Spinal disease and back pain

Low back pain

Acute LBP

ในรายที่มีอาการมา < 4 สัปดาห์ แนะนำทำ imaging ในบางราย ได้แก่

• มีอาการของ cauda equina syndrome (urinary retention, fecal incontinence, saddle anesthesia) หรือ progressive/severe motor weakness ให้ทำ emergency MRI lumbar spine
• สงสัย spinal infection, metastatic cancer, vertebral compression fracture
• เสี่ยง metastatic cancer (‘นม ไท ไต ลัง หมาก’: CA breast, thyroid, kidney, lung, prostate, MM) ให้ทำ plain film + ESR/CRP ถ้า film สงสัยหรือ elevated ESR/CRP ให้ทำ MRI
• เสี่ยง spinal infection (fever, immunosuppression, hemodialysis, suspected recent bacteremia) ถ้าสงสัยมากหรือ elevated ESR/CPR ให้ทำ MRI
• เสี่ยง vertebral compression fracture (suspected osteoporosis, significant trauma) ให้ทำ plain film

การรักษา

• แนะนำประคบร้อน ไม่แนะนำ bed rest อาจให้ NSAID +/- muscle relaxant ระยะสั้นๆ (2-4 สัปดาห์) ถ้าจำเป็นต้องให้ tramadol แนะนำให้ 3-7 วัน (ไม่เกิน 2 สัปดาห์) ในรายที่เสี่ยงต่อ chronic LBP (poor functional/health status, psychiatric comorbidity) อาจส่งปรึกษา physical therapist
• ในรายที่ไม่ดีขึ้นใน 4-6 สัปดาห์ ดูเรื่อง subacute-chronic LBP

 

subacute (4-12 สัปดาห์) - chronic LBP (> 12 สัปดาห์)

• มีอาการของ lumbosacral radiculopathy หรือ spinal stenosis และสนใจทำ invasive therapy ให้ทำ MRI lumbar spine
• ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงต่อ cancer (เช่น อายุมาก สูบบุหรี่ น้ำหนักลด มีประวัติครอบครัว มีจุดกดเจ็บ) ให้ทำ plain film + ESR/CRP
• สงสัย axial spondyloarthritis (ดูเรื่อง axial spondyloarthritis)
• ถ้าไม่ได้สงสัยสาเหตุอะไรชัดเจน ให้รักษาตามอาการต่ออีก 8 สัปดาห์ ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ทำ plain film และพิจารณาส่งตัวต่อ

การรักษา

• แนะนำให้ออกกำลังกายทุกราย เช่น walking, aerobic exercise, stretching, Pilates, Yoga, Tai Chi เป็นต้น และในรายที่ chronic LBP หรือเสี่ยงต่อ chronic pain แนะนำส่งตัวไปรับการบำบัดอื่นเพิ่มเติม เช่น CBT, mindfulness-based stress reduction, biofeedback, progressive relaxation
• Movement-based intervention เช่น Tai Chi, Yoga เหมาะกับคนที่มี chronic LBP + functional limitation
• Subacute LBP ที่ปวดมาก (หรือเสี่ยงต่อ chronic pain) พิจารณาทำ passive therapy (เช่น spinal manipulation, acupuncture, massage) และอาจให้ pharmacotherapy (NSAID +/- skeletal muscle relaxant)
• Chronic LBP ที่ต้องให้ยาเสริม แนะนำ NSAID ถ้าไม่ดีขึ้นให้ duloxetine (หรือ TCA) หรือ tramadol หรือ skeletal muscle relaxant เสริม และทางเลือกสุดท้าย คือ opioid (เฉพาะในรายที่ไม่เสี่ยงต่อ addiction)
• Herniated disc with persistent radiculopathy อาจลองทำ epidural glucocorticoid
• Surgery มีบทบาทในบางโรค ได้ประโยชน์ในระยะสั้น ได้แก่ chronic nonspecific LBP (vertebral fusion), lumbar disc prolapse (discectomy), spinal stenosis (laminectomy), isthmic spondylolisthesis (surgical fusion)

 

 

Occupational LBP

ดูความสัมพันธ์ของลักษณะงานกับอาการปวดหลัง คือ เป็นมากขึ้นเมื่อทำงานบางอย่าง ไม่มีสาเหตุอื่นที่อธิบายได้

การรักษา

• เหมือน acute LBP แนะนำให้กลับไปทำงานเมื่อทำได้ ค่อยๆเพิ่มกิจกรรมเพื่อช่วยในการฟื้นตัว (ลดงานลงช่วงแรก เช่น ลดจำนวนชั่วโมง ลดความถี่ ลดระยะทาง ลดน้ำหนักของที่ต้องยก) ในรายที่กลัวว่ากลับไปทำงานแล้วอาการจะแย่ลงอาจส่งตัวไปทำ physical therapy
• การรักษาอื่นๆ เช่น behavioral support with graded exercise, functional restoration program with CBT

 

 

Osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fracture

ในรายที่เป็นเฉียบพลัน อาจเกิดขึ้นตอนก้ม ไอ ยกของ หรือล้ม มักปวดตรงกลาง แต่อาจปวดร้าวไปสีข้าง ท้อง หรือ PSIS ได้

Plain film ถ้าไม่แน่ใจว่า fracture เป็น acute หรือ chronic อาจต้องทำ MRI หรือ bone scan; หรือทำ CT/MRI เพื่อประเมิน stability ของ wedge fracture

Lab เพื่อหาสาเหตุของ osteoporosis เบื้องต้น ได้แก่ CBC, Cr, electrolytes, Ca, PO₄, albumin, TP, AST, ALT, ALP, 25-hydroxyvitamin D, testosterone level (เฉพาะผู้ชาย)

การรักษา

• ถ้าปวดไม่มาก ให้ pain control (paracetamol, NSAID) และให้ intranasal calcitonin (ไม่ได้แก้ปวดในทันที) ถ้าคุมอาการปวดได้ไม่ดีใน 1-2 สัปดาห์ ให้ opioid (tramadol)
• ถ้าปวดมาก ให้ opioid (oxycodone) + low-dose acetaminophen ถ้า admit แต่ยังคุมอาการปวดได้ไม่ดีภายใน 7 วัน แนะนำให้ทำ vertebral augmentation (vertebroplasty, kyphoplasty)

 

 

 

Lumbar spinal stenosis (LSS)

• ส่วนใหญ่เกิดจาก degenerative spondylosis พบมากในคนอายุ > 60 ปี มีอาการจาก intermittent mechanical หรือ ischemic ของ  lumbosacral nerve root
• ส่วนใหญ่มาด้วย neurologic claudication (asymmetric pain, sensory loss, หรือ weakness ของขา เมื่อเดินหรือยืนนานๆในท่าหลังตรง เมื่อนั่งหรือเอนตัวมาด้านหน้าแล้วดีขึ้น)
• ส่วนน้อยเป็น fixed nerve root injury ทำให้มี lumbosacral radiculopathy, cauda equina syndrome (bilateral weakness, bowel/bladder/erectile dysfunction), หรือ conus medullaris (spinal cord dysfunction, saddle anesthesia, increase tone, extensor plantar response)

การวินิจฉัย ทำ MRI lumbosacral spine
การรักษา

• ถ้าไม่มี fixed หรือ progressive neurologic deficit ให้รักษาแบบ conservative โดยทำ physical therapy หรือ pain medication ส่วนใหญ่อาการมักคงที่อยู่หลายปี
• การผ่าตัดในรายที่ไม่ดีขึ้น หรือมีอาการมาก ได้แก่ decompressive laminectomy (ถ้าไม่มี unstable spondylolithiasis)

 

 

Coccydynia

มาด้วยปวด กดเจ็บที่ coccyx ไม่ต้อง imaging ยกเว้นสงสัย fracture (Hx blunt trauma ทำ plain film AP, lateral), malignancy, infection (MRI) หรือเป็นนาน > 2 เดือน

การรักษา

• รักษาตามอาการ (wedge pillow, analgesic, heat/cold application)
• ถ้าเป็น > 2 เดือน แนะนำทำ coccygeal injection (local anesthetic + glucocorticoid) ถ้าไม่ดีขึ้นอาจทำ coccygectomy

Neck pain

ในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่เกิดจาก degenerative change ตำแหน่ง C4-C7 (C5-C7 nerve root) อาจแบ่งสาเหตุเป็น

• Axial neck pain ได้แก่ muscle strain, disc degeneration, whiplash, cervical facet OA, myofascial pain diffuse skeletal hyperostosis
• Neck pain with extremity pain/deficit เกิดจาก cervical radiculopathy, cervical spondylotic myelopathy, ossification of PLL
• Non-spinal cause เช่น CAD, diabetic neuropathy, local/systemic infection, visceral conditions

Imaging ถ้ามีอาการสงสัย spinal cord compression/myelopathy/radiculopathy (MRI), หรือสงสัย infection หรือ malignancy (MRI with contrast) หรือ severe neck pain > 6 สัปดาห์ (plain film ถ้าผิดปกตินอกจาก degenerative ตามอายุ ให้ทำ MRI with contrast)

