะนำให้ทำ standard precaution และ droplet precaution และให้หยุดอยู่บ้านนาน 24 ชั่วโมงหลังจากไข้ลง (อย่างน้อย 7 วัน ถ้าต้องใกล้ชิดกับคนที่มีความเสี่ยงสูง และไม่ควรมาแพร่เชื้อโรงพยาบาลในช่วงนี้)

·      ยาฆ่าเชื้อไวรัสถ้าเริ่มภายใน 48 ชั่วโมงจะมีประสิทธิภาพในการลดระยะเวลาการเป็นโรคได้ 1 วัน แนะนำให้ในรายที่มีอาการหนักหรือมีภาวะแทรกซ้อน โดยยาที่แนะนำ คือ oseltamivir หรือ peramivir ในรายที่กินไม่ได้

·      แนะนำให้ยาในรายที่อาการไม่หนักแต่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหรือต้องใกล้ชิดกับคนที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน หรือพิจารณาให้ในรายที่มาภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ มียาที่สามารถให้ได้หลายชนิด เช่น oseltamivir, zanamivir, baloxavir, peramivir

·      ในรายที่มีหลักฐานการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย เช่น sinusitis, otitis media ให้ ATB รักษา

·      การติดเชื้อ bacteria pneumonia coinfection ทำให้เกิดอาการรุนแรงได้ แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อที่ครอบคลุม เช่น vancomycin + clindamycin

·      ในรายที่รักษาล้มเหลว อาจเป็นเพราะมีภาวะแทรกซ้อนเช่น myocarditis, encephalitis หรือ coinfection  หรือ เกิดจากการดื้อยา oseltamivir โดยเฉพาะในกลุ่ม immunocompromised ให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการติดเชื้อและอาจพิจารณาให้ยา zanamivir หรือ peramivir แทน

การป้องกันด้วยวัคซีน

·      แนะนำให้เด็กที่อายุ > 6 เดือน ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ปีละครั้ง ในกรณีที่วัคซีนมีจำกัดแนะนำให้ในรายที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหรือคนที่ต้องดูแลเด็กที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนก่อน โดยชนิดและจำนวนวัคซีนขึ้นอยู่กับคำแนะนำในช่วงนั้นๆ

 

การป้องกันโดยการกินยา

·      การให้ anti-viral พบว่ามีประโยชน์น้อย คือ ลดความเสี่ยงลงได้ไม่ถึง 5% แต่มีผลเสีย คือ ส่งเสริมให้เกิดการดื้อยาขึ้น ซึ่งมีทางเลือกอื่นที่ดีกว่า คือ การให้วัคซีนในคนที่อายุ > 6 เดือน และ ในรายที่มีความเสี่ยงสูงเมื่อมีอาการให้เริ่มการรักษาให้เร็วที่สุดโดยไม่ต้องรอผลตรวจยืนยัน

·      การให้ยาฆ่าเชื้อไวรัสเพื่อป้องกันอาจจะมีข้อบ่งชี้ในบางสถานการณ์ ได้แก่
เด็กที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน แต่ให้วัคซีนไม่ได้ ไม่ตอบสนองต่อวัคซีน หรือได้วัคซีนมาไม่เกิน 2 สัปดาห์ก่อนเวลาที่อาจสัมผัสเชื้อ รวมถึงในคนที่จำเป็นต้องดูแลเด็กที่มีความเสี่ยงสูงที่ยังไม่ได้รับวัคซีน

·      การให้ยาหลังสัมผัสเชื้อ แนะนำให้ยา oseltamivir หรือ zanamivir ภายใน 48 ชั่วโมงหลังสัมผัสเชื้อ โดยให้ยานาน 7 วันหลังจากสัมผัสเชื้อครั้งสุดท้าย

·      การให้ยาก่อนสัมผัสเชื้อ แนะนำให้ยานาน 14 วันระหว่างรอวัคซีนออกฤทธิ์ หรือให้นานได้ถึง 16 สัปดาห์ ในระหว่างที่ยังมีการระบาดในชุมชน

 

กรณีเกิดการระบาดในศูนย์ดูแลผู้ป่วยระยะยาว คือ มีมากกว่า 2 เคสภายใน 72 ชั่วโมง

·      แนะนำให้กินยาป้องกันแม้ว่าจะเคยฉีดวัคซีนแล้ว หรือ ถ้ามีอาการแล้วให้กินยาขนาดรักษาหลังจากนั้นให้กินยาป้องกันต่อ โดยให้ยานานอย่างน้อย 2 สัปดาห์และ 1 สัปดาห์หลังจากที่มีเคสสุดท้าย

·      ทำการตรวจหาเคสใหม่ แยกคนที่ติดเชื้อออก สวมอุปกรณ์ป้องกัน และงดการเยี่ยมในกรณีที่ไม่จำเป็น

·      กรณีได้วัคซีนชนิดเชื้อมีชีวิตไม่ควรได้รับยาภายใน 14 วันหรือถ้าได้รับยาต้องได้วัคซีนซ้ำอีกครั้ง เป็นชนิดวัคซีนเชื้อตาย

·      กรณีที่มีอาการติดเชื้อเกิดขึ้นระหว่างได้รับยากินป้องกันให้เปลี่ยนชนิดของยา

ภาคผนวก

กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่

·      เด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี ผู้ใหญ่อายุมากกว่า 65 ปี ผู้หญิงตั้งครรภ์หรือหลังคลอดไม่เกิน 2 สัปดาห์

·      มีโรคประจำตัวเรื้อรัง ได้แก่ โรคหืด โรคปอด โรคหัวใจ โรคสมอง โรคเลือด โรคตับ โรคไต โรคเมตาบอลิก  โรคภูมิคุ้มกัน โรคต่อมไร้ท่อ หรือ โรคอ้วนที่ BMI มากกว่า 40 รวมถึง เด็กอายุ < 19 ปีที่ต้องได้รับแอสไพรินระยะยาว