Soft tissue rheumatic disease

Soft tissue rheumatic disease

ได้แก่ tendinitis (มักเกิดจาก overuse), enthesitis (มักพบใน spondyloarthropathy เช่น plantar fasciitis, Achillis tendon), fasciitis, bursitis, structural disorders (เช่น bony asymmetry), neurovascular entrapment (triad: ปวด ชา อ่อนแรง), complex regional pain syndrome, myofascial pain syndrome (trigger point)

 

Carpal tunnel syndrome

• มาด้วยอาการปวดหรือชาตามการกระจายตัวของ median nerve (3.5 นิ้วนับจากนิ้วโป้ง) เป็นมากขึ้นตอนกลางคืนจนทำให้ตื่น อาจปวดร้าวขึ้นมาถึงไหล่ ในระยะท้ายจะชาตลอด อ่อนแรง (thumb abduction, thenar eminence atrophy)
• ตรวจพิเศษ ได้แก่ Phalen test, Tinel test, manual carpal compression, hand elevation, upper limb neurodynamic test
• Electromyography + nerve conduction studies ในรายที่อาการไม่ตรงไปตรงมา (โรคที่คล้ายกัน เช่น cervical radiculopathy [C6-C7 nerve root]) หรือเพื่อประเมินความรุนแรงก่อนทำ surgical decompression

การรักษา

• ในรายที่มีอาการไม่มาก (ไม่มีอ่อนแรง ไม่กระทบการใช้ชีวิต ไม่มีอาการกลางคืนเป็นประจำ ไม่รบกวนการนอน) แนะนำ ให้ทดลองใช้ wrist splint (neutral position) ตอนกลางคืน 1-2 เดือน หรือ methylprednisolone 20-40 mg + 1% lidocaine injection (ไม่บ่อยกว่าทุก 6 เดือน)
• ในรายที่มีอาการมาก และทำ electrodiagnositic พบว่ามี axonal loss หรือรักษาข้างต้นแล้วไม่ดีขึ้น แนะนำผ่าตัด (เช่น ultra-minimally invasive carpal tunnel release)

 

 

Dupuytren’s contracture

เป็น progressive fibroproliferative disease ของ palmar fascia ที่ไม่ทราบสาเหตุ พบในคนอายุ > 50 ปี มาด้วย finger thickening หรือ nodule ที่ฝ่ามือ เมื่อเป็นมากขึ้นจะจำกัดการเคลื่อนไหวของนิ้วมือ

การรักษา

• ถ้าเจ็บ (tenosynovitis) หรือ palmar nodule ที่โตเร็วให้ intralesional glucocorticoid
• ในรายที่มี severe flexion contracture ให้ทำ open fasciectomy หลังจากนั้นให้ stretching exercise +/- night splint

 

Ganglion cyst

มาด้วย firm, smooth, rounded, rubbery cyst พบมากที่ dorsum ของ wrist แยกจาก solid tumor โดยการตรวจ transillumination หรือ ultrasound

การรักษา

• ถ้าไม่มีอาการ ให้แนะนำว่าหายได้เอง 50%
• ถ้ามีอาการรบกวน ให้ทำ aspiration แต่กลับเป็นซ้ำ > 50% ไม่แนะนำให้ฉีด glucocorticoid

 

 

Baker’s cyst

• เกิดจากขยายขนาดของ gastrocnemius-semimembranosus bursa ซึ่งอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อด้าน medial ของ fossa เลยไปด้าน distal ของ crease เล็กน้อย
• มาด้วยปวดหลังเข่า เข่าฝืดตึง หรือคลำได้ก้อน เห็นชัดเมื่อเหยียดเข่า หายไปเมื่องอเข่า 45^o (Foucher’s sign) พบภาวะแทรกซ้อน เช่น pseudo thrombophlebitis (คล้าย DVT), ecchymoses, leg ischemia, nerve entrapment, compartment syndrome
• ทำ ultrasound + plain film ในรายที่ไม่แน่ใจ และทำ MRI ถ้าพิจารณาผ่าตัด หรือ US แล้วยังไม่ชัดเจน

การรักษา

• ถ้ามีอาการให้ aspiration + Intraarticular glucocorticoid injection ถ้าไม่ดีขึ้นให้ทำ US-guided aspiration + glucocorticoid injection ถ้าไม่ดีขึ้นให้ทำ surgical excision

 

 

Trigger finger

เกิดจากขนาดของ flexor tendon และ first annular (A1) pulley ขนาดไม่พอดีกัน มาด้วยอาการนิ้วล็อคตอนงอนิ้ว

การรักษา

• ให้ NSAID หลีกเลี่ยงการแคลื่อนไหวที่กระตุ้น และ splint MCP joint (slight flexion) 3-6 สัปดาห์ (ถ้าเป็นน้อยอาจแค่ buddy splint)
• ถ้าไม่ดีขึ้นใน 4-6 สัปดาห์ ให้ทำ triamcinolone + lidocaine injection และถ้าอาการดีขึ้น < 50% ให้ฉีดซ้ำในอีก 6 สัปดาห์ ถ้าไม่ดีขึ้นให้ทำ surgical release

 

 

De Quervain tendinopathy

• เป็นการอักเสบของ abductor pollicis longus และ extensor pollicis brevis และ fibro-osseous tunnel (first dorsal compartment)
• มาด้วยอาการเจ็บด้าน radial side ของ wrist แย่ลงเมื่อขยับนิ้วโป้งและข้อมือ กดเจ็บที่ radial styloid ตำแหน่ง first dorsal compartment และตรวจ Finkelstein test (pain on thumb  flexion + ulnar radiation of wrist)

การรักษา

• Thumb spica splint + NSAID ถ้าไม่ดีขึ้นให้ทำ triamcinolone + lidocaine injection

 

 

Joint protection

หลักการ

• ยอมรับความเจ็บปวด คือ ให้สามารถทำกิจกรรมที่สำคัญได้ โดยที่เจ็บน้อยที่สุด แต่ไม่หยุดทำกิจกรรมนั้น ถ้าอาการเจ็บค้าง > 2 ชม. หลังทำกิจกรรมนั้นแสดงว่าทำมากเกินไป (The two-hour pain rule)
• กระจายแรงไปที่ข้อที่แข็งแรงกว่าหรือกระจายไปหลายๆข้อ
• ไม่ให้ข้ออยู่ในท่าใดท่าหนึ่งนานเกินไป
• ลดน้ำหนัก อยู่ในท่าทางที่เหมาะสม ใช้งานข้อให้ถูกต้องตามแนวการเคลื่อนไหว
• ใช้แรงในการทำงานให้น้อยที่สุด ใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือ วางแผนการทำงานให้มีประสิทธิภาพและมีช่วงพัก
• ให้มีการเคลื่อนไหวเป็นประจำเพื่อรักษาความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและการเคลื่อนไหวของข้อ

ศึกษาเรื่อง ergonomic เพิ่มเติม และการทำ farm

 

 

Bursitis

• ใน acute bursitis จะมีอาการปวดตรง bursa ขยับแล้วปวดมากขึ้น ส่วน chronic bursitis จะ swelling + thickening มากกว่าแต่ปวดไม่มาก
• ทำ aspiration ถ้าสงสัย infection หรือ microcrystalline disorder (gout)

การรักษา

• สอนเรื่อง joint protection + NSAID
• Deep bursa แนะนำทำ intralesional glucocorticoid + lidocaine โดยเฉพาะคนที่เคยฉีดมาแล้วอาการดีขึ้นหลายสัปดาห์ ส่วน superficial bursa จะไม่ทำ เพราะเสี่ยงต่อ infection, skin atrophy, draining sinus tract

 

Greater trochanteric pain syndrome

หรือ trochanteric bursitis เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ lateral hip pain ในผู้ใหญ่ กดเจ็บมากสุดที่ superoposterior facet ของ greater trochanter

การรักษา

• NSAID +/- glucocorticoid injection และส่ง physical therapy เพื่อสอน exercise (isometric loading of gluteus medius/minimus, quadricep, calf)
• MRI ในรายที่สงสัย gluteus medius tendon injury หรือไม่ดีขึ้นใน 2-3 เดือน

 

 

Knee bursitis

• Pes anserine pain syndrome (เดิมชื่อ anserine bursitis แต่จริงไม่มี bursa) สัมพันธ์กับ OA knee มาด้วยปวดด้าน medial ของ knee กดเจ็บที่ upper medial tibia (ระหว่าง pes anserinus และ tibial joint line) แต่ไม่บวม (ถ้าบวมต้องทำ US, MRI เพื่อหาสาเหตุอื่น) อาจ film เพื่อประเมิน OA knee การรักษา ได้แก่ ลดน้ำหนัก, quadricep strengthening exercise, NSAID, และ glucocorticoid injection ในรายที่ไม่ดีขึ้น หรือมี night pain
• Prepatellar, superficial infrapatellar bursitis มีอาการเจ็บและบวมหน้าต่อ patella และ patellar tendon ให้ตรวจ bursal fluid (cell count, cell diff, glucose, crystal identify, G/S, C/S) เพื่อ exclude septic bursitis และรักษาตามสาเหตุ (infection, gout)
• Knee bursitis อื่นๆ เช่น biceps femoris bursitis, semimembranosus-tibial collateral ligament bursitis, deep infrapatellar bursitis

 

Plantar fasciitis

พบมากสุดที่อายุ 40-60 ปี มาด้วยอาการปวดส้นเท้าตอนเริ่มเดิน และปวดมากขึ้นช่วงท้ายของวัน เมื่อทำ toe dorsiflexion จะกดเจ็บตาม fascia จาก heel ถึง forefoot

การรักษา

• หลีกเลี่ยงการเดินเท้าเปล่าและรองเท้าแบน ใช้ arch support หรือ heel cups เสริมรองเท้า; Stretching exercise; NSAID
• ในรายที่ไม่ดีขึ้นใน 3-4 สัปดาห์ แนะนำ single glucocorticoid injection  

 

 

Septic bursitis

ส่วนใหญ่เกิดที่ superficial bursa ได้แก่ olecranon, prepatellar, superficial infrapatellar bursa มาด้วยอาการปวด บวม แดง ร้อน

w/u: bursal aspiration ส่งตรวจ G/S, C/S, cell count/diff; H/C; plain film

การวินิจฉัย คือ bursal fluid positive G/S, C/S หรือ leukocyte count > 2000 cells/micoL

การรักษา

• PO Dicloxacillin หรือ IV cefazolin แต่ถ้าสงสัย MRSA ให้ PO Bactrim หรือ IV vancomycin
• ใน immunosuppressed patient ที่ bursitis สัมพันธ์กับ trauma ให้ยาที่คลุม Pseudomonas spp ได้แก่ ciprofloxacin, ceftazidime, cefepime, tazocin ให้ยานาน 10 วัน (14-21 วันใน severe infection, slow response, หรือ immunosuppression)
• Bursal drainage ในรายที่มี persistent symptoms 36-48 ชม.หลังให้ ATB หรือมี mass effect โดยการทำ serial needle aspiration หรือ catheter drainage