Insomnia

Insomnia

การวินิจฉัยโรคนอนไม่หลับ (ICSD-2)

1. มีอาการนอนหลับยาก นอนได้ไม่นาน ตื่นเร็วเกินไป หรือ นอนแล้วไม่รู้สึกสดชื่น แม้ว่าจะมีโอกาสได้นอนอย่างเพียงพอ
2. ทำให้เกิดอาการผิดปกติในช่วงกลางวัน เช่น อ่อนเพลีย สมาธิหรือความจำไม่ดี อารมณ์แปรปรวน หงุดหงิดง่าย ขาดแรงจูงใจ ความกระตือรือร้น ความริเริ่มสร้างสรรค์ ทำงานผิดพลาดบ่อย เรียนหนังสือแย่ลง ง่วงนอนตอนกลางวัน ปวดศีรษะ หรือมีอาการทางเดินอาหารเวลาอดนอน และวิตกกังวลเกี่ยวกับการนอน

ประเภทของ insomnia Adjustment (Acute) Insomnia คือ นอนไม่หลับจากปัจจัยกระตุ้นให้เกิดความตึงเครียด อาจเป็นสาเหตุทางจิตใจ ร่างกาย หรือ สิ่งแวดล้อม จะเป็นช่วงสั้นๆและหายหลังจากไม่มีปัจจัยกระตุ้นแล้ว Psychophysiological Insomnia เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของการนอนไม่หลับที่เป็น > 1 เดือน มักเกิดจากปัจจัยกระตุ้นอื่นมาก่อน ผู้ป่วยจะกังวลอย่างมากต่อปัญหาการนอน พยายามที่จะนอนให้หลับ ทำให้ตอนนอนความคิดยิ่งตื่นตัว เกิดเป็นพฤติกรรมเชื่อมโยงเวลานอนกับการนอนไม่หลับ ทำให้ยิ่งนอนหลับยากมากขึ้นไปอีก Paradoxical Insomnia ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการนอนไม่หลับทั้งคืน แต่เมื่อดูพบว่าสามารถหลับได้ และไม่มีผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตในเวลากลางวัน Idiopathic Insomnia อาการนอนไม่หลับที่ค่อยเป็นค่อยไปมาตั้งแต่เด็กอย่างต่อเนื่อง Insomnia Due to Mental Disorder นอนไม่หลับจากโรคทางจิต Inadequate Sleep Hygiene นอนไม่หลับจากกิจวัตรที่ทำในแต่ละวัน เช่น นอนไม่เป็นเวลา ออกกำลังกายหรือกินกาแฟก่อนนอน Insomnia Due to a Drug or Substance นอนไม่หลับจากยา ยาเสพติด กาแฟ แอลกอฮอล์ อาหาร สารพิษ Insomnia Due to Medical Condition นอนไม่หลับจากโรคทางกาย Insomnia, Unspecific ใช้วินิจฉัยระหว่างรอการตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาปัจจัยที่เกี่ยวข้อง

 

การซักประวัติและตรวจร่างกายที่สำคัญได้แก่

• ซักประวัติการนอน ได้แก่
• ลักษณะการนอนไม่หลับ (หลับยาก ตื่นบ่อย ตื่นแล้วรู้สึกเหมือนไม่ได้นอน) ระยะเวลาที่เป็น ความถี่ ปัจจัยกระตุ้น การรักษาที่ผ่านมา
• Pre-sleep conditions กิจกรรมก่อนนอน สิ่งแวดล้อมในห้องนอน
• Sleep-wake schedule เวลาเข้านอน ระยะเวลาจนหลับ (> 30 นาที) จำนวนครั้งของการตื่น ระยะเวลาที่กลับไปหลับได้ใหม่ (> 30 นาที) จำนวนเวลาที่หลับ (< 85% หรือ < 6.5 ชม.) ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง (season, menstrual cycle) ในคนที่มีรูปแบบที่ไม่แน่นอนอาจเกิดจาก circadian rhythm disorders
• Nocturnal symptoms การหายใจ (กรน หายใจเฮือก ไอ) การเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ (เตะ กระสับกระส่าย) ละเมอ ความรู้สึกทางกาย/ใจ
• Daytime activities/function อาการในช่วงกลางวัน (ง่วงนอน อ่อนเพลีย งีบหลับ) กิจวัตรประจำวัน การเดินทาง คุณภาพชีวิต อารมณ์ ความจำ โรคร่วมที่แย่ลง
• ซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุจากโรคทางกาย (เช่น OSA, periodic limb movements, GERD, COPD, pain, stimulants ต่างๆ) และโรคทางจิตเวช (เช่น anxiety, depression)
• ปัจจัยภายนอกที่มากระตุ้นชั่วคราวเช่น ความเครียด ใน adjustment insomnia
• ประเมินความรุนแรงของการงีบหลับในเวลากลางวัน เช่น Epworth Sleepiness Scale
• จดบันทึกเกี่ยวกับการนอนหลับ (Sleep diary) 2 สัปดาห์

การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆจะทำเฉพาะในรายที่สงสัย เช่น polysomnography (sleep apnea, movement disorders), daytime multiple sleep latency test (MSLT), actigraphy (circadian rhythm disorders)

 

การรักษา

• Short-term insomnia (< 3 เดือน) มักเป็นไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์ ถ้าอาการไม่หนัก ให้ทำความรู้ และทำ sleep hygiene แต่ถ้าเป็นมากแนะนำให้ยารักษาระยะสั้น
• Chronic insomnia (< 3 เดือน) มักเป็นมาหลายเดือน-หลายปี มักเป็นๆหายๆ แนะนำ cognitive behavioral therapy เป็นลำดับแรก แต่ในรายที่เป็นมาก (ทำงานไม่ได้ หรือมี anxiety มาก) แนะนำให้ยาร่วมกับการทำ CBT
• ในรายที่ต้องใช้ยาระยะยาวให้นัดอย่างน้อยทุก 6 เดือน ถ้าต้องการหยุดยาให้ค่อยๆลดในเวลาหลายเดือน รวมกับการทำ CBT

 

 Cognitive Behavioral Therapy for insomnia (CBT-I)

การทำ CBT หลายๆอย่างร่วมกันจะได้ผลดีมาก แต่ให้ระวังในบางภาวะเช่น sleep restriction ใน seizure ที่คุมได้ไม่ดี หรือมีโรคร่วม มักทำ CBT-I 4-8 ครั้ง ประกอบด้วย

• Sleep education
• Sleep restriction therapy บันทึกการนอน 1-2 สัปดาห์ ถ้านอนหลับได้ < 85% ให้เวลานอนตามเวลาที่หลับจริง แต่ไม่น้อยกว่า 6 ชม. ไม่ให้งีบหลับช่วงกลางวัน หลังจากนั้น ถ้ายังนอนหลับได้ < 85% และไม่ง่วงให้ลดเวลานอนทีละ 15 นาที ถ้านอนหลับได้ > 90% และรู้สึกนอนไม่พอให้เพิ่มเวลานอนทีละ 15 นาที
• Sleep compression therapy บันทึกการนอน 1-2 สัปดาห์ ให้เวลานอนเท่ากับเวลานอนเฉลี่ยที่บันทึกไว้ ไม่ให้งีบหลับช่วงกลางวันหรือลดให้มากที่สุด ลดเวลานอนทีละ 30 นาที จนสามารถนอนหลับได้ > 85% และรู้สึกว่านอนเพียงพอ
• Stimulus control therapy เข้านอนเมื่อรู้สึกง่วง อยู่ที่เตียงและห้องนอนเฉพาะเมื่อจะนอน ถ้านอนไม่หลับ ให้ลุกขึ้นมาและกลับไปนอนเมื่อง่วง ภายใน 20 นาที ตื่นตอนเช้าเวลาเดิม ไม่ว่าจะนอนไม่มากแค่ไหน ไม่งีบระหว่างวัน
• Sleep hygiene ได้แก่ หลับตื่นเป็นเวลา ไม่งีบ (โดยเฉพาะถ้า > 1 ชม. ตอนเย็น) งดคาเฟอีนช่วงบ่าย งดแอลกอฮอล์และนิโคตินใกล้เวลานอน ออกกำลังกายสม่ำเสมอ > 4-6 ชม.ก่อนเวลานอน ปรับห้องนอนให้เงียบและมืด ไม่ดูเวลาตอนนอน ไม่กินอาหารมื้อใหญ่ก่อนนอน)
• Cognitive therapy แก้ไขความเข้าใจผิด ความคิดหรือความเชื่อเกี่ยวกับการนอนจะยิ่งไปทำให้ร่างกายตื่นตัว
• Counter-arousal measure เช่น progressive muscle relaxation, mindfulness, diaphragmatic breathing

 

การรักษาโดยการใช้ยา

เลือกยาขึ้นกับว่าเป็นกลุ่มหลับยาก คือ ใช้เวลา > 30 นาทีจึงหลับ (sleep onset insomnia) หรือ ตื่นกลางดึก > 30 นาที ตื่นเร็วกว่าที่ต้องการ > 30 นาที (sleep maintenance insomnia) ยาที่ได้ผลทั้งสองกลุ่ม ได้แก่ non-BZD BZDRA (zolpidem 5 mg), DORAs (Lemborexant 5-10 mg); ยาที่ได้ผลเฉพาะ sleep-onset insomnia คือ melatonin receptor agonist (ramelteon 8 mg) และยาที่ได้ผลเฉพาะ sleep maintenance insomnia คือ low-dose doxepin (3-10 mg); แนะนำให้หลีกเลี่ยง non-BZD BZRA ในคนสูงอายุ มี cognitive impairment หรือ SUD

ยาอื่นๆ เช่น

• Gabapentin อาจใช้ในคนที่มี substance use disorder (alcohol use disorder)
• Quetiapine 25-100 mg อาจใช้ในคนที่มี psychiatric disorder (schizophrenia, bipolar disorder)
• Anxiolytic BZD (alprazolam, clonazepam, lorazepam) อาจใช้เสริมในคนที่มี anxiety หรือ depression

 

Risk factor, comorbidities, and consequence of insomnia in adults

• Psychiatric disorders พบ 50% ของ chronic insomnia ได้แก่ mood disorders, SUD, PTSD
• Medical conditions ที่เสี่ยงต่อ chronic insomnia ได้แก่ pulmonary disease, HT, DM, cancer, chronic pain, HF
• Neurologic disorders ได้แก่ dementia, Parkinson disease
• Sleep disorders พบร่วมกับได้บ่อย ได้แก่ sleep apnea, RLS, circadian sleep-wake rhythm disorders

 

 Effects of medication on sleep

• CNS medication ยากลุ่ม BZD, non-BZD BZRA, orexin receptor antagonist ช่วยให้หลับได้ง่ายขึ้น ลดการตื่นกลางคืน เพิ่มเวลานอน ลดความง่วงตอนกลางวัน สมาธิและประสิทธิภาพดีขึ้น
• Cardiac medication ได้แก่ lipophilic beta-blocker (propranolol, metoprolol) ทำให้เกิด insomnia, hallucination, nightmare, daytime sleepiness; และ centrally acting alpha agonist (clonidine) ทำให้ daytime sleepiness
• Pulmonary medication ได้แก่ theophylline ทำให้หลับดีขึ้น ตื่นตัวตอนกลางวัน; glucocorticoid ทำให้ตื่นกลางดึก

 

Insomnia in palliative care

• พบได้ถึง 70% ในผู้ป่วยที่รักษาแบบประคับประคอง ให้ผู้ป่วยบรรยายปัญหาการนอนไม่หลับของตนเอง นอกจากจะช่วยประเมินแล้วยังช่วยรักษาไปในตัวอีกด้วย (highly distress negative anxious rumination) แนะนำการทำ sleep hygiene และ cognitive behavioral therapy แบบลำดับแรก ถ้าไม่สำเร็จให้ยารักษา โดยใช้ในขนาดน้อยที่สุดที่ได้ผล และเฝ้าระวังผลข้างเคียง

