Rhinitis and Sinusitis
Rhinitis
คือ การที่มีอาการจาม มีน้ำมูก คัดจมูก คันจมูก
แบ่งเป็น allergic, nonallergic, mixed allergic
Allergic rhinitis
·
หลังจาก allergen
exposure จะเกิด immediate phase สูงสุดที่ 15-30
นาที และ late phase สูงสุดที่ 6-12 ชม.
·
มาด้วยอาการจาม น้ำมูก คัดจมูก
คันตา คันจมูก คันเพดานปาก กำเริบเป็นพักๆ อาจมีอาการอ่อนเพลีย หงุดหงิด
ส่งผลต่อการเรียนหรือการทำงาน ซึมเศร้า แบ่งเป็น intermittent และ persistent และแบ่งตามความรุนแรง mild-moderate-severe;
การวินิจฉัยจากอาการ และยืนยันด้วย allergen-specific
immunoglobulin E (IgE); เด็ก < 2 ปี พบ AR
น้อย มักเป็น “daycare syndrome”, adenoid hypertrophy,
chronic rhinosinusitis
· ในคนที่ได้รับสารก่อภูมิแพ้อย่างต่อเนื่อง
ทำให้มีการอักเสบของเยื่อบุโพรงจมูกตลอดเวลา พบว่าร่างกายจะยิ่งมีความไวขึ้น (priming effect) จะมีอาการแม้ได้รับสารก่อภูมิแพ้ในขนาดต่ำๆ
หรือเมื่อสัมผัสกับสิ่งกระตุ้นอื่นๆที่ไม่จำเพาะ (hyper-reactivity) เช่น ควันบุหรี่ สารระเหย กลิ่นแรงๆ น้ำหอม เป็นต้น
·
การรักษา หลีกลี่ยง allergen แนะนำ glucocorticoid
nasal spray (INGC) โดยเฉพาะในรายที่มี nasal congestion
·
ในรายที่เป็น mild,
intermittent symptoms อาจให้ glucocorticoid nasal spray (แนะนำ mometasone furoate, fluticasone
propionate, fluticasone furoate) as need, second-generation
antihistamine, antihistamine nasal spray (azelastine, olopatadine), หรือ cromolyn nasal spray
·
ใน moderate-severe
symptoms แนะนำ glucocorticoid nasal spray ใช้ประจำ
ให้เริ่มขนาดสูงสุดตามอายุ แล้วค่อยๆลดถึงระดับที่คุมอาการได้ อาจให้ยาเสริมอย่างอื่นถ้ายังคุมอาการได้ไม่ดี
·
พิจารณา allergic
immunotherapy ในรายที่อาการส่วนใหญ่เกิดจาก allergen ชนิดใดชนิดหนึ่ง (pollen, house dust mite) โดยทำ subcutaneous (SCIT) หรือ sublingual immunotherapy (SLIT) สามารถลดอาการลงได้ 15-30% ระยะเวลารักษาประมาณ 3 ปี
Nonallergic rhinitis
·
แยกจาก allergic
rhinitis คือ อายุที่เริ่มเป็นช้ากว่า (มักเป็นหลังอายุ
20 ปี)
อาการคัดจมูกและน้ำมูกไหลลงคอเด่น จะไม่มีอาการคันจมูก คันตา และไม่มี specific
IgE sensitivity มีหลายชนิด เช่น occupational rhinitis, vasomotor
rhinitis, gustational rhinitis (น้ำมูกไหลตอนกินของร้อนหรือเผ็ด);
การรักษา ถ้าอาการน้อยให้ INGC หรือ intranasal antihistamine spray ถ้าอาการมากให้คู่กัน
อาจล้างจมูกเสริม ถ้าน้ำมูกไหลเด่นให้ ipratropium nasal spray
·
Occupational rhinitis
พบร่วมกับ occupational asthma ได้บ่อย ซึ่งสัมพันธ์กับงาน
แบ่งเป็น annoyance, irritational, corrosive, immunologic/allergic มักเกิดอาการภายใน 2-3 ปีแรกหลังเริ่มทำงาน; การรักษา หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น และให้ยา intranasal
glucocorticoid spray, antihistamine
·
Atrophic rhinosinusitis
เป็นโรคที่มี progressive atrophy และ bacterial
colonization ที่ nasal mucosa อาจเป็น idiopathic
หรือ secondary (nasal surgery, trauma, radiation,
granulomatous disease) มาด้วย chronic nasal congestion, crusting of nasal secretions, halitosis,
anosmia, epistaxis, sleep disruption, depression; การรักษา ทำ nasal
lavage ด้วย warmed NSS อย่างน้อยวันละ 2
ครั้งแล้ว lubricate ด้วย petroleum
jelly, xylitol-containing saline sprays ถ้ามีหนอง >
2 วัน ให้ add ATB ใน lavage solution;
ให้ ATB ถ้ามี sinus infection; ทำ rhinosopy อย่างนน้อย 2 ครั้งต่อปีเพื่อกำจัด
synechiae และ crusts
Acute sinusitis, rhinosinusitis
·
คือ มีการอักเสบใน nasal
และ paranasal sinus < 4 สัปดาห์
ส่วนใหญ่เกิดจาก viral infection (bacteria พบ < 2
% เกิดจาก S. pneumoniae, H. influenza, M.
catarrhalis) มาด้วยน้ำมูกเป็นหนอง + (severe nasal
obstruction หรือ facial pain) อาจมีปวดฟันบน
ไข้ ไอ อ่อนเพลีย จมูกไม่ได้กลิ่น หูอื้อ ปวดศีรษะ หายใจมีกลิ่น
·
สงสัย acute
bacterial rhinosinusitis (ABRS) ในรายที่อาการ >
10 วัน หรือดีขึ้นแล้วแต่กลับแย่ลงในช่วง 10 วัน
(‘double worsening’)
·
ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ orbital cellulitis, osteomyelitis,
meningitis, subperiosteal/intracranial abscess, septic cavernous sinus thrombosis
·
การรักษา ใน AVRS มักหายเองใน 10 วัน ให้รักษาตามอาการ ได้แก่ analgesic, saline nasal irrigation,
INGC (โดยเฉพาะในรายที่มี allergic rhinitis), decongestant
(Eustachian tube dysfunction)
·
ABRS มักหายเองใน
2 สัปดาห์ ให้เริ่มจากรักษาตามอาการ ถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 7
วันจึงให้ ATB (ยกเว้นใน immunocompromise
ให้เริ่มเลย) แนะนำ amoxicillin 500 mg
PO TID หรือ amoxicillin-clavulanate 5-7 วัน แต่ถ้าเสี่ยงต่อ
pneumococcal resistance (อายุ > 65 ปี, นอนรพ.ภายใน 5 วัน, เคยได้ ATB ภายใน 1
เดือน, immunocompromise, multiple comorbidities, severe
infection) ให้ high-dose amoxicillin-clavulanate 2g/125 mg
extended-release PO BID; ถ้า penicillin allergy ให้ doxycycline 200 mg PO OD หรือ 3rd-gen
cephalosporin (add clindamycin 300 mg PO QID ในรายที่เสี่ยงต่อ pneumococcal
resistance) ในรายที่ไม่ดีขึ้นใน 7 วันให้ยืนยันการวินิจฉัยและให้
high-dose amoxicillin-clavulanate หรือ levofloxacin
500 mg PO OD หรือ moxifloxacin 400 mg OD หรือ
(3rd-gen cephalosporin + clindamycin) x 7-10 วัน
Chronic rhinosinusitis (CRS)
· CRS แบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ CRS with nasal polyposis (CRS with NP), CRS without
nasal polyposis (CRS without NP), และ allergic fungal
rhinosinusitis
· Dx: ประกอบด้วยอาการอย่างน้อย
2 ใน 4 (mucopurulent
discharge, nasal obstruction, facial pain/pressure, decrease olfaction) อย่างน้อย 12 สัปดาห์ ร่วมกับตรวจพบลักษณะเข้าได้กับ
sinus mucosal disease (sinus CT, nasal endoscopy, sinus MRI)
· DDx: rhinitis without sinusitis,
laryngopharyngeal reflux, disorders of olfactory, facial pain syndromes
(migraine, tension, cluster headache)
การรักษา CRS without nasal polyposis
·
ในการรักษาครั้งแรกให้ prednisolone 20 mg PO BID x 5 d then 20 mg PO OD x 5 d + PO ATB
(amoxicillin-clavulanate หรือ
clindamycin) x 3-6 wks. (7 วันหลังอาการหาย) + intranasal
glucocorticoids + intranasal saline irrigation (> 200 mL warmed saline per side 1-4 times daily)
·
ตามด้วย maintenance therapy ให้ intranasal glucocorticoid nasal sprays
o
ตัวอย่าง เช่น Budesonide [Rhinocort® 32 mcg] 1 spray per
nostril OD, Fluticasone fluorate [Avamys® 27.5 mcg] 2 spray per
nostril OD, Mometasone [Nasonex® 50 mcg] 2
spray per nostril OD), Triamcinolone [Nasocort® 55 mcg] 1 spray per nostril
OD, Ciclesonide [Omnaris® 50 mcg] 1 spray per nostril OD
