High-altitude illness

High-altitude illness

เมื่อขึ้นที่สูงทำให้แรงกดอากาศลดลง แม้ว่า FiO₂ จะคงที่ที่ 20.94% แต่จะทำให้ PiO₂ ลดลง เนื่องจาก PiO₂ = FiO₂ x (Pb – 47 mmHg) และเมื่อ PiO₂ ลดลงทำให้ pressure gradient ระหว่าง inspired air กับ tissue น้อยลง เมื่อ PiO₂ ลดลงมากๆ หรือร่วมกับการที่ต้องการ oxygen มากขึ้น เช่น ออกกำลังกาย จะทำให้เกิด tissue hypoxia ได้

 

Acclimatization คือ การปรับตัวต่อภาวะ acute hypobaric hypoxia แต่ไม่ทราบกลไกทั้งหมด ซึ่งจะทำให้ tissue oxygenation ดีขึ้น การปรับตัวนี้เกิดขึ้นทันที แต่ใช้เวลาหลายสัปดาห์จนกว่าจะเสร็จสิ้น ได้แก่

• Minute ventilation เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นผลจากภาวะ hypoxia เรียกว่า hypoxic ventilatory response (HVR) เมื่อการหายใจมากขึ้นจะทำให้ PaCO₂ ลดลงทำให้ pH เพิ่มขึ้น ส่งผลให้ central chemoreceptor ที่ medulla ส่งคำสั่งกลับมายับยั้ง ventilation ตรงจุดนี้ต้องรอให้เกิด renal compensation ต่อภาวะ alkalosis โดยการขับ bicarbonate ออกทางไต ซึ่งจะเริ่มเห็นผลใน 24-48 ชม. (เต็มที่ใน 4-7 วัน) จะช่วยให้กลับมาเพิ่ม ventilation ได้อีก การไปกินยาที่กดการหายใจจะทำให้การปรับตัวเกิดช้า
• HR, BP, venous tone เพิ่มขึ้น เกิดจากการเพิ่มขึ้นของ sympathetic activity แต่ stroke volume ลดลง จากการที่ plasma volume ลดลง จาก bicarbonate diuresis, intravascular fluid shift, และ aldosterone suppression แต่การดื่มน้ำให้มากขึ้นก็ไม่ทำให้ดีขึ้น
• Oxygen delivery ไปที่สมองจะไม่เปลี่ยนแปลง จากการเพิ่มขึ้นของ cerebral blood flow ยกเว้น SpO₂ ลงมาถึง 70-80%  
• Mild pulmonary HT จากภาวะ hypoxia ทำให้ pulmonary vascular resistance เพิ่มขึ้น ในรายที่ออกกำลังกายหนัก (และอากาศที่เย็น) ยิ่งทำให้ PA pressure เพิ่มขึ้น ในคนที่เกิด HAPE เชื่อว่ามีหลายปัจจัยร่วมกัน (สัมพันธ์กับ genetic) รวมถึง pulmonary vasoconstriction ที่ไม่สม่ำเสมอ มีบางตำแหน่งที่มี vasoconstriction น้อยกว่าทำให้มี microvascular pressure สูง เกิด regional overperfusion เกิด patchy pulmonary edema

 

ระดับความสูงที่ส่งผลต่อร่างกาย

• 1500-2000 m (5000-8200 ft) อาจมีอาการเล็กน้อย
• > 2500 m (8200 ft) ถ้าไม่มีเวลาให้ปรับตัวจะพบ mild-moderate AMS ได้บ่อย และอาจพบ HAPE ได้
• > 3000 m (9800 ft) ถ้าไม่มีเวลาให้ปรับตัวได้เพียงพอจะพบ AMS และเสี่ยงต่อ HAPE และ HACE

 

