Sleep-related breathing disorders

Sleep-related breathing disorders

Snoring

การประเมิน ประเมินว่ามี OSA หรือไม่ แต่ถ้าไม่มีให้ดูวว่ามีสาเหตุที่แก้ไขได้หรือไม่ ได้แก่ obesity, enlarged tonsil, deviated nasal septum, chronic nasal congestion

การรักษา

• ขั้นแรก ได้แก่ หยุดบุหรี่ ลดน้ำหนัก งดดื่มแอลกอฮอล์หลายชั่วโมงก่อนเข้านอน และนอนตะแคง
• ขั้นที่สอง ถ้ายังไม่ดีขึ้น ให้ทดลองรักษาดังนี้ ถ้ามี chronic nasal congestion ให้ลองใช้ intranasal glucocorticoid ถ้าไม่มี nasal congestion ให้ลองใช้ external nasal dilator ถ้ายังไม่ดีขึ้นอาจลองใช้ oral appliance

 

Obstructive sleep apnea (OSA)

คือ การที่มี apnea, hypopneas, หรือ respiratory effort-related arousals (RERAs) ซึ่งเกิดจากทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้นขณะหลับ พบ 15-30% ในผู้ชายและ 5-15% ในผู้หญิง โดยที่มี apnea-hypopnea index (AHI) > 5 ครั้งต่อชม.

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ผู้ชาย อายุมาก อ้วน มี craniofacial หรือ upper airway ผิดปกติ และที่อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ สูบบุหรี่ ประวัติครอบครัว คัดจมูก และพบร่วมกับโรคอื่นๆ เช่น obesity hypoventilation syndrome, pregnancy, ESRD, CHF, chronic lung disease, DM type II, stroke, acromegaly, hypothyroidism, PCOS, floppy eyelid syndrome

อาการ มาด้วยอาการง่วงตอนกลางวัน ตอนนอนกรนเสียงดัง หายใจเฮือก สำลัก หยุดหายใจขณะหลับ อาจมีอาการกระสับกระส่ายตอนกลางคืน ปวดศีรษะตอนเช้า นอนไม่หลับ ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน ตื่นแล้วไม่สดชื่น

ควรประเมิน Epworth Sleepiness Scale (ESS) โดยถ้า ESS score > 9 ต้องไปตรวจเพิ่มเติม

ตรวจร่างกาย ดูภาวะอ้วน ภายในช่องปาด คอ รอบเอว หรืออาจมาด้วยภาวะแทรกซ้อน (cognitive deficits, mood changes, sexual dysfunction, pulmonary HT, หรืออุบัติเหตุจราจร)

การตรวจเพิ่มเติม

• ตรวจ full-night หรือ split-night PSG ในรายที่สงสัย mild OSA, complicated OSA (COPD), หรือจำเป็นต้องรู้ให้ชัดเจน
• ตรวจ home sleep apnea testing (HSAT) ในรายที่ค่อนข้างชัดว่าเป็น moderate-severe uncomplicated OSA และไม่ได้สงสัย sleep disorder อื่น

การวินิจฉัย คือ ตรวจ PSG พบ AHI หรือ RDI (respiratory disturbance index) > 15 ครั้งต่อชม. หรือ (> 5 ครั้งต่อชม. + อาการ) หรือตรวจ HAST พบ respiratory event index (REI) > 15 ครั้งต่อชม. (ถ้าได้น้อยกว่านี้ให้ตรวจ PSG)

ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การเกิดอุบัติเหตุจากความง่วง, neuropsychiatric dysfunction, cardio/cerebrovascular morbidities, pulmonary HT, metabolic syndrome, DM, fatty liver

การตรวจคัดกรอง ยังไม่มีควรตรวจคัดกรองในคนทั่วไปที่ไม่มีอาการ มีชุดคำถามคัดกรองก่อนผ่าตัด คือ STOP-Bang เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนใน undiagnosed OSA

 การรักษา

• การรักษาทั่วไป ได้แก่ หยุดบุหรี่ รักษาโรคร่วม รับวัคซีนตามเกณฑ์ ให้ความรู้เกี่ยวกับ OSA และการปรับพฤติกรรม ได้แก่ ลดน้ำหนัก ออกกำลังกาย เปลี่ยนท่านอน หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์หรือยาที่รบกวนการนอนหรือทำให้ง่วงตอนกลางวัน
• Positive airway pressure (PAP) แนะนำในรายที่มี AHI > 15 ครั้งต่อชม. (> 30 ยิ่งได้ประโยชน์สูง) หรือ AHI 5-15 ในรายที่ทำงานบางอย่าง (เช่น pilot, air traffic controller, locomotive engineer, bus/truck driver) หรือ (AHI < 5 แต่มี RERAs > 10 ครั้งต่อชม. + EDS) แล้วนัดติดตามอาการบ่อยๆในช่วงสัปดาห์แรกๆ ถ้าไม่ได้ผลต้องหาสาเหตุ (nonadherence, inadequate therapy, other causes)
• ในรายที่ PAP ล้มเหลวหรือไม่ต้องการใช้ ให้ดูว่ามีสาเหตุที่ผ่าตัดได้หรือไม่ (tonsillectomy, maxillomandibular advancement, uvulopalatoplasty, polypectomy) ถ้าไม่มีพิจารณาทำ hypoglossal nerve stimulation (HNS) หรือ oral appliances (mandibular advancement splint [MAS], tongue-retaining device) ตามข้อบ่งชี้
• ไม่แนะนำให้ยารักษา OSA แต่อาจใช้เป็นทางเลือกสุดท้าย ได้แก่ theophylline, acetazolamide, sulthiame, desipramine, oxybutynin, atomoxetine, reboxetine, dronabinol

 

PAP titration

In-laboratory fixed-level CPAP titration คือ มีแรงดันคงที่ตลอดเวลา ซึ่งจะไปถ่างทางเดินหายใจส่วนบนให้เปิดออก จะปรับระหว่างการทำ PSG โดยเริ่มจาก 4 cmH₂O แล้วเพิ่มทีละ 1-2 cmH₂O จนไม่มี UAO ในทุกระยะและท่านอน ให้มี RDI < 5 ครั้ง/ชม. อย่างน้อย 15 นาที

At-home APAP titration คือ ใช้ข้อมูลจาก APAP ช่วง 7-14 วัน แล้วตั้ง CPAP ในระดับที่กำจัด REI ได้ > 90-95% (P90, P95) โดยมี REI < 10 ครั้ง/ชม.

In-laboratory BPAP-S ใช้ในรายที่ CPAP, APAP ไม่ได้ผล หรือในรายที่มี hypoventilation มากๆ ตั้งขณะทำ PSG ให้ IPAP 8 cmH₂O และ EPAP 4 cmH₂O ค่อยๆปรับเพิ่มทั้งสองค่าจนไม่มี obstructive apnea แล้วปรับ IPAP จนไม่มี obstructive hypopnea โดยแนะนำว่า IPAP-EPAP อยู่ระหว่าง 4-10 cmH₂O

Auto-titrating BPAP ตั้ง minimum EPAP 4 cmH₂O, maximal inspiratory pressure 25 cmH₂O, และ maximal PS 8 cmH₂O

ปัจจัยที่ทำให้สำเร็จ ได้แก่ อุปกรณ์ต้องขนาดพอดีกับผู้ป่วย; ในคนที่รู้สึกไม่สบายเวลาหายใจออกแล้วต้านแรงกับ PAP อาจมี pressure relief (ramping) หรืออาจลองใช้ auto-titrating device; จมูกแห้งให้มี heated humidification; จมูกตัน ให้ใช้ topical medicine; หายใจทางปาก ใช้ chin strap หรือ oronasal mask; กลัวที่แคบ ใช้ nasal pillows หรือทำ mask desensitization

 

 

Nonadherence with CPAP for adults with OSA

คือ การที่ใช้ CPAP < 4 ชม. หรือ < 70% ในแต่ละคืน โดยทั่วไปผลของ CPAP จะเห็นได้ในเวลา 2-3 สัปดาห์

การป้องกัน ได้แก่ behavioral therapy (ก่อนและหลังใช้ CPAP 1 เดือน), แก้ไขผลข้างเคียง (เช่น ตื่นบ่อย (CPAP ramp), จมูกแห้ง/ตัน (heated humidifier), เสียงดัง (pressure change, earplugs, APAP), หน้ากากรั่ว (adjustment), นอนอ้าปาก (chinstrap, full-face mask), กลัวที่แคบ (nasal mask/pillow)), และในรายที่ยังไม่ดีขึ้นอาจลองใช้ sedative-hypnotic ระยะสั้นๆ

 

Residual excessive sleepiness (RDS) in adults with OSA

คือ OSA ที่รักษาแล้วการหายใจและ oxygenation parameter เป็นปกติแล้วแต่ยังง่วงเกือบตลอด ให้ประเมินการใช้งานของ PAP และหาสาเหตุอื่น (เช่น นอนไม่พอ, ผลข้างเคียงยา, ซึมเศร้า, โรคทางกาย) ซึ่งถ้าสงสัยให้ตรวจเพิ่มเติม (CBC, TFTs, testosterone level, iron studies, EBV Ab)

ให้ยารักษาในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ และ ESS > 10 แนะนำให้ 4-6 สัปดาห์ ได้แก่ modafinil, armodafinil, pitolisant, solriamfetol

 

Surgical Treatment of OSA in adults

Nasal surgery ผ่าตัดเพื่อให้ใช้ CPAP ได้ดีขึ้น เช่น turbinate reduction, septoplasty, nasal valve surgery
Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) เป็นการผ่าตัดที่ทำบ่อยที่สุด ช่วยทำให้อาการดีขึ้น แต่ไม่หายสนิท ผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือ chronic mild dysphagia; ในรายที่มี tonsillar hypertrophy (และ anatomy เหมาะสม เช่น small tongue) อาจทำ simple thyroidectomy
Lower pharyngeal และ laryngeal procedures ได้แก่ midline glossectomy, epiglottidectomy, genioglossus advancement
Global upper airway procedures ได้แก่ maxillomandibular advancement, tracheotomy, implantable neurostimulator

 

Preoperative evaluation of adults with OSA

คัดกรอง OSA ในรายที่มี BMI > 35 kg/m² และในรายที่ทำ bariatric surgery อาจใช้ชุดคำถาม STOP-Bang
การประเมินก่อนผ่าตัด ในรายที่โอกาสเป็น OSA น้อย หรือ well controlled OSA ไม่ต้องตรวจเพิ่มเติมก่อนผ่าตัด แต่ในรายที่เป็น uncontrolled OSA หรือ สงสัย OSA ร่วมกับปัญหาอื่น (systemic disease หรือมีปัญหา ventilation/gas exchange (hypoventilation syndrome, severe pulmonary HT, resting hypoxemia)) หรือ high-risk surgery ควรเลื่อนผ่าตัด (> 1 สัปดาห์) เพื่อประเมินก่อน
Preoperative PAP therapy เฉพาะในรายที่ใช้อยู่แล้ว ให้ใช้ต่อจนถึงวันผ่าตัด

 

Intraoperative management of adults with OSA

แนะนำ regional anesthesia > GA ยกเว้นต้องการ deep sedation
Airway management ใช้การจัดท่า อุปกรณ์เปิด airway และใช้ CPAP ช่วย รวมถึง monitor O₂ sat + capnography และให้ใช้แนวทางจัดการแบบ difficult airway ให้ preoxygenation การนำสลบและใส่ ETT ในท่าหัวสูง
ใช้ยากลุ่ม sedative และ opioid ที่ออกฤทธิ์สั้นและขนาดน้อย และมี reversal agents
แนะนำจำกัด perioperative fluid therapy และเลือด IVF ที่มี Na ค่อนข้างน้อย (RLS, Plasmalyte มากกว่า NSS) เพื่อลด rostral fluid shift ที่คอ
Extubation ควรทำในท่าหัวสูง มี airway reflex ปกติ และให้ยา NMB reversal (ถ้าจำเป็น) และมีการตอบสนองและการหายใจที่เพียงพอ

 

 

Postoperative management of adults with OSA

โดยทั่วไปแนะนำให้อยู่ในท่า semi-upright หรือ upright, ใช้ opioid-sparing analgesic techniques, และหลีกเลี่ยงการให้ sedative พร้อมกัน
Postoperative PAP therapy เฉพาะในรายที่ใช้มาก่อนป่าตัด หรือมี hypoxemia, obstruction, apnea, หรือ hypoventilation แนะนำให้เริ่มตั้งแต่ post-anesthesia care unit (PACU)
PACU monitoring ให้จับ pulse oximetry โดยให้ O₂ sat > 90% ถ้าต้องให้ low-flow O₂ ให้ทำ CO₂ monitoring ร่วมด้วย
ในช่วง 3 วันแรกหลังผ่าตัด จะมีปัญหา sleep architecture ผิดปกติ ให้หลีกเลี่ยงการนอนราบ ลดยาแก้ปวด และใช้ PAP ระหว่างนอน จนกว่าจะนอนได้ปกติและหยุด opioid ได้

 

OSA in pregnancy

พบ OSA มากขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ ในรายที่สงสัยให้ตรวจ PSG
การรักษาแตกต่างจากคนปกติเล็กน้อย ได้แก่ แนะนำให้ gestational weight gain อยู่ที่ lower limit ของระดับแนะนำ ให้ PAP therapy ใน mild OSA + O₂ sat < 90% และแนะนำ auto-adjusting continuous PAP (APAP) เพราะอาการมักเปลี่ยนแปลงระหว่างตั้งครรภ์ และห้ามให้ยากระตุ้นการตื่น (เช่น modafinil, armodafinil)
การฝากครรภ์ ให้วัด BP และตรวจ urine protein ทุกครั้ง ช่วงไตรมาส 1-2 ให้ตรวจ gestational DM, US ประเมิน fetal weight ทุก 3-4 สัปดาห์หลัง GA 28 wk
ระหว่างคลอด ให้ใช้ PAP และปรึกษา anesthesia ติด monitor O₂ saturation
หลังคลอด ให้อยู่ในที่ upright และหลีกเลี่ยง opioid และใช้ airway management (PAP, oral device)

 

OSA in CVD

OSA เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อ CVD แต่ไม่มีหลักฐานยืนยันว่าการรักษา OSA จะช่วยลด cardiovascular events
OSA ทำให้เกิด HT และการรักษา OSA จะลด HT ได้ปานกลาง
Severe OSA สัมพันธ์กับ CHD โดยตัดปัจจัยจาก obesity ออก แต่ไม่ชัดเจนว่าการให้ PAP จะช่วย CHD
OSA เพิ่มอุบัติการณ์ของ AF และการรักษา OSA จะช่วยลดความเสี่ยงต่อ AF
OSA สัมพันธ์กับ QT prolongation ซึ่งอาจทำให้เกิด nocturnal cardiac death ใน OSA
OSA กับ HF มีความสัมพันธ์กันเป็นเหตุและผลของทั้งคู่ และ central sleep apnea อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ HF
Moderate-severe OSA พบ Pulmonary HT ประมาณ 20%

 

Ventilatory control disorders

COPD เกิดใน severe COPD ที่ blunted hypoxic และ hypercapnic respiratory drive
Asthma เกิดในรายที่ perception ของ dyspnea ลดลง จะเสี่ยงต่อ near fatal asthma eacerbation
Ondine curse เกิดจาก impaired autonomic control of ventilation ส่วนใหญ่เป็น congenital central hypoventilation (CCHS) ซึ่งสัมพันธ์กับ Hirschsprung disease; สาเหตุรองมา คือ brainstem injury/tumor, late-onset central hypoventilation syndrome
Cheyne-Stokes respiration (CSR)
Neuromuscular disease
Respiratory depressants (ยาที่กระตุ้น เช่น medroxyprogesterone, theophylline, acetazolamide)
อื่นๆ ที่พบน้อย เช่น carotid body resection/injury, myxedema, starvation

 

 

Central sleep apnea

คือ การที่มี central apnea ซ้ำๆ กลไกเกิดจาก hyperventilation-related apnea (เกิดจาก ventilatory overshoot -> hypocapnia below “apneic threshold” -> central apnea -> hypercapnia), hypoventilation-related apneas (CNS disease, NMD, pulmonary mechanic abnormality), หรือ sleep-onset central apneas (เกิดในคนปกติช่วงกำลังเข้าสู่ NREM)
แบ่งเป็น primary CSA และ secondary CSA (Cheyne-Stokes, drug, high altitude periodic breathing) พบมากขึ้นในผู้ชาย สูงอายุ หรือมีโรคร่วม (HF, stroke)
อาการมาด้วยอาการเหมือน insomnia, EDS, หรืออาการของ desaturation ตอนนอน (PND, morning headache, nocturnal angina)
ประเมินในรายที่มี EDS + ปัจจัยเสี่ยง (HF, stroke, chronic opioid therapy) หรือมีอาการอื่น > 1 อย่าง แนะนำให้ตรวจ PSG
การรักษา รักษาปัจจัยกระตุ้น ถ้าเป็น hyperventilation-related CSA ให้ลองใช้ CPAP (ไม่แนะนำ BiPAP, ASV เพราะเพิ่มอัตราตาย) หรือให้ oxygen supplement ตอนนอน หรือถ้าทำไม่ได้ให้ acetazolamine; hypoventilation-related CSA ให้ BiPAP with back-up rate

 

Obesity hypoventilation syndrome

คือ มี awake hypoventilation (PaCO₂ > 45 mmHg) ในคนที่ BMI > 30 kg/m² พบได้ในคนอ้วนที่เป็น OSA แนะนำให้ตรวจหาในคนที่สงสัย (morbidly obese + suspected/known OSA) ให้ตรวจ PaCO₂ แต่ในคนที่สงสัยน้อยอาจตรวจ bicarbonate ก่อน (ผิดปกติถ้า > 27 mEq/L) ในรายที่ยังไม่ได้วินิจฉัย OSA ให้ตรวจ PSG และให้ตรวจหาภาวะแทรกซ้อน (pulmonary HT, CVD)
การรักษา แนะนำ PAP (เริ่มจาก CPAP ก่อน BiPAP) ร่วมกับการลดน้ำหนัก (+/- respiratory stimulant (progestin, acetazolamide)) และรักษาโรคร่วม (hypothyroidism, COPD), ภาวะแทรกซ้อน (pulmonary HT), และงดยา sedative/alcohol; ถ้าไม่สำเร็จอาจทำ tracheostomy, bariatric surgery

 

Sleep-disordered breathing

HF พบได้ทั้ง OSA และ central sleep apnea with Cheyne-Stokes breathing (CSA-CSB) ซึ่งอาจทำให้เกิด angina, PND, และ recurrent refractory arrhythmia ได้ ให้ตรวจ PSG; การรักษา ถ้าคุม HF ได้ดีจะทำให้การนอนดีขึ้นด้วย ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ CPAP แต่หลีกเลี่ยง ASV และถ้ามี hypoxemia ระหว่างนอน แนะนำให้ oxygen เสริม
Stroke พบได้ทั้ง OSA, central sleep apnea, และ Cheyne-Stokes breathing เป็นผลจาก acute CNS injury หรือปัญหาในการนอนเดิมแย่ลงจาก LOC ลดลงหรือจากยา รายที่มีความเสี่ยงต่อ apnea คือ มี nocturnal desaturation, dysphagia, dysphonia ให้ตรวจ PSG; การรักษา ให้ PAP therapy
COPD อาจเกิดจาก sleep-related hypoxemia, OSA, central sleep apnea, respiratory effort-related arousals, sleep-related hypoventilation, RLS, และ insomnia พบว่าส่วนใหญ่มักมีโรคร่วมหลายอย่างที่ส่งเสริมให้อาการแย่ลง (เช่น obesity, HF, smoking, opioid use) มีข้อบ่งชี้ในการตรวจ คือ มีอาการของ SRBD, BMI > 35, neck circumference > 43 cm ชาย/ > 41 cm หญิง, oxygen sat < 93%, daytime hypercapnia, pulmonary HT, cor pulmonale; การรักษา ให้ oxygen เสริมในรายที่ oxygen sat < 88% ช่วงตื่น
NMD/chest wall disorders ปัญหามักเกิดจาก OSA และ nocturnal hypoventilation โดยกลุ่มเสี่ยงได้แก่ ALS, muscular dystrophy, kyphoscoliosis, diaphragmatic paralysis, poliomyelitis แนะนำให้ประเมินในรายที่มีอาการ หรือมีลักษณะของ respiratory muscle weakness (daytime SpO₂ < 92%, PaCO₂ > 45, maximal inspiratory pressure < 60% predicted, FVC < 50 %predicted), หรือมี cor pulmonale, polycythemia, hypercarbia; การรักษา ให้ NIV และทางเลือกอื่นๆ ได้แก่ tracheostomy with PPV, diaphragmatic pacing; และการรักษาเสริมที่ช่วยในการไอและกำจัดเสมหะ ได้แก่ glosspharyngeal breathing, manually assisted coughing, cough insufflation-exsufflation
Chronically using opioid ที่พบบ่อยสุดเป็น central sleep apnea ปัจจัยเสี่ยง คือ BMI น้อย และการได้ morphine > 200 mg/d; การรักษา ลดขนาด opioid ต่อวันลง หรือหยุดยาที่ส่งเสริม (BZD), PAP therapy ในรายที่มี hypoxemia ช่วงหลับ, AHI > 15, หรือ AHI 5-15 + มัปัญหาตอนนอน

Insomnia

Insomnia

การวินิจฉัยโรคนอนไม่หลับ (ICSD-2)

1. มีอาการนอนหลับยาก นอนได้ไม่นาน ตื่นเร็วเกินไป หรือ นอนแล้วไม่รู้สึกสดชื่น แม้ว่าจะมีโอกาสได้นอนอย่างเพียงพอ
2. ทำให้เกิดอาการผิดปกติในช่วงกลางวัน เช่น อ่อนเพลีย สมาธิหรือความจำไม่ดี อารมณ์แปรปรวน หงุดหงิดง่าย ขาดแรงจูงใจ ความกระตือรือร้น ความริเริ่มสร้างสรรค์ ทำงานผิดพลาดบ่อย เรียนหนังสือแย่ลง ง่วงนอนตอนกลางวัน ปวดศีรษะ หรือมีอาการทางเดินอาหารเวลาอดนอน และวิตกกังวลเกี่ยวกับการนอน

ประเภทของ insomnia Adjustment (Acute) Insomnia คือ นอนไม่หลับจากปัจจัยกระตุ้นให้เกิดความตึงเครียด อาจเป็นสาเหตุทางจิตใจ ร่างกาย หรือ สิ่งแวดล้อม จะเป็นช่วงสั้นๆและหายหลังจากไม่มีปัจจัยกระตุ้นแล้ว Psychophysiological Insomnia เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของการนอนไม่หลับที่เป็น > 1 เดือน มักเกิดจากปัจจัยกระตุ้นอื่นมาก่อน ผู้ป่วยจะกังวลอย่างมากต่อปัญหาการนอน พยายามที่จะนอนให้หลับ ทำให้ตอนนอนความคิดยิ่งตื่นตัว เกิดเป็นพฤติกรรมเชื่อมโยงเวลานอนกับการนอนไม่หลับ ทำให้ยิ่งนอนหลับยากมากขึ้นไปอีก Paradoxical Insomnia ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการนอนไม่หลับทั้งคืน แต่เมื่อดูพบว่าสามารถหลับได้ และไม่มีผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตในเวลากลางวัน Idiopathic Insomnia อาการนอนไม่หลับที่ค่อยเป็นค่อยไปมาตั้งแต่เด็กอย่างต่อเนื่อง Insomnia Due to Mental Disorder นอนไม่หลับจากโรคทางจิต Inadequate Sleep Hygiene นอนไม่หลับจากกิจวัตรที่ทำในแต่ละวัน เช่น นอนไม่เป็นเวลา ออกกำลังกายหรือกินกาแฟก่อนนอน Insomnia Due to a Drug or Substance นอนไม่หลับจากยา ยาเสพติด กาแฟ แอลกอฮอล์ อาหาร สารพิษ Insomnia Due to Medical Condition นอนไม่หลับจากโรคทางกาย Insomnia, Unspecific ใช้วินิจฉัยระหว่างรอการตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาปัจจัยที่เกี่ยวข้อง

 

การซักประวัติและตรวจร่างกายที่สำคัญได้แก่

• ซักประวัติการนอน ได้แก่
• ลักษณะการนอนไม่หลับ (หลับยาก ตื่นบ่อย ตื่นแล้วรู้สึกเหมือนไม่ได้นอน) ระยะเวลาที่เป็น ความถี่ ปัจจัยกระตุ้น การรักษาที่ผ่านมา
• Pre-sleep conditions กิจกรรมก่อนนอน สิ่งแวดล้อมในห้องนอน
• Sleep-wake schedule เวลาเข้านอน ระยะเวลาจนหลับ (> 30 นาที) จำนวนครั้งของการตื่น ระยะเวลาที่กลับไปหลับได้ใหม่ (> 30 นาที) จำนวนเวลาที่หลับ (< 85% หรือ < 6.5 ชม.) ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง (season, menstrual cycle) ในคนที่มีรูปแบบที่ไม่แน่นอนอาจเกิดจาก circadian rhythm disorders
• Nocturnal symptoms การหายใจ (กรน หายใจเฮือก ไอ) การเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ (เตะ กระสับกระส่าย) ละเมอ ความรู้สึกทางกาย/ใจ
• Daytime activities/function อาการในช่วงกลางวัน (ง่วงนอน อ่อนเพลีย งีบหลับ) กิจวัตรประจำวัน การเดินทาง คุณภาพชีวิต อารมณ์ ความจำ โรคร่วมที่แย่ลง
• ซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุจากโรคทางกาย (เช่น OSA, periodic limb movements, GERD, COPD, pain, stimulants ต่างๆ) และโรคทางจิตเวช (เช่น anxiety, depression)
• ปัจจัยภายนอกที่มากระตุ้นชั่วคราวเช่น ความเครียด ใน adjustment insomnia
• ประเมินความรุนแรงของการงีบหลับในเวลากลางวัน เช่น Epworth Sleepiness Scale
• จดบันทึกเกี่ยวกับการนอนหลับ (Sleep diary) 2 สัปดาห์

การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆจะทำเฉพาะในรายที่สงสัย เช่น polysomnography (sleep apnea, movement disorders), daytime multiple sleep latency test (MSLT), actigraphy (circadian rhythm disorders)

 

การรักษา

• Short-term insomnia (< 3 เดือน) มักเป็นไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์ ถ้าอาการไม่หนัก ให้ทำความรู้ และทำ sleep hygiene แต่ถ้าเป็นมากแนะนำให้ยารักษาระยะสั้น
• Chronic insomnia (< 3 เดือน) มักเป็นมาหลายเดือน-หลายปี มักเป็นๆหายๆ แนะนำ cognitive behavioral therapy เป็นลำดับแรก แต่ในรายที่เป็นมาก (ทำงานไม่ได้ หรือมี anxiety มาก) แนะนำให้ยาร่วมกับการทำ CBT
• ในรายที่ต้องใช้ยาระยะยาวให้นัดอย่างน้อยทุก 6 เดือน ถ้าต้องการหยุดยาให้ค่อยๆลดในเวลาหลายเดือน รวมกับการทำ CBT

 

 Cognitive Behavioral Therapy for insomnia (CBT-I)

การทำ CBT หลายๆอย่างร่วมกันจะได้ผลดีมาก แต่ให้ระวังในบางภาวะเช่น sleep restriction ใน seizure ที่คุมได้ไม่ดี หรือมีโรคร่วม มักทำ CBT-I 4-8 ครั้ง ประกอบด้วย

• Sleep education
• Sleep restriction therapy บันทึกการนอน 1-2 สัปดาห์ ถ้านอนหลับได้ < 85% ให้เวลานอนตามเวลาที่หลับจริง แต่ไม่น้อยกว่า 6 ชม. ไม่ให้งีบหลับช่วงกลางวัน หลังจากนั้น ถ้ายังนอนหลับได้ < 85% และไม่ง่วงให้ลดเวลานอนทีละ 15 นาที ถ้านอนหลับได้ > 90% และรู้สึกนอนไม่พอให้เพิ่มเวลานอนทีละ 15 นาที
• Sleep compression therapy บันทึกการนอน 1-2 สัปดาห์ ให้เวลานอนเท่ากับเวลานอนเฉลี่ยที่บันทึกไว้ ไม่ให้งีบหลับช่วงกลางวันหรือลดให้มากที่สุด ลดเวลานอนทีละ 30 นาที จนสามารถนอนหลับได้ > 85% และรู้สึกว่านอนเพียงพอ
• Stimulus control therapy เข้านอนเมื่อรู้สึกง่วง อยู่ที่เตียงและห้องนอนเฉพาะเมื่อจะนอน ถ้านอนไม่หลับ ให้ลุกขึ้นมาและกลับไปนอนเมื่อง่วง ภายใน 20 นาที ตื่นตอนเช้าเวลาเดิม ไม่ว่าจะนอนไม่มากแค่ไหน ไม่งีบระหว่างวัน
• Sleep hygiene ได้แก่ หลับตื่นเป็นเวลา ไม่งีบ (โดยเฉพาะถ้า > 1 ชม. ตอนเย็น) งดคาเฟอีนช่วงบ่าย งดแอลกอฮอล์และนิโคตินใกล้เวลานอน ออกกำลังกายสม่ำเสมอ > 4-6 ชม.ก่อนเวลานอน ปรับห้องนอนให้เงียบและมืด ไม่ดูเวลาตอนนอน ไม่กินอาหารมื้อใหญ่ก่อนนอน)
• Cognitive therapy แก้ไขความเข้าใจผิด ความคิดหรือความเชื่อเกี่ยวกับการนอนจะยิ่งไปทำให้ร่างกายตื่นตัว
• Counter-arousal measure เช่น progressive muscle relaxation, mindfulness, diaphragmatic breathing

 

การรักษาโดยการใช้ยา

เลือกยาขึ้นกับว่าเป็นกลุ่มหลับยาก คือ ใช้เวลา > 30 นาทีจึงหลับ (sleep onset insomnia) หรือ ตื่นกลางดึก > 30 นาที ตื่นเร็วกว่าที่ต้องการ > 30 นาที (sleep maintenance insomnia) ยาที่ได้ผลทั้งสองกลุ่ม ได้แก่ non-BZD BZDRA (zolpidem 5 mg), DORAs (Lemborexant 5-10 mg); ยาที่ได้ผลเฉพาะ sleep-onset insomnia คือ melatonin receptor agonist (ramelteon 8 mg) และยาที่ได้ผลเฉพาะ sleep maintenance insomnia คือ low-dose doxepin (3-10 mg); แนะนำให้หลีกเลี่ยง non-BZD BZRA ในคนสูงอายุ มี cognitive impairment หรือ SUD

ยาอื่นๆ เช่น

• Gabapentin อาจใช้ในคนที่มี substance use disorder (alcohol use disorder)
• Quetiapine 25-100 mg อาจใช้ในคนที่มี psychiatric disorder (schizophrenia, bipolar disorder)
• Anxiolytic BZD (alprazolam, clonazepam, lorazepam) อาจใช้เสริมในคนที่มี anxiety หรือ depression

 

Risk factor, comorbidities, and consequence of insomnia in adults

• Psychiatric disorders พบ 50% ของ chronic insomnia ได้แก่ mood disorders, SUD, PTSD
• Medical conditions ที่เสี่ยงต่อ chronic insomnia ได้แก่ pulmonary disease, HT, DM, cancer, chronic pain, HF
• Neurologic disorders ได้แก่ dementia, Parkinson disease
• Sleep disorders พบร่วมกับได้บ่อย ได้แก่ sleep apnea, RLS, circadian sleep-wake rhythm disorders

 

 Effects of medication on sleep

• CNS medication ยากลุ่ม BZD, non-BZD BZRA, orexin receptor antagonist ช่วยให้หลับได้ง่ายขึ้น ลดการตื่นกลางคืน เพิ่มเวลานอน ลดความง่วงตอนกลางวัน สมาธิและประสิทธิภาพดีขึ้น
• Cardiac medication ได้แก่ lipophilic beta-blocker (propranolol, metoprolol) ทำให้เกิด insomnia, hallucination, nightmare, daytime sleepiness; และ centrally acting alpha agonist (clonidine) ทำให้ daytime sleepiness
• Pulmonary medication ได้แก่ theophylline ทำให้หลับดีขึ้น ตื่นตัวตอนกลางวัน; glucocorticoid ทำให้ตื่นกลางดึก

 

Insomnia in palliative care

• พบได้ถึง 70% ในผู้ป่วยที่รักษาแบบประคับประคอง ให้ผู้ป่วยบรรยายปัญหาการนอนไม่หลับของตนเอง นอกจากจะช่วยประเมินแล้วยังช่วยรักษาไปในตัวอีกด้วย (highly distress negative anxious rumination) แนะนำการทำ sleep hygiene และ cognitive behavioral therapy แบบลำดับแรก ถ้าไม่สำเร็จให้ยารักษา โดยใช้ในขนาดน้อยที่สุดที่ได้ผล และเฝ้าระวังผลข้างเคียง

 

Insomnia in substance use disorder

• ช่วงหยุดยาอาจมีปัญหานอนไม่หลับ แนะนำการทำ sleep hygiene และ cognitive behavioral therapy แบบลำดับแรก การใช้ยาให้หลีกเลี่ยงกลุ่ม BZD แนะนำ trazodone, mirtazapine, gabapentin, melatonin agonist; modafinil แนะนำใน cocaine use disorder

 

Insomnia in hospitalized adult

• คุณภาพการนอนในรพ.มักไม่ดี สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ เสียง แสง การดูแลผู้ป่วย ตัวโรคเอง หรือจากการรักษา
• การรักษา แก้ไขสาเหตุ (เช่น ลดเสียง ลดการรบกวนตอนกลางคืน ลดยาที่รบกวน ใช้เพลงผ่อนคลาย) ในรายที่ต้องใช้ยา แนะนำ melatonin เป็นลำดับแรก รองมา คือ ralmelteon

 

Sleep disorders in hospitalized adult

• OSA ถ้าสงสัยจากประวัติและตรวจร่างกาย ให้ทำ PSG หรือ HSAT ยืนยัน รักษาโดยให้ PAP
• Central sleep apnea พบบ่อยใน post-stroke, decompensated HF, chronically use opioid

 

Sleep disorders in Parkinson disease

• Insomnia พบได้ถึง 80% ในผู้ป่วย Parkinson disease มักเป็น sleep-maintenance insomnia เกิดจากหลายปัจจัย ได้แก่ nocturnal motor symptoms (“wearing off”), neuropsychiatric symptoms, nocturia, nocturnal leg cramps, pain, sleep disorders อื่นๆ หรือผลข้างเคียงจากยา การรักษา แก้ไขสาเหตุ เริ่มจาก CBT การให้ยา แนะนำ melatonin รองมา คือ low-dose doxepin, และให้ด้วยความระมัดระวังใน eszopiclone หรือ zolpidem; ไม่แนะนำให้ DORAs
• REM sleep behavior disorder (RBD) มักเป็นอาการนำของ PD การรักษา ทำสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัย และให้ melatonin หรือ clonazepam
• RLS ต้องแยกจากอาการ wearing off
• Sleep-related breathing disorders พบ OSA มากกว่าปกติ ให้ตรวจ PSG
• EDS มักเกิดจาก dopamine agonists ให้ลดหรือหยุดยา ในรายที่ยังไม่ดีขึ้น แนะนำ bright light therapy ถ้าไม่ดีขึ้นอาจให้ caffeine, modafinil, methylphenidate

 

Sleep disorders in dementia

• ปัญหาที่พบ ได้แก่ insomnia (ทั้ง sleep onset และ maintenance), EDS, sundown syndrome (agitation ตอนเย็น), abnormal movement
• Insomnia มักเกิดจากสิ่งแวดล้อม เน้นที่การปรับสิ่งแวดล้อม และทำ behavioral therapy
• Sleep apnea ให้ CPAP

 

Sleep disorders in ESRD

• ที่พบได้แก่ insomnia, excessive sleepiness, sleep apnea, RLS
• Insomnia สาเหตุ ได้แก่ RLS, PLM, sleep apnea, metabolic, bone pain, pruritus, anxiety, depression, circadian rhythm disorders, medication, poor sleep hygiene การรักษาแนะนำการรักษาแบบไม่ใช้ยาก่อน
• Excessive sleepiness มักสัมพันธ์กับ BUN ที่สูง, PLM disorders, และ sleep apnea
• Sleep apnea ใน ESRD เกิดจากหายสาเหตุ (ventilatory control ไม่มั่นคง, chronic uremia) การรักษาเหมือนคนทั่วไป การทำ nocturnal hemodialysis หรือ nocturnal peritoneal dialysis อาจทำให้อาการดีขึ้น

Hypersomnias

Hypersomnias

Excessive daytime sleepiness (EDS)

คือ ง่วงมากในช่วงเวลาส่วนใหญ่ที่ต้องตื่น ต่างจาก fatigue ที่รู้สึกร่างกายหรือจิตใจไม่มีเรี่ยวแรง แบ่งเป็น 4 ประเภท ได้แก่

• Insufficient sleep
• Sleep disorders เช่น sleep-related breathing disorders, circadian rhythm sleep-wake disorders, central disorders of hypersomnolence (narcolepsy)
• Medical และ psychiatric conditions เช่น chronic pain อาจเป็นสาเหตุโดยไม่สัมพันธ์กับ sleep disorder หรือจากยา
• Medication เช่น BZD, sedative, antihistamine, opioid, anticonvulsant, antipsychotic

อาจตรวจ home sleep apnea test หรือ polysomnography เพื่อหาสาเหตุ นอกจากนี้ยังควรตรวจ multiple sleep latency test (MSLT) เพื่อประเมินเรื่อง narcolepsy และตรวจ maintenance of wakefulness test (MWT)

 

Narcolepsy

เกิดจากการสูญเสีย orexin-A และ orexin-B neuropeptide (hypocretin-1, hypocretin-2) ที่สร้างจาก lateral hypothalamus ส่วนใหญ่เกิดจาก autoimmune ส่วนน้อยเกิดจาก structural lesions ของ hypothalamus หรือ midbrain

อาการ ปกติพบในวัยรุ่นถึง 20 ต้นๆ (5-40 ปี) มีอาการ 4 แบบ (พบทั้ง 4 อย่างประมาณ 1/3)

• ง่วงนอนตอนกลางวันมากเกินไป (EDS)
• สูญเสีย muscle tone อย่างกะทันหันและชั่วคราว (cataplexy) ของกล้ามเนื้อใบหน้า หรือล้มลง (high specificity)
• ประสาทหลอนขณะกำลังหลับหรือตอนตื่น (hypnagogic hallucination)
• อัมพาต 1-2 นาทีหลังตื่น (sleep paralysis)

การวินิจฉัย ในรายที่สงสัยให้ตรวจยืนยันด้วย polysomnography และ MSLT จะพบ sleep latency เฉลี่ย < 8 นาที หรือ sleep onset REM period (SOREMPs) อย่างน้อย 2 ครั้ง

การรักษา ไม่หายขาด แต่ช่วยบรรเทาอาการได้ เช่น หลีกเลี่ยงการอดนอนตอนกลางคืน และให้งีบหลับช่วงบ่าย รักษาโรคร่วม (sleep disorder, depression) และเฝ้าระวังปัญหา obesity, HT

การใช้ยา ถ้าอาการไม่มาก แนะนำ modafinil (รองมา ได้แก่ pitolisant, solriamfetol) แต่ถ้าอาการรุนแรงแนะนำ oxybate (หรือ ถ้าให้ไม่ได้ใช้ solriamfetol, high dose methylphenidate/amphetamine) แต่ถ้าเหลือเฉพาะอาการ cataplexy แนะนำให้ venlafaxine หรือ pitolisant เพิ่ม

 

Idiopathic hypersomnia

• พบน้อยมากและไม่ทราบสาเหตุ เริ่มเป็นช่วงอายุเฉลี่ย 17 ปี มีอาการง่วงนอนตอนกลางวันมาก งีบหลับนานแต่ก็ไม่สดชื่น กลางคืนนอนนานกว่าปกติ ปลุกตื่นยาก ให้ตรวจยืนยันด้วย polysomnography และ MSLT
• การรักษา เหมือน narcolepsy

Insufficient sleep

• คือ นอนไม่พอ (เฉลี่ยอายุ 18-60 ปีควรนอน > 7 ชม.) ทำให้หงุดหงิด ไม่มีสมาธิ ไม่ตื่นตัว อ่อนเพลีย ไม่มีแรง ไม่อยากทำอะไร
• การรักษา แนะนำ sleep hygiene (เช่น หลับตื่นเป็นเวลา ไม่งีบ (โดยเฉพาะถ้า > 1 ชม. ตอนเย็น) งดคาเฟอีนช่วงบ่าย งดแอลกอฮอล์และนิโคตินใกล้เวลานอน ออกกำลังกายสม่ำเสมอ > 4-6 ชม.ก่อนเวลานอน ปรับห้องนอนให้เงียบและมืด ไม่ดูเวลาตอนนอน ไม่กินอาหารมื้อใหญ่ก่อนนอน)

 

Drowsy driving

• ถ้าเป็น > 1 ครั้งต่อเดือน เรียกว่า habitual drowsy driving ความง่วงทำให้การคิด การตัดสินใจ สมาธิ การประสานงานกันของกล้ามเนื้อ และปฏิกิริยาตอบสนองช้า
• กลุ่มเสี่ยง ได้แก่ วัยรุ่น คนทำงานเป็นกะ คนทำงานขับรถ เป็น sleep disorders (เช่น OSA, narcolepsy) หรือใช้ยา หรือดื่มแอลกอฮอล์ โดยเฉพาะถ้าอดนอนร่วมด้วย
• การรักษา แก้ไขสาเหตุ แพทย์ต้องแจ้งถึงความเสี่ยงในการขับรถขณะง่วง แนะนำให้หลีกเลี่ยงการขับขณะง่วง การงีบหลับหรือคาเฟอีนไม่สามารถหลีกเลี่ยงอุบัติเหตุได้ (fall-asleep crashes)

 

EDS due to medical disorders and medications

• หลายภาวะทำให้เกิด EDS ได้ เช่น neurologic disorders (ที่มี cortex หรือ midline structure involvement และยังเพิ่มความเสี่ยงต่อ sleep apnea และ periodic limb movement disorder), chronic medical illness (ที่มี inflammatory cytokines, endocrine dysfunction, metabolic encephalopathy, หรือ comorbid sleep disorders), และผลข้างเคียงจากยา
• การรักษา แก้ไขสาเหตุ นอนหลับให้เพียงพอ ยาที่ง่วงให้กินก่อนนอน ยาที่กระตุ้นให้กินตอนเช้า ส่วนยาที่ช่วยให้ตื่นไม่มีข้อมูลเพียงพอ

 

Sleep-wake disorders in traumatic brain injury

พบได้ 1/3 ของผู้ป่วยที่บาดเจ็บศีรษะ เกิดจากการลดลงของ orexin และ histamine ที่ช่วยให้ตื่น มีอาการ EDS, ต้องการเวลานอนมากกว่าเดิม (pleiosomnia), และนอนไม่หลับ และอาการที่พบน้อย เช่น circadian disturbances, abnormal movement, abnormal behavior (sleep talking, bruxism, dream enactment), sleep-disordered breathing

การรักษา

• EDS ถ้าไม่มีสาเหตุอื่น แนะนำให้ modafinil หรือรองมา คือ methylphenidate
• Insomnia รักษาเหมือนคนทั่วไป แต่ให้ระวังสาเหตุจากผลข้างเคียง ซึ่งพบได้มากขึ้นจากการที่มี cognitive impairment และจาก comorbid affective disorders ซึ่งต้องการรักษาเฉพาะ
• Pleiosomnia ไม่ต้องรักษา บางรายอาจต้องนอน > 12 ชม. ต่อวันในการรักษาตัวเอง

 

Kleine-Levin syndrome (recurrent hypersomnia)

• พบน้อยมาก ไม่ทราบสาเหตุ อายุเฉลี่ย 16 ปี ผู้ชายเป็นส่วนใหญ่ มีอาการเป็นๆหายๆ จะเป็นขึ้นในเวลาหลายชั่วโมง-หลายวัน เป็นนานเฉลี่ย 10 วัน ได้แก่ hypersomnia ร่วมกับ cognitive disturbance (derealization, apathy) อาจมี hyperphagia, hypersexuality, mood disturbance, anxiety, hallucinations, delusion, compulsive behaviors
• การวินิจฉัย ทำ brain PET จะพบ regional hypometabolism ที่ posterior associated cortex หรือ hippocampus
• การรักษา ไม่แนะนำยาช่วยให้ตื่น ส่วนใหญ่ดีขึ้นถ้าได้นอน ถ้ามีอาการนาน > 30 วัน ให้ลองให้ high-dose glucocorticoid ตอนเริ่มเป็นครั้งหน้า ในรายที่เป็นบ่อย (4-12 ครั้งต่อปี) เป็นรุนแรง หรือเป็นนาน แนะนำให้ lithium
• KLS บางส่วนจะมี mild cognitive impairment หรือ psychiatric comorbidities ที่ต้องรักษาร่วมด้วย

Parasomnias and sleep-related movement disorders

Parasomnias and sleep-related movement disorders

เราสามารถแบ่งการเคลื่อนไหวผิดปกติตอนหลับออกเป็น simple และ complex movement

• Simple หรือ periodic movement มักไม่มีสาเหตุอะไรร้ายแรง เช่น hypnic jerks (กระตุกตอนเริ่มหลับ), exploding head syndrome (ได้ยินเสียงระเบิดในหัวตอนเริ่มหลับ), sleep-related bruxism, body rocking, period limb movements of sleep
• Complex movement อาจสัมพันธ์ sleep, medical, neurologic, หรือ psychiatric disorders ได้แก่ sleepwalking, confusional arousals, sleep terrors, REM sleep behavior disorder

 

Disorders of arousal from NREM sleep in adults

• ได้แก่ sleepwalking, confusional arousals, sleep terrors มักเป็นในวัยเด็ก แต่อาจเป็นๆหายๆจนโตได้ เป็นกลุ่มของพฤติกรรมที่อยู่นอกสติสัมปชัญญะและจำไม่ได้ เกิดในช่วงที่ NREM เด่น (1/3 แรกของการนอน) ปัจจัยเฉพาะ ได้แก่ การอดนอน ความเครียดต่อร่างกาย/จิตใจ ยาบางชนิด (short-acting hypnotic) หรือการโดนกระตุ้นตอนนอน (โดยเฉพาะจาก OSA)
• DDx (อาจทำ polysomnography ถ้าไม่ชัดเจน) จาก REM sleep behavior disorder (RBD), sleep-related seizure, dissociative disorders
• การรักษา แก้ไขสาเหตุ (อดนอน, ยา, OSA) และในรายที่ยังเป็นบ่อยหรือเกิดอันตราย แนะนำให้ clonazepam หรือ dopamine agonist (ถ้ามี RLS ร่วมด้วย)

 

 REM sleep behavior disorder (RBD)

• มักเกิดขึ้นในช่วงหลังของการนอน เป็นพฤติกรรมที่เกิดขณะฝัน + REM sleep without atonia (RSWA) พบบ่อยขึ้นในคนสูงอายุ คนที่เป็น Parkinson disease, multiple system atrophy, และ dementia with Lewy bodies
• สาเหตุ alpha-synuclein neurodegeneration, antidepressant, narcolepsy, pontine lesions (stroke, multiple sclerosis)
• การรักษา แก้ไขสาเหตุที่แก้ได้ (ยา, OSA) ปรับสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัย และในรายที่เป็นบ่อยหรือเกิดอันตรายแนะนำให้ยา melatonin 3 mg PO hs (เพิ่มทีละ 3 mg จนดีขึ้น เฉลี่ยได้ 6-18 mg) รองมา คือ clonazepam 0.25-1 mg
• พยากรณ์โรค พบว่า RBD จะเป็น Parkinson disease ประมาณ 50% ในทุก 10 ปี โดยเฉพาะถ้ามี anosmia, constipation, orthostasis จะเป็นเร็วขึ้น

