Pulmonary infection

Pulmonary infection

Acute bronchitis

• มาด้วยอาการไอ ซึ่งหายได้เองใน 1-3 สัปดาห์ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก virus (rhinovirus, coronavirus, influenza, RSV) พบสาเหตุจาก bacterial < 10% (B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae)
• ทำ CXR ในรายที่สงสัย pneumonia ได้แก่ อายุ > 75 + mental status change, PR > 100, RR > 24, T > 38C, O₂ sat < 95%, lung examination ผิดปกติ (crepitation, egophony, tactile fremitus)
• การรักษา บรรเทาอาการไอ (อมลูกอม ดื่มชาร้อน หยุดบุหรี่ และยาที่แนะนำ คือ dextromethorphan, guaifenesin) ในรายที่มี wheezing ให้ albuterol; การรักษาจำเพาะบางกรณี เช่น COVID-19, influenza, pertussis (ไอ > 2 สัปดาห์ + 1/3 (paroxysmal of coughing, inspiratory whoop, post-tussive emesis))

 

Acute COPD exacerbation

• คือ มีอาการเหนื่อยมากขึ้น เสมหะมากขึ้น/ข้นขึ้น หรือเสมหะเป็นหนอง ภายใน 14 วัน ส่วนใหญ่เกิดจาก respiratory infection และอื่นๆ ได้แก่ eosinophilic inflammation, pollution
• ตรวจ sputum G/S, C/S ในคนที่เสี่ยงต่อ pseudomonas (Hx pseudomonas โดยเฉพาะภายใน 12 เดือน, very severe COPD (FEV1 < 30%), bronchiectasis on imaging, ได้ board spectrum ATB ภายใน 3 เดือน, chronic systemic glucocorticoid use), ได้ ATB แล้วไม่ดีขึ้น, หรือ ในรายที่ admit (โดยเฉพาะเสี่ยงต่อ acute respiratory failure); ตรวจ influenza, COVID-19; CXR (ทุกรายที่มา ER หรือ admit)
• การรักษา ให้ ATB ในรายที่มี > 2 ข้อ (เหนื่อยมากขึ้น เสมหะมากขึ้น/ข้นขึ้น เสมหะเป็นหนอง) หรือต้อง admit หรือต้องใช้ ventilatory support โดยให้ยานาน 5 วัน (ยกเว้น azithromycin 500 mg OD x 3 วัน)
• ถ้ามีความเสี่ยงต่อ pseudomonas ให้ levofloxacin หรือ (ciprofloxacin +/- amoxicillin)
• ถ้าไม่เสี่ยงต่อ pseudomonas แต่เสี่ยงต่อ poor outcome (FEV1 < 50%, exacerbate > 2 ครั้ง หรือ admit ใน 1 ปี, ได้ continuous O₂ supplement, อายุ > 65 ปี, มีโรคร่วม (โดยเฉพาะ IHD, HF)) ให้ amoxicillin-clavulanate หรือ fluoroquinolone (เลือกตัวที่ไม่เคยได้ใน 3 เดือน)
• ถ้าไม่เสี่ยงทั้งสองอย่าง ให้ macrolide (azithromycin, clarithromycin) หรือ 2^nd-3^rd gen cephalosporin (cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir)
• ATB prophylaxis ใน severe COPD + exacerbation > 2 ครั้งต่อปี ให้ azithromycin 250 mg PO 3 ครั้งต่อสัปดาห์

 

Community-acquired pneumonia

• คือ คนที่มีอาการ (เช่น ไข้ ไอ เสมหะ เหนื่อย) และมี opacity (lobar consolidation, interstitial infiltration, cavitations) ใน chest imaging โดยทั่วไปจะทำ CXR AP + lateral แต่ในรายที่ negative CXR แต่สงสัยปานกลาง-มากอาจทำ CT chest เพื่อวินิจฉัย
• ประเมินว่าควรรักษาแบบ OPD หรือ IPD อาจประเมินจากความรุนแรงของอาการ และ ความสามารถในการช่วยเหลือตัวเองของผู้ป่วย หรือใช้ clinical predictor rule ที่แนะนำคือ Pneumonia Severity Index (PSI) > CURP-65 โดยที่ PSI class I-III สามารถรักษาเป็น OPD ได้ แต่ II, III อาจต้องมี healthcare support (เช่น visiting nurse, IVF, IV ATB, observation unit) แต่ใน class IV-V ต้องรักษาแบบ IPD +/- ICU
• ตรวจ influenza, COVID-19; และในรายที่ต้อง admit (CURP-65 = 0; PSI class I-II) ให้ตรวจ H/C, sputum C/S, urinary antigen for S. pneumoniae, PCR for Legionella, rt-PCR for COVID-19, rapid nasal PCR/culture for MRSA (ถ้าเสี่ยงต่อ MRSA, severe disease, biphasic illness ตามหลัง viral respiratory syndrome), anti-HIV; อาจทำ bronchoscopy ใน severe CAP หรือคนที่ admit ICU
• การรักษา OPD ถ้าอายุ < 65 ปี และไม่มีประวัติเพิ่งได้ ATB ให้ amoxicillin 1 g PO TID + (macrolide หรือ doxycycline) x 5 วัน แต่ถ้าอายุ > 65 ปี สูบบุหรี่ มีโรคประจำตัว หรือเพิ่งได้ ATB ให้ amoxicillin-clavulanate 2 g PO BID + (macrolide หรือ doxycycline) x 5 วัน; (แพ้ penicillin ให้ 3^rd gen cephalosporin (cefodoxime) แทน); ในรายที่อาการไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชม.ต้องประเมินซ้ำ
• การรักษา IPD ให้ IV ATB ภายใน 4 ชม. (ภายใน 1 ชม.ถ้า septic shock) แนะนำ antipneumococcal beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime, ceftaroline, ertapenem, ampicillin-sulbactam) + macrolide (azithromycin, clarithromycin) หรือให้ fluoroquinolone monotherapy (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin)
• กรณี ICU ให้คล้ายกัน แต่ถ้าให้ azithromycin ไม่ได้ ให้ beta-lactam + fluoroquinolone
• ถ้าเสี่ยง MRSA (Hx MRSA, recent admit + IV ATB < 3 mo, necrotizing/cavitary pneumonia, empyema, immunosuppression, risk factor (ESRD, crowded living, IVDU, contact sports, MSM)) ให้เพิ่ม vancomycin หรือ linezolid
• ถ้าเสี่ยง pseudomonas (ดู COPD ด้านบน) ให้ (piperacillin-tazobactam, imipenem, meropenem, cefepime, ceftazidime) + (levofloxacin, ciprofloxacin)
• ถ้าอาการดีขึ้นเร็วภายใน 2-3 วัน ให้ยานาน 5-7 วัน หรือ procalcitonin < 0.25 ng/mL หรือลดลง > 80% (ถ้า peak level > 5 ng/mL)
• Glucocorticoid ใน immunocompetent + respiratory failure (เช่น P/F ratio < 300 + ต้องการ FiO₂ > 0.5) แนะนำให้ hydrocortisone 200 mg IV continuous drip x 4-7 วัน then taper ยกเว้นไม่ให้ใน influenza, tuberculosis, fungal, herpes, acute viral hepatitis
• D/C + F/U ภายใน 1 สัปดาห์

Nonresolving pneumonia

• ในรายที่ pneumonia ไม่ดีขึ้นใน 3-5 วัน (ได้แก่ fever, crepitation, leukocytosis, PaO₂, CRP) ให้ตรวจหาเพิ่มเติม ได้แก่ CY chest ถ้ายังไม่ได้คำตอบให้ทำ bronchoscopy + BAL (parenchymal lesion จาก CT) หรือ transbronchial biopsy (mediastinal หรือ peribronchial lymphadenopathy จาก CT) ถ้ายังไม่ได้คำตอบอาจทำ lung biopsy

 

