Lipid disorders
·
วัยผู้ใหญ่ตอนต้น
แนะนำตรวจคัดกรอง lipid profile ครั้งแรก (ถ้ายังไม่เคยตรวจตอนเด็ก) และตรวจครั้งต่อไปตอนอายุ
35 ในผู้ชาย (45 ในผู้หญิง) แต่ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ ASCVD (HT, DM, smoking, FHx of
premature CHD) ให้ตรวจซ้ำตอนอายุ 25-30 ในผู้ชาย
(30-35 ในผู้หญิง) ถ้าปกติให้ตรวจซ้ำทุก
5 ปี (ถ้าใกล้ระดับต้องรักษาให้ตรวจทุก 3 ปี) แนะนำตรวจ full fasting lipid profiles ยกเว้นว่า
fasting ไม่ได้ ให้ตรวจ non-fasting TC + HDL
·
TC และ HDL
ระดับใกล้เคียงกันระหว่าง fasting และ non-fasting
ส่วน TG ระดับขึ้นกับการกินอาหาร และ LDL
คำนวณจาก TG, TC, HDL ซึ่งควรจะตรวจ LDL
โดยตรงถ้า TG > 400 mg/dL; LDL, HDL ควรตรวจภายใน
24-48 ชม.หลัง admit จาก STEMI และภายใน 96 ชม.หลัง admit จาก NSTEMI และสามารถใช้ค่าจาก
non-fasting ได้
·
Primary prevention of CVD
o LDL
> 190 ให้ w/u FH; ถ้าไม่มี FH ให้ high-dose statin (atorvastatin 40 mg/d, rosuvastatin 20 mg/d)
o LDL
> 160 + 10-y CVD risk 5-10% หรือ LDL > 100 + risk
> 10% (Framingham 2008)
ให้ moderate-dose statin (atorvastatin 10-20 mg/d,
rosuvastatin 5-10 mg/d) (ถ้า > 20% risk ให้ high-dose statin); อาจนำ calcium score,
Lp(a), CRP มาร่วมพิจารณา; F/U LDL ที่ 6
เดือนและทุก 12 เดือน
o ใน high LDL (> 160) หรือ high
risk (>20%) ถ้าใช้ statin ไม่ได้ ให้ PCSK9
inhibitor แทน; ส่วนกลุ่มอื่นๆ ถ้าใช้ statin
ไม่ได้ ให้ทำ life-style modification แทน +/-
antiplatelet; ผู้หญิงควรคุมกำเนิดระหว่างใช้ statin
·
Secondary prevention of CVD
o High-intensity
statin therapy (atorvastatin 40-80 mg OD, rosuvastatin 20-40 mg OD) + add ezetimibe,
PCSK9 inhibitor ถ้า LDL ยัง > 70; ถ้าทนยาไม่ได้ให้ moderate dose + ezetimibe; ถ้าใช้
statin ไม่ได้ ให้ ezetimibe + add PCSK9 inhibitor ถ้า LDL ยัง > 70
·
ACS
ให้ยา high-intensity statin therapy (atorvastatin 80 mg
OD, rosuvastatin 20-40 mg OD) ทันที ถ้า LDL ยัง
> 55 ให้ add ezetimide 10 mg OD, PCSK9 inhibitor
ตามลำดับ
·
LVEF < 35% + > mild HF
แนะนำให้ statin therapy
Statin therapy
·
Muscle-related adverse event พบ myalgia, myopathy 2-11% แต่พบ severe
myonecrosis 0.5%, rhabdomyolysis 0.1% โดยมีปัจจัยเสี่ยง
คือ CYP3A4 (lovastatin, simvastatin, atorvastatin), NMD, renal failure, obstructive
liver disease, hypothyroidism; มาด้วยปวดกล้ามเนื้อ อ่อนแรