High-altitude illness

High-altitude illness

เมื่อขึ้นที่สูงทำให้แรงกดอากาศลดลง แม้ว่า FiO₂ จะคงที่ที่ 20.94% แต่จะทำให้ PiO₂ ลดลง เนื่องจาก PiO₂ = FiO₂ x (Pb – 47 mmHg) และเมื่อ PiO₂ ลดลงทำให้ pressure gradient ระหว่าง inspired air กับ tissue น้อยลง เมื่อ PiO₂ ลดลงมากๆ หรือร่วมกับการที่ต้องการ oxygen มากขึ้น เช่น ออกกำลังกาย จะทำให้เกิด tissue hypoxia ได้

 

Acclimatization คือ การปรับตัวต่อภาวะ acute hypobaric hypoxia แต่ไม่ทราบกลไกทั้งหมด ซึ่งจะทำให้ tissue oxygenation ดีขึ้น การปรับตัวนี้เกิดขึ้นทันที แต่ใช้เวลาหลายสัปดาห์จนกว่าจะเสร็จสิ้น ได้แก่

• Minute ventilation เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นผลจากภาวะ hypoxia เรียกว่า hypoxic ventilatory response (HVR) เมื่อการหายใจมากขึ้นจะทำให้ PaCO₂ ลดลงทำให้ pH เพิ่มขึ้น ส่งผลให้ central chemoreceptor ที่ medulla ส่งคำสั่งกลับมายับยั้ง ventilation ตรงจุดนี้ต้องรอให้เกิด renal compensation ต่อภาวะ alkalosis โดยการขับ bicarbonate ออกทางไต ซึ่งจะเริ่มเห็นผลใน 24-48 ชม. (เต็มที่ใน 4-7 วัน) จะช่วยให้กลับมาเพิ่ม ventilation ได้อีก การไปกินยาที่กดการหายใจจะทำให้การปรับตัวเกิดช้า
• HR, BP, venous tone เพิ่มขึ้น เกิดจากการเพิ่มขึ้นของ sympathetic activity แต่ stroke volume ลดลง จากการที่ plasma volume ลดลง จาก bicarbonate diuresis, intravascular fluid shift, และ aldosterone suppression แต่การดื่มน้ำให้มากขึ้นก็ไม่ทำให้ดีขึ้น
• Oxygen delivery ไปที่สมองจะไม่เปลี่ยนแปลง จากการเพิ่มขึ้นของ cerebral blood flow ยกเว้น SpO₂ ลงมาถึง 70-80%  
• Mild pulmonary HT จากภาวะ hypoxia ทำให้ pulmonary vascular resistance เพิ่มขึ้น ในรายที่ออกกำลังกายหนัก (และอากาศที่เย็น) ยิ่งทำให้ PA pressure เพิ่มขึ้น ในคนที่เกิด HAPE เชื่อว่ามีหลายปัจจัยร่วมกัน (สัมพันธ์กับ genetic) รวมถึง pulmonary vasoconstriction ที่ไม่สม่ำเสมอ มีบางตำแหน่งที่มี vasoconstriction น้อยกว่าทำให้มี microvascular pressure สูง เกิด regional overperfusion เกิด patchy pulmonary edema

 

ระดับความสูงที่ส่งผลต่อร่างกาย

• 1500-2000 m (5000-8200 ft) อาจมีอาการเล็กน้อย
• > 2500 m (8200 ft) ถ้าไม่มีเวลาให้ปรับตัวจะพบ mild-moderate AMS ได้บ่อย และอาจพบ HAPE ได้
• > 3000 m (9800 ft) ถ้าไม่มีเวลาให้ปรับตัวได้เพียงพอจะพบ AMS และเสี่ยงต่อ HAPE และ HACE

 

