NSAID
Non-selective NSAID
- ผลข้างเคียงที่สำคัญ ได้แก่ GI (dyspepsia, PU, GIB), renal (ARF), cardiovascular
(MI, stroke, HF)
- Elevated liver enzyme พบน้อย มักเกิดจาก sulindac,
diclofenac, aspirin
- Pulmonary ได้แก่ bronchospasm
(aspirin-exacerbated respiratory disease), pulmonary infiltration with
eosinophilia
- Hematologic ใน nsNSAIDs พบ
antiplatelet effect ซึ่งควรหยุดก่อนผ่าตัด 4-5
half-life ในรายที่ใช้ยาเรื้อรังจะเพิ่มความเสี่ยง hemorrhagic
stroke เล็กน้อย; aplastic anemia พบได้ในระยะแรกที่ใช้
NSAID (เช่น phenylbutazone, indomethacin);
neutropenia พบได้ < 1 %
- CNS ได้แก่ aseptic meningitis,
psychosis, cognitive dysfunction; ในรายที่ระดับยาในเลือดสูงจะพบ tinnitus
และ hearing loss ได้ โดยเฉพาะ salicylate
- Skin reaction ที่รุนแรง คือ TEN, SJS; อาจพบ morbilliform rash, urticaria
COX-2 selective NSAIDs
- NSAID เลือกที่จะยับยั้ง COX-2
(anti-inflammatory effect) แต่ไม่ยับยั้ง COX-1 (gastric
cytoprotection, vascular homeostasis, platelet aggregation, kidney function) แต่ถ้าให้ยาในขนาดสูงจะทำให้ความจำเพาะต่อ COX-2 ลดลง
- COX-2 เทียบกับ nsNSAIDs พบว่ามีประสิทธิภาพในการแก้ปวด
ลดการอักเสบ หรือ ลดไข้ โดยทั่วไปเท่าเทียมกัน
- การเลือก COX-2 เพื่อลดความเสี่ยงต่อ gastroduodenal
toxicity, ลดการกระตุ้น aspirin-exacerbated respiratory
disease, และลดการยับยั้ง platelet function
- ผลข้างเคียงที่พบ (เช่นเดียวกับ nsNSAIDs) ได้แก่
cardiovascular events (death, MI, HF, stroke), renal compromise (AKI โดยเฉพาะในคนที่มีความเสี่ยง ได้แก่ CKD, volume depletion (volume
loss, HF, nephrotic syndrome, cirrhosis), severe hypercalcemia, on
diuretic/ACEI/ARB, CNIs), abnormal electrolytes/acid-base, acute interstitial
nephritis
- มีงานวิจัยพบว่า celecoxib มีการเกิด
renal events น้อยกว่า ibuprofen 40% และน้อยกว่า
naproxen (ไม่ statistical
significant)
การเลือก NSAID
- ถ้าไม่มี CVD ให้ NSAID ระยะสั้น <
1 เดือนหรือไม่ได้ใช้ต่อเนื่อง จะใช้ NSAID ตัวใดก็ได้
พิจารณา naproxen หรือ ibuprofen เนื่องจากราคาถูกกว่า
- ถ้าไม่มี CVD แต่มี GI risk factor (อายุ
> 60 ปี, GIB, ใช้ antiplatelet)
แนะนำ celecoxib หรือ etoricoxib หรือ nsNSAID + PPI/misoprostol ยกเว้นไม่ควรใช้เลยถ้ามี
active PU
- ถ้ามี CVD แนะนำให้ใช้ยาแก้ปวดชนิดอื่น แต่ถ้าตัดสินใจจะใช้และไม่ได้เพิ่งมี
CVD event แนะนำ celecoxib dose < 200 mg/d
หรือ naproxen < 500 mg BID
- หลีกเลี่ยง NSAID ในรายที่มี renal risk (intrinsic
renal disease, HF, cirrhosis, on diuretic/ACEI), CKD stage 4-5 (GFR < 30),
chronic liver disease, cirrhosis
- Aspirin-exacerbated respiratory disease หลีกเลี่ยง
nsNSAID แต่ใช้ celecoxib ได้
- ในรายที่ใช้ NSAID ร่วมกับ aspirin แนะนำให้ใช้
aspirin 2 ชม.ก่อน NSAID และในรายที่ใช้ระยะยาวควรให้ gastro prophylaxis
- NSAID แต่ละตัวมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน
แต่ละคนอาจตอบสนองกับ NSAID แต่ละชนิดไม่เหมือนกัน
ในคนที่ต้องใช้ NSAID ระยะยาวแนะนำให้ตรวจ CBC, BUN,
Cr, AST ปีละครั้ง หรือบ่อยกว่านี้ในรายที่มีความเสี่ยง
- NSAID มี drug interaction กับยาหลายชนิด
ที่มีความสำคัญ ได้แก่ methotrexate (เพิ่ม drug
level), ACEI (เสี่ยง hyperkalemia), antiplatelet (ลดประสิทธิภาพ aspirin; COX-2 เสียความจำเพาะ),
glucocorticoid (เสี่ยง PU), anticoagulant (nsNSAID เพิ่ม bleeding risk; celecoxib ใช้ได้ด้วยความระมัดระวัง),
SSRI (เพิ่ม GI toxicity), NSAID, acetaminophen > 2 g/d
(เพิ่ม GI toxicity)
Gastroduodenal toxicity
- Primary prevention ผลข้างเคียงขึ้นกับหลายปัจจัย ผลข้างเคียงที่รุนแรงมักเกิดช้า
(หลายสัปดาห์) ยกเว้นบางตัวอาจเกิดตั้งแต่
7 วันแรก เช่น indomethacin, ketorolac เพราะฉะนั้นในรายที่มีประวัติ PU และต้องใช้ NSAID
ในระยะยาวควรตรวจหาและรักษา H. pylori (แม้ไม่มีประวัติ
PU มาก่อน ก็พิจารณาตรวจและรักษา H. pylori) รวมถึงใช้ยาในขนาดและระยะเวลาที่สั้นที่สุด และเลือก COX-2 หรือ nsNSAID + PPI ในรายที่มีความเสี่ยง
- Secondary prevention ถ้าเป็น PU แต่จำเป็นต้องใช้
NSAID แนะนำให้ PPI ร่วมด้วย แนะนำให้ celecoxib
+ PPI รวมถึงตรวจและรักษา H. pylori แต่ถ้าหยุด
NSAID ได้ให้ PPI 4-6 สัปดาห์ (ulcer
< 1 cm, esp. DU) หรือ 6-8 สัปดาห์ (ulcer
> 1 cm, esp. GU)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น