การรักษา

• Neck strain ส่วนใหญ่หายใน 3 สัปดาห์ สอนเรื่อง posture (การทำงาน การนอน), early mobilization (rotation, tilt) และ exercise (scapular retraction, chin tug, chest stretching) ถ้าปวดมากให้ NSAID หรือ paracetamol +/- skeletal muscle relaxant ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ tramadol ขนาดต่ำๆร่วมด้วย
• ในรายที่ปวดรุนแรง (whiplash, kinesiophobia) หรือเสี่ยงต่อ chronic pain (severe functional impairment, mood disturbance) อาจส่งทำ physical therapy, manipulation therapy, CBT
• ถ้าปวด > 6 สัปดาห์และยังไม่ดีขึ้นหลังให้ tramadol แนะนำให้ duloxetine (หรือ TCA ถ้ามีปัญหารบกวนการนอน)
• ถ้ายังไม่ดีขึ้น ให้หยุด tramadol และ antidepressant แล้วให้ gabapentin แทน
• ในรายที่ปวดเรื้อรัง พิจารณาการรักษาอื่นเพิ่มเติม เช่น dry needle (myofascial pain), cervical medical branch block, percutaneous radiofrequency neurotomy (whiplash injury, cervical facet arthropathy, cervicogenic headache)
• Cervical radiculopathy ให้ NSAID +/- prednisolone ใน severe pain เมื่ออาการปวดลดลงให้ทำ physical therapy ในรายที่ไม่ดีขึ้นใน 6-8 สัปดาห์ อาจทำ epidural glucocorticoid injection; พิจารณา surgery ในรายที่มี cervical radiculopathy + progressive muscle weakness + cervical nerve root compression (MRI)

 

Cervical spondylotic myelopathy

• เป็น degeneration ของ vertebral body และ disc แล้วไปกด spinal cord เป็นสาเหตุของ myelopathy ที่พบบ่อยที่สุดในคนสูงอายุ
• มาด้วย gait disturbance, sensory loss, weakness, และ muscle atrophy ของ hands ร่วมกับปวดคอหรือต้นแขน

การรักษา

• ในรายที่เป็นไม่มาก แต่เสี่ยงที่จะแย่ลง (active lifestyle, severe radiologic cord compression) ให้ surgical consultation อาจทำ intermittent neck immobilization และให้หลีกเลี่ยงกิจกรรมเสี่ยง
• ในรายที่เป็นเฉียบพลัน หรือมี myelopathy ให้ surgical consultation, และให้ methylprednisolone 30 mg/kg IV then 5.4 mg/kg/h x 23 h

Closed spinal dysraphism

คือมี incomplete fusion ของ spinal column อาการที่พบบ่อย ได้แก่

• Cutaneous lesion ได้แก่ dermal sinus tracts, dimples/pits, hypertrichosis, hyperkeratosis, hyper/hypopigmentation, hemangiomas, capillary malformations (port wine birthmarks), subcutaneous lipomas, caudal appendages (true tail, pseudotail), isolated deviation of the intergluteal cleft
• Neurologic มีอาการของ tethered cord syndrome ได้แก่ back pain, bladder dysfunction, leg weakness, calf muscle atrophy, decreased deep tendon reflexes, dermatomal sensory loss หรืออาการทาง ortho ได้แก่ progressive scoliosis, foot deformities
• Urologic ได้แก่ neurogenic bladder dysfunction

ตรวจยืนยันโดยทำ MRI whole spine

การรักษา ส่งตัวพบ neurosurgeon ซึ่งอาจพิจารณาผ่าตัดถ้ามี tethered cord syndrome หรือมีลักษณะที่เสี่ยงจะเป็นในอนาคต

 

Scoliosis

คือ การที่ spine มี lateral curvature with Cobb angle > 10^o (+ complete closure ของ iliac crest epiphysis [Risser 5]) ส่วนใหญ่เป็น de novo scoliosis มักไม่มีอาการ อาจมีอาการปวดหลัง ทรงตัวไม่ดี ยืนเดินลำบาก หรืออาการของ spinal stenosis (neurogenic claudication, radiculopathy) หรือปัญหาด้านรูปลักษณ์

การประเมิน ได้แก่ ดูภายนอก, ทำ Adam’s forward bent test, วัด scoliometer และตรวจ film spine AP + lateral (36-inch digital cassette)

การรักษา ส่วนใหญ่ conservative Tx (analgesic, soft bracing, weight loss, four-wheel rolling carts) และนัดติดตามอาการปีละ 1-2 ครั้ง ในรายที่มีอาการมาก (persistent pain) หรือมี neurologic symptoms ให้ส่งตัวพบ scoliosis spine specialist ซึ่งอาจทำ surgical intervention หรือ epidural glucocorticoid injection

 

Spinal manipulation

คือ การขยับข้อต่ออย่างรวดเร็วตอนใกล้สุด passive ROM มีการนำมารักษา non-radicular neck (> 7 วัน)/back pain, headache syndrome (migraine, cervicogenic headache), shoulder pain

ผลข้างเคียงแม้ว่าจะพบน้อย ได้แก่ disc herniation, cauda equina syndrome, vertebrobasilar occlusion/dissection, carotid dissection; ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงจึงไม่ควรทำ cervical spinal manipulation เช่น Hx cervical artery dissection, recent neck trauma, stroke/TIA, Ehlers-Danlos syndrome type IV; และปัจจัยเสี่ยงต่อ spinal manipulation ได้แก่ bleeding disorder, inflammatory spondyloarthropathy, osteoporosis, Down syndrome, upper cervical instability, aortic aneurysm/dissection, และ chronic anticoagulation (ไม่รวม ASA)