Myopericardial disease
Asymptomatic LV dysfunction (ALVSD)
- คือ LVEF
< 55 โดยที่ไม่มี HF มักพบจากการประเมิน LV
function โดย echocardiography ในคนที่มี cardiac
disease (เช่น MVD), มีปัจจัยเสี่ยง เช่น HIV,
cardiotoxic exposure (เช่น anthracycline-based CMT), ตรวจร่างกายพบ HF, ECG - Q wave, LVH (cardiac injury); CXR –
cardiomegaly (cardiac dysfunction)
- การรรักษา
- รักษาสาเหตุ
เช่น valvular heart disease
- ถ้า LVEF < 40% หรือ มี abnormal
cardiac structure หรือ function ให้ RAAS
inhibitor + beta-blocker
- ถ้ามีประวัติ
MI ให้ RAAS inhibitor +
beta-blocker + mineralocorticoid receptor antagonist (MRA)
- ถ้าไม่มีข้างต้นให้
F/U echo ใน 3-6 เดือน
|
ยาที่แนะนำใน HFrEF
- Diuretic (ถ้ามี volume overload) แนะนำให้ furosemide
20-40 mg PO OD-BID (max 40-80 mg/dose ใน normal GFR และ max 160-200 mg/dose ใน renal insufficiency
[max 600 mg/d]) แต่เนื่องจาก bioavailability ไม่แน่นอน (10-90%) ซึ่งถ้าไม่ตอบสนองให้เปลี่ยนเป็น
torsemide 10-20 mg (max 100 mg/dose, 200 mg/d) หรือ bumetanide
- RAAS inhibitor ได้แก่ ARNI, ACEI,
ARB (แนะนำ sacubitril-valsartan เป็นยาตัวแรกให้ในคน
SBP > 100 mmHg เริ่ม 24/26 mg BID เพิ่มขนาดเท่าตัวทุก 1-2 สัปดาห์ จนถึงเป้าหมาย 97/103
mg BID) แต่ถ้าให้ไม่ได้ (เช่น hyperkalemia,
kidney dysfunction, angioedema) ให้ hydralazine + isosorbide
dinitrate แทน
- Beta-blocker แนะนำ metoprolol
succinate (12.5-25 mg OD เพิ่มขนาดเท่าตัวทุก 2 สัปดาห์จนถึง 200 mg OD), carvedilol, bisoprolol
- MRA แนะนำ eplerenone (25 mg OD
เพิ่มเท่าตัวทุก 4 สัปดาห์จนถึง 50
mg OD) มากกว่า spironolactone
- SGLT2
inhibitors แนะนำ
dapagliflozin 10 mg OD หรือ empagliflozin 10 mg
OD
|
Cardiomyopathy
- แยกกลุ่ม HT, ischemic heart disease, valvular disease ออกไปก่อน
หลังจากนั้นแยกเป็น dilated, hypertrophic, restrictive, arrhythmogenic
RV, และ unclassified เบื้องต้นแยกโดยการทำ echocardiography
และพิจารณาทำ CMR และทุกรายที่มี angina
หรือ positive EST ควร exclude CAD
(coronary catheterization) และควรซักประวัติ genetic (3
generation) และ screening ใน first-degree
relative
- Cardiovascular MRI (CMR) ใช้ดู cardiac structure และ function + vascular structure ร่วมกับ late
gadolinium enhancement (LGE) ช่วยในการวินิจฉัย amyloid
cardiomyopathy, myocarditis, cardiac sarcoid
- Endomyocardial biopsy แนะนำให้ทำใน unexplained
new-onset HF (> 2 สัปดาห์ + hemodynamic compromise) หรือ (2 wk- 3 mo + dilated LV + new ventricular
arrhythmia/Mobitz-third AV block หรือ fail to Tx 1-2 wk) และอาจทำใน DCM with suspected allergic reaction (eosinophilia),
suspected anthracycline cardiomyopathy, unexplained restrictive cardiomyopathy,
cardiac tumor, unexplained ventricular hypertrophy, suspected arrhythmogenic RV
cardiomyopathy
Dilated cardiomyopathy
- สาเหตุ ส่วนใหญ่เป็น idiopathic (IDM) อื่นๆ ได้แก่ stress, infections, toxins (ethanol),
genetics, pregnancy, tachycardia, sarcoidosis, end-stage kidney disease,
autoimmune disease, endocrine dysfunction (thyroid), nutritional deficiencies
(thiamine); Familial DC (FDC) โดยใน IDM แนะนำให้ตรวจ genetic และ 3-4 generation ในครอบครัวควรคัดกรอง (ECG, echo) และพิจารณา primary
prevention (beta-blocker, ACEI, ICD)
Hypertrophic cardiomyopathy
- พบ LVH ตั้งแต่วันรุ่น (โดยไม่พบสาเหตุอื่น
เช่น HT, valve disease, endocrine, SLE, cardiotoxic) มักคงที่ตลอดอายุ
ส่วนน้อยจะมี HF class III-IV (มักมี LVOT
> 30 mmHg), พบ supraventricular arrhythmia (โดยเฉพาะ AF) มากขึ้นตามอายุ; Diastolic
dysfunction ใน nonobstructive HCM with LVEF > 50% ทำให้เกิด HF ได้ (พิจารณาทำ heart
transplant); End-stage HCM คือ LVEF < 50% อาจมี LV dilate คล้าย DCM
- สาเหตุเกิดจาก genetic มีอาการ DOE, orthopnea, PND,
chest pain, palpitation, syncope, fatigue, edema และใน LV
outflow tract obstruction (LVOT) อาจมี harsh
crescendo-decrescendo systolic murmur at apex + LLSB; อาจได้ประวัติครอบครัว
ทำ echo (systolic anterior motion of mitral valve, hyperdynamic LV) +
CMR with LGE + exercise stress test (provocable LVOT), genetic testing (30-50% ไม่พบ mutation)
- การรักษา กรณีมี LVOT obstruction ระวังไม่ให้เกิด dehydration, หลีกเลี่ยงยาลด preload หรือ afterload
(nifedipine, amlodipine, NTG, ACEI/ARB, digoxin, furosemide, diuretic), ในรายที่มีอาการ (dyspnea, fatigue, syncope) ให้ beta-blocker
(ถ้าให้ไม่ได้ให้ verapamil ER, diltiazem ER) ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ add disopyramide หรือ myosin
inhibitor therapy หรือทำ septal reduction therapy
(surgical myomectomy, alcohol septal ablation)
- การรักษา กรณีไม่มี LVOT obstruction มีอาการจาก diastolic
dysfunction, MR, small vessel ischemia, arrhythmia; Chest pain ให้
exclude CAD ถ้าไม่มีให้ diltiazem หรือ
verapamil (รองมา คือ beta-blocker, ranolazine); HF,
arrhythmia รักษาเหมือนปกติ
- การรักษา AF (โดยเฉพาะ LVOT obstruction จะเสี่ยงต่อ hypotension, syncope) รักษาเหมือนปกติ
แต่ในรายที่มีอาการแนะนำ rhythm control แนะนำ
sotalol (มากกว่า amiodarone หรือ disopyramide)
หรือ RF ablation และแนะนำ anticoagulant
(clinical AF หรือ subclinical AF > 24 h)
- การรักษา SCD: ไม่ออกกำลังกายหนัก, ใส่ ICD
เมื่อเสี่ยงต่อ SCD; sotalol หรือ amiodarone
ในรายที่มีอาการจาก VPBs หรือ NSVT หรือ ICD shock บ่อย
- HCM เสี่ยงต่อ ventricular arrhythmia
(PVC, VT, VF) ทำให้เกิด SCD 1% ต่อปี ทุกคนควรได้รับการประเมิน
SCD risk ทุก 1-2 ปี (Hx
syncope, FHx SCD, multiple NSVT on ECG monitoring, end-stage HCM, massive LVH >
30 mm, LV apical aneurysm, CMR with LGE) เพื่อพิจารณาใส่ ICD;
อาจทำ RF ablation ใน HCM + apical
aneurysm + recurrent ventricular arrhythmia
Restrictive cardiomyopathy
- คือ มี severe diastolic dysfunction + normal ventricular wall
thickness + normal EF; อาจเกิดจาก idiopathic, toxic,
genetic , infiltrative, inflammatory; มาด้วย progressive
HF ในหลายเดือน-หลายปี ใน amyloidosis หรือ sarcoidosis มาด้วยอาการหลายระบบ
- สงสัยในรายที่มี HF + ประวัติ chest irradiation, medicine
(hydroxychloroquine, anthracycline), FHx, hypertrophic cardiomyopathy, Hx MM,
amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis, peripheral eosinophilia; ถ้าเบื้องต้นยังไม่สงสัยสาเหตุใดเป็นพิเศษ จะแนะนำการตรวจเป็นขั้นๆ เช่น CMR
with late gadolinium enhancement (LGE), bone tracer cardiac scintigraphy (PYP
scan), genetic testing, endomyocardial biopsy
- การรักษา รักษาสาเหตุ และลด pulmonary + central venous congestion, heart
transplant
- Endomyocardial fibrosis (EMF) คือ end-stage restrictive
cardiomyopathy แยกไม่ได้จาก Loeffler’s endocarditis ทำ echo พบ uni-, bilateral ventricular apex
obliteration + severely dilated atria
Isolated left ventricular noncompaction (LVNC)
- เป็นกลุ่ม unclassified cardiomyopathy จะมี prominent
trabeculae มาด้วยเหนื่อย แน่นหน้าอก ใจสั่น เป็นลม; ภาวะแทรกซ้อน เช่น HF, thromboembolism, arrhythmia; วินิจฉัยโดยทำ echo, CMR + LGE
Peripartum cardiomyopathy (PPCM)
- คือมี systolic HF + LVEF < 45% ภายใน 1 เดือนหลังคลอด โดยไม่พบสาเหตุอื่น เชื่อว่าเกิดจาก altered
prolactin processing พบสูงมากบางพื้นที่ (Haiti 1:100, US
1:1000-4000) การวินิจฉัยและรักษาเหมือนคนทั่วไป แต่ให้หลีกเลี่ยง ACEI,
ARB, SGLT2 inhibitor, mineralocorticoid antagonist, แนะนำให้คลอดทันที
(advanced HF), ไม่แนะนำ bromocriptine (antiprolactin);
ใน decompensated HF อาจต้องให้ inotropic,
early mechanical circulatory support (MCS) เช่น IABP, VA
ECMO, LV assist device; ในรายที่ต่อมา LVEF > 50% > 6 เดือน ให้ค่อยๆลดยา HF ลงและติดตาม EF > 1-2 ปี ในรายที่ refractory
severe HF แนะนำ heart transplant, ไม่แนะนำให้ตั้งครรภ์อีก
Alcohol-induced cardiomyopathy
- การวินิจฉัย ประกอบด้วย
ดื่มแอลกอฮอล์ > 80 g/d x > 5 ปี +
dilated cardiomyopathy และไม่พบสาเหตุอื่น (exclude CAD) ความสัมพันธ์ของ alcohol และ HF เป็น J-shape (1 drink ในผู้หญิง 2 drink ในผู้ชาย); การรักษา หยุดแอลกอฮอล์
Arrhythmogenic RV cardiomyopathy (ARVC)
- พบ 1:2000-1:5000 มาด้วยมึนศีรษะ ใจสั่น เป็นลม อาจมีแน่นหน้าอก
เหนื่อย พบ VT with LBBB pattern, SCD; วินิจฉัยโดยทำ echocardiography
+ cardiac MRI (CMR) +/- EP testing (เพื่อแยกจาก idiopathic
PVCs/VT) และตรวจ genetic testing และแนะนำตรวจ
first-degree relative ที่อายุ > 10 ปี (ECG, echo, CMR ทุก 2-5 ปี)
- การรักษา หลีกเลี่ยงการออกกำลังหนัก ให้ long-acting cardioselective
beta-blocker (metoprolol) และ ICD (ใน SCD,
VT, VF, LVEF < 35%, HF, syncope); refractory arrhythmia ให้ sotalol
ถ้าไม่ได้ผลให้ flecainide, amiodarone, radiofrequency
catheter ablation, bilateral cardiac sympathetic denervation, heart transplant;
การรักษาอื่นเช่นเดียวกับ HFrEF
Cardiac amyloidosis
- 95% เกิดจาก ATTR
amyloidosis (อายุ > 60 ปี, cardiac
amyloidosis เป็นลักษณะเด่นของ wtATTR amyloidosis) หรือ AL amyloidosis (อายุ >
40 ปี, multisystemic disorder, พบ cardiac
50-70%); ลักาณะเด่นของ ECG คือ QRS
low voltage ใน ECG แต่ LV wall
thickening จาก imaging; สงสัยใน
unexplained LVH, aortic stenosis + ลักษณะเฉพาะของ amyloidosis
(low-flow, low gradient, impaired longitudinal strain), มีลักษณะอื่นๆของ
amyloidosis (ดูเรื่อง amyloidosis) + HF; การวินิจฉัย ทำ CMR ถ้าเข้าได้ให้ตรวจหา monoclonal
protein ถ้าเข้าได้ให้ทำ tissue biopsy
- การรักษา
AF เน้น rate control (แนะนำ amiodarone รองมา คือ digoxin,
low-dose beta blocker) + anticoagulants ถ้าต้องการทำ cardioversion
ให้ทำ TEE ก่อน; AL amyloidosis
ที่มี HF หรือมี conduction disorders ให้หลีกเลี่ยงยากลุ่ม vasodilator, decrease HR, negative
inotropic (ACEI, ARB, beta-blocker, digoxin, CCB) มีชีวิตเฉลี่ย 5.5
ปีหลังวินิจฉัย; ATTR amyloidosis
แนะนำให้ tafamidis นอกจากนี้ไม่มีการรักษาเฉพาะ
Chagas heart disease
- Acute Chagas disease (CD) ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ อาจมีไข้
ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ส่วนน้อยมาด้วย acute myocarditis with HF,
pericardial effusion, meningoencephalitis; สงสัยในคนที่มีอาการและเสี่ยงต่อ
Trypanasoma cruzi และยืนยันโดยการทำ echocardiography;
การรักษา ให้ antitrypanosomal therapy ซึ่งอาการจะหายใน
1-3 เดือนแม้ว่าจะไม่รักษา แล้วกลายเป็น chronic
phase (indeterminant (latent) form หรือ determinant form
(cardiac, digestive, cardiodigestive))
- Chronic Chagas cardiomyopathy (CCC) มาด้วย biventricular
HF (อาการ Rt HF > Lt HF), arrhythmia (complete heart
block, VT, SCD), thromboembolism, chest pain; การวินิจฉัย คือ ทำ Holter พบ sinus bradycardia rate
< 40 min, sinus node dysfunction, RBBB + LAHB, new LBBB, frequent PVC,
abnormal Q wave, second-third heart block, VT ร่วมกับ cardiac
imaging (echo, CMR) หรือในคนที่รู้ว่าเป็น chronic CD +
conduction disorder ที่ไม่เข้าเกณฑ์ข้างต้น; การรักษา
antitrypanosomal therapy (benznidazole, nifurtimox)
และรักษาภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ HF (ระวังการให้ beta-blocker
โดยเฉพาะเมื่อให้ร่วมกับ amiodarone), arrhythmia (ICD,
amiodarone + beta-blocker), thromboembolism (เช่นมี LV
thrombus, AF)
HIV + cardiac disease
- HIV-associated myocardial disease พบน้อยลงมากหลัง
ART ปัจจุบันส่วนใหญ่เกิดจาก cardiac ischemia;
pericardiac effusion เกิดจาก infection (tuberculosis) หรือ malignancy; PAH พบน้อย
Cocaine + cardiac disease
- Cocaine ไปยับยั้ง NE reuptake ทำให้เกิดการกระตุ้น sympathetic ภาวะแทรกซ้อนที่พบ
ได้แก่ ACS, aortic dissection และอื่นๆพบน้อย เช่น coronary
artery aneurysm, myocarditis, cardiomyopathy, stroke, arrhythmia
- Cocaine-related UA, NSTEMI, STEMI ให้รักษาเหมือนปกติ
ได้แก่ aspirin, NTG, ในรายที่ยังมี ischemic
symptoms หลังให้ NTG ให้ IV diltiazem
หรือ verapamil, agitation ให้ diazepam
5-10 mg IV q 3-5 min, **ไม่แนะนำให้ beta-blocker เพราะจะไปกระตุ้น alpha adrenergic (coronary artery
vasoconstriction, systemic HT) ถ้าจะให้ต้องรอให้ cocaine หมดจากร่างกาย หรือให้ mixed alpha/beta-blocker (labetalol,
carvedilol), แนะนำ PCI (เพราะ ECG จำเพาะน้อยกว่าปกติ และปลอดภัยกว่า fibrinolytic)
Cardiac sarcoidosis (CS)
- CS พบ 20% ใน systemic
sarcoidosis และ 25% เป็น isolated มาด้วย syncope (LV dysfunction, ventricular arrhythmia, heart
block), HF, SCD ให้ตรวจ CMR หรือ FDG-PET
เพื่อยืนยัน หรือ เพิ่มความน่าจะเป็น CS (กรณีไม่มี
biopsy ยืนยัน extracardiac sarcoidosis); การรักษา ให้ immunosuppressive, ICD,
pacemaker
Inherited syndrome + cardiac disease
- ทำให้เกิด HCM, DCM, arrhythmogenic, restrictive cardiomyopathy และอาจมี systemic manifestation เช่น กลุ่ม neuromuscular
disorder, skeletal muscle disease, iron overload (hemochromatosis, hereditary
sideroblastic anemia, thalassemia), desmin cardiomyopathy, cardiocutaneous
syndrome, Naxos disease
Fabry disease
- มาด้วย LVH, RVH, AR, MR, arrhythmia, conduction defects, CAD, HT,
aortic root dilatation; คิดถึงใน unexplained LVH โดยเฉพาะใน hypertrophic cardiomyopathy หรือ restrictive
cardiomyopathy; CAD มักเป็น small vessel disease; วินิจฉัยโดยตรวจ leukocyte alpha-Gal A activity หรือ
genetic testing ในผู้หญิง; การรักษา enzyme
replacement therapy (ERT) ขึ้นกับระดับของ alpha-Gal-A
Lyme carditis
- เกิดหลังการติดเชื้อ Borreliaceae 1-2 เดือน มาด้วย AV block อาการขึ้นๆลงๆ ถ้า PR > 300 ms จะเสี่ยงเป็น complete
heart block อาจมีอาการอื่นๆร่วมด้วย เช่น erythema migrans,
neurologic symptoms; การวินิจฉัย ตรวจ
ELISA หา Lyme disease; การรักษา IV ATB, temporary pacing (symptomatic, PR > 300,
second-third AV block)
SLE + non-coronary cardiac
- Valvular disease เช่น MVP, nonbacterial
thrombotic endocarditis (NBTE) อาจทำ echo ใน SLE ที่สงสัย เช่น high titer
antiphospholipid antibodies (aPL), murmur; แนะนำให้ ATB
prophylaxis ก่อนทำหัตถการใน immunosuppressive SLE ที่มี valve disease
- Pericarditis พบ tamponade ได้ อาจต้องทำ
pericardiocentesis เพื่อแยกจาก purulent หรือ tuberculous pericarditis หรือรักษา tamponade;
มักตอบสนองต่อ NSAID หรือ prednisolone
0.5 mg/kg/d (ลดยาลงใน 2-3 สัปดาห์);
colchicine 1-2 mg PO D1 then 0.5 mg BID x 6 เดือน ลด recurrent
ได้
- Myocarditis อาจมาด้วย resting tachycardia,
cardiomegaly, HF, conductive abnormality, arrhythmia; ให้ทำ cardiac
MRI + endomyocardial biopsy เพื่อวินิจฉัย (เพื่อแยกสาเหตุจาก
idiosyncratic cardiotoxicity จาก hydroxychloroquine);
การรักษา ให้ high-dose glucocorticoid (prednisolone 1
mg/kg x 3 d) + ยาอื่น เช่น mycophenolate,
cyclophosphamide, azathioprine
- Cardiac arrhythmia ที่พบบ่อย คือ sinus tachycardia,
AF, QT prolongation
COVID-19 + cardiac disease
- สงสัย cardiac complication ในผู้ป่วย COVID-19 ที่มี new-onset HF, unexplained cardiac arrhythmia, ECG change (โดยเฉพาะ STE); ในรายที่ไม่ได้สงสัย ACS + no
HF ที่ mild troponin elevation ให้ติดตามอาการ
ไม่ต้องทำ cardiac imaging; ใน myocarditis ที่ normal coronary artery อาจทำ CMR +
endomyocardial biopsy เพื่อยืนยันการวินิขฉัยและหาสาเหตุที่รักษาได้
(เช่น giant cell myocarditis)
Pericardial disease
- สาเหตุ ได้แก่ infection (ส่วนใหญ่เป็น viral เช่น CMV, Herpes, HIV ในผู้ใหญ่ และ coxsackievirus
A/B, echovirus ในเด็ก), malignancy (metastasis; large
pericardial effusion), radiation (Hodgkin lymphoma, CA breast, lung; เกิด constrictive pericarditis), Post-cardiac injury syndrome
(post MI), systemic disorders (SLE, RA; pericardial inflammation, pleuritic
pain)
Pericardial effusion
- สาเหตุ ได้แก่ acute pericarditis, systemic disorders (malignancy, uremia,
iatrogenic, post-MI, infection, collagen vascular disease, hypothyroidism); ทำ echocardiography และประเมิน hemodynamic
impact ถ้า intrapericardial pressure ขัดชวาง
LV หรือ RV filling แสดงว่ามี tamponade
- การรักษา รักษาสาเหตุ (ทำ serial echo ทุก
5-7 วัน หลีกเลี่ยง volume depletion), ทำ pericardiocentesis
ในรายที่มี cardiac tamponade, หรือในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ
แนะนำให้คา pericardial catheter ไว้ 24-48 ชม.หรือจนออก < 25 mL/d (ยกเว้น
chronic pericardial effusion ไม่ต้องคา catheter เพราะมักไม่ reaccumulate แต่นัด F/U)
Pulsus paradoxus
- คือ การที่ SBP ลดลง > 10 mmHg ระหว่างหายใจเข้า
เกิดจากการที่มี interdependence ระหว่าง Rt และ Lt side heart มากกว่าปกติ และ pressure ใน pulmonary vein ต่ำกว่า LV diastolic
pressure (เพราะฉะนั้น ถ้ามีสาเหตุที่ทำให้ LV diastolic
pressure เพิ่มขึ้นจะตรวจไม่พบ pulsus paradoxus เช่น HT, cor pulmonale)
- สาเหตุที่พบ ได้แก่ cardiac tamponade, constrictive pericarditis, รวมถึงสาเหตุที่ทำให้ intrathoracic pressure variation มากผิดปกติ เช่น asthma, COPD
Acute pericarditis
- ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ (คิดว่าเป็น viral) มาด้วย
pleuritic chest pain, pericardial friction rub, ECG diffuse STE + PR
depression, pericardial effusion, และควรสงสัยใสรายที่มี persistent
fever + pericardial effusion หรือ new unexplained
cardiomegaly
- w/u เรื่อง chest pain (CXR, ECG,
troponin, ESR/CRP) และในบางรายที่สงสัยอาจตรวจเพิ่มเติม (H/C,
ANA, HIV, anti-HCV)
- Admit ในรายที่มีความเสี่ยง (fever,
subacute course, suspected tamponade, immunosuppression, acute trauma, on
anticoagulant, elevated troponin)
- การรักษา กรณี idiopathic หรือ viral ให้ NSAID (ibuprofen 600-800 mg PO TID หรือ aspirin
650-1000 mg PO TID) จนหายแล้วลดขนาดสัปดาห์ละครั้ง + PPI (ในรายที่มี PU, อายุ > 65 ปี,
หรือใช้ aspirin/glucocorticoid/anticoagulant ร่วมด้วย) + colchicine 0.6 mg PO OD (หรือ BID
ถ้าน้ำหนัก > 70 กก.) ในกรณีที่ให้
NSAID ไม่ได้ (renal failure, pregnancy > 20 wk) อาจให้ glucocorticoid ในขนาดที่ต่ำที่สุดแทน (prednisolone
0.2-0.5 mg/kg/d then slow taper); Drainage ถ้า large
effusion, bacterial หรือ malignancy, frequent highly
symptomatic recurrence, constrictive pericarditis; bacterial หรือ
malignancy ให้รักษาสาเหตุ + drainage; หลีกเลี่ยงการออกกำลังหนักจนกว่าจะหายสนิท; beta-blocker
ถ้ารักษาแล้วยังมี high HR (> 70/min)
Constrictive pericarditis
- จะมี elevated venous pressure, ventricular interdependence,
dissociation ของ intrathoracic และ intracardiac
pressure; สาเหตุ idiopathic, postoperative, postradiation,
infection (purulent, tuberculosis); มาด้วย peripheral
edema + decrease CO (DOE, fatigability); Effusive-constrictive pericarditis
จะเกิด tamponade แม้ว่าจะมี effusion น้อย; มาด้วยอาการของ constrictive
pericarditis หรือ effusion (pulsus paradoxus, no
pericardial knock, no Kussmaul sign)
- การวินิจฉัย ทำ echocardiography (annulus reversus, strain reversus,
repirophasic ventricular septal shift + hepatic vein diastolic flow reversal
ratio > 79% + medial e’ velosity > 8 cm/s)
- การป้องกัน คือ รักษา acute pericarditis, colchicine prophylaxis ใน pericardiotomy, complete drainage ใน purulent
effusion; การรักษา รักษาสาเหตุ (tuberculosis,
neoplasm, systemic rheumatic), Subacute constriction (chest pain.
Elevated CRP/ESR, pericardial effusion) ให้รักษาเหมือน acute
pericarditis; Chronic constriction ทำ pericardiotomy,
diuretic, pericardiocentesis (effusive constrictive pericarditis)
- แยกจาก restrictive cardiomyopathy โดยประวัติ (prior pericarditis,
systemic disease VS DM, amyloidosis), ตรวจร่างกาย (pericardial
knock VS audible S3), ECG (-- VS depolarization abnormality (BBB), ventricular
hypertrophy, pathologic Q, impaired AV conduction), BNP (< 100 exclude
restrictive cardiomyopathy), CXR (calcified pericardium VS atrial enlargement),
Doppler echo, tissue Doppler imaging,
Recurrent pericarditis
- คือ เป็น acute pericarditis ซ้ำห่างจากรอบแรก >
4-6 สัปดาห์ ส่วนใหญ่เกิดจาก autoimmune ส่วนน้อยเป็น
viral อาการมักน้อยกว่าครั้งแรก; การรักษาให้
ibuprofen + colchicine x > 1 เดือน (ตามอาการและ inflammatory marker) ถ้าไม่หายให้ prednisolone
0.2-0.5 mg/kg/d + colchicine ถ้ายังไม่ดีขึ้น add aspirin
(triple therapy) ถ้าไม่ดีขึ้นให้ interleukin-1 inhibitor
(inflammatory phenotype) หรือ IVIG (noninflammatory
phenotype) หรือ pericardiotomy
Pericardial complication of MI
- Peri-infraction pericarditis (PIP) เป็นตามหลัง MI
ทันที เป็นชั่วคราว มาด้วย pleuritic chest pain,
pericardial friction rub; การรักษา ให้ acetaminophen, ถ้ายังมีอาการหลัง 7-10 วันให้เพิ่มขนาด aspirin
- Post-MI pericardial effusion พบได้ใน transmural
MI มักไม่มีอาการและหายได้เอง; การรักษา
ถ้าสงสัย mechanical complication (free wall rupture) ให้ทำ
surgical repair, ถ้ามี cardiac tamponade ให้ทำ percutaneous drainage
- Post-cardiac injury syndrome (PCIS) หรือ Dressler
syndrome (ได้แก่ post-MI syndrome, postpericardiotomy
syndrome, posttraumatic pericarditis) จะมี latency period ไม่เหมือน PIP; มีอาการเหมือน acute
pericarditis และ pericardial effusion; การป้องกัน
cardiac surgery ให้ colchicine 0.5
mg PO BID (OD ถ้า BW < 70 kg) เริ่ม 1-3
วันหลังผ่าตัด x 30 วัน; การรักษา NSAID + colchicine
Purulent pericarditis
- มักเกิด infection อาจจะ hematogenous spread หรือมีจาก intrathoracic, myocardial focus, subdiaphragmatic,
thoracic surgery, trauma; พบเชื้อ S. aureus บ่อยที่สุด;
มาด้วย acute high fever, tachycardia, cough, chest pain,
mediastinitis/sternal wound infection (post-op); การวินิจฉัย echo
guided pericardiocentesis ตรวจ protein, glucose, cell
count, G/S, AFB, fungal stain, C/S; การรักษา pericardial
drainage (subxiphoid pericardiotomy) + ATB 2-4 สัปดาห์
Cardiac tamponade
- ทำให้ LV และ RV ซึ่งอยู่ใน pericardiac
effusion เดียวกันส่งอิทธิพลต่อกันมากผิดปกติ และการที่ inspiration
ส่งผลต่อ venous return มากขึ้น
ซึ่งไปมีอิทธิพลต่อช่วง systolic; แบ่งเป็น acute
(dyspnea, neck vein engorge, hypotension,
tachycardia, pulsus paradoxus), subacute (fatigue, dyspnea, chest pain,
edema), low pressure (occult), regional
- ยืนยันการวินิจฉัยจากการที่ hemodynamic + clinical response ต่อการ
drainage; การรักษา IVF แก้ไขได้ชั่วคราว,
drainage (tachycardia + hypotension) หลังทำให้สังเกตอาการ >
24-48 ชม. + repeat echo ก่อน D/C
Chylopericardium
- มักเกิดจาก thoracic duct injury ตรวจ pericardial
effusion เป็น milky + opaque, TG > 500, cholesterol/TG
< 1, negative C/S + cytology, lymphocyte predominance, fat globules; การรักษา ถ้าไม่มี tamponade ให้กิน low-fat
diet + เสริม medium chain TG (absorb ทาง portal
vein ไม่ผ่าน lymphatic) + somatostatin; refractory
effusion ให้ทำ surgical therapy
- Cholesterol pericarditis ใน pericardial fluid มี cholesterol crystal, foam cells, macrophage, giant cells; การรักษา ต้องทำ radical pericardiectomy + รักษาสาเหตุที่ทำให้เกิด
chronic recurrent pericarditis
Pregnancy + pericardial disease
- พบ pericardial effusion ได้บ่อย (20% ใน 1st-2nd,
40% ใน 3rd trimester) มักไม่ต้องทำอะไร
ถ้า large effusion ให้ F/U echo ทุก 3
เดือน; acute pericarditis วินิจฉัยและรักษาเหมือนเดิม
ถ้า GA < 20 wk ให้ aspirin 500-750 mg TID หรือ ibuprofen 600-800 mg TID ถ้า GA >
20 wk ให้ glucocorticoid
Cancer + pericardial disease
- พบ 10-20% ในผู้ป่วย CA อาจเกิดจาก malignancy,
cancer therapy (RT, CMT), infection; ที่พบบ่อย ได้แก่ CA
lung, breast, esophagus, melanoma, lymphoma, leukemia; อาจมาด้วย acute
pericarditis, pericardial effusion, constrictive pericarditis,
effusive-constrictive pericarditis; ในรายที่ไม่มีประวัติ CA
มาก่อน แต่สงสัย (unexplained weight loss, heavy smoking,
new large effusion) อาจยืนยันโดยส่ง pericardial effusion
for cytology, flow cytometry (ถ้าสงสัย leukemia, lymphoma)
ถ้า negative ให้ส่ง pathology หรือ CMR
- การรักษา cardiac tamponade แก้ volume depletion + drainage + ทำ intervention เพื่อป้องกัน recurrent (repeated drainage, prolonged catheter, surgical
pericardiotomy) และรักษา cancer; acute pericarditis
รักษาเหมือนปกติ ยกเว้นเป็น immune checkpoint inhibitor
(ICI) associated pericarditis ที่ severe + mod-large
pericardial effusion ให้หยุด ICI + methylprednisolone 1
mg/kg/d (หรือ prednisolone 1-2 mg/kg/d) + colchicine; constrictive
pericarditis พบน้อย ทำ pericardiectomy หรือ
diuretic
Systemic autoimmune disease + pericardial disease
- พบได้ใน SLE, RA, adult-onset Still’s disease, SS, dermatomyositis,
polymyositis, mixed CNT, Sjogern’s disease, sarcoidosis, rheumatic fever,
vasculitides; ที่พบบ่อยสุด คือ acute/recurrent
pericarditis, asymptomatic pericardial effusion, และที่พบน้อย คือ
constrictive pericarditis ซึ่งรักษาเหมือนปกติ;
Familial Mediterranean Fever และ TNF receptor-1 associated
periodic syndrome (TRAPS) พบเป็นสาเหตุของ recurrent
pericarditis
Tuberculous pericarditis
- พบ 1-2% ใน pulmonary TB อาการไม่จำเพาะ
เช่น ไข้ น้ำหนักลด เหงื่อออกกลางคืน นำมาก่อน ไอ เหนื่อย แน่นหน้าอก ตรวจพบ fever,
tachycardia, pleural dullness, increased JVP, hepatomegaly, ascites, peripheral
edema; pericardial fluid ส่ง cell count, protein, LDH,
AFP, G/S, C/S, ADA, cytology จะพบ lymphocytic pericardial
exudate + elevated ADA และตอบสนองต่อ anti-TB; ถ้ายังไม่แน่ใจให้ทำ Rt scalene LN biopsy หรือ pericardial
biopsy (ยกเว้นใน endemic ให้ anti-TB รักษาได้เลย); ในรายที่เสี่ยงหรือมี constrictive
tuberculous pericarditis ให้ corticosteroid
Myopericarditis
- คือ acute pericarditis ที่ troponin ขึ้น
แต่ไม่มี LV dysfunction รักษาเหมือน pericarditis (ถ้า LVEF < 55% เป็น perimyocarditis
รักษาเหมือน myocarditis) แนะนำให้ทำ CMR
เพื่อแยกโรค และ CAG ในรายที่เสี่ยงต่อ MI;
การรักษา NSAID + colchicine ให้ออกกำลังแค่เดิน
หรือยกน้ำหนักไม่เกิน 5 kg x > 3 เดือน
- Vaccinia-associated myopericarditis คือ
เกิดหลังได้ smallpox vaccine ภายใน 30 วัน รักษาเหมือน myopericarditis ถ้ารุนแรงให้ steroid,
vaccinia immunoglobulin
Myocarditis
- อาจเกิดจาก infectious, toxin, hypersensitivity reaction, systemic
disorders; ส่วนใหญ่เกิดจาก viral myocarditis (ประเทศด้อยพัฒนา พบจาก rheumatic carditis, Chagas disease, HIV
infection); ในรายที่อาการหนัก (new onset severe HF + need
inotropic/mechanical support) ถ้าทำ endomyocardial biopsy จะพบ diffuse inflammatory infiltrates ซึ่งเกิดได้จาก
giant cell myocarditis, eosinophilic myocarditis, cardiac sarcoidosis,
viral/idiopathic lymphocytic myocarditis
- Giant cell myocarditis จะมาด้วย new-onset HF 2 สัปดาห์-3 เดือน + new ventricular
arrhythmia, Mobitz II, third AV block
- มาด้วยอาการหลากหลาย + cardiac enzyme + ECG change + cardiac imaging (echo,
CMR) + endomyocardial biopsy (EMB)
