วันจันทร์ที่ 14 สิงหาคม พ.ศ. 2566

Intracerebral hemorrhage

Intracerebral hemorrhage

Spontaneous ICH

  • สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ HT, cerebral amyloid angiopathy, ruptured vascular malformation; และอื่นๆ เช่น cerebral venous thrombosis, vasculopathy, tumor, coagulopathy; มาด้วย acute focal neurologic deficit และอาการอาจจะแย่ลงในเวลาเป็นนาทีหรือชั่วโมง มีปวดศีรษะ อาเจียน และซึมลง
  • ทำ CT หรือ MRI และทำ MRI with contrast เพื่อหาสาเหตุของ ICH หรือ CTA/MRA ในกรณีสงสัย vascular lesion

การรักษา

  • ให้การรักษาเต็มที่อย่างน้อยในวันแรกโดยไม่พยากรณ์โรค ได้แก่ หยุด anticoagulant, antiplatelet และให้ยาแก้ไข; ถ้า BP > 150 mmHg ให้ลดลงอย่างรวดเร็วให้ SBP 140 mmHg แต่ถ้า BP > 220 ให้ลดลงให้ < 220 ก่อนแล้วลดช้าๆในหลายชั่วโมงจนได้ 140-160 mmHg
  • IICP ให้ osmotic therapy (hypertonic saline, mannitol), ventricular drainage (IICP + hydrocephalus+ decreased LOC), craniectomy + hematoma evacuation (large cerebellar hemorrhage + brainstem compression)
  • Seizure ให้ antiseizure ทันที แต่ไม่ให้เป็น prophylaxis
  • General treatment ได้แก่ การป้องกัน aspiration, VTE, pressure sore; isotonic fluid replacement, fever management, hyperglycemia/hypoglycemia management; ไม่ให้ gastric acid suppression เป็น routine

Secondary prevention ทำ MRI with Gd เพื่อหาสาเหตุ, คุม BP < 130/80 mmHg, ในรายที่ต้องใช้ aspirin สามารถเริ่มได้ 2-3 วันหลังอาการคงที่, พิจารณความเสี่ยงในการใช้ anticoagulant ต่อ (ปกติมักรอ > 4 สัปดาห์ ถ้าเลือก DOAC จะเสี่ยงน้อยกว่า warfarin); หยุด statin ใน multiple (recurrent) lobar ICH

 

 Anticoagulant reversal

  • w/u CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, PT, aPTT; TT (on Dabigatran), Factor X1 inhibitors (on apixaban, edoxaban, rivaroxaban, LMWH)
  • Warfarin ให้ 4-factor PCC 1500-2000 IU rate 100 units/min, vitamin K 10 mg IV, FFP (ถ้าไม่มี 4-factor PCC)
  • Dabigatran ให้ idarucizumab 5 g หรือ activated PCC; PO charcoal ถ้ากินมาภายใน 2 ชม. หรือ hemodialysis
  • Direct factor Xa inhibitor (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) ให้ andexanet alfa หรือ 4-factor PACC; oral AC (edoxaban < 2 h, apixaban < 6 h, rivaroxaban < 8 h)
  • UFH ให้ protamine sulfate 1 mg / heparin 100 unit หรือถ้าคำนวณไม่ได้ให้ 25-50 mg IV over 20-30 min
  • LMWH (enoxaparin, daltaparin, tinzaparin) ให้ ให้ andexanet alfa หรือถ้าไม่มีให้ protamine
  • Fondaparinum ให้ andexanet alfa

 

Intraventricular hemorrhage

  • ส่วนใหญ่เป็น secondary IVH จาก ICH, SAH; ส่วนน้อยเป็น primary IVH จาก vascular malformation มาด้วยปวดศีรษะ อาเจียน ซึมลง ทำ CT brain และทำ MRI with MRA ใน primary IVH
  • การรักษา closed monitor ในรายที่ซึมลง ต้องทำ emergent CT เพื่อ r/o obstructive hydrocephalus (3rd, 4th ventricle) หรือ recurrent hemorrhage; ไม่มีคำแนะนำเรื่อง BP ที่ชัดเจน; external ventricular drainage ในรายที่ซึมลงและมี ventricular enlargement

 

 Cerebral amyloid angiopathy (CAA)

