Anxiety disorders

Anxiety disorders

Generalized anxiety disorder

มักเริ่มมีอาการก่อนอายุ 20 ปี พบผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย มีอาการวิตกกังวลอย่างมากเกินไป ต่อเหตุการณ์หรือกิจกรรมต่างๆ เกิดขึ้นในวันส่วนใหญ่ อย่างน้อย 6 เดือน ประกอบด้วย > 3/6 อาการ คือ

1. กระสับกระส่าย
2. อ่อนเพลียง่าย
3. ไม่มีสมาธิ สมองไม่ทำงาน (blank)
4. หงุดหงิด
5. ปวดเมื่อย ตึงกล้ามเนื้อ
6. มีปัญหาในการนอน (นอนไม่หลับ หลับๆตื่นๆ หลับไม่สบาย)

ในรายที่สงสัยมีสาเหตุทางกาย เช่น มีน้ำหนักลด สับสน หายใจเหนื่อย หรือเริ่มเป็นเมื่ออายุ > 50 ปี ให้ตรวจร่างกายและตรวจ lab คัดกรอง ได้แก่ CBC, blood chemistries, thyrotropin, UA, ECG (อายุ > 40 ปี + chest pain/palpitation), urine toxicology

DDx โรคที่มีอาการก้ำกึ่งกัน เช่น depression, panic disorder, adjustment disorder

การรักษา

การรักษาสามารถเลือกระหว่าง CBT หรือ pharmacotherapy ก็ได้ ในรายที่มีอาการน้อย อาจยังไม่ต้องรักษา ให้นัดติดตามอาการทุก 3 เดือน

• Cognitive-behavioral therapy เริ่มจากให้ความรู้ ค้นหาปัจจัยที่ทำให้เกิดความวิตกกังวล วงจรการเกิด
• Self-monitoring ให้ตระหนักรู้ตัวเอง โดยการบันทึกระดับความวิตกกังวล สิ่งที่กระตุ้น ความคิด พฤติกรรม ทุกครั้ง
• Relaxation training ฝึกหายใจด้วยกระบังลม ฝึกเกร็งและคลายกล้ามเนื้อทีละส่วน
• Cognitive restructuring ใช้คำถามแบบโซเครติส ช่วยให้ผู้ป่วยมองโลกแบบเป็นกลาง
• Exposure เช่น จินตนาการถึง worst-case scenario 25-30 นาที แล้วสร้างผลลัพธ์หลายๆอย่าง หรือใช้ cognitive restructuring + relaxation technique ช่วยในการ desensitization
• Pharmacotherapy แนะนำให้ SSRI/SNRI ในระยะแรกหลังเริ่มยาอาจมีผลข้างเคียง คือ กระสับกระส่าย นอนไม่หลับ ให้ BZD หรือ hydroxyzine ระยะสั้นๆ ในรายที่ไม่ดีขึ้นใน 6 สัปดาห์หลังจากได้ระดับรักษา ให้ลองเปลี่ยนตัว SRI แต่ถ้าตอบสนองบางส่วนให้ buspirone (หรือ gabapentin) เพิ่ม ให้ยาต่อเนื่องอย่างน้อย 12 เดือน
• BZD มีประสิทธิภาพในการรักษา GAD แต่เสี่ยงต่อ abuse และ dependence เพราะฉะนั้นจะให้ BZD ระยะยาวเฉพาะใน refractory GAD
• การรักษาเสริมที่ได้ผล ได้แก่ การออกกำลังกาย การทำสมาธิมีสติตามรู้แต่ไม่ตีความ การทำสมาธิโดยการสวดมนต์ซ้ำๆ   โยคะ ไทชิ ชี่กง

Panic disorder

มีความกลัวหรือรู้สึกไม่สบายอย่างรุนแรง เกิดขึ้นซ้ำๆอย่างไม่คาดคิด จะมีอาการทันทีทันใดและเพิ่มขึ้นจนถึงจุดสูงสุดภายในเวลาไม่กี่นาที เป็นนานได้ถึง 1 ชั่วโมง มีอาการ > 4/13 ข้อ ดังนี้

1. ใจสั่น
2. เหงื่อแตก
3. ตัวสั่น
4. หายใจไม่สุด หายใจเหนื่อย
5. รู้สึกเหมือนมีก้อนจุกที่คอ
6. เจ็บหรือแน่นหน้าอก
7. คลื่นไส้ ไม่สบายท้อง
8. เวียนศีรษะ ทรงตัวไม่อยู่ เป็นลม
9. หนาวสั่น หรือ รู้สึกร้อน
10. ชา หรือ รู้สึกยิบๆซ่าๆ (tingling sensation)
11. รู้สึกว่ากายของตนเหมือนไม่ใช่ของตน (depersonalization) รู้สึกเหมือนกับว่าสิ่งที่ประสบไม่ใช่เรื่องจริง (derealization)
12. กลัวว่าจะเสียการควบคุมตนเอง
13. กลัวว่าจะตาย

แนะนำให้คัดกรองโรคทางกายทุกรายที่ไม่เคยวินิจฉัยมาก่อน ได้แก่ CBC, blood chemistries, Ca, TFTs, UPT, toxicology screen, ECG, และอื่นๆ กรณีที่สงสัย เช่น w/u pheochromocytoma (มี sustained HT, tachycardia, headache; FHx), focal epilepsy (altered LOC), pulmonary disease, sleep apnea (มี panic attack ทำให้ตื่น)

การรักษา

• สามารถเลือกระหว่าง CBT หรือ pharmacotherapy ก็ได้ หรือ ถ้าอาการรุนแรงให้ใช้ทั้งสองวิธี
• Cognitive-behavioral therapy สอนเกี่ยวกับธรรมชาติของโรค เริ่มแรกอาจตกใจกลัวโดยไม่มีสาเหตุ แล้วคนที่มีความวิตกกังวลเดิมก็จะกังวลว่าจะเกิด panic อีก ผู้ป่วยจะคอยเฝ้าติดตามสัญญานจากร่างกายบางอย่างที่สัมพันธ์กับ panic attack เช่น คอยสนใจหัวใจเต้นอย่างมาก เพราะคิดว่าหัวใจเต้นเร็วแสดงว่ากำลังจะเกิดอาการอีก ซึ่งอาจนำไปสู่การเสียการควบคุม เป็นบ้า หรือกำลังจะตาย เมื่อหัวใจเต้นเร็วก็จะเกิดความกลัวอย่างมาก กลายเป็นวงจรความวิตกกังวลเฝ้าดูสัญญาณจากร่างกาย
• Self-monitoring ให้ตะหนักรู้ตัวเอง โดยการบันทึกเมื่อมีอาการ ความรุนแรง สิ่งกระตุ้น ความคิด พฤติกรรม
• Breathing retraining ฝึกใช้ท้องหายใจ และมีการทำ capnometry-assisted respiratory training
• Muscle relaxation ฝึกเกร็งและคลายกล้ามเนื้อ
• Cognitive restructuring ใช้คำถามแบบโซเครติส ช่วยให้ผู้ป่วยประเมินสถานการณ์เป็นตามความเป็นจริง
• Exposure สิ่งสำคัญ คือ ให้ผู้ป่วยลด safety behavior เช่น ออกไปข้างนอกต้องมีคนอยู่ด้วย มียาไปด้วย ต้องเช็กทางออก แต่ให้แทนที่ด้วย cognitive restructuring และ somatic coping skill รวมถึงการทำ interoceptive exposure ได้แก่ การทำ hyperventilation, spinning โดยกระตุ้นให้ทนจนเกิดการเรียนรู้ใหม่
• Pharmacotherapy แนะนำ SSRI นานอย่างน้อย 1 ปี แต่ถ้าต้องให้อาการดีขึ้นทันที (ไม่สามารถรอ 1-2 สัปดาห์) ให้ gabapentin (ถ้ามี substance use disorder ร่วมด้วย) หรือ BZD ร่วมด้วยระยะสั้นๆ ประเมินอาการที่ 1-2 สัปดาห์
• ในรายที่ตอบสนองบางส่วน ลองให้ gabapentin, BZD (clonazepam), mirtazapine, หรือ nortriptyline เสริม
• ในรายที่ไม่ตอบสนอง ให้ลองเปลี่ยนตัว SSRI ถ้ายังไม่ได้ผลให้เปลี่ยนเป็น SNRI ถ้ายังไม่ดีให้ทดลองใช้ gabapentin, BZD, mirtazapine, nortriptyline, MAOI, phenelzine

 

 Acute procedural anxiety

คือ มีความกลัวหรือวิตกกังวลอย่างมากเกี่ยวกับหัตถการ ไม่ว่าจะเป็นความกลัวที่มีเหตุผลหรือไม่มีเหตุผลก็ตาม ซึ่งในบางสถานการณ์อาจมีการวินิจฉัยจำเพาะในบางโรค เช่น blood-injection-injury phobia, dental phobia, MRI claustrophobia เป็นต้น

การรักษา

• ในรายที่มีอาการไม่มาก การให้ข้อมูลที่เพียงพอ และการประเมินความเสี่ยงตามความเป็นจริง มักจะเพียงพอที่จะลดความวิตกกังวลได้
• พิจารณาให้ BZD เป็นยาขนานแรก (แนะนำ diazepam PO หรือ midazolam IV) และทางเลือกรองมา คือ melatonin 3 mg SL หรือ 3-10 mg PO ให้ 90 นาทีก่อนทำหัตถการ และสามารถให้ซ้ำได้ในอีก 60 นาที ทางเลือกรองมาอีก คือ metoprolol หรือ gabapentin
• ให้งดขับรถยนต์อย่างน้อย 5 ชั่วโมงหลังให้ diazepam หรือ midazolam (24 ชม. สำหรับ lorazepam)
• ในรายที่ไม่ต้องการใช้ยา หรือ ในอนาคตต้องทำหัตถการซ้ำๆหลายครั้ง พิจารณาทำ CBT หรือ psychotherapy ส่วนวิธีอื่นที่อาจนำมาใช้ร่วมด้วย เช่น music therapy, spiritual training

การรักษาจำเพาะโรค

Dental phobia

• แนะนำ in vivo exposure ตัวอย่างเช่น เริ่มจากอธิบายว่าความกลัวเกิดมาได้อย่างไร สอนการผ่อนคลาย (เช่น การหายใจด้วยกระบังลม หรือ ฝึกเกร็งกล้ามเนื้อ 5 วินาทีสลับกับผ่อนคลาย 10 วินาที ไล่จากหัวถึงเท้า ทำ 2 ครั้งต่อวัน 1-2 สัปดาห์จนชำนาญ ผู้ป่วยสามารถผ่อนคลายได้เมื่อต้องการ) ให้เริ่มรู้จักเข็มฉีดยา มอง จับเข็มฉีดยา เข็มฉีดดยาสวมปลอกสัมผัสร่างกาย (ไหล่ คาง เหงือก) เข็มฉีดยาไม่ได้สวมปลอกสัมผัสคาง ฟัน เหงือก ฉีดยาที่เหงือก แต่ละขั้นฝึกจาก 3, 5, 10 วินาทีไปตามลำดับ
• ในรายที่ทำ exposure therapy ไม่ได้ หรือในกรณีฉุกเฉิน แนะนำ nitrous oxide

Blood-injection-injury phobia

• แนะนำให้เกร็งกล้ามเนื้อแขน ลำตัว และขา 10-15 วินาทีจนรู้สึกหัวอุ่นๆ แล้วรอ 20-30 วินาทีจนกลับเป็นปกติ ฝึกทำซ้ำๆจนชำนาญ และใช้เทคนิคนี้เมื่อเริ่มมีอาการ เช่น เห็นเลือดแล้วเริ่มเวียนศีรษะ
• ในคนที่เคยเป็นลมและไม่เคยฝึกเกร็งกล้ามเนื้อ ให้นอนลง หันหน้าไปทางอื่น และลุกนั่งช้าๆเมื่ออาการดีขึ้น

MRI claustrophobia

• ให้หันเอาขาเข้าเครื่องก่อน หรือ อยู่ในท่านอนคว่ำ ถ้าทำไม่ได้แนะนำให้ BZD
• ในรายที่ต้องทำ MRI ซ้ำๆให้ทำ in vivo exposure

