Spondyloarthritis

Spondyloarthritis (SpA)

โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่ ankylosing spondylitis (AS), nonradiographic axial SpA, peripheral SpA, psoriatic arthritis, inflammatory bowel disease-related arthritis, SpA in children

กลไกการเกิด เริ่มจาก gut commensal dysbiosis ร่วมกับ genetic risk factor (HLA-B27) ทำให้เกิดการกระตุ้น innate lymphoid cell สร้าง IL-17 และ IL-22 ถ้าเดินทางไป bone marrow จะเกิด axial SpA แต่ถ้าเดินทางไป peripheral joint จะเกิด peripheral arthritis ซึ่งสัมพันธ์กับ mediators หลายชนิด ได้แก่ cyclooxygenases (COX), tumor necrosis factor (TNF) alpha, interleukin (IL) 17

การวินิจฉัย

Axial SpA

• อายุ < 45 ปี + chronic back pain > 3 เดือน +
• Sacroiliitis จาก film หรือ MRI + 1 / 10 ข้อ
• HLA-B27 + 2 / 10 ข้อ
• ลักษณะ 10 อย่าง ได้แก่ inflammatory back pain (อายุ < 40 ปี, ค่อยเป็นค่อยไป, ออกกำลังแล้วดีขึ้น, ไม่ดีขึ้นเมื่อพัก, ปวดตอนกลางคืน), arthritis, heel enthesitis, dactylitis, uveitis, psoriasis, IBD, FHx,  response to NSAIDs, elevated ESR/CRP

Peripheral SpA

• ไม่มี chronic inflammatory back pain + (arthritis หรือ enthesitis หรือ dactylitis) +
• 1 ข้อ จาก uveitis, psoriasis, IBD (Crohn, UC), preceding infection (urethritis/cervicitis ภายใน 1 เดือนก่อนเกิดอาการ), HLA-B27, sacroiliitis จาก imaging +
• 2 ข้อ จาก arthritis, enthesitis, dactylitis, inflammatory back pain, FHx (AS, acute uveitis)

 

 

Axial spondyloarthritis (axSpA)

• ประกอบด้วย ankylosing spondylitis (AS) และ nonradiographic axSpA
• พบประมาณ 1% ของประชากรทั่วไป แต่พบได้ 5-6% ของคนที่มี HLA-B27-positive
• มาด้วย chronic inflammatory back pain คือพบในคนอายุ < 40 ปี เริ่มปวดแบบค่อยเป็นค่อยไป ฝืดตึงตอนเช้า บริหารร่างกายแล้วดีขึ้น ปวดตอนกลางคืน อาจมี peripheral arthritis, enthesitis, และ dactylitis ร่วมด้วย
• อาการนอกข้อ ได้แก่ anterior uveitis, psoriasis, inflammatory bowel disease (IBD), และเสี่ยงต่อ vertebral fracture เนื่องจาก spinal rigidity และ low BMD

Lab: HLA-B27, ESR, CRP

Imaging:

• SI joint จะพบ sacroiliitis เริ่มจาก joint-space narrowing, sclerosis, erosive change, bony ankylosis
• Spine จะพบเริ่มจาก squaring of the vertebral bodies, syndesmophytes, ankylosis of the facet joints, bamboo spine

การวินิจฉัย

• ในรายที่ประวัติสงสัย คือมี chronic back pain > 3 เดือน และเริ่มเป็นเมื่ออายุ < 45 ปี ให้ทำ film pelvis แล้วพบว่ามี sacroiliitis หรือมี 4 / 11 ข้อ หรือมี 2-3 / 11 + (HLA-B27 หรือ sacroiliitis จาก MRI) หรือ (HLA-B27 + MRI)
• ลักษณะ 11 อย่าง ได้แก่ inflammatory back pain, heel enthesitis, dactylitis, uveitis, FHx, IBD, alternating buttock pain, psoriasis, asymmetric arthritis, response to NSAIDs, elevated ESR/CRP

การรักษา

• ให้ความรู้ หยุดบุหรี่ คัดกรองภาวะซึมเศร้า สอนทำ physical therapy ที่บ้าน
• Pharmacotherapy เริ่มจาก NSAID มักต้องให้ในขนาดสูงสุด (ibuprofen up to 800 mg PO TID) ประเมินหลังกินยา > 2-4 สัปดาห์ ถ้าไม่ตอบสนองให้ลองเปลี่ยนชนิด NSAID ถ้าไม่ดีขึ้นให้ TNF inhibitor (ยาอื่น ได้แก่ IL-17 inhibitors, JAK inhibitors) และพิจารณาลดยาลงเมื่อ low disease activity > 6 เดือน
• Surgery ได้แก่ total hip replacement, cervical fusion (atlantoaxial subluxation)

 

 

Peripheral SpA

การรักษา

• Arthritis ให้ NSAID, arthrocentesis +/- intraarticular glucocorticoid injection ในรายที่ไม่ดีขึ้นให้ low-moderate dose glucocorticoid (prednisolone 10-20 mg/d) ถ้าไม่ดีขึ้นให้ nonbiologic DMARD (SSZ 2-3 g/d, MTX up to 25 mg weekly, หรือ leflunomide (LEF) 20 mg/d) ถ้ายังไม่ดีขึ้นหลังจากลองเปลี่ยน nonbiologic DAMRD ให้ใช้ biologic DMARD (TNF inhibitor [เช่น adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept, infliximab] หรือ IL 17 inhibitor (secukinumab, ixekizumab) หรือ Janus kinase [tofacitinib, upadacitinib])
• Enthesitis (Achilles tendinopathy, plantar fasciitis) ให้ NSAID, peritendinous glucocorticoid injection (plantar fasciitis) ถ้าไม่ดีขึ้นให้ biologic DMARD (TNF inhibitor, IL-17 inhibitor, JAK inhibitor)
• Dactylitis ให้ NSAID ถ้าไม่ดีขึ้นให้ biologic DMARD (TNF inhibitor, IL-17 inhibitor)

