Hypertension
·
HT เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดต่อ
premature CVD (สำคัญกว่า smoking, DLP, DM) โดยความเสี่ยงจะค่อยๆเพิ่มขึ้นเมื่อ BP > 115/75 พบว่าการลด
BP ลง 5, 10 mmHg จะลดความเสี่ยงลงได้ 10,
20 %
การวินิจฉัย
·
เกณฑ์ปกติ คือ SBP < 120 mmHg หรือ DBP
< 80 mmHg ส่วน HT stage 1 คือ SBP
130-139 mmHg หรือ DBP 80-89 mmHg และ stage
2 คือ SBP > 140 mmHg หรือ DBP
> 90 mmHg
·
เกณฑ์ ambulatory
BP monitoring (ABPM) ได้แก่ 24-h
mean SBP > 125 mmHg หรือ DBP > 75
mmHg; awake mean SBP > 130 mmHg หรือ DBP >
80 mmHg; asleep mean SBP > 110 mmHg หรือ DBP >
65 mmHg
·
การวัด BP
ให้ใช้ oscillometric BP device แนะนำให้ผู้ป่วยนั่งพักคนเดียวหรือมีคนอยู่ด้วย
และวัดหลายๆครั้งด้วย automated office BP (AOBP) จะช่วยวินิจฉัยได้ดีกว่า
และลด white coat effect
·
แนะนำให้ยืนยันการวินิจฉัยด้วย
ABPM ที่บ้าน โดยวัดที่ brachial artery ขณะนั่งพักในห้องเงียบๆ มีที่พิงหลังและที่วางแขนและไม่ไขว้ขา วัดเช้า-เย็น > 12-14 ครั้ง ใน 1 สัปดาห์
ถ้าทำ AOBP ไม่ได้ให้นัดมาวัด BP > 3 ครั้งในช่วงหลายสัปดาห์-เดือน แล้วดูค่าเฉลี่ย ยกเว้นในรายที่มาด้วย
SBP > 180 mmHg หรือ DBP > 120 mmHg หรือใน SBP > 160 mmHg หรือ DBP > 100
mmHg ที่รู้ว่ามี target-organ damage (LVH, hypertensive
retinopathy, ischemic CVD)
·
วัด BP
ที่บ้าน เพื่อประเมิน white coat HT ทุกรายที่
BP > 130/80 ที่ลองทำ lifestyle modification
x 3 เดือนแล้ว (ยกเว้น BP >
180/120 หรือมี end-organ damage + BP > 160/100),
treatment resistant, หรือมีอาการของ hypotension ที่บ้าน; ประเมิน masked HT ในรายที่ BP ต่ำกว่าเป้าหมาย < 10 mmHg, หรือมี elevated ASCVD risk, CKD, DM, end-organ damage; ในรายที่ BP ต่างกันมากในแต่ละครั้ง
·
Pulse pressure
ที่สูงในคนสูงอายุแสดงถึง aortic stiffness คือ
elasticity น้อยทำให้ aortic blood volume ช่วง diastolic น้อย เพราะเลือดผ่านไปช่วง systolic
หมด ด้านหัวใจจะมี systolic pressure สูง
ทำให้ myocardial ต้องการ oxygen มากขึ้น
และช่วง diastolic pressure น้อยทำให้ coronary
perfusion ลดลง จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ CHD ในคนอายุ
> 50 ปี
·
Labile HT คือ BP ขึ้นชั่วครู่ มักสัมพันธ์กับ sympathetic
activity ต่อ stressor ในรายที่เป็นเฉียบพลัน
ให้แนะนำว่า BP ขึ้นจากความวิตกกังวล ไม่แนะนำให้วัด BP
บ่อยๆ อาจให้ยาในรายที่มีอาการ มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน หรือ BP
สูงมาก (SBP > 180-200) ให้ BZD
(alprazolam) +/- short-acting anti-HT (labetalol, clonidine); ในรายที่
HT + labile HT ให้ยา anti-HT ตามปกติ +
add (beta-blocker + alpha blocker)
การประเมิน
·
ประเมิน (สาเหตุ ภาวะแทรกซ้อน โรคร่วม) target-organ
damage + secondary cause of HT + ASCVD risk factor ได้แก่ คลำ pulse ฟังท้อง (renal artery
bruit) ตรวจ lab (Cr, electrolytes, glucose, lipid
profiles, UA, urine albumin/creatinine ratio) + ECG
·
ประเมิน life-style และยาที่ทำให้เกิด HT
การรักษา
Non-pharmacologic therapy
·
อาหาร
ให้ลด sodium
(NaCl < 6 g/d, Na 2.3 g หรือ 100 mEq) และเพิ่ม potassium (K > 120 mEq หรือ 4.7
g/d) แนะนำให้กินผัก ผลไม้ ถั่ว นมไขมันต่ำ ลดเนื้อ ของหวาน
ขนมขบเคี้ยว
·
Caffeine
ถ้ากิน < 6 ถ้วยต่อวัน ไม่มีผลต่อ CVD
อาจลองงดในรายที่มีอาการใจสั่น และมีผลเพิ่ม BP เล็กน้อย
·
ออกกำลังกาย แนะนำ moderate
dynamic aerobic exercise 150 นาที/สัปดาห์ (30
นาที/วัน x 5 วัน) หรือ vigorous (75 นาที/สัปดาห์ x 3 วัน) อาจทำ medical
clearance ในบางราย เช่น angina, dyspnea, syncope,