·
ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้น
แนะนำให้ใช้ glucocorticoid instillations แทน (ถ้าไม่มียา
drop อาจนำยาสำหรับ nebulizer มาใช้ เช่น budesonide respule 0.5 mg หรือ fluticasone
400 mcg ผสม saline) ใส่ในท่าก้มหัวลงพื้น
[frontal, ethmoid sinus] ท่านอนตะแคงซ้ายและขวา [maxillary
sinus] และท่านอนหงาย [sphenoid sinus] อยู่ในแต่ละท่าซักครู่
·
รักษาอาการของ allergic rhinitis ที่มีร่วมด้วย เช่น second-generation antihistamines, antileukotriene agents
(monteleukast 10 mg OD) เป็นต้น
การรักษา CRS with nasal polyposis
·
ในรายที่มีอาการแน่นจมูกมากหรือไม่ได้กลิ่นให้
prednisolone 20 mg PO BID x 5 d then 10 mg PO BID x 5 d then 10 mg
PO OD x 5 d (ใน severe polyps อาจต้องตามด้วย
surgical debulking) + PO ATB
(amoxicillin-clavulanate หรือ
clindamycin) x 3-4 wks.
·
ในรายที่อาการไม่รุนแรง
หรือ maintenance therapy ให้ intranasal glucocorticoid nasal sprays
o
ตัวอย่าง เช่น Budesonide [Rhinocort® 64 mcg] 1 spray per
nostril OD, Mometasone [Nasonex® 50 mcg] 2 spray per nostril BID)
·
ถ้าอาการกลับแย่ลง
แนะนำให้ใช้ glucocorticoid instillations แทน (ดูด้านบน)
·
ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นเท่าที่ควรให้
second-generation antihistamines และ antileukotriene agents
(monteleukast) เพิ่ม
|
ข้อบ่งชี้ในการทำ sinus surgery ·
เพื่อทำให้
sinus ventilation กลับสาสภาพปกติ
(Functional endoscopic sinus surgery [FESS]) ·
เพื่อลดขนาดของ
severe polyposis (ถ้าให้ PO
glucocorticoids แล้วยังไม่ตอบสนองเท่าทีควร) ·
รักษาด้วยยาอย่างเต็มที่แล้วไม่ได้ผล · มี bony
erosion หรือมี extension ออกไปนอก sinus
cavities **structural abnormality เช่น
septal deviation ไม่ได้พบบ่อยกว่าในประชากรทั่วไป
เพราะฉะนั้นจึงไม่ใช้ข้อบ่งชี้ในการทำ surgery ยกเว้น allergic
fungal rhinosinusitis (AFRS) |
Allergic fungal rhinosinusitis
·
เป็น CRS
ชนิดหนึ่ง จะพบในคนที่มี allergy ต่อ fungi
ทำให้เกิด polypoid inflammatory response ขัดขวาง
mucus drainage ใน sinus จะอัดแน่นด้วย
eosinophil mucin ที่มี fungal hyphae ภายใน
(non-invasive) อาการจะเหมือน CRS with nasal polyposis แต่บางรายอาจมี gross facial dysmorphic หรือ proptosis
ยืนยันการวินิจฉัยหลังทำ endoscopic sinus surgery (ESS)
·
การรักษาทำ ESS กำจัด inflammatory
mucin + wide marsupialization; ให้ post-operative
prednisolone 0.5 mg/kg/d ค่อยๆลดใน 2-3 สัปดาห์
เหลือ 10 mg/d แล้วลดช้าๆรวม 1-3 เดือน,
ให้ INGS อย่างน้อย 2-3 ปี
Invasive fungal rhinosinusitis
·
มักพบใน
immunocompromise เกิดจาก Aspergillus, Fusarium, the
Mucorales, dematiaceous (brown-black) molds มาด้วย ไข้เฉียบพลัน
ปวดหน้า คัดจมูก อาจมีตามัว ชา เห็นภาพซ้อน สับสน เบื้องต้นทำ CT (เห็น bony erosion ดีกว่า) และถ้าเห็นความผิดปกติให้ทำ
MRI (ดู intracranial,
intraorbital, cavernous sinus) ให้ปรึกษา ENT ถ้าพบ necrosis แสดงว่ามี vascular invasion
·
การรักษา หลังจากยืนยันเชื้อแล้วให้ antifungal therapy อาจให้ empirical amphotericin B ก่อน (หรือ voriconazole ถ้าไม่คิดถึง mucormycotic
เพราะเห็น septate hyphae); ทำ surgical
debridement และหยุดยา immunosuppressive
Orbital cellulitis
·
เกิดจาก acute
sinusitis โดยเฉพาะ ethmoid sinusitis ส่วนใหญ่เป็น
S. aureus, streptococci มาด้วย eyelid
swelling, ophthalmoplegia, pain with eye movements, proptosis; ทำ
CT ในรายที่ไม่แน่ใจหรือสงสัย complication; การรักษา ให้ vancomycin + (ceftriaxone หรือ cefotaxime)
+/- metronidazole (ถ้าสงสัย intracranial extension) และปรึกษา EYE/ENT ให้ยานาน 2-3 สัปดาห์
Septic dural sinus thrombosis
·
Septic cavernous sinus
thrombosis การติดเชื้อมักมาจาก ethmoid
sinus, facial infection, dental infection ส่วนใหญ่เป็น S.
aureus มาด้วยอาการปวดศีรษะนำมาก่อนหลายวัน ต่อมามีไข้ และ periorbital
edema อาจมี eye swelling และ diplopia
(lateral gaze palsy); ให้ตรวจ MRI with Gd และให้
vancomycin + (ceftriaxone หรือ cefepime) +/-
metronidazole (ถ้าสงสัย anaerobic เช่นสงสัย dental,
sinus infection), ถ้ามี sphenoid sinus infection ควรทำ surgical drainage
·
Septic lateral sinus
thrombosis มาจาก otitis media เป็น polymicrobial มาด้วยปวดศีรษะ ร่วมกับมี vertigo,
CN V, VI impairment, อาจมี IICP; ให้ทำ MRI
with Gd ให้ metronidazole + (ceftriaxone หรือ
cefepime) หรือ meropenem; ถ้าไม่ตอบสนองใน
12-24 ชม.ให้ทำ surgery ถ้ายังไม่ดีขึ้นอาจทำ anticoagulant
·
Septic superior sagittal sinus
thrombosis เกิดจาก bacterial
meningitis, sinusitis, facial surgery ทำให้เกิด hemorrhagic
infract with cerebral edema, hydrocephalus, transtentorial brainstem herniation
Taste and olfactory disorders
·
Taste dysfunction ส่วนใหญ่เป็น dysgeusia (altered taste) หรือ hypogeusia
(decrease taste) อาจเกิดจาก systemic viral infection หรือ infection/inflammation ใน oropharynx หรืออาจเกิดจากยา; ถ้าเกิดจาก chemical,
toxin, metals ทำให้เกิด dysgeusia และ phantogeusia
(unpleasant taste hallucination); สาเหตุอื่นๆ เช่น vitamin
B12 deficiency (atrophic glossitis), zine deficiency, ESRD, hypothyroidism, DM
·
Olfactory dysfunction มาด้วย hyposmia และ dysosmia ส่วนใหญ่เกิดจาก
nasal, paranasal sinus infection, post-viral URI, head/facial trauma,
COVID-19 infection, aging, neurodegenerative disease, structural brain disease,
medication
·
เริ่มจากการตรวจหา nasal
และ paranasal sinus disease โดย ENT และทำ focused neurologic
examination รวมถึงตรวจยืนยันเริ่มจาก superficial testing ใช้ odorants (chocolate, turpentine, coffee, mothballs, soap)
·
ถ้าสงสัย sinus
disease ตรวจ CT sinus หรือถ้ามีประวัติ head
trauma หรือตรวจมี neurologic abnormalities ให้ทำ
MRI head with contrast
·
การรักษา olfactory dysfunction ได้แก่
การรักษาสาเหตุ ให้ INGC และทำ smell training;
dysgeusia (altered perception) ที่ไม่ดีขึ้นหลังแก้ไขสาเหตุ
แนะนำให้ clonazepam 0.5-1 mg PO เย็น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น