การป้องกัน

• ถ้าเดิมอาศัยที่ระดับความสูง < 1500 m (5000 ft) ห้ามขึ้นความสูง > 2800 m (9200 ft) รวดเดียว แต่ให้นอนพักในระดับความสูงระหว่างนั้นซักหนึ่งคืนก่อน (ถ้ามีเวลามากก็พัก 5-7 วันเลย) แต่ถ้าความสูง > 3000 m (9800 ft) ความพักเพิ่มอีกคืนที่ระดับความสูงไม่เกิน 500 m เทียบกับคืนแรกและให้มีวันพัก 1 วันทุกๆ 1000 m (3280 ft) ที่เพิ่มขึ้น
• การทำ preacclimatization ช่วยให้ปรับตัวได้เร็วขึ้น คือ การสัมผัสกับ hypoxia ก่อนจะไปจริง นาน > 8 ชม.ต่อวันนาน 7 วัน โดยเทียบเท่าไม่น้อยกว่า 2000 m เทียบกับระดับความสูงที่จะไป
• หลีกเลี่ยงการใช้ยากดการหายใจ และหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหนักในช่วงปรับตัว แต่การออกกำลังปานกลางอาจช่วยให้ปรับตัวได้ดีขึ้น
• ในรายที่ต้องขึ้นความสูง > 2800 m (หรือ > 2500 m + เคยเป็น AMS) โดยมีเวลาให้ปรับตัว < 2 วัน หรือต้องขึ้น > 3000 m โดยไม่มีวันพักทุก 1000 m ให้ป้องกันโดยใช้ยา acetazolamide 125 mg (1.25 mg/kg ในเด็ก) PO q 12 h เริ่มก่อนขึ้นที่สูงและใช้ต่อเนื่อง 2-3 วันเมื่อขึ้นสู่ความสูงสูงสุดแล้ว (หรือ dexamethasone 2 mg PO q 6 h หรือ 4 mg PO q 12 h) หรือให้ oxygen 1-2 LPM ให้ oxygen saturation > 90% (แนะนำให้ตอนนอนคืนแรก)
• ในรายที่มีประวัติ HAPE หรือมีความเสี่ยง (pulmonary HT) ให้ nifedipine ER 30 mg PO q 12 h เริ่มวันก่อนขึ้นและใช้ต่อเนื่อง 5 วันเมื่อขึ้นสู่ความสูงสูงสุดแล้ว ถ้าเด็ก < 50 kg ให้ acetazolamide แทน

 

โรคในกลุ่ม HAI ได้แก่ acute mountain sickness, high-altitude cerebral edema, high-altitude pulmonary edema, high-altitude pulmonary HT (เด็ก < 6 สัปดาห์ที่ไปอยู่ที่สูง > 3000 m นาน > 1 เดือน), high-altitude retinal hemorrhage (พบบ่อยที่ความสูง > 4270 m), high-altitude periodic breathing of sleep 

Acute mountain sickness / High-altitude cerebral edema

เกิดจากภาวะ hypoxemia ไปกระตุ้น trigeminal vascular system ด้วยกลไกเหมือนกับการเกิด migraine นอจากนี้ยังเกิดจาก hypoxemia ไปทำให้เกิด cerebral vasodilatation ทำให้ ICP เพิ่มขึ้น (ยิ่งสมองแน่นยิ่งมีอาการ) ซึ่งอาการจะหายไปหลังร่างกายปรับตัวได้ ในรายที่เป็นมากจะเป็น HACE เกิดจาก cerebral edema จนอาจเสียชีวิตจาก brain herniation ได้

 

อุบัติการณ์

• AMS ที่ความสูง 2500 m พบ 19% แล้วเพิ่ม 13% ทุกๆ 1000 m ยิ่งคนที่ไม่มีเวลาให้ปรับตัวจะเกิดอาการเป็นส่วนใหญ่
• HACE ที่ความสูง 3000-4000 m พบ 0.1-2% มักพบว่ามี HAPE ร่วมด้วย (ถ้าไม่มี HAPE ร่วมด้วย การเกิด HACE จะพบได้ยากที่ระดับต่ำกว่า 5000 m หรือ 16400 ft)

 

อาการ

• AMS มาด้วยปวดศีรษะ ร่วมกับอ่อนเพลีย มึนศีรษะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ นอนหลับไม่สนิท ตื่นบ่อย (อาจเกิดจาก central sleep apnea) อาจมีอาการเร็วภายใน 1-2 ชม.หรือช้าถึง 24 ชม. (ปกติที่ 6-12 ชม.) เมื่อขึ้นไปที่ความสูง > 2000 m อาการจะดีขึ้นใน 1-2 วัน (แต่อาจเป็น > 1 สัปดาห์ได้)
• HACE มีอาการสับสน ดูง่วงซึมมาก เดินเซ พบ SpO₂ ต่ำ จะเป็น AMS มาก่อนแล้วเปลี่ยนเป็น HACE ในเวลา 12 ชม.ถึง 3 วัน โดยจะเป็นเร็วถ้ามี HAPE ร่วมด้วยเพราะไปกระตุ้นให้ hypoxia รุนแรงขึ้น ตรวจร่างกาย finger-to-nose และ heel-to-toe walking ผิดปกติ อาจตรวจพบ papilledema แต่มักไม่มี focal neurological deficit (stroke) หรือ seizure (exercise-associated hyponatremia)