arrhythmia, cardiac murmur
·
Smoking ทำให้ BP สูงขึ้นนาน 30 นาที แต่ผลระยะยาวไม่ชัดเจน พบว่า BP ต่ำกว่าคนไม่สูบ
แต่เพิ่มความเสี่ยงต่อ masked HT, renovascular HT, severe hypertensive
retinopathy, arterial stiffness; e-cigarette ทำให้ DBP เพิ่มขึ้นชั่วคราว
·
Obesity (ดู ergoldbook) ได้แก่ lifestyle
modification (เป้า 5-7% ใน 3-6 เดือน), กินยา (BMI > 30, BMI > 27 +
comorbidity; แนะนำ GLP-1 คือ semaglutide
และอื่นๆ ได้แก่ phentermine-topiramate, orlistat,
bupropion-naltrexone, phentermine), device, และการทำ bariatric
surgery (BMI > 35, BMI > 30 + DM); กิน beta-blocker
อาจทำให้ลดน้ำหนักยาก ร่างกายจะมี “set-point” ของ adipose tissue mass การพยายามลดนำไปสู่ความล้มเหลวซ้ำๆ
การทำ bariatric surgery อาจเปลี่ยน set point ได้ รวมถึงการกินยาระยะยาว
เกณฑ์การเริ่มให้เริ่มยารักษา
·
ABPM daytime mean SBP >
135 mmHg หรือ DBP > 85 mmHg (หรือ office
mean SBP > 140 mmHg หรือ DBP > 90 mmHg)
·
ABPM daytime mean SBP >
130 mmHg หรือ DBP > 80 mmHg (หรือ office
mean SBP > 130 mmHg หรือ DBP > 80 mmHg)
ร่วมกับ CVD (เช่น chronic coronary
syndrome, heart failure, carotid disease, previous stroke, peripheral artery
disease), DM type 2, CKD, อายุ > 65 ปี, 10-y risk of atherosclerotic CVD > 10%
·
ยังไม่ควรเริ่มให้ยาใน
HT stage 1 สำหรับคนอายุ > 75 ปี
หรือมีความเสี่ยงต่อการรักษา (recurrent fall, dementia, multiple
comorbidities, orthostatic hypotension, nursing home, limited life expectancy) ที่ยังไม่มี CVD, DM, CKD
เป้าหมาย BP
·
ABPM (หรือ mean
office) BP 125-135/<90 mmHg
·
Multiple risk/Established
ASCVD, 10-y ASCVD risk > 15%, heart failure, DM, CKD, อายุ
> 65 ปี ให้ ABPM SBP
120-125/<80 mmHg ยกเว้น recent stroke (2 สัปดาห์
- 6 เดือน) with significant
large artery disease ให้ลดอย่างระมัดระวัง อย่างน้อยลด >
10/5 mmHg
·
Highly variable BP, postural
hypotension, side effects จาก multiple antihypertensive
medications, หรือ อายุ > 75 ปี +
(high burden of comorbidities หรือ DBP < 55 mmHg) ให้ ABPM SBP 130-135 mmHg และ DBP < 85
mmHg; เป้าหมายที่สมเหตุสมผลในคนสูงอายุ คือ SBP เท่าที่ได้หลังจากได้ยา 2-3 ชนิดแล้ว
การรักษา
การเริ่มยา anti-HT
·
ถ้า BP
< 140/90 mmHg ให้เริ่มยา 1 ตัว
(ACEI/ARB หรือ dihydropyridine CCB) แต่ถ้า BP
เกินเป้าหมาย > 10 mmHg ให้เริ่มยา 2
ตัว (ACEI/ARB + CCB) โดยเริ่มในขนาดต่ำ ๆ
แต่ให้ปรับยาทุก 4 สัปดาห์ เมื่อได้ตามเป้าให้นัดทุก 3-6
เดือน; ติดตาม Cr, electrolytes 1-3 สัปดาห์หลังให้หรือปรับยา ACEI, ARB, mineralocorticoid receptor
antagonist, diuretic
·
Thiazide อาจพิจารณาให้เป็น
monotherapy หรือให้คู่กับ ACEI/ARB ถ้ามีโรคที่ได้ประโยชน์จาก
thiazide เช่น edema, osteoporosis, Ca
nephrolithiasis with hypercalciuria) โดยแนะนำ chlorthalidone,
indapamide มากกว่า HCTZ
·
Uncontrolled HT (ยืนยันว่ากินยา วัดถูก และไม่ใช่ white coat effect) ถ้าเพิ่มขนาดยาตัวแรกถึงครึ่งหนึ่งแล้วให้เพิ่มยาตัวที่สอง ถ้ายังไม่ดีเพิ่มตัวที่สาม
(ACEI/ARB, CCB, thiazide)
Treatment-resistant HT
·
คือ ใช้ยา 3
อย่างในขนาดค่อนสูงแล้วยังคุม BP ไม่ได้
(มี diuretic) [ถ้าเกิดจากปัจจัยอื่น (ไม่กินยา, วัดไม่ถูก, white
coat) เรียกว่า pseudoresistance HT] กลุ่มนี้ต้องประเมิน
primary aldosteronism, renal artery stenosis, CKD, OSA, และที่พบน้อย
(pheochromocytoma, Cushing’s syndrome, aortic coarctation) ได้แก่ตรวจ BUN, Cr, electrolytes, glucose, UA, morning plasma