 

Psoriatic arthritis (PsA)

• ผู้ป่วย psoriasis สามารถพบ PsA ได้ 30% โดยจะมี nail lesion (nail pits, onycholysis) ร่วมด้วย 80-90%
• Arthritis มีได้หลากหลายทั้ง symmetrical polyarthritis, asymmetric oligoarthritic, DIP arthritis, arthritis mutilans (destructive arthritis), spondylarthritis, และยังพบ enthesitis, dactylitis ได้

Imaging: มีรูปแบบที่ไม่พบใน inflammatory arthritis อื่น เช่น erosive changes, new bone formation, pencil-in-cup of DIP

การรักษา

• Nonpharmacologic Tx มีความสำคัญ ได้แก่ physical therapy, occupational therapy, exercise, orthosis, weight reduction, anxiety/depression, CVD risk factor Mx
• Pharmacotherapy ในรายที่มีอาการไม่มาก (< 4 joint, no joint damage, mild discomfort) ให้ NSAID หรือ apremilast ในรายที่มี comorbidity หลายอย่าง
• Peripheral arthritis ที่ใช้ NSAID แล้วไม่ดีขึ้น ไม่มี erosion และไม่มี axial symptoms ให้ DAMRD (MTX 15-20 mg weekly); ถ้ามี erosion ให้ TNF inhibitor
• Axial disease ถ้ามีอาการน้อยให้ NSAID ถ้าไม่ดีขึ้นให้ TNF inhibitor

 

 

Inflammatory bowel disease & arthritis

• ผู้ป่วย IBD (ulcerative colitis, regional enteritis [Crohn’s disease]) ส่วนหนึ่งจะที arthritis ร่วมด้วย (peripheral arthritis, spondylitis, sacroiliitis) และบางครั้งพบ enthesitis, dactylitis
• Arthritis แบ่งเป็น type I (acute, remitting, pauciarticular esp. knee) และ type II (chronic/frequent relapse, polyarticular esp. MCP)

DDx: septic arthritis (IBD เสี่ยงต่อ bacteremia), hypertrophic osteoarthropathy, osteonecrosis, erythema nodosum

Imagine: film pelvis (sacroiliitis), peripheral joint (soft tissue swelling, juxta-articular osteoporosis, mild periostitis, effusion, no erosion/destruction)

การรักษา

• รักษา IBD จะช่วยคุมอาการ peripheral arthritis
• Peripheral arthritis ให้ NSAID (ควรปรึกษา GI ร่วมด้วย เพราะเสี่ยง GI side effect) ถ้าให้ COX-1 ควรให้ PPI ร่วมด้วย ถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้ sulfasalazine (SSZ) 500 mg PO BID (เพิ่ม 1000 mg/d ทุก 2 สัปดาห์จนกว่าอาการดีขึ้น max 1000 mg PO TID) หรือ MTX ถ้าไม่ดีขึ้นหลังให้ยา 3 เดือน ให้ TNF inhibitor (-mab)
• Axial symptoms ให้ปรึกษา physical therapist เพื่อสอนทำ back exercise

 

  Reactive arthritis

• คือ มี enteric หรือ GU infection (C. trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. difficile, C.  pneumoniae) นำมา 1-4 สัปดาห์ก่อน มีอาการอย่างน้อย 1 อย่าง คือ asymmetric oligoarthritic (มักเป็น lower limbs), enthesitis, dactylitis, inflammatory back pain
• อาการอื่นที่พบ แต่ไม่จำเพาะ ได้แก่ conjunctivitis, anterior uveitis, GU symptoms, oral mucosal ulcer, keratoderma blennorrhagica, circinate balanitis, psoriasis-like nail change

Lab: stool culture (ถ้ามีอาการ), vaginal swab หรือ urine for NAAT for C. trachomatis

การรักษา

• ให้ NSAID ถ้าไม่ดีขึ้นให้ intraarticular glucocorticoid ถ้าไม่ดีขึ้นให้ prednisolone 20 mg/d titrate จนได้ขนาดต่ำที่สุด
• ใน refractory case ที่ไม่ตอบสนองเต็มที่หลังให้ NSAID > 4 สัปดาห์ และต้องใช้ prednisolone 7.5 mg/d > 3-6 เดือน แนะนำให้ DMARD (SSZ 500-1000 mg/d titrate max 3 g/d, MTX up to 25 mg weekly)
• มักจะ remission ภายใน 6-12 เดือน

 

 Undifferentiated early inflammatory arthritis

ผู้ป่วยมักจะมีอาการมานานหลายสัปดาห์-หลายเดือน มี morning stiffness (มักจะ < 30 นาที) มีข้อบวม < 4 ข้อ มักเป็นที่ upper limbs โดยเฉพาะที่มือ CRP/ESR อาจจะปกติหรือเพิ่มไม่มาก

การรักษา

• แนะนำให้ DMARD โดยมีเป้าหมายให้อาการดีขึ้น 50% ใน 3 เดือน ถ้าเป็น upper limbs หรือ RF/ACPA positive ให้ MTX (up to 20-25 mg weekly) แต่ถ้าเป็น lower limbs และ RF/ACPA negative แนะนำให้ SSZ (up to 1.5 g BID)
• NSAID และ systemic/intraarticular glucocorticoid ให้เพื่อคุมอาการระหว่างเริ่มให้ DMARD หรือช่วงปรับยา DMARD