Pneumococcal pneumonia

• ติดจากคนไปคนทางการสัมผัสและทางละอองฝอย เชื้อจะไป colonization ที่ nasopharynx (กระตุ้นการสร้าง antibody) และการติดเชื้อเกิดเมื่อ nasopharyngeal secretion สำลักเข้าไปในปอดและไม่ถูกกำจัดไปก่อนที่จะสร้าง antibody
• ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ อายุมาก อยู่แบบแอออัด ดื่มแอลกอฮอล์ สูบบุหรี่ และการติดเชื้อไวรัสโดยเฉพาะ influenza นำมาก่อน
• มาด้วย ไข้ หนาวสั่น ไอ เจ็บหน้าอกตามการหายใจ วินิจฉัยจากผล culture หรือสงสัยจาก urine pneumococcal antigen test
• การรักษา แนะนำ ceftriaxone 1 g IV OD รองมา คือ levofloxacin 750 mg IV OD หรือ moxifloxacin 400 mg OD นอกจากนี้อาจให้ macrolide เพื่อลดการรอักเสบ (หรือ glucocorticoid กรณี severe pneumonia) เมื่ออาการดีขึ้นเปลี่ยนเป็น amoxicillin หรือ respiratory fluoroquinolone ให้การรักษารวม 5 วัน แต่ถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 2-3 วันให้หาภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ endocarditis, pericarditis, septic arthritis, meningitis
• การป้องกัน ได้แก่ คุม DM, alcohol, smoking; pneumococcal vaccine ให้ในคนอายุ > 65 ปี หรือ มีความเสี่ยง (immunocompromised, risk ต่อ meningitis, chronic disease (chronic lung disease, smoking), asplenia) แนะนำ PCV20 (ตามด้วย PPSV23 อีก > 8 สัปดาห์ ใน immunocompromised หรือเสี่ยง meningitis (cochlear implant, CSF leak)) รองมา คือ PCV15 ตามด้วย PPSV23 อีก 1 ปี

 

Nosocomial pneumonia

Hospital-acquired pneumonia

• คือ pneumonia ที่เกิดขึ้น > 48 ชม. หลังจากนอนรพ. สงสัยในผู้ป่วยที่มีไข้ขึ้น เสมหะเป็นหนอง มี leukocytosis และ O₂ saturation ลดลง แบ่งเป็น non-ventilator และ ventilator-associated pneumonia ส่วนใหญ่เกิดจาก microaspiration ของเชื้อที่ colonized ใน oropharyngeal tract เข้าไปใน lungs โดยเชื้อที่พบมากที่สุด คือ S. aureus และ P. aeruginosa และสามารถพบ MDR bacteria ได้ (โดยเฉพาะถ้านอนรพ. มา > 5 วัน หรือได้ ATB มาภายใน 90 วัน)
• แนะนำให้ตรวจ H/C และ respiratory sample (แนะนำทำ BAL, mini-BAL, PSB มากกว่า endotracheal aspiration)
• การรักษา พิจารณา ATB จากความเสี่ยงต่อ MDR (ได้ IV ATB ภายใน 90 วัน, septic shock, ARDS ก่อน VAP, admit > 5 วัน, RRT ก่อน VAP) ถ้าไม่มีความเสี่ยงให้ ATB 1 ตัว (คลุมเชื้อ pseudomonas, gram-negative, MSSA) แต่ถ้ามีความเสี่ยงให้ ATB 2 ตัว (ได้แก่ piperacillin-tazobactam, meropenem, imipenem, cefepime) และอีก 1 ตัวที่คลุม MRSA ให้ยานาน 7 วัน

 

Aspirate pneumonia

• Aspirate syndrome ได้แก่ chemical pneumonitis, bacterial aspiration pneumonia, mechanical obstruction
• การรักษา ให้ทำ pharyngeal หรือ tracheal suction ทันที และให้ ATB ในรายที่มี persistent O₂ impairment ถ้าเป็น OPD case ให้ amoxicillin-clavulanate (875/125) 1 g PO BID หรือ moxifloxacin ถ้าเป็น IPD ให้ ampicillin-sulbactam 1.5-3 g IV q 6 h ให้ยานาน 5 วัน แต่ถ้าเป็นระหว่างนอนรพ.ให้รักษาเหมือน HAP ให้ยานาน 7 วัน
• Mechanical obstruction ถ้าไอออกมาเองไม่ได้ ให้ทำ bronchoscopy
• Lipoid pneumonia พบจากการสำลัก mineral oil, industrial oil, หรือ white petrolatum