aldosterone concentration (PAC) + plasma renin activity (PRA); 24-h urine for
Na, CCr, aldosterone excretion
·
กรณีใช้ HCTZ
อยู่ ถ้า GFR
> 30 ให้เปลี่ยนมาเป็น chlorthalidone หรือ indapamide และ add loop diuretic ถ้ามี hypervolumia (edema); แต่ถ้า GFR <
30 ให้เปลี่ยนหรือเพิ่มขนาด loop diuretic (ยกเว้นมี
hypovolemia)
·
Add mineralocorticoid receptor
antagonist (spironolactone, eplerenone) หรือถ้าให้ไม่ได้ให้
potassium-sparing diuretic (amiloride, triamterene)
·
ยาตัวที่ 5
เลือกยาโดยดูปัจจัยอื่นๆ เช่น beta-blocker
(ถ้า HR > 70 bpm), alpha-1 antagonist (doxazosin),
direct vasodilator (hydralazine, minoxidil)
Isolated systolic HT (SBP > 160 mmHg + DBP
< 90 mmHg)
·
ค่อยๆลด BP
ใน 2-4 เดือน สิ่งสำคัญ คือ การลดเกลือ
ลดน้ำหนัก แนะนำยา 1 ชนิด (ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้อื่นและถ้าสูงไม่มากให้เริ่มด้วย
thiazide หรือ long-acting CCB
ถ้าสูงกว่าเป้า > 10/5 mmHg ให้เริ่มด้วย long-acting
CCB และอาจเพิ่มตัวที่ 2 ภายหลัง คือ long-acting
ACEI/ARB) การให้ยามักโดนจำกัดด้วย orthostatic/postprandial
hypotension
การพิจารณาหยุดยา anti-HT
·
ในรายที่คุมได้ดี >
1 ปี ถ้ายา long half-life เปลี่ยนมากินวันเว้นวัน
ถ้ายา short half-life ให้ลดขนาดลงครึ่งหนึ่ง ติดตาม BP
ทุก 2-4 สัปดาห์ (หรือวัด
BP ที่บ้าน) ถ้า BP ดีตลอด 1-3 เดือนให้หยุดยา แล้วติดตาม BP อีก 1-3 เดือน; ยาที่ห้ามหยุดทันที
(fatal withdrawal syndrome) ได้แก่ short-acting
beta blocker, alpha-2 agonist
ACEI/ARB/
·
ACEI/ARB
เป็นยาที่แนะนำใน HFrEF, proteinuric CKD, post MI และมีการเสริมฤทธิ์กับ diuretic และการลด sodium
และช่วยลดการเกิด hypokalemia, hyperuricemia จาก
diuretic; Direct renin inhibitor (aliskiren) มีประสิทธิภาพในการลด
BP ได้ใกล้เคียงกัน ยาทั้ง 3 ชนิดไม่ควรใช้ร่วมกัน
·
Renal effects
ซึ่ง angiotensin II จะทำให้เกิด vasoconstriction
ของ efferent > afferent (ทำให้ intraglomerular
pressure เพิ่มขึ้น) ซึ่ง ACEI จะไปทำให้ angiotensin II ลดลง จะเกิดปัญหาทำให้ intraglomerular
pressure ลดลงในคนที่มี hypovolemia, bilateral
renovascular disease (bilateral renal artery stenosis, hypertensive
nephrosclerosis), หรือ systemic vasculitis
ซึ่งจะสงสัยถ้า Cr เพิ่มขึ้น > 30% ภายใน
1 สัปดาห์หลังจากเริ่มยา
·
ACEI side effects
เกิดผลข้างเคียงจากการลดลงของ angiotensin II ได้แก่
hypotension, AKI, hyperkalemia, pregnancy problems; โดยต้องหยุดยาถ้า
uncontrolled hyperkalemia หรือ CCr เพิ่ม
> 30% ภายใน 6-8 สัปดาห์; และผลข้างเคียงจาก kinin เพิ่มขึ้น ได้แก่ cough,
angioedema, anaphylatoid reaction
·
ARB side effects พบ cough, angioedema น้อยกว่า แต่ hypotension
มากกว่า ถ้า dry cough แก้ไขโดยหยุดยา
หรือลดขนาดยาลง
·
ห้ามให้ในคนท้อง โดยเฉพาะ 2nd-3rd trimester (ทำให้เกิด oligohydramnios) เฉพาะฉะนั้น
ถ้าช่วงที่ไม่ได้คุมกำเนิด หรือประจำเดือนมาช้าไป 2 วันให้หยุดยา
·
ดูเรื่อง ACEI
induced angioedema
CCB side effects
·
Dihydropyridine CCB
เด่นเรื่อง vasodilator อาจทำให้ headache,
lightheadedness, flushing, dose-dependent peripheral edema แก้ไขโดย
ลดขนาดยา เปลี่ยนยา หรือให้คู่กับ ACEI/ARB
·
Non-dihydropyridine CCB
เด่นเรื่อง chronotropic และ inotropic
effect พบผลข้างเคียง ได้แก่ constipation, bradycardia,
worsening CO จึงไม่ควรให้คู้กับ beta-blocker, หรือใน HFrEF, SSS, second/third AV block
·
การใช้ CCB
ระยะยาวอาจทำให้เกิด gingival hyperplasia; short-acting CCB
อาจเพิ่มความเสี่ยงและอัตราตายต่อ AMI
และเพิ่มความเสี่ยงต่อ cancer (โดยเฉพาะ CA breast) และ GIB
Diuretic
·
ยากลุ่ม thiazide
(chlorthalidone, indapamide) จะลด BP ได้ดีกว่า
loop diuretic ใน normal renal function และมีประสิทธิภาพเท่ากันใน CKD; ไม่ทราบกลไกแน่นอน
แต่จะไม่ได้ผลในคนกิน high-salt diet โดย BP เริ่มลดภายใน 1 สัปดาห์ ค่อยๆลดใน 12 สัปดาห์ แนะนำ chlorthalidone 12-5-25 mg/d หรือ indapamide
1.25-2.5 mg/d (ลด CVD event ซึ่ง HCTZ
ไม่ลด และการให้ยาขนาดสูงกว่านี้ไม่ได้ผล เพราะทำให้ fluid
loss มากขึ้น จะไปกระตุ้น renin-angiotensin system)
·
ผลข้างเคียง ได้แก่ hypokalemia, hyponatremia, hyperuricemia,
hyperglycemia, hyperlipidemia, hypomagnesemia; ลดการเกิด hypokalemia
โดยให้ ACEI/ARB, spironolactone, amiloride ร่วมด้วย
หรือการกิน low-salt diet; เพิ่มความเสี่ยงต่อ SCC of
lip, nonmelanoma skin cancer, sexual dysfunction, sleep disturbance
·
แนะนำให้ตรวจ Na,
K, Cr ภายใน 1-2 สัปดาห์ และที่ 6-12 เดือน หรือไม่เพิ่มขนาด หรือมีอาการ
Anti-HT and withdrawal syndrome
·
พบได้ใน short-acting
clonidine, short-acting beta blocker ถ้าต้องหยุดยาให้ค่อยๆลดลงทุก
2-3 วัน
Anti-HT and DM
·
ถ้ามี macroalbuminuria
(> 300 mg/d) ให้ ACEI/ARB (รวมถึง microalbulinuria
แต่ไม่ได้พิสูจน์ว่าช่วย) แต่ถ้าไม่มี albuminuria
ให้เริ่มด้วย ACEI/ARB หรือ CCB (กลุ่ม diuretic เพิ่ม glucose)
ถ้า BP สูงกว่าเป้าหมาย > 20/10
mmHg ให้ ACEI/ARB + long acting dihydropyridine CCB ; ถ้าให้ ACEI/ARB ไม่ได้ ให้ CCB + diuretic ถ้ามี albuminuria ให้เลือก nondihydropyridine
CCB (diltiazem, verapamil) เพราะช่วยลด albuminuria
·
ถ้ามี MI
ภายใน 3 ปี หรือ HF แนะนำ
beta-blocker
Anti-HT and HF
·
HFrEF ควรให้ ACEI/ARB
+ beta-blocker + mineralocorticoid receptor antagonist; ถ้ามี pulmonary/peripheral
edema ให้ diuretic; HFpEF ไม่มียาจำเพาะ
Anti-HT and asthma/COPD
·
Beta-blocker
ทำให้ airway reactivity มากขึ้นและยับยั้งผลของ
beta-agonist ใน asthma แต่ไม่มีผลใน COPD
·
ACEI/ARB
อาจทำให้ cough จะสับสนการอาการของโรคเดิม
·
Diuretic
อาจทำให้เกิด hypokalemia เมื่อใช้ร่วมกับ beta-agonist
(K shift) และ corticosteroid (urine K loss) และทำให้เกิด
metabolic alkalosis อาจไปกด ventilatory drive; สามารถให้ HCTZ 12.5-25 mg/d ได้อย่างปลอดภัย
·
CCB
โดยเฉพาะ dihydropyridine CCB (nifedipine, nicardipine) เป็นยาแนะนำ เพราะช่วยลด bronchoconstriction, ลด mast
cell degranulation, และเสริมฤทธิ์ beta-agonist
Anti-HT and statin
·
Thiazide, atenolol,
metoprolol, propranolol อาจส่งผลให้ lipid level เพิ่มขึ้น แต่ไม่ควรนำมาพิจารณาให้หรือหยุดยา ส่วนยา anti-HT ตัวอื่นไม่มีผลหรือมีผลดีต่อ lipid level; Statin ช่วยลด
BP ได้เล็กน้อย
Anti-HT and CKD progression
·
ACEI และ ARB
ช่วยลด secondary kidney injury จากการลด intraglomerular
pressure (ลด albuminuria) แต่ยามีบางตัวเพิ่ม
intraglomerular pressure ได้แก่ hydralazine,
dihydropyridine CCB (nifedipine, amlodipine)
Anti-HT and stroke prevention
·
TIA ให้เริ่ม anti-HT
ทันที; acute ischemic stroke ที่
neurologically stable ให้ anti-HT หลัง 24-48 ชม.; ยาที่แนะนำไม่ต่างจาก
HT ทั่วไป อาจให้ ACEI, ARB, CCB, diuretic แนะนำค่อยๆลด BP ลง เช่น 10% ต่อวันจนถึงเป้าหมาย
Anti-HT and pregnancy/postpartum
·
ใน pregnancy
ปรับเกณฑ์ HT เป็น mild > 140/90,
moderate > 150/100, severe > 160/110
·
Severe HT
ต้องเริ่มรักษาทันที (ภายใน 30-60 นาที) แนะนำ IV labetalol, IV nicardipine,
IV hydralazine รองมาคือ PO nifedipine ลด MAP
ไม่เกิน 25% ใน 2 ชม.