 

Restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in adults

RLS คือ ความรู้สึกไม่สบายขา (อาจเป็นแขน) ตอนที่อยู่นิ่งๆ ทำให้อยากขยับไปมา มักเป็นมากช่วงเย็น พบได้ 5-15% ในผู้ใหญ่ พบบ่อยในชาวยุโรปเหนือ ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ แต่อาจเกิดจาก low iron stores, uremia, neuropathy, spinal cord disease, pregnancy

การรักษา

• Iron supplement (ferrous sulfate 325 mg PO OD หรือ EOD hs) ในรายที่ serum ferritin < 75 ng/mL อาจจะดีขึ้นช้าๆ (จนดีสุดใช้เวลาหลายเดือน) ตรวจ ferritin ซ้ำหลัง 3-4 เดือน จน ferritin > 100 ng/mL รวมถึงหาสาเหตุในรายที่มี iron deficiency (serum ferritin < 30 ng/mL) โดยเฉพาะในคนอายุ > 40 ปี เช่น GIB
• ปรับพฤติกรรม ไม่อดนอน หลีกเลี่ยงยาหรือสารบางชนิด (alcohol, caffeine, antipsychotic, antidepressant [ยกเว้น bupropion], dopamine-blocking [metoclopramide], centrally-acting antihistamine) ทำกิจกรรมที่ต้องจดจ่อ ออกกำลังกายปานกลางสม่ำเสมอ การบรรเทาอาการ เช่น เดิน ปั่นจักรยาน ประคบร้อน หรือ นวด (รวมถึง pneumatic compression); ใน ESRD อาจทำ short daily HD

การรักษาด้วยยา

• ในรายที่เป็นไม่บ่อย (< 2 ครั้ง/สัปดาห์) แนะนำให้ใช้ carbidopa-levodopa (25/100) 0.5-1 tab PO PRN; รองมา คือ clonazepam 0.5-1 mg PO hs, zolpidem
• ในรายที่เป็นเรื้อรัง แนะนำให้ gabapentinoid (pregabalin 50-75 mg PO 1-3 ชม.ก่อนนอน, gabapentin 100-300 mg PO ก่อนนอน 2 ชม. รอประเมินซ้ำใน 5-7 วัน) ถ้าไม่ดีขึ้นอาจให้กลุ่ม dopamine agonist (pramipexole, ropinirole, rotigotine) ร่วมด้วย หรือลอง low-dose opioid (oxycodone, methadone)

 

RLS during pregnancy and lactation

• พบได้ 20% มักเป็นมากสุดช่วงไตรมาสที่สาม และดีขึ้นมากหลังคลอด
• การรักษา เริ่มจากการให้ iron supplement และการรักษาแบบไม่ใช้ยา ในรายที่ไม่ดีขึ้นให้ low-dose clonazepam หรือ low-dose carbidopa-levodopa แต่ถ้าเป็นช่วง lactation ให้ gabapentin หรือ low-dose clonazepam
• โรคซึมเศร้าพบร่วมได้บ่อย แนะนำให้ bupropion

 

Restless sleep disorder in children

• พบช่วงอายุ 6-18 ปี มีอาการขยับร่างกายไปมาตอนนอน ซึ่งส่งผลต่อประสิทธิภาพช่วงกลางวัน ให้ตรวจ polysomnography (เพื่อแยกโรค sleep apnea, RLS, PLMD)
• การรักษา ปรับพฤติกรรมการนอนให้ถูกสุขลักษณะ ให้ iron supplement ถ้า serum ferritin < 50 mcg/L (ตรวจซ้ำทุก 2-3 เดือนจน ferritin level ได้ 50-100 mcg/L)

 

Sleep-related epilepsy syndromes

• มักเกิดในช่วง NREM sleep อาจคล้ายกับ parasomnia ถ้าแยกไม่ได้ให้ทำ video polysomnography + EEG
• Self-limited epilepsy with centrotemporal spikes (SeLECTS) หรือ benign (childhood) epilepsy with centrotemporal spikes หรือ benign rolandic epilepsy ให้ดูเรื่อง epilepsy ในเด็ก
• Sleep-related focal epilepsies ที่พบบ่อยสุด คือ sleep-related hypermotor epilepsy (SHE) หรือ nocturnal frontal lobe epilepsy (อาจเป็น temporal, parietal, occipital ก็ได้ แต่พบน้อยกว่าและอาการคล้ายกัน) การรักษาให้ carbamazepine (หรือในกลุ่มนี้) โรคกลุ่มนี้มักไม่หายไปเอง ต้องกินยาตลอดชีวิต

 

Sleep-related bruxism

• กัดฟันหรือขยี้ฟันตอนนอน  พบได้ถึง 1/3 ของเด็กก่อนวัยเรียน พบ 8% ในผู้ใหญ่ ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ปัญหาการนอน วิตกกังวล โรคทางระบบประสาทหรือจิตเวช และอาจเกิดจากยา (SSRI, antipsychotic, amphetamine) ทำให้ฟันสึก ปวดกราม ปวดขมับ และอ่อนเพลียได้
• การรักษา แก้ไขปัจจัยเสี่ยง (ยา, OSA) อาจใส่อุปกรณ์กันกัด ในรายที่ไม่หายอาจลองให้ clonidine หรือ clonazepam และมีการฉีด botulism toxin เพื่อบรรเทาอาการ

 

Nightmares

• พบบ่อยในเด็ก ลดลงตามอายุ เพศหญิงเป็นมากกว่าเพศชาย มักเกิดจาก acute stress disorder, PTSD, depression, anxiety, หรือยา
• DDx แยกจาก parasomnia อื่นๆ ได้แก่ sleep terrors, RBD, nocturnal panic attack
• การรักษา แก้ไขสาเหตุ สุขอนามัยการนอน ในรายที่เป็นรุนแรงและเรื้อรัง แนะนำให้ทำ psychotherapy (แนะนำ imagery rehearsal therapy-IRT) รองมา คือ ให้ยา prazosin (มีการศึกษาใน PTSD-associated nightmares)

 

Sleep disorders in ESRD

• ที่พบได้แก่ insomnia, excessive sleepiness, sleep apnea, RLS
• Insomnia สาเหตุ ได้แก่ RLS, PLM, sleep apnea, metabolic, bone pain, pruritus, anxiety, depression, circadian rhythm disorders, medication, poor sleep hygiene การรักษาแนะนำการรักษาแบบไม่ใช้ยาก่อน
• Excessive sleepiness มักสัมพันธ์กับ BUN ที่สูง, PLM disorders, และ sleep apnea
• Sleep apnea ใน ESRD เกิดจากหายสาเหตุ (ventilatory control ไม่มั่นคง, chronic uremia) การรักษาเหมือนคนทั่วไป การทำ nocturnal hemodialysis หรือ nocturnal peritoneal dialysis อาจทำให้อาการดีขึ้น