 

HIV with pulmonary symptoms

• เกิดได้จาก infection (bacteria, viral, PCP, TB) หรือ noninfectious (lung cancer, Hodgkin lymphoma, constrictive bronchiolitis, bronchiectasis, emphysema) โดยพิจารณาสาเหตุจากอาการ ร่วมกับปัจจัยอื่นๆ (CD4, count, viral load, Hx ART) เบื้องต้นทำ CXR และทำ CT chest เพื่อดู early interstitial lung disease lymphadenopathy, nodules
• ตรวจ PFTs, sputum analysis (ในรายที่สงสัย bacterial infection หรือ TB), และ noninvasive testing (เช่น urine histoplasma antigen, serum cryptococcal antigen, serum galactomannan; beta-D-glucan ขึ้นใน invasive aspergillosis และ PCP; PCR for viral infection (influenza, parainfluenza, adenovirus, RSV, coronavirus); LDH ใช้ exclude PCP) 

 

 

Fungal infection

Pulmonary histoplasmosis

• เกิดจากการสูดสปอร์ที่อยู่ตามดิน (ขี้นก ขี้ค้างคาว ขี้ไก่) ปัจจัยเสี่ยง คือ CD₄ < 150 มีได้ตั้งแต่ไม่มีอาการ จนเป็น life-threatening disseminated disease (โอกาสพบ isolated pulmonary น้อยมาก) มาด้วยไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน น้ำหนักลด ตับม้ามโต อาจมีผื่น (multiple erythematous papule) มี elevated ALP และ liver enzyme, pancytopenia; สงสัยในรายที่มีอาการ + (pneumonia with mediastinal/hilar lymphadenopathy/mass; pulmonary nodule, cavitary lung disease, pulmonary + arthritis/arthralgia + erythema nodosum, esophageal narrowing, SVC syndrome); วินิจฉัย ตรวจ serum และ urine Histoplasma antigen, fungal blood culture, หรือตรวจจาก tissue/body fluid; การรักษา ในรายที่อาการหนักให้ amphotericin B x 1 สัปดาห์ เปลี่ยนเป็น itraconazole รวม 3-6 เดือน แต่ในรายที่อาการน้อย-ปานกลางและเป็นมา < 4 สัปดาห์ไม่ต้องรักษา

 

Invasive aspergillosis

• ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ severe + prolonged neutropenia, high dose of glucocorticoid, chronically impaired cellular response (immunosuppressive) ส่วนใหญ่มาด้วยอาการทางปอด คือ ไข้ เจ็บหน้าอก ไอ ไอเป็นเลือด หายใจเหนื่อย ทำ CT chest พบ nodule ล้อมรอบด้วย ground-glass infiltration (halo sign) และใน disseminated disease จะมีลักษณะ angioinvasive disease มีการกระจายไปที่ skin, brain, eyes, liver, kidneys ได้

 

Bronchiectasis (ดูเรื่อง bronchiectasis)

 