เป้าหมาย BP 130-150/80-100 mmHg
·
Chronic HT
(BP > 140/90 เกิน 2 ครั้งก่อน GA
20 wk) หรือ new-onset HT (หลัง GA
20 wk + BP > 140/90 mmHg ถ้ายังไม่คลอดในหลายวัน) +/- new-onset BP 130-139/80-89 mmHg ที่มีอาการ
หรือ baseline BP ต่ำๆ (< 90/75) แนะนำให้ยา
labetalol หรือ nifedipine extend-release และ add hydralazine +/- methyldopa (ไม่ค่อยได้ผล) ถ้ายังไม่ถึงเป้าหมาย
< 140/90 mmHg
·
Postpartum BP
มักสูงสุดที่ 3-6 วันหลังคลอด เริ่มให้ยาถ้า BP
> 140/90 mmHg ในวัน D/C ถ้ามี edema
อาจให้ furosemide 20 mg PO OD-BID x 5 วัน
ให้วัด BP ทุกวัน x 3 วัน และไม่เกิน 7-10
วันหลังคลอด ค่อยๆหยุดยาหลัง 3 สัปดาห์ (ผลจาก pregnancy มีอยู่ 6-12 สัปดาห์) และติดตามว่ามี chronic HT หรือไม่
Perioperative management of HT
·
ช่วง induction
ของ anesthesia จะทำใหเกิด sympathetic
activation ทำให้ BP เพิ่มขึ้น 20-30
mmHg และ HR เพิ่มขึ้น 15-20 bpm (ใน untreated HT เพิ่มได้ถึง 90 mmHg และ 40 bpm) แนะนำให้กินยา HT ต่อจนถึงเช้าวันผ่าตัด ในรายที่หลังผ่าตัดแล้ว SBP > 180 mmHg (โดยที่แก้ไขปัญหาอื่นแล้ว เช่น pain,
hypoxia, hypercapnia, hypervolumia, bladder distention) ต้องให้ IV
anti-HT แนะนำ labetalol หรือ nicardipine
(ในรายที่ไม่ได้เป็น HT เดิม
เมื่ออาการคงที่และ BP ได้ตามเป้า > 24 ชม.ให้หยุดยาได้)
Etiology
·
Dialysis
ให้วัด home BP BID x 4 วัน (วันที่ไม่ได้ทำ dialysis) เดือนละครั้ง หรือ median
intradialytic BP > 140/80 mmHg (คือ วัดวันพุธ); การรักษา ให้ลด target dry weight ช้าๆ
ถ้าให้ยาแนะนำ atenolol 25 mg (max 100 mg) PO x 3 ครั้ง/สัปดาห์ (ถ้า peritoneal dialysis ให้ OD) หยุดเพิ่มยาถ้า HR < 50/min และลดยาเมื่อมีอาการหรือ HR < 40/min ยาตัวที่ 2,
3, 4 คือ CCB (amlodipine), ACEI/ARB, minoxidil (ให้หา U/D cause ก่อน)
·
Acute glomerular เกิด HT จาก volume
expansion รักษาโดยให้ diuretic
·
Acute vascular disease (vasculitis,
scleroderma) เกิด HT จาก ischemic-induce
RAS รักษาโดยให้ ACEI
·
CKD
เกิด HT จาก sodium retention + RAS +
sympathetic nervous system; รักษา ยาที่แนะนำตัว 1-2 คือ ACEI/ARB (ถ้ามี proteinuria >
500-1000 mg/d) หรือ loop diuretic (ถ้า edema
แต่ไม่มี proteinuria) ตัวที่ 3, 4 คือ non-dihydropyridine CCB (diltiazem, verapamil),
mineralocorticoid receptor antagonist (spironolactone, eplerenone); โดนแนะนำให้มียาตัวหนึ่งกินก่อนนอน (ที่ไม่ใช่ diuretic)
·
NSAID จะเพิ่ม BP (ลด sodium
excretion) และลดผลของ anti-HT (แต่ aspirin
low dose ไม่มีผลกับ BP) แนะนำให้ลด sodium,
monitor BP และ kidney function; Paracetamol อาจเพิ่ม BP
·
Hormone contraceptive
พบว่า estrogen เพิ่ม BP ในบางราย (RAS) ส่วน progesterone ไม่มีผล ในคนอายุ > 40 ปี + HT แนะนำ progestin-only contraceptive หรือ non-hormone
(เช่น copper IUD)
·
Erythropoiesis-stimulating
agents ทำให้ BP เพิ่ม
แก้ไข้โดยให้เพิ่ม Hb ช้าๆ แต่ตั้งเป้าหมาย Hb แค่ 10-11.5 g/dL ถ้าต้องให้ยาแนะนำ dialysis
หรือ diuretic
·
Kidney transplant
ให้วัด BP วันละครั้ง x 3 เดือน เป้าหมาย BP < 130/80 ถ้า BP สูงขึ้น ให้ดูเรื่อง volume status, allograft function,
immunosuppressive regimen, และ TRAS (renal artery
stenosis) โดยทำ duplex Doppler US, CTA, MRA; การรักษา ทำ life style modification, ยาที่แนะนำ
คือ dihydropyridine CCB, ถ้ามี TRAS อาจทำ
percutaneous balloon angioplasty
·
ADPKD
เกิดจาก cyst ไปกดทำให้เกิด focal
ischemia แล้วกระตุ้น RAS แนะนำให้ ACEI/ARB
ในการลด BP; ยาที่เป็นตัวเลือกท้ายๆ คือ CCB
เพราะทำให้ cyst เพิ่มขึ้น มีเป้าหมายในการลด BP
เหมือนคนทั่วไป แต่การตั้งเป้า BP ต่ำๆจะช่วยลด
kidney volume และมี cardiovascular benefit
·
Low birth weight
เชื่อว่า kidney ยังพัฒนาไม่เต็มที่ทำให้เกิด compensatory
hypertrophy + intraglomerular HT นำไปสู่ glomerular
sclerosis นอกจากนี้การที่หลังคลอดน้ำหนักขึ้นเร็วจาก overfeeding
ในช่วง 2-3 สัปดาห์แรก ทำให้เกิด obesity,
insulin resistance, endothelial dysfunction
End-organ dysfunction
·
Hypertensive nephrosclerosis คือ คนที่เป็น chronic HT และตรวจพบ
proteinuria โดยที่ normal urine sediment และมี small kidney มักจะมี retinopathy และ LVH ร่วมด้วย; การรักษา HT
ช่วยชะลอการดำเนินโรคได้ ให้ ACEI/ARB ใน proteinuric
CKD
·
LVH and arrhythmia
ยาที่ช่วยให้ LVH regression ได้แก่ enalapril,
atenolol, verapamil แต่ HCTZ ไม่ช่วย
Hypertensive emergency
·
คือมีการที่ BP
สูงขึ้นเฉียบพลัน ร่วมกับมี end-organ damage
สงสัยในรายที่มีมาด้วย acute head injury, neurological symptoms
(generalized เช่น สับสน ชัก ตามัว หรือ focal); fresh flame
hemorrhage, exudate (cotton-wool spots), หรือ papilledema;
N/V, chest pain, acute severe back pain, dyspnea, pregnancy, หรือใช้ยาที่กระตุ้น
hyperadrenergic state
·
w/u ที่สัมพันธ์กับ
S&S ได้แก่ ECG, CXR, UA, UPT, Cr, electrolytes,
hs-troponin, CT/MRI brain, CTA/MRA/echocardiography
·
การรักษา ส่วนใหญ่ให้ลด MAP 10-20% ในชั่วโมงแรก
หลังจากนั้นค่อยๆลดให้ได้รวม 25% ใน 23 ชม. ยกเว้นacute ischemic stroke (ไม่ลดต่ำกว่า 220/120 mmHg หรือ 185/110 mmHg
ในคนที่ให้ reperfusion), acute aortic dissection (ลดให้ได้ SBP 100-120 ใน 20 นาที),
และ spontaneous hemorrhagic stroke (ลดอย่างรวดเร็ว)
o Nitrate:
Nitroglycerine ประสิทธิภาพต่ำกว่าตัวอื่น
แต่ได้ประโยชน์ใน symptomatic coronary disease และ HT หลัง CABG
o CCB:
Nicardipine ประสิทธิภาพดีเทียบเท่า nitroprusside
แต่ปลอดภัยกว่า
o Dopamine-1
agonist: Fenoldopam ข้อดี คือ ช่วยเพิ่ม kidney
perfusion ได้ประโยชน์ใน kidney impairment
o Adrenergic-blocking
agents: Labetalol ออกฤทธิ์เร็ว (<
5 min) แต่ประสิทธิภาพด้อยกว่า สามารถให้เป็น IV bolus ได้ นิยมใน active coronary disease เพราะไม่เพิ่ม HR
แต่ให้หลีกเลี่ยงใน asthma, COPD, HF, bradycardia, heart
block, และต้องให้ alpha-blocker ก่อนใน hyperadrenergic
state
·
หลังจากคุม BP
ได้ตามเป้าหมาย 8-24 ชม.
ให้เริ่มยากิน anti-HT และค่อยๆหยุดยา IV anti-HT และกลุ่มนี้มักมี secondary HT
Hypertensive retinopathy and
Hypertensive encephalopathy
·
มักพบใน longstanding,
uncontrolled HT, และมักเพิ่งหยุดยามาไม่นาน โดย Hypertensive
retinopathy มักไม่มีอาการ ตรวจพบ retinal hemorrhage,
exudate, papilledema; Hypertensive encephalopathy มีอาการจาก cerebral
edema มาด้วยปวดศีรษะแบบค่อยเป็นค่อยไป คลื่นไส้ ตามด้วยกระสับกระส่าย
สับสน ถ้าไม่ได้รักษาอาจมี seizure, coma ได้ อาการจะดีขึ้นอย่างรวดเร็วหลังลด
MAP 10-15%; ทั้งสองภาวะนี้มักจะมี acute
hypertensive nephrosclerosis (AKI, hematuria, proteinuria)
·
ควรทำ imaging
ในรายที่มี severe HT + neurologic symptoms ซึ่งถ้าทำ
MRI with T2 อาจพบ white matter
edema ที่ parieto-occipital region (reversible posterior
leukoencephalopathy syndrome) หรือ pontine abnormalities
(hypertensive brainstem encephalopathy)
·
การรักษา ลด MAP อย่างรวดเร็ว 10-15% ใน 1 ชม. แต่ไม่เกิน 25%
ในวันแรก หลังจากให้ IV anti-HT 8-24 ชม.ให้เริ่ม PO anti-HT แล้วจึง taper IV
anti-HT ลง
Spontaneous ICH (ดู
ergoldbook)
·
ถ้า SBP
150-220 ให้ลด SBP < 140 mmHg ทันที แต่ถ้า
SBP > 220 ให้ลดลง < 220 ทันที หลังจากนั้นค่อยๆลดมาที่
SBP 140-160 mmHg ในหลายชั่วโมง
Acute aortic dissection (ดู ergoldbook)
·
อาจคัดกรองในรายที่มีอาการ chest
pain ด้วย D-dimer (less likely ถ้า <
500 ng/mL) หรือ CT angiography ในรายที่สงสัย
(TEE ในรายที่ unstable); การรักษาใน type
B มีเป้าหมายให้ HR < 60/min + BP < 120/80 mmHg และพิจารณาทำ endovascular intervention โดยเฉพาะใน complicated
case; ทำ MRI ที่ 3, 6, 12 เดือนและปีละครั้ง หา genetic disorder ในรายที่ไม่มีสาเหตุชัดเจน
(severe HT, trauma, pregnancy)
Severe asymptomatic HT (hypertensive urgencies)
·
คือ severe
HT (BP > 180/120 mmHg) โดยที่ไม่มีอาการผิดปกติ
อาจมีปวดศีรษะเล็กน้อย ให้ลด BP ลงในหลายชั่วโมง-หลายวัน เป้าหมายระยะสั้น คือ < 160/100 หรือไม่เกิน
25-30% เริ่มจากการให้พักอยู่ห้องเงียบๆ ในรายที่ต้องการลดเร็วเป็นหลักชั่วโมงให้
clonidine หรือ captopril ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ
CVD (DM, CAD, prior stroke) อาจ admit สังเกตอาการ หรืออย่างน้อยสังเกตอาการ 2-3 ชม.ว่า BP stable
Metabolic syndrome
·
คือ การที่มี metabolic
risk factor (abdominal obesity, hyperglycemia, DLP, HT) ร่วมกับ DM
type 2 และ CVD; การรักษาที่สำคัญ คือ
การลดน้ำหนัก และเพิ่มการออกกำลัง ได้แก่ กิน Mediterranean หรือ
low-fat diet และทำ aerobic + resistance training
Secondary HT
·
ได้แก่ renovascular
HT, primary kidney disease, primary aldosteronism, OCP, pheochromocytoma,
Cushing’s syndrome, sleep apnea syndrome, coarctation of the aorta
·
ควรตรวจหา secondary
HT ใน severe/resistant HT, acute rise BP ในคนที่
BP stable มาก่อน, อายุ < 30
ปี (ไม่มีประวัติครอบครัว ไม่อ้วน),
hypertensive emergency
Renovascular HT
·
สงสัยในรายที่ Cr
rising > 50% ภายใน 1 สัปดาห์หลังให้ ACEI/ARB/direct
renin inhibitor, atrophic/asymmetry kidney size, recurrent flash pulmonary
edema with impaired kidney function, abdominal bruit แต่จะตรวจเพิ่มเติมในบางราย
ได้แก่ failure of optimal medical therapy, progressive kidney
impairment, recurrent flash pulmonary edema, หรือในคนอายุน้อยที่ไม่ต้องการกินยาไปตลอด
·
ตรวจ duplex
Doppler US, CTA, MRA แต่โอกาส false negative โดยเฉพาะใน intrarenal renal artery stenosis ซึ่งพบบ่อยใน
fibromuscular dysplasia ในรายที่ผลไม่ชัดเจน หรือ negative
แต่ยังสงสัยมากให้ทำ renal arteriography
·
Ischemic nephropathy เกิดเมื่อมี vascular occlusion 70-80% ทำให้เกิด cortical hypoxia ปกติจะมาด้วย progressive