การป้องกัน

• ถ้าเดิมอาศัยที่ระดับความสูง < 1500 m (5000 ft) ห้ามขึ้นความสูง > 2800 m (9200 ft) รวดเดียว แต่ให้นอนพักในระดับความสูงระหว่างนั้นซักหนึ่งคืนก่อน (ถ้ามีเวลามากก็พัก 5-7 วันเลย) แต่ถ้าความสูง > 3000 m (9800 ft) ความพักเพิ่มอีกคืนที่ระดับความสูงไม่เกิน 500 m เทียบกับคืนแรกและให้มีวันพัก 1 วันทุกๆ 1000 m (3280 ft) ที่เพิ่มขึ้น
• การทำ preacclimatization ช่วยให้ปรับตัวได้เร็วขึ้น คือ การสัมผัสกับ hypoxia ก่อนจะไปจริง นาน > 8 ชม.ต่อวันนาน 7 วัน โดยเทียบเท่าไม่น้อยกว่า 2000 m เทียบกับระดับความสูงที่จะไป
• หลีกเลี่ยงการใช้ยากดการหายใจ และหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหนักในช่วงปรับตัว แต่การออกกำลังปานกลางอาจช่วยให้ปรับตัวได้ดีขึ้น
• ในรายที่ต้องขึ้นความสูง > 2800 m (หรือ > 2500 m + เคยเป็น AMS) โดยมีเวลาให้ปรับตัว < 2 วัน หรือต้องขึ้น > 3000 m โดยไม่มีวันพักทุก 1000 m ให้ป้องกันโดยใช้ยา acetazolamide 125 mg (1.25 mg/kg ในเด็ก) PO q 12 h เริ่มก่อนขึ้นที่สูงและใช้ต่อเนื่อง 2-3 วันเมื่อขึ้นสู่ความสูงสูงสุดแล้ว (หรือ dexamethasone 2 mg PO q 6 h หรือ 4 mg PO q 12 h) หรือให้ oxygen 1-2 LPM ให้ oxygen saturation > 90% (แนะนำให้ตอนนอนคืนแรก)
• ในรายที่มีประวัติ HAPE หรือมีความเสี่ยง (pulmonary HT) ให้ nifedipine ER 30 mg PO q 12 h เริ่มวันก่อนขึ้นและใช้ต่อเนื่อง 5 วันเมื่อขึ้นสู่ความสูงสูงสุดแล้ว ถ้าเด็ก < 50 kg ให้ acetazolamide แทน

 

โรคในกลุ่ม HAI ได้แก่ acute mountain sickness, high-altitude cerebral edema, high-altitude pulmonary edema, high-altitude pulmonary HT (เด็ก < 6 สัปดาห์ที่ไปอยู่ที่สูง > 3000 m นาน > 1 เดือน), high-altitude retinal hemorrhage (พบบ่อยที่ความสูง > 4270 m), high-altitude periodic breathing of sleep 

Acute mountain sickness / High-altitude cerebral edema

เกิดจากภาวะ hypoxemia ไปกระตุ้น trigeminal vascular system ด้วยกลไกเหมือนกับการเกิด migraine นอจากนี้ยังเกิดจาก hypoxemia ไปทำให้เกิด cerebral vasodilatation ทำให้ ICP เพิ่มขึ้น (ยิ่งสมองแน่นยิ่งมีอาการ) ซึ่งอาการจะหายไปหลังร่างกายปรับตัวได้ ในรายที่เป็นมากจะเป็น HACE เกิดจาก cerebral edema จนอาจเสียชีวิตจาก brain herniation ได้

 

อุบัติการณ์

• AMS ที่ความสูง 2500 m พบ 19% แล้วเพิ่ม 13% ทุกๆ 1000 m ยิ่งคนที่ไม่มีเวลาให้ปรับตัวจะเกิดอาการเป็นส่วนใหญ่
• HACE ที่ความสูง 3000-4000 m พบ 0.1-2% มักพบว่ามี HAPE ร่วมด้วย (ถ้าไม่มี HAPE ร่วมด้วย การเกิด HACE จะพบได้ยากที่ระดับต่ำกว่า 5000 m หรือ 16400 ft)

 

อาการ

• AMS มาด้วยปวดศีรษะ ร่วมกับอ่อนเพลีย มึนศีรษะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ นอนหลับไม่สนิท ตื่นบ่อย (อาจเกิดจาก central sleep apnea) อาจมีอาการเร็วภายใน 1-2 ชม.หรือช้าถึง 24 ชม. (ปกติที่ 6-12 ชม.) เมื่อขึ้นไปที่ความสูง > 2000 m อาการจะดีขึ้นใน 1-2 วัน (แต่อาจเป็น > 1 สัปดาห์ได้)
• HACE มีอาการสับสน ดูง่วงซึมมาก เดินเซ พบ SpO₂ ต่ำ จะเป็น AMS มาก่อนแล้วเปลี่ยนเป็น HACE ในเวลา 12 ชม.ถึง 3 วัน โดยจะเป็นเร็วถ้ามี HAPE ร่วมด้วยเพราะไปกระตุ้นให้ hypoxia รุนแรงขึ้น ตรวจร่างกาย finger-to-nose และ heel-to-toe walking ผิดปกติ อาจตรวจพบ papilledema แต่มักไม่มี focal neurological deficit (stroke) หรือ seizure (exercise-associated hyponatremia)