 

Insomnia in substance use disorder

• ช่วงหยุดยาอาจมีปัญหานอนไม่หลับ แนะนำการทำ sleep hygiene และ cognitive behavioral therapy แบบลำดับแรก การใช้ยาให้หลีกเลี่ยงกลุ่ม BZD แนะนำ trazodone, mirtazapine, gabapentin, melatonin agonist; modafinil แนะนำใน cocaine use disorder

 

Insomnia in hospitalized adult

• คุณภาพการนอนในรพ.มักไม่ดี สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ เสียง แสง การดูแลผู้ป่วย ตัวโรคเอง หรือจากการรักษา
• การรักษา แก้ไขสาเหตุ (เช่น ลดเสียง ลดการรบกวนตอนกลางคืน ลดยาที่รบกวน ใช้เพลงผ่อนคลาย) ในรายที่ต้องใช้ยา แนะนำ melatonin เป็นลำดับแรก รองมา คือ ralmelteon

 

Sleep disorders in hospitalized adult

• OSA ถ้าสงสัยจากประวัติและตรวจร่างกาย ให้ทำ PSG หรือ HSAT ยืนยัน รักษาโดยให้ PAP
• Central sleep apnea พบบ่อยใน post-stroke, decompensated HF, chronically use opioid

 

Sleep disorders in Parkinson disease

• Insomnia พบได้ถึง 80% ในผู้ป่วย Parkinson disease มักเป็น sleep-maintenance insomnia เกิดจากหลายปัจจัย ได้แก่ nocturnal motor symptoms (“wearing off”), neuropsychiatric symptoms, nocturia, nocturnal leg cramps, pain, sleep disorders อื่นๆ หรือผลข้างเคียงจากยา การรักษา แก้ไขสาเหตุ เริ่มจาก CBT การให้ยา แนะนำ melatonin รองมา คือ low-dose doxepin, และให้ด้วยความระมัดระวังใน eszopiclone หรือ zolpidem; ไม่แนะนำให้ DORAs
• REM sleep behavior disorder (RBD) มักเป็นอาการนำของ PD การรักษา ทำสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัย และให้ melatonin หรือ clonazepam
• RLS ต้องแยกจากอาการ wearing off
• Sleep-related breathing disorders พบ OSA มากกว่าปกติ ให้ตรวจ PSG
• EDS มักเกิดจาก dopamine agonists ให้ลดหรือหยุดยา ในรายที่ยังไม่ดีขึ้น แนะนำ bright light therapy ถ้าไม่ดีขึ้นอาจให้ caffeine, modafinil, methylphenidate

 

Sleep disorders in dementia

• ปัญหาที่พบ ได้แก่ insomnia (ทั้ง sleep onset และ maintenance), EDS, sundown syndrome (agitation ตอนเย็น), abnormal movement
• Insomnia มักเกิดจากสิ่งแวดล้อม เน้นที่การปรับสิ่งแวดล้อม และทำ behavioral therapy
• Sleep apnea ให้ CPAP

 

Sleep disorders in ESRD

• ที่พบได้แก่ insomnia, excessive sleepiness, sleep apnea, RLS
• Insomnia สาเหตุ ได้แก่ RLS, PLM, sleep apnea, metabolic, bone pain, pruritus, anxiety, depression, circadian rhythm disorders, medication, poor sleep hygiene การรักษาแนะนำการรักษาแบบไม่ใช้ยาก่อน
• Excessive sleepiness มักสัมพันธ์กับ BUN ที่สูง, PLM disorders, และ sleep apnea
• Sleep apnea ใน ESRD เกิดจากหายสาเหตุ (ventilatory control ไม่มั่นคง, chronic uremia) การรักษาเหมือนคนทั่วไป การทำ nocturnal hemodialysis หรือ nocturnal peritoneal dialysis อาจทำให้อาการดีขึ้น