GFR reduction + (normal UA, no proteinuria) + atherosclerotic risk + ประวัติที่สงสัย renovascular HT (ด้านบน) แล้วส่งตรวจ imaging; การรักษา นอกจากให้ยา anti-HT
ยังเน้นป้องกัน ASCVD ส่วนน้อยที่ไปทำ PTA
(occlusion > 60% + potential to restore kidney function [เช่นดู
renal resistive index])
Fibromuscular dysplasia
·
FMD ส่วนใหญ่พบที่
renal artery, internal carotid, และ vertebral
artery รองมาคือ visceral, external iliac artery; โดย 90% เป็นเพศหญิง แบ่งเป็น multifocal FMD
(common) และ focal FMD มาด้วย HT,
headache, pulsatile tinnitus, neck pain, cervical bruit
·
สงสัยใน HT
+ ผู้หญิงอายุ < 60 ปี, carotid
bruit ในคนอายุ < 60 ปีที่ไม่มี atherosclerosis
risk, severe/persistent headache, pulsatile tinnitus, TIA/stroke ในคนอายุ
< 60 ปีที่ไม่มี atherosclerosis risk,
peripheral/coronary dissection, visceral/carotid/vertebral/intracranial artery
aneurysm, aortic aneurysm ในคนอายุ < 60 ปี
·
w/u head-to-pelvic CTA/MRA;
DDx กับ atherosclerosis (อายุมาก, มี risk), vasculitis (มี anemia,
thrombocytopenia, elevated ESR/CRP)
·
แนะนำยาแรก คือ ACEI/ARB และทำ revascularization ในคนอายุน้อย,
resistant HT, failure of medical control, bilateral FMD, unexplained
progressive kidney impairment (ischemic nephropathy) โดยทำ percutaneous
transluminal angioplasty (PTA) หลังจากนั้นติดตาม Cr q 6 เดือน x 2 ปี แล้วทุก 1 ปี (ถ้าไม่ได้ทำ F/U
Duplex q 12 เดือน)
Primary aldosteronism
·
สาเหตุ ได้แก่ aldosterone-producing adenomas (APAs),
bilateral idiopathic hyperaldosteronism (IHA), และที่พบน้อย เช่น familial
hyperaldosteronism (FH) เนื่องจากเป็นโรคที่พบค่อนข้างบ่อย มีเกณฑ์ที่แนะนำให้ตรวจหา ถ้ามี HT
ร่วมกับ hypokalemia (spontaneous, diuretic-induced), SBP
> 150 mmHg หรือ DBP > 100 mmHg หรือ drug-resistant
HT, adrenal incidentaloma, sleep apnea, atrial fibrillation, FHx (early-onset
HT/stroke < 40 ปี, first degree relative with primary
aldosteronism); ตรวจ (plasma renin activity [PAC] หรือ plasma renin concentration [PRC]) + plasma aldosterone
concentration [PAC] บางกรณีต้องยืนยันด้วย aldosterone
suppression test หลังจากนั้นทำ adrenal CT
Pheochromocytoma
·
อาการ triad
ได้แก่ episodic headache, sweating, tachycardia ร่วมกับมี HT; มี syndrome หลายอย่างที่สัมพันธ์กับ
pheochromocytoma ได้แก่ Von Hippel-Lindau (10-20%),
MEN2 (50%), NF1 (3%), familial paraganglioma
·
การรักษา ผ่าตัด (laparoscopic adrenalectomy) ก่อนผ่าให้ alpha-blocker แนะนำ phenoxybenzamine
หลังจากนั้นให้ beta-blocker เริ่มขนาดต่ำๆ วันแรกให้
propranolol 10 mg PO q 6 h หรือ metoprolol 12.5 mg
PO BID วันต่อมาเปลี่ยยเป็น long-acting ให้เป้าหมาย
HR 60-80/min
Paroxysmal HT (pseudopheochromocytoma)
·
คือ คนที่มี abrupt
severe elevation ของ BP ร่วมกับมีอาการ เช่น
ปวดศีรษะ แน่นหน้าอก ใจสั่น คลื่นไส้ มึนศีรษะ เหงื่อแตก โดยไม่มี emotional
distress นำมาก่อน (แยกจาก labile HT) แต่อาจทำให้มี panic ตามมา และตรวจไม่พบ pheochromocytoma
มักพบลักษณะนิสัยแบบ repressive coping style
·
การรักษา ถ้าอาการไม่มากและ BP < 230/110 และไม่มี comorbidity
สามารถรักษาที่ OPD หรือกลับบ้านได้
(clonidine หรือ alprazolam PRN); ที่ ER
มักให้ IV alpha + beta-blocker (labetalol) + short-acting
anxiolytic (alprazolam) หรือให้ PO clonidine + PO
alprazolam
·
ใน recurrent
paroxysms ที่มี severe BP elevation หรือมีอาการ
หรือมี comorbidity แนะนำให้ antidepressant ในการป้องกัน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น