Scombroid poisoning

เกิดจาก Swiss cheese หรือการกินปลา (dark-meat fish) เช่น ปลาทูน่า ปลาแมกเคอเรล ปลาโอ ที่ถูกแช่แข็งไม่เหมาะสมแล้วทำให้เกิด bacteria overgrowth แล้วไปทำให้เกิดสาร histamine ขึ้น ซึ่งไม่ถูกทำลายโดยความร้อน ปลามักมีรสชาติเผ็ดร้อน

มักเกิดอาการภายใน 1 ชม.หลังกิน มีอาการหน้าและคอแดงร้อน อาจมีปวดศีรษะ ท้องเสีย คันรอบปาก มึนศีรษะ ใจสั่น ส่วนอาการแบบ anaphylaxis เกิดน้อย

สงสัยมากขึ้นโดยเฉพาะเมื่อมีคนอื่นที่กินด้วยมีอาการเดียวกัน อาการมักดีขึ้นอย่างรวดเร็วหลังได้ antihistamine

การรักษา ให้ H1 antihistamine PO หรือ IV ถ้ามีอาการมาก ถ้าไม่ดีขึ้นให้ H2 antihistamine

การป้องกัน ต้องแช่ freeze < 4 celcius ทันทีหลังจับขึ้นมา เมื่อมีเคสให้ติดต่อหน่วยงานในท้องถิ่นเพื่อให้ตรวจปลาจากแหล่งที่เกิดเหตุ

Invasive group A streptococcal infection

Invasive group A streptococcal infection

GAS ส่วนใหญ่ทำให้เกิด pharyngitis และ soft tissue infection แต่ภายหลังพบ invasive GAS มากขึ้น โดยไม่ทราบสาเหตุ มักเป็นคนอายุ > 50 ปีและ < 1 ปี และไม่ได้มีภาวะภูมิคุ้มกันผิดปกติ อัตราตาย 30-60%

Invasive GAS ได้แก่ necrotizing soft tissue infection, pregnancy-associated infection, GAS bacteremia (มัก secondary จาก soft tissue infection)

Streptococcal toxic shock syndrome (TSS) เป็นภาวะแทรกซ้อนจาก invasive GAS disease มาด้วยอาการแบบ septic shock ร่วมกับมี MOF และอาจอาการอื่นๆ เช่น influenza-like syndrome (20%), scarlatina-like erythema (10%) ให้สงสัย streptococcal TSS ในรายที่มาด้วย shock ที่ไม่ทราบสาเหตุชัดเจน

เกณฑ์การวินิจฉัย

• SBP < 90 mmHg หรือ < 5th percentile ในเด็ก < 16 ปี
• + มี > 2 organ involvement ได้แก่ renal, coagulopathy, liver, ARDS, erythematous macular rash, soft tissue necrosis (NF, myositis, gangrene)
• + ตรวจพบ GAS จาก sterile site (ถ้าพบจาก nonsterile site เป็น probably)

การรักษา

• จำกัด source of infection เช่น surgical debridgement 
• ATB ในรายที่สงสัย streptococcal TSS แนะนำให้ vancomycin load 20-35 mg/kg (max 3000 mg) IV then 15-20 mg/kg q 8-12 h + clindamycin 900 mg IV q 8 h + (carbapenam (meropenam 1 g IV q 8 h) หรือ beta-lactamse penicillin (tazocin 4.5 g IV q 6 h)) 
• เมื่อแน่ใจว่าเป็น GAS ให้เปลี่ยน ATB เป็น penicillin G 4 million U IV q 4 h (ถ้าแพ้ให้ vancomycin ต่อ)  + clindamycin (ยับยั้งการสร้าง toxin) นานอย่างน้อย 14 วันหลัง culture (+) อันสุดท้าย ร่วมกับให้ IVIG 

Medication-related osteonecrosis of the jaw

เกิดจาก high-potency bisphosphanate หรือ denosumab โดยเฉพาะเมื่อใช้เป็นเวลานาน และปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ คือ dentoalveolar surgery

อาจไม่มีอาการเป็นเวลานาน มีอาการปวดกราม ฟันโยก กระดูกโตขึ้น เหงือกบวม แดง หรือ เป็นแผล