 

การวินิจฉัย

• AMS จากประวัติ (> 2000 m) และอาการเข้าได้ การให้ oxygen 2-4 LPM x 15-20 นาทีแล้วอาการดีขึ้นชัดเจนจะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย
• HACE จากประวัติ (> 3000 m) และอาการเข้าได้ ให้เริ่มรักษาทันทีเมื่อสงสัย และทำ brain MRI เพื่อยืนยัน และ DDx เช่น hypoglycemia, CO poisoning, migraine, dehydration, exhaustion, hyponatremia, infection, alcohol hangover, stroke เป็นต้น

 

การรักษา

• AMS ไม่เพิ่มระดับความสูง หลีกเลี่ยงยากดการหายใจ รักษาตามอาการจะดีขึ้นใน 24-48 ชม. เช่น ถ้าปวดศีรษะให้  paracetamol หรือ NSAID ถ้าคลื่นไส้ให้ ondansetron หรือ ถ้านอนไม่หลับ ให้ oxygen ตอนนอน หรือให้ acetazolamide (ถ้าต้องการใช้ยานอนหลับอาจใช้ zolpidem ขนาดไม่เกิน 5 mg)
• ในรายที่มีอาการมากให้ลดระดับความสูง 500-1000 m (1600-3300 ft) หรือให้ oxygen จนกว่าอาการจะดีขึ้น (อาจให้แค่ 0.5-1 LPM หรือให้เฉพาะตอนนอน นาน 12-48 ชม.) หรือ portable hyperbaric therapy 1 ชม.แล้วซ้ำอีกภายใน 12 ชม. (เทียบเท่ากับการลดระดับความสูง > 2000 m) หรือให้ dexamethasone 4 mg PO/IM q 6 h x 1-2 วัน และให้ acetazolamide เพื่อเร่งการปรับตัว (125-250 mg PO BID x 1-3 วัน)
• HACE รักษาเช่นเดียวกับ AMS  เน้นที่การวินิจฉัยให้เร็ว ให้รีบลดระดับความสูงลง 1000 m (3300 ft) (โดยเฉพาะในขณะที่ยังเดินได้) ให้ oxygen ให้ SpO₂ > 90% และให้ dexamethasone 8-10 mg PO/IM/IV then 4 mg q 6 h

High-altitude pulmonary edema

• พบที่ระดับความสูง > 2500 m (8000 ft) มาด้วยไอแห้งๆ หายใจเหนื่อยขณะออกแรง มักมีอาการที่ 2-4 วัน เมื่อเป็นมากขึ้นจะเหนื่อยแม้ขณะพัก พบ tachycardia, tachypnea, และ low-grade fever ได้บ่อย พบว่า oxygen saturation ต่ำกว่าปกติอย่างน้อย 10% ที่ควรจะเป็นที่ระดับความสูงนั้นๆ มักอยู่ระหว่าง 50-75%
• CXR พบ patchy alveolar infiltration เริ่มจาก right central hemithorax ก่อนที่จะเป็นสองข้าง แยกจาก pneumonia คือ แม้ว่า CXR จะดูเป็นมากแต่ HAPE อาการมักไม่รุนแรง (แต่ hypoxemia จะรุนแรง) และค่อยๆดีขึ้นหลังให้ oxygen นอกจากนี้การทำ US พบ B-lines หรือ “comet tail” จะช่วยยืนยัน
• การรักษา คือ การลดระดับความสูงทันทีและให้ oxygen ในรายที่ลดระดับความสูงและไม่สามารถให้ oxygen ได้ แนะนำให้ยา nifedipine XR 30 mg PO q 12 h (เตรียม IV NSS ให้ถ้ามี hypotension) หรือ tadalafil 10 mg PO q 12 h หรือ sildenafil 50 mg PO q 8 h; ในเด็ก < 17 ปีให้ amlodipine 2.5-5 mg PO OD (0.1-0.6 mg/kg/dose) 

Transient global amnesia

Transient global amnesia

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ อายุ 50-80 ปี, migraine, familial, OSA, COVID-19; ส่วน CVA risk จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยง

 