 

 Social anxiety disorder โรคกลัวการเข้าสังคม

หรือ social phobia เป็นความกลัวการถูกเฝ้ามองจากบุคคลอื่น พบมากถึง 5-12% เริ่มเป็นเฉลี่ยช่วงกลางวัยรุ่น อาจพบร่วมกับโรคจิตเวชอื่น เช่น avoidant personality disorder, major depression, alcohol dependence, schizophrenia, eating disorders

การรักษา

• การรักษาด้วยยา หรือ CBT มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกัน ลองเลือกการรักษาใดก่อนก็ได้
• Cognitive-behavioral therapy
• Cognitive restructuring ให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงกลไกการเกิด ความคิดเรื่องมาตรฐานทางสังคมที่ไม่สมจริง การไปมุ่งความสนใจที่ความวิตกกังวล การตัวเองในแง่ร้าย การคิดถึงผลร้ายที่ตามมาเกินจริง จนเกิดการปรับตัวโดนการหลีกเลี่ยง
• Exposure ให้ผู้ป่วยเผชิญหน้ากับสถานการณ์ที่กลัว (กลัวว่าจะไปรบกวนคนอื่น กลัวว่าจะเป็นจุดสนใจ กลัวว่าถูกมองว่าไม่ฉลาด กลัวถูกมองว่าแปลก) แล้วทำให้เกิดการรับรู้ใหม่ เช่น พูดอวยพรเจ้าบ่าวเจ้าสาวในร้านอาหาร ขอให้คนแปลกหน้าที่ร้านหนังสืออ่านปกหลังหนังสือให้เพราะอ่านไม่ออก ถามคำถามแปลกๆกับคนอื่น
• SSRI หรือ SNRI ให้อย่างน้อย 6-12 เดือน ถ้าไม่ตอบสนองใน 8-12 สัปดาห์ในขนาดสูงสุดให้ลองเปลี่ยนตัวดู แต่ถ้ายังไม่ตอบสนองอาจเปลี่ยนมาทำ CBT หรือให้เปลี่ยนมาใช้ clonazepam แทน หรือถ้าดีขึ้นบ้างให้ SSRI/SNRI + clonazepam
• แต่ถ้ามีประวัติติดยาให้หลีกเลี่ยง BZD โดยเปลี่ยนมาใช้ phenelzine (MAOI ต้องมี washout period กับ SSRI/SNRI) หรือถ้าดีขึ้นบ้างให้ SSRI/SNRI ต่อ + (gabapentin, pregabalin)
• Performance-only SAD แนะนำ CBT อาจใช้โปรแกรมที่ช่วยฝึกซ้อมการพูดต่อหน้าสาธารณชน แต่ในรายที่อาจต้องพูดหรือแสดงต่อหน้าคนอื่นเพียงครั้งเดียว อาจทดลองใช้ยา ได้แก่ BZD (lorazepam, clonazepam) ถ้าไม่มีประวัติติดยา หรือ propranolol (โดยเฉพาะในรายที่มีอาการทางกาย เช่น หัวใจเต้นเร็ว มือสั่น) และใช้ 30 นาทีก่อนเวลาจริง

 

Specific phobia

โรคกลัวเฉพาะอย่าง แบ่งเป็น 5 ชนิด ได้แก่ animal (เช่น แมงมุม แมลง สุนัข), natural environment (เช่น ความสูง พายุ) , blood-injection-injury (เช่น เข็ม), situational (เช่น เครื่องบิน ลิฟท์), others (เช่น เสียงดัง คนแต่งเป็นตัวละคร)