Lung abscess

• ถ้าเป็น multiple small abscess มักจะเรียกว่า necrotizing pneumonia หรือ lung gangrene ส่วนใหญ่เกิดจาก aspiration ส่วนน้อย เช่น pyogenic bacteria (K. pneumoniae, S. aureus), septic embolic (TV endocarditis), hematogenous (Lemierre syndrome), direct extension, endobronchial obstruction
• อาการมักจะเป็นช้าในหลายสัปดาห์-หลายเดือน มีอาการไข้หนาวสั่น ไอ เสมหะกลิ่นเหม็น เหนื่อย เจ็บหน้าอก เหงื่อแตกกลางคืน น้ำหนักลด ทำ CXR-thick walled cavity + air-fluid level +/- surrounding opacity และแนะนำ CT chest; sputum G/S, C/S, H/C
• การรักษา แนะนะให้ ampicillin-sulbactam 3 g IV q 6 h, carbapenem, clindamycin, moxifloxacin, หรือ (levofloxacin + metronidazole) ส่วนใหญ่ถ้าเกิดจาก aspiration จะดีขึ้นใน 7-10 วัน แต่ให้ ATB จน chest imaging ไม่มี lesion หรือ small + stable มักใช้เวลาหลายสัปดาห์; อาจทำ drainage ถ้าไม่ตอบสนองต่อ ATB

 

 

Parasitic pulmonary infection

• Toxoplasma pneumonitis พบใน untreated หรือ drug-resistant HIV infection (CD4 < 100) มาด้วยไข้ ไอแห้ง เหนื่อย ทำ CXR พบ diffuse bilateral interstitial + alveolar infiltration การวินิจฉัยทำ bronchoscopy + BAL รักษาให้ pyrimethamine + sulfadiazine 3-6 สัปดาห์ + ART เริ่มภายใน 2 สัปดาห์
• Disseminated strongyloidiasis, Cryptosporidium, Microsporidium พบได้น้อยมาก รักษาโดยให้ ART
• Topical pulmonary eosinophilia เกิดจาก lymphatic filariasis อาการมักค่อยเป็นค่อยไป ไอแค๊กๆแห้งๆ กำเริบเป็นพักๆตอนกลางคืน อาจมี wheezing อ่อนเพลีย น้ำหนักลด มักไม่เหนื่อยตอนออกแรง ตรวจพบ eosinophilia > 3000/microL, elevated IgE > 1000 units/mL, CXR-widespread ill-defined bronchocentric nodules + ground-glass infiltrates; วินิจฉัยโดยตรวจ filarial antibody titers; รักษาให้ diethylcarbamazine

 

 

Pneumocystis jiroveci (P. carinii)

• Non-HIV ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด คือ การได้ glucocorticoid + immunosuppressive therapy หรือมี cell-mediated immunity มาด้วย fulminant respiratory failure ร่วมกับ ไข้ ไอแห้งๆ ทำ CXR พบ diffuse bilateral interstitial infiltrate; วินิจฉัย โดยเก็บ respiratory specimen (sputum หรือ bronchoscopy + BAL) ส่งตรวจ tinctorial (dye-based) staining, fluorescent antibody staining, หรือ PCR (ในรายที่สงสัยแต่ตรวจไม่พบอาจวินิจฉัยจากอาการ + imaging + elevated beta-D-glucan) การรักษาให้ TMP-SMX 15-20 mg/kg IV/PO TIQ-QID x 21 วัน + ให้ glucocorticoid ร่วมด้วย ถ้า PaO₂ < 70, A-a gradient > 35, O₂ sat < 92%; อัตราตาย 35-50%; แนะนำ PCP prophylaxis (TMP-SMX DS 1 tab OD or 3/wk) ในคนที่ได้ prednisolone > 20 mg/d > 1 เดือน  + มีสาเหตุ immunocompromise อื่นร่วมด้วย, allogenic hematopoietic cell transplant, solid organ transplant recipients, ALL, ได้ immunosuppressive drug + (RT, idelalisib), selected autologous hematopoietic cell transplant recipients
• HIV ปัจจัยเสี่ยง คือ ไม่ได้ ART, CD₄ < 200 หรือ < 14%, Hx PJP, oral thrush, recurrent bacterial pneumonia, unintentional weight loss, high plasma HIV RNA level; อาการจะค่อยเป็นค่อยไป ไข้ ไอ เหนื่อยในหลายวัน-หลายสัปดาห์ ทำ CXR พบ diffuse, interstitial หรือ alveolar infiltration แต่พบปกติได้ 25%; วินิจฉัย (ให้การรักษาไปก่อนเมื่อสงสัย) โดยเก็บ respiratory specimen (sputum หรือ bronchoscopy + BAL) ส่ง PCR และอาจตรวจ beta-D-glucan เพื่อช่วยสนับสนุน; การรักษา อาการรุนแรงให้ TMP-SMX IV (ถ้าให้ไม่ได้ให้ clindamycin-primaquine แทน) ถ้าอาการไม่มากให้ PO TMP-SMX (รองมา คือ dapsone + trimethoprim; clindamycin-primaquine) + ให้ glucocorticoid ร่วมด้วย ถ้า PaO₂ < 70, A-a gradient > 35, O₂ sat < 92%; เริ่มให้ ART ภายใน 2 สัปดาห์; prophylaxis ด้วย TMP-SMX ต่อจน CD₄ > 200 หรือ undetected viral load x 3 เดือน