การป้องกัน

• ลดปัจจัยเสี่ยง เช่น สุขภาพช่องปากไม่ดี ฟันปลอมไม่พอดี เบาหวานที่คุมไม่ดี การสูบบุหรี่
• ก่อนเริ่มยา osteoclast inhibitor ให้ทำฟันให้เรียบร้อย
• ระหว่างใช้ยาให้ดูแลช่องปากให้ดี ได้แก่ แปรงฟันทุกวัน ใช้ไหมขัดฟัน ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อบ้วนปาก ตรวจฟันสม่ำเสมอ รวมถึงแจ้งทันตแพทย์ว่าใช้ยากลุ่มนี้อยู่ (เพื่อที่จะหลีกเลี่ยงการถอนฟัน)
• ถ้าจำเป็นต้องทำฟันแนะนำให้หยุดยา 2-3 เดือนก่อนและหลังการทำฟัน และใช้ยาต่อเมื่อแผลหายสนิท

การรักษา

• เริ่มด้วยการรักษาแบบ conservative ก่อน ได้แก่ ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อบ้วนปาก (chlorhexidine 30s BID, hydrogen peroxide) ดูแลความสะอาดช่องปาก อาจให้ ATB ถ้าสงสัย infection (pain, erythema) และจำกัดการ debridement เท่าที่จำเป็น
• อาจลองให้ teriparatide นาน 8 สัปดาห์ในรายที่ไม่หาย (เช่น 8 สัปดาห์) และอาจพิจารณายาอื่นๆที่มีหลักฐาน เช่น pentoxifylline 400 mg PO BID x 10 mo, vitamin E 400 mg PO BID x 10 mo, low-level laser irradiation, hyperbaric oxygen, topical ozone
• นัดติดตามอาการทุก 8 สัปดาห์

Hyponatremia

เกิดจากปริมาณ water มากกว่า sodium ซึ่งสาเหตุ เช่น ได้น้ำมาก (polydipsia) หรือ ขับน้ำออกน้อย (advanced kidney failure, ADH secretion)

**ซึ่งถ้าสาเหตุเกิดจาก ADH จะแก้ไขได้เองอย่างรวดเร็ว เช่น แก้ไขภาวะ hypovolumia, ให้ steroid ใน adrenal insufficiency, แก้สาเหตุกระตุ้น SIADH (pain, drug), หยุด thiazide

การประเมินต้องดูว่าเป็น

• Acute หรือ chronic ตัดที่ 48 ชม. ถ้าไม่ชัดเจนถือว่าเป็น chronic
• Severity แบ่งเป็น mild 130-134, moderate 120-129, severe < 120 mEq/L
• Symptoms แบ่งเป็น asymptomatic, mild-moderate (อาการมักไม่ชัดเจน เช่น ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ มึนศีรษะ), และ severe (seizure, obtundation, coma, respiratory arrest)
• Preexisting intracranial pathology มีหรือไม่ เช่น trauma, surgery, bleeding, tumor

เป้าหมาย: 4-6 mEq/L ใน 24 ชม. แต่ถ้าเป็น acute หรือ severe symptoms ให้แก้เร็วๆภายใน 6 ชม. ส่วนใน chronic, severe hyponatremia ห้ามแก้เกิน 8 mEq/L ใน 24 ชม. 

การรักษา

Acute hyponatremia (< 130) 

• ถ้าไม่มีอาการให้ 3%NaCl 50 mL IV bolus (ยกเว้นน่าจะกำลังดีขึ้นเองจาก water diuresis) แล้วสังเกตอาการ ตรวจ Na ทุกชม.ดูว่าจะแย่ลงหรือไม่
• ถ้ามีอาการ (แม้ว่าเล็กน้อย) 3%NaCl 100 mL IV bolus ถ้ายังมีอาการให้ซ้ำได้อีก 2 ครั้ง ในเวลา 30 นาที

Chronic hyponatremia (< 130)

• Severe symptoms หรือมี intracranial pathology ให้ 3%NaCl 100 mL IV bolus ถ้ายังมีอาการให้ซ้ำได้อีก 2 ครั้ง
• Severe hyponatremia (< 120) ให้ 3%NaCl 0.25 mL/kg/h (ยกเว้นน่าจะกำลังดีขึ้นเองจาก water diuresis) ถ้าเสี่ยงต่อ ODS ให้ desmopressin (dAVP) 1-2 mcg IV/SC q 6-8 h x 24-48 ชม. (หรือจน Na > 125) ร่วมด้วย
• ปัจจัยเสี่ยงต่อ ODS ได้แก่ Na < 105, hypokalemia, chronic excess alcohol intake, hepatic disease, malnourishment, hypophosphatemia 