**ดูเรื่อง acute procedural anxiety ร่วมด้วย

การรักษา

• รักษาโรคร่วม เช่น generalized anxiety disorder, panic disorder, mood disorder
• Cognitive-behavioral therapy โดยการทำ exposure therapy ได้แก่ in vivo exposure (live exposure therapy), imaginal exposure, หรือ virtual reality exposure (VRE) ผ่านการค่อยๆเผชิญกับสิ่งที่กลัวเป็นขั้นๆซ้ำๆจนความกลัวลดลงครึ่งหนึ่งในแต่ละขั้น และควรทำทุกวัน เช่น เผชิญหน้ากับการกลัวงู 13 ขั้นตอน เริ่มจากพูดคำว่า “งู” ดูภาพงู จับภาพงู นั่งห่างจากงูยาง 1 เมตร จับงูยาง ดูวีดีโองู ไปดูงูที่สวนสัตว์ เดินในป่า ยืนห่างจากงูในสวนสัตว์ 1 ฟุต ยืนห่างจากคนที่ถืองู 1 เมตร ยืนหน้าคนถืองู สัมผัสงู ถืองู
• ในรายที่มีความวิตกกังวลสูง อาจใช้วิธีอื่นร่วมด้วย เช่น cognitive therapy (ช่วยให้คิดตามจริงมากขึ้น เช่น กลัวลิฟท์ ว่าโอกาสติดในลิฟท์มีน้อยมากๆ มักได้ผลกับ claustrophobia แต่ไม่ได้ผลกับ animal phobia), psychoeducation (สอนว่าความกลัวเกิดจากอะไร หรือ แก้ความเชื่อผิดๆ เช่น งูแลบลิ้นเพราะต้องการกินคน), safety behaviors (เช่น เบี่ยงเบนความสนใจ พยายามไม่คิด มีของที่ทำให้รู้สึกปลอดภัยติดตัวไว้ เช่น ยาแก้อาเจียนใน vomiting phobia หรือ พก BZD ติดตัวไว้), anxiety management technique (โดยการหายใจ ผ่อนคลายกล้ามเนื้อ หรือฝ่านการจินตนาการ)
• BZD ในรายที่ไม่สามารถทำ CBT ได้ หรือ โอกาสน้อยมากที่จะเจอสิ่งที่กลัวซ้ำอีก แนะนำ short-acting BZD เช่น lorazepam

 

 Agoraphobia in adults

• โรคกลัวที่ชุมชน คือ มีความวิตกกังวลและพยายามหลีกเลี่ยงที่จะต้องอยู่ในสถานการณ์ที่อาจเกิดอาการ panic หรืออาการอื่นๆ (ทำให้อาย หรือปรับตัวเข้ากับสถานการณ์นั้นไม่ได้) แล้วแก้ไขไม่ได้ หรือ หนีออกมาไม่ได้ เช่น การใช้ขนส่งสาธารณะ อยู่ในที่โล่งแจ้ง อยู่ในสถานที่ปิดล้อม อยู่ในฝูงชน อยู่นอกบ้านคนเดียว
• อาการ อาจเป็นโรคแยกเดี่ยว ๆ หรือเป็นร่วมกับ panic disorder อายุเฉลี่ย 20 ปี และมักเป็นเรื้อรัง (ถ้าไม่รักษา) ในรายที่เป็นมากอาจไม่ออกจากบ้าน หรือเวลาไปไหนต้องมีคนไปด้วย มีโทรศัพท์ติดตัวตลอดเวลา มียาคลายกังวลติดตัวเสมอ หรือต้องคอยอยู่ใกล้ๆทางออกหรือประตูเพื่อให้หนีออกมาได้สะดวก
• การรักษา ดูเรื่อง panic disorder

 

Comorbid mood and anxiety disorders

• มักเป็นผู้หญิง อายุน้อย 25-34 ปี การศึกษาไม่สูง อยู่ตัวคนเดียว ไม่มีงานทำ พ่อแม่มีประวัติโรคจิตเวช และมีบาดแผลทางใจในวัยเด็ก
• มักเป็น GAD ร่วมกับ depression โดยอาการร่วมของ 2 โรค คือ หงุดหงิดง่าย กระวนกระวาย กระสับกระส่าย ไม่มีสมาธิ นอนไม่หลับ อ่อนเพลีย
• การรักษา กินยาต้องใช้เวลานานกว่าปกติ มักเป็นเรื้อรัง

 

Co-occurring substance use disorder and anxiety-related disorders

• มักพบ substance use disorder พร้อมกับ PTSD, GAD, panic disorder, social anxiety disorder (SAD), OCD การวินิจฉัยต้องหยุดยา เพื่อให้รู้ว่าเป็นผลจาก intoxication หรือ withdrawal จากยา หรือมี anxiety disorder ร่วมด้วย ระยะเวลาการหยุดยาขึ้นกับชนิดของยา ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้น (alcohol, cocaine) ให้หยุด 30 วัน ส่วนยาที่ค่าครึ่งชีวิตยาว (clonazepam, methadone) ต้องหยุดหลายสัปดาห์
• ยกเว้นบางโรค เช่น OCD สามารถแยกได้จากเรื่องของความย้ำคิดว่าเกี่ยวกับายาหรือไม่ หรือ SAD ที่อาการปกติจะไม่เหมือนกัน

การรักษา

• Cognitive-behavioral therapy แนะนำเป็นการรักษาแรกใน OCD และ PTSD และแนะนำให้ SSRI/SNRI ร่วมด้วย ถ้า anxiety disorder รุนแรง หรือเคยตอบสนองต่อ SSRI/SNRI มาก่อน หรือมี comorbidity ร่วมด้วย (เช่น depression)
• Pharmacotherapy ได้แก่ SSRIs, SNRIs, gabapentin, buspirone ส่วนยาที่ควรหลีกเลี่ยงเพราะเสี่ยงต่อการเสียชีวิต เช่น BZD, TCA, MAOI

 

Hoarding disorder โรคชอบเก็บสะสมสิ่งของ

ผู้ป่วยรู้สึกว่าจำเป็นต้องเก็บหรือสะสมของ รู้สึกเป็นส่วนหนึ่งของของนั้น ไม่สามารถที่จะทิ้งหรือแยกทรัพย์สิน โดยไม่เกี่ยวกับมูลค่าทรัพย์สิน จนเกิดความแออัดยัดเยียด มักเริ่มเกิดอาการตอนอายุ 11-15 ปี แล้วค่อยๆแย่ลงเรื่อย ๆ  

การรักษา

• ให้คำแนะนำถึงความเสี่ยง เช่น การเกิดเพลิงไหม้ สุขลักษณะ และประเมินโรคจิตเวชร่วม
• Cognitive-behavioral therapy เป็นการรักษาอันดับแรก
• คุยเพื่อสร้างแรงจูงใจ ได้แก่ ถามคำถามปลายเปิด “ทำไมของที่รกจึงควบคุมไม่ได้” “ของที่รกมันกระทบกับชีวิตอย่างไร” ตั้งใจฟัง สะท้อนสิ่งที่ผู้ป่วยได้พูดแล้ว
• ฝึกแบบค่อยเป็นค่อยไป เริ่มจากหยุดการเข้ามาของสิ่งของก่อน เช่น การไปเดินตลาดนัดโดยไม่ซื้อของ แล้วจึงมุ่งเป้าบริเวณใดบริเวณหนึ่งในบ้าน เช่น ที่โต๊ะอาหาร ฝึกทักษะการแยกประเภทของ ฝึกให้ตัดสินใจว่าอะไรจะเก็บและอะไรจะทิ้ง เช่น มีของชนิดนี้กี่ชิ้นแล้ว วางแผนจะเก็บไว้ใช้ทำอะไร หรือ ในช่วงปีที่ผ่านมาได้เอามาใช้หรือไม่
• ในรายที่ไม่สามารถทำ CBT ได้ แนะนำ กลุ่มช่วยเหลือกันเอง (mutual helping group) หรือในรายที่มี anxiety หรือ mood disorder ร่วมด้วย แนะนำให้ SSRI ร่วมด้วย
• Cognitive remediation หรือ การบำบัดฟื้นฟูการรู้คิด ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ CBT โดยเน้นการเพิ่มความสามารถในการรู้คิดในเฉพาะเรื่อง
• อาจทดลองให้ยารักษาร่วมด้วย ได้แก่ venlafaxine, atomoxetine, methylphenidate
• ป้องกันโรคกำเริบ ได้แก่ การสอนการจัดการกับความเครียด การเข้าสังคมมากขึ้น การอยู่อย่างกระฉับกระเฉง การเข้าร่วมกลุ่มช่วยเหลือกันเอง การกลับไปทำงาน