  • ส่วนใหญ่มาด้วย acute lobar ICH พบบ่อยที่ posterior region ของ brain ตำแหน่งมักอยู่ superficial จึงอาจมีเลือดเข้าไปใน subarachnoid และ subdural space
  • บางรายอาจพบโดยบังเอิญเป็น microbleeds (2-10 mm hemosiderin deposition), cortical superficial siderosis (cSS), ischemic microinfarcts, cerebral atrophy, white matter hyperintensities, multiple dilated perivascular spaces
  • Transient focal neurologic episodes (TFNE) อาจมาด้วยอาการซ้ำๆ อ่อนแรง ชา เป็นรูปแบบในเวลาหลายนาที มักเป็นตำแหน่งที่เคยเป็น lobar hemorrhage หรือ cSS
  • Cerebral amyloid angiopathy-related inflammation (CAA-ri) มาด้วย acute cognitive decline, seizure, new persistent headache, progressive neurologic signs ทำ imaging จะพบ subcortical leukoencephalopathy + lobar microbleeds แนะนำให้ glucocorticoid  
  • Cognitive impairment ใน advanced CAA

 

Brain vascular malformation (AVM)

  • ในคนอายุ 10-40 ปีมาด้วย ICH, seizure, focal neurologic deficit, headache; วินิจฉัยโดยทำ CTA, MRA
  • ปัจจัยเสี่ยง คือ hemorrhage at initial AVM presentation, deep venous drainage, deep brain location; ถ้าไม่มีปัจจัยเสี่ยงโอกาสเลือดออกต่อปี 1% ถ้ามี 3 อย่างโอกาส > 30% ต่อปี
  • การรักษาทำ intervention (microsurgical excision, radiosurgery) ใน ruptured AVM หรือ unruptured AVM + (high risk rupture หรือ low treatment-related risk หรือมีอาการ เช่น seizure แม้ให้ยารักษาแล้ว)
  • Others vascular malformation มักไม่ต้องรักษา ได้แก่ cavernous malformation (มักเป็นที่ subcortical Rolandic, temporal area), developmental venous anomalies, capillary telangiectasia

 

 Hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome)

  • มาด้วย epistaxis, cutaneous/mucosal telangiectasia, anemia, หรือภาวะแทรกซ้อนจาก visceral AVM ได้แก่ pulmonary AVM (brain abscess, stroke, TIA, chronic hypoxemia), CNS AVM (bleed), hepatic AVM (high output HF, portal HT, pulmonary HT, ischemic cholangitis), GI AVM (chronic blood loss)
  • การวินิจฉัย 3/4 ข้อ ได้แก่ spontaneous recurrent nosebleeds, multiple mucocutaneous telangiectasia, visceral involvement, FHx
  • แนะนำคัดกรอง pulmonary AVM ทุกราย (contrast echocardiography, CT chest) และตรวจหา anemia และ iron deficiency เป็นระยะๆ ในรายที่มี SMAD4-related HHT จะเสี่ยงต่อ juvenile polyposis และ aortopathy

การรักษา

  • Epistaxis ใช้ local prevention (nasal humidification, ointment) ในรายที่ยังเป็นซ้ำๆอาจให้ tamoxifen (ยกเว้นถ้าเสี่ยงต่อ VTE)
  • GI lesion อาจทำ local therapy; ในรายที่ต้องการ blood transfusion หรือ iron มักมีหลายตำแหน่งต้องให้ systemic agents
  • Pulmonary AVM ทำ embolotherapy, ให้ ATB prophylaxis ก่อน dental/surgical procedure
  • Hepatic AVM มักไม่มีอาการ ส่วนใหญ่รักษาตามอาการ ถ้าไม่ดีขึ้นให้ bevacizumab หรือทำ liver transplantation
  • Brain AVM ถ้าไม่มีอาการแล้วรักษาจะได้ผลลัพธ์ที่แย่กว่า

 

 Moyamoya disease

  • พบมากที่ east Asian สองช่วงอายุ คือ 10, 40 ปี มี bilateral stenosis ของเส้นเลือดรอบ circle of Willis และมี dilated collateral vessel (basal ganglia, thalamus) มาด้วย ischemic stroke, TIA ที่ anterior circulation ส่วน ICH พบน้อย (มักเป็นที่ basal ganglia, thalamus)
  • สงสัยจาก MRI finding (ivy sign, brush sign) หรือเป็น ischemia ซ้ำๆตำแหน่งเดิม หรือ deep ICH โดยที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ CVD

ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)