การรักษาต่อเนื่อง

• ติดตาม Na ถ้า acute ให้ตรวจทุกชม.จนกว่า Na จะเพิ่มขึ้น 4-6 mEq/L ส่วนใน chronic ให้ตรวจบ่อยๆช่วงแรกเพื่อดูว่า Na ขึ้นตามที่ต้องการหรือไม่ เช่น ทุก 4 ชม.
• หยุด 3%NaCl เมื่อ Na เพิ่มขึ้น 4-6 mEq/L แต่ให้ซ้ำได้ถ้า Na ลดลงอีก
• Fluid restriction ใน edematous stage (HF, cirrhosis), SIADH, CKD, หรือ primary polydipsia ให้จำกัดน้ำให้น้อยกว่า urine output แต่มักแก้ไม่ได้ถ้า urine concentration สูง (> 500 mosm/kg)
• แก้ไขสาเหตุ และการรักษาอื่นๆ เช่น furosemide (SIADH + urine-to-serum cation ratio > 1), salt tab (SIADH  Na > 120 + minimal symptoms คำนวนเหมือน 3%NaCl โดย salt tab 1 g = 3%NaCl 35 mL), urea, potassium, vasopressin

Metabolic acidosis

ประเมิน: ABG (pH, pCO2) เพื่อดูว่า

• Respiratory compensation เหมาะสมหรือไม่ คือ pCO2 = HCO3 + 15 หรือ ทศนิยมของ pH ควรจะประมาณเท่ากับ pCO2; เด็ก < 2 ปีใช้ pCO2 = 1.5 x HCO3 + 8 +/- 2
• Anion gap (corrected serum AG = serum AG + 2.5 x (4.5-albumin)) จะช่วยแยกสาเหตุ ถ้า wide AG คือ กรดเพิ่ม (lactic acidosis, ketoacidosis, toxic, eGFR < 15) และถ้า normal AG คือ เสีย bicarbonate (diarrhea) หรือ ไตขับกรดน้อยลง (RTA, moderate CKD)
• Delta ratio = (AG-12)/(24-HCO3) โดย 0.8-2.0 เป็น pure wide AG acidosis, > 2 แสดงว่ามี metabolic alkalosis ร่วมด้วย, 0.4-0.8 เป็น normal AG + wide AG acidosis, < 0.4 เป็น normal AG acidosis

การรักษา

• Acute severe metabolic acidosis ถ้า arterial pH < 7.1 หรือ < 7.2 + severe AKI (Cr เพิ่ม > 2 เท่า หรือ oliguria) ให้ 7.5% sodium bicarbonate 100 mL IV over 1-2 min แล้วตรวจ serum bicarbonate ซ้ำอีก 2 ชม. ซึ่ง serum bicarbonate ควรจะเพิ่มขึ้น 2-3 mEq/L ถ้าไม่เพิ่มตามที่ต้องการและต้องให้ต่อต้องให้แบบ diluted electrolyte free water เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด hypernatremia คือให้ 7.5% sodium bicarbonate 150 mL + 5%DW 1000 mL sig IV over 2-4 h แล้วตรวจ pH + serum bocarbonate ซ้ำ
• Chronic alkali therapy ให้ bicarbonate 50-100 mEq/d มีแบบ potassium citrate, sodium citrate, sodium bicarbonate (650 mg มี bicarbonate 7.7 mEq) โดยปรับขึ้นลงตามผลเลือด

Hypocalcemia treatment

Severe: ถ้ามีอาการ (carpopedal spasm, laryngospasm, bronchospasm, seizure, prolonged QT) หรือ corrected Ca < 7.5 mg/dL (iCa < 3 mg/dL) ต้องให้ 10% Calcium gluconate 10-20 mL IV over 10-20 min q 10-60 min จนกว่าอาการจะหาย then 10% calcium gluconate 110 mL (11g) + NSS 890 mL sig IV rate 50 mL/h (50 mg/h) ปกติต้องการ 0.5-1.5 mg/kg/h

**ห้ามผสมกับ bicarbonate หรือ phosphate จะทำให้เกิด calcium salt

Mild: ถ้าอาการน้อย (เช่น paresthesia) หรือเป็น chronic hypocalcemia (corrected Ca > 7.5 หรือ iCa > 3 mg/dL) ให้ oral Ca 1-2 g/d ของ element Ca เช่น calcium carbonate 1250 mg (element Ca 500 mg) PO BID-TID

ถ้ามี hypomagnesemia (serum Mg < 0.8 mEq/L [1 mg/dL]) ให้ 10%magnesium sulfate 8 gm + NSS 100 mL ให้  2 g  IV over 10-20 min then drip 1 g/h

รักษาตามสาเหตุระยะยาว

• Hypoparathyroidism ให้ PO Ca ให้ corrected Ca 8-8.5 mg/dL
• Vitamin D deficiency ให้ vitamin D2/D3 50,000 IU PO weekly x 6-8 wk then vitamin D3 800-1000 IU/d