 

Tuberculosis (ดูเรื่อง tuberculosis)

 

Viral infection

Avian influenza

• ไข้หวัดนก เกิดจากเชื้อ H5N1 หรือ H7N9 ส่วนใหญ่แพร่กระจายจาก secretion หรือ excretion ของไก่เลี้ยงหรือนกอพยพมาสู่คน (ตา จมูก ปาก หายใจ) แต่ไม่มีหลักฐานการแพ่จากคนไปคน มีระยะฟักตัว 3-5 วัน (อาจถึง 7-10 วัน) ในคนที่มีอาการ (mild flu-like symptoms, conjunctivitis, LRTI) ร่วมกับ ประวัติสัมผัสเชื้อ (จับสัตว์ปีกป่วย/ตาย ไปตลาดไก่ที่พบเชื้อ ใกล้ชิดคนป่วยที่สงสัย < 1 เมตรภายใน 10 วันโดยไม่ได้ป้องกัน) ให้ส่ง respiratory specimen ตรวจ rt-PCR influenza (แยก seasonal กับ avian influenza) การรักษา ให้ oseltamivir ให้เร็วที่สุด (แม้จะเกิน 48 ชม.แล้ว) ในรายที่สงสัย resistance ให้ zanamivir หรือ baloxavir; ปัจจุบันมีการสำลอง H5N1 vaccine ไว้กรณีเกิด pandemic

 

Seasonal influenza (ดูเรื่อง influenza)

 

Parainfluenza

• ปกติในผู้ใหญ่จะเป็นแค่ URI ยกเว้นอาจกระจายมาที่ large/lower airway ได้ในคนสูงอายุ หรือ immunocompromised ใน CAP ที่เป็น immunocompromised หรือ admit แนะนำตรวจ PCR  รักษาตามอาการ และทำ standard + contact precaution

 

Respiratory syncytial virus infection (ดูเรื่อง Respiratory syncytial virus infection)

 

Severe acute respiratory syndrome (SARS)

• เกิดจากเชื้อ novel coronavirus เชื่อว่าเริ่มจากการกินสัตว์ป่า โดยเฉพาะอีเห็นข้างลาย แล้วต่อมาติดจากคนไปคน (droplet spread, +/- fecal-oral, airbourne, fomite) อัตราตาย 9-12% มาด้วยไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ 3-7 วัน แล้วตามด้วย ไอแห้งๆ เหนื่อย จนถึง respiratory failure ได้ (diffuse alveolar damage) ในรายที่สงสัยให้ส่ง PCR อย่างน้อย 2 ตำแหน่ง (respiratory tract, stool, serum) รักษา ตามอาการ ไม่พบว่าการให้ antiviral หรือ glucocorticoid ได้ประโยชน์

 

Postoperative mediastinitis

• เกิดตามหลัง cardiothoracic surgery มักพบภายใน 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด (อาจพบหลายเดือนก็ได้) มาด้วยไข้ เจ็บหน้าอก มีลักษณะของ sternal wound infection และพบ bacteremia ได้บ่อย วินิจฉัยโดยทำ CT chest พบ mediastinum fluid + pneumomediastinum การรักษาให้ ATB นาน 2-6 สัปดาห์ และ surgical debridement