 

การวินิจฉัย

• AMS จากประวัติ (> 2000 m) และอาการเข้าได้ การให้ oxygen 2-4 LPM x 15-20 นาทีแล้วอาการดีขึ้นชัดเจนจะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย
• HACE จากประวัติ (> 3000 m) และอาการเข้าได้ ให้เริ่มรักษาทันทีเมื่อสงสัย และทำ brain MRI เพื่อยืนยัน และ DDx เช่น hypoglycemia, CO poisoning, migraine, dehydration, exhaustion, hyponatremia, infection, alcohol hangover, stroke เป็นต้น

 

การรักษา

• AMS ไม่เพิ่มระดับความสูง หลีกเลี่ยงยากดการหายใจ รักษาตามอาการจะดีขึ้นใน 24-48 ชม. เช่น ถ้าปวดศีรษะให้  paracetamol หรือ NSAID ถ้าคลื่นไส้ให้ ondansetron หรือ ถ้านอนไม่หลับ ให้ oxygen ตอนนอน หรือให้ acetazolamide (ถ้าต้องการใช้ยานอนหลับอาจใช้ zolpidem ขนาดไม่เกิน 5 mg)
• ในรายที่มีอาการมากให้ลดระดับความสูง 500-1000 m (1600-3300 ft) หรือให้ oxygen จนกว่าอาการจะดีขึ้น (อาจให้แค่ 0.5-1 LPM หรือให้เฉพาะตอนนอน นาน 12-48 ชม.) หรือ portable hyperbaric therapy 1 ชม.แล้วซ้ำอีกภายใน 12 ชม. (เทียบเท่ากับการลดระดับความสูง > 2000 m) หรือให้ dexamethasone 4 mg PO/IM q 6 h x 1-2 วัน และให้ acetazolamide เพื่อเร่งการปรับตัว (125-250 mg PO BID x 1-3 วัน)
• HACE รักษาเช่นเดียวกับ AMS  เน้นที่การวินิจฉัยให้เร็ว ให้รีบลดระดับความสูงลง 1000 m (3300 ft) (โดยเฉพาะในขณะที่ยังเดินได้) ให้ oxygen ให้ SpO₂ > 90% และให้ dexamethasone 8-10 mg PO/IM/IV then 4 mg q 6 h

High-altitude pulmonary edema

• พบที่ระดับความสูง > 2500 m (8000 ft) มาด้วยไอแห้งๆ หายใจเหนื่อยขณะออกแรง มักมีอาการที่ 2-4 วัน เมื่อเป็นมากขึ้นจะเหนื่อยแม้ขณะพัก พบ tachycardia, tachypnea, และ low-grade fever ได้บ่อย พบว่า oxygen saturation ต่ำกว่าปกติอย่างน้อย 10% ที่ควรจะเป็นที่ระดับความสูงนั้นๆ มักอยู่ระหว่าง 50-75%
• CXR พบ patchy alveolar infiltration เริ่มจาก right central hemithorax ก่อนที่จะเป็นสองข้าง แยกจาก pneumonia คือ แม้ว่า CXR จะดูเป็นมากแต่ HAPE อาการมักไม่รุนแรง (แต่ hypoxemia จะรุนแรง) และค่อยๆดีขึ้นหลังให้ oxygen นอกจากนี้การทำ US พบ B-lines หรือ “comet tail” จะช่วยยืนยัน
• การรักษา คือ การลดระดับความสูงทันทีและให้ oxygen ในรายที่ลดระดับความสูงและไม่สามารถให้ oxygen ได้ แนะนำให้ยา nifedipine XR 30 mg PO q 12 h (เตรียม IV NSS ให้ถ้ามี hypotension) หรือ tadalafil 10 mg PO q 12 h หรือ sildenafil 50 mg PO q 8 h; ในเด็ก < 17 ปีให้ amlodipine 2.5-5 mg PO OD (0.1-0.6 mg/kg/dose)