กลไก

จาก functional MRI พบว่าเกิดความผิดปกติที่ mediobasal temporal lobe และ hippocampus

สาเหตุมีหลายทฤษฎี ได้แก่

• Arterial ischemia คิดว่า TGA อาจเกิดจาก TIA แต่ก็ไม่พบว่า TGA จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ recurrent TIA หรือ stroke
• Venous congestion พบว่า TGA จะตรวจ Doppler US พบ inducible venous reflux ของ internal jugular vein ได้มากกว่าคนทั่วไป และ TGA มักสัมพันธ์กับเหตุการณ์บางอย่าง เช่น Valsalva maneuver, vigorous arm activity, sympathetic activity จาก emotional events, หรือ cold-water immersion
• Migrainous phenomenon คือ TGA จะพบ migraine ได้มากกว่าคนปกติ 6 เท่า แต่มีข้อแย้ง คือ migraine มักพบในคนอายุน้อยต่างจาก TGA ที่เป็นตอนอายุมาก
• อื่นๆ ได้แก่ psychosomatic disorders (พบว่ามี emotional stress และ anxiety ง่ายกว่า), cardiac injury affecting brain function (พบ troponin เพิ่มขึ้น 25%), neuroendocrine factor (cortisol เพิ่มขึ้น, SIADH)

 

อาการ

• มักพบในวัยกลางคน-สูงอายุ อาการเด่น คือ มี anterograde amnesia จะจำสิ่งที่เพิ่งเกิดขึ้นเมื่อหลายนาทีก่อนไม่ได้ มักจะสับสนในเวลา มักจะถามซ้ำๆ และพบ retrograde amnesia ได้บ่อย อาจย้อนไปเป็นชั่วโมงถึงเป็นสัปดาห์ แต่ความรู้และความสามารถอื่นๆยังปกติ อาจพบอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ มึนศีรษะ วิตกกังวล และอาการชาได้
• ระยะเวลาที่เป็นเฉลี่ย 6 ชม. มักหายใน 12 ชม. อาการจะค่อยๆหาย แต่จะมีช่วงเวลาที่จำไม่ได้ว่าเกิดอะไรขึ้น
• ปัจจัยกระตุ้น เช่น อารมณ์ถูกกระตุ้น, การออกกำลังกาย, การทำ Valsalva maneuver, อาการปวดรุนแรง, การเปลี่ยนท่า, อยู่ที่สูง, โดนน้ำร้อนหรือเย็น, หรือการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิกาย

 

การประเมิน NS เพื่อ DDx

• EOM ผิดปกติใน brainstem stroke หรือ Wernicke encephalopathy (WE)
• VF ผิดปกติใน temporal lobe stroke
• Attention span ให้สะกด “WORLD” กลับหลัง ผิดปกติใน delirium จาก toxic-metabolic encephalopathy หรืออื่นๆ
• Personal identity ผิดปกติใน dissociative amnesia (retrograde autobiographical amnesia)
• Gait ผิดปกติใน stroke หรือ WE
• Higher cognitive function เช่น ผูกเชือกรองเท้า พับจดหมายใส่ซอง วาดนาฬิกา ถามชื่อสิ่งของ

 

Ix: เพื่อ DDx

• Electrolytes, glucose, toxicology screening (เพื่อหาสาเหตุที่ทำให้ delirium)
• Noncontrast MRI with DWI ทุกราย (หรือ CT brain ถ้าไม่มี MRI) หรือ อย่างน้อยในรายที่อาการไม่ typical ต่อ TGA หรือมี vascular risk
• TGA ที่ทำ MRI DWI อาจพบ punctate lesion ที่ hippocampus (มักเป็นข้างซ้าย) อาจปกติใน 2-3 ชม.แรก แต่พบชัดเจนขึ้นที่ 12 ชม. ซึ่งพบอยู่นาน 7-10 วัน
• TIA จะพบความผิดปกติตั้งแต่ 2-3 ชม.แรก พบ T2 abnormality และการดูค่า ADC จะช่วยแยกจาก TGA
• EEG ในรายที่สงสัย amnestic seizure เช่น ไม่ทราบความรู้สึกตัวตอนเริ่มเป็น (เช่นเป็นตอนตื่น) เป็นซ้ำๆ หรือ ระยะเวลาที่เป็นสั้น (< 1 ชม. มักเป็นนาที) หรือมี automatism

 

การรักษา

• ในรายที่ยังมีอาการให้ admit สังเกตอาการจนกว่าจะหาย และให้ thiamine 500 mg IV (เพื่อรักษา WE ที่อาจเป็นน้อยๆ)

หลังจากอาการดีขึ้นจะพบความผิดปกติของ anterograde amnesia อยู่บ้างในช่วง 5 วันแรก และพบโอกาสเป็นซ้ำ 2.5-5.8% ต่อปี

 

Cannabinoid hyperemesis syndrome

Cannabinoid hyperemesis syndrome

อุบัติการณ์ พบการเกิด CHS ได้ประมาณ 30% ในคนอายุไม่มาก (เฉลี่ย 24 ปี) ที่ใช้กัญชาเป็นประจำ มักใช้วันละหลายๆครั้ง หรืออย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง และใช้มานานเกินกว่า 1 ปี  มักเป็นการใช้แบบ inhaled cannabis (ในขณะที่แบบกินมักมาด้วย acute psychiatric reaction)

 

กลไก

• THC มีฤทธิ์ antiemetic แต่การใช้ cannabis เป็นเวลานานจะไป down regulation ของ receptor ที่เกี่ยวข้อง (CB1, TRPV1) ซึ่งพบว่า CHS จะสัมพันธ์กับความเข้มข้นของ THC ที่สูง
• THC-induced splanchnic vasodilation & cutaneous vasoconstriction (cutaneous stealing syndrome) ทำให้ปวดท้อง ซึ่งการทำให้ผิวหนังร้อน (เช่นแช่น้ำร้อน) จะไปแก้ผลอันนี้ ทำให้เลือดที่ไปเลี้ยง GI กลับมาที่ผิวหนัง  
• บางครั้ง CHS อาจสับสนกับ cyclic vomiting syndrome (CVS) เพราะบางครั้ง CVS จะใช้ low-dose cannabis เพื่อบรรเทาอาการคลื่นไส้ทุกวัน และชอบแช่น้ำร้อนวันละหลายๆรอบ แต่ถ้าแยกจาก CHS ไม่ได้แน่นอน ให้ลองหยุด cannabis ดูว่าอาการจะดีขึ้นหรือไม่

 

อาการ มาด้วยอาการปวดท้องทั่วๆและอาเจียนรุนแรง ซึ่งมีอาการนาน 2 วัน – 2 สัปดาห์หลังจากหยุดใช้กัญชา และมีอาการซ้ำเป็นรอบๆอย่างน้อย 2 ครั้งในช่วง 6 เดือน ซึ่งไม่ได้เป็นจาก cannabis withdrawal (คือมีประวัติการใช้ภายใน 24 ชม.) ผู้ป่วยมักจะเรียนรู้ว่าถ้าได้อาบน้ำร้อนจะทำให้อาการดีขึ้น ทำให้บางคนอาบน้ำวันละหลายๆครั้ง (hot-water bathing behavior)

 

Lab tests: CBC, BUN, Cr, electrolytes, UA, UPT, urine THC (ถ้าเป็น synthetic cannabinoids จะตรวจไม่พบ), abdominal imaging (ตาม DDx โดยเฉพาะในรายที่เป็นมาครั้งแรก)

 

การวินิจฉัย คือ ต้องมีประวัติการใช้กัญชาเป็นประจำ > 1 ปี มีอาการอาเจียนเป็นรอบๆ (3 รอบต่อปี) และหายเมื่อหยุดใช้กัญชา > 6 เดือน (หรือนาน 3 รอบ)

 

การรักษา

• ให้ IVF rehydration และให้ droperidol 0.625-1.25 หรือ haloperidol 0.05 - 0.1 mg/kg (max 2.5-5 mg)
• ในรายที่ยังไม่ดีขึ้นให้ topical 0.025-0.1% capsaicin cream ทาบางๆที่ท้อง และลองใช้ antiemetic กลุ่มอื่น (ondansetron, metoclopramide, diphenhydramine)
• ในรายที่ไม่ดีขึ้น อาจลองให้ IV BZD หรือ aprepitant
• ไม่แนะนำให้ opioid เพราะเสี่ยงต่อผลเสียในระยะยาว โดยเฉพาะในคนที่มีอาการปวดท้องมาซ้ำๆ
• แนะนำให้หยุดใช้กัญชา ในรายที่หยุดไม่ได้ให้ลดความถี่ในการใช้และใช้ผลิตภัณฑ์ที่มีความเข้มข้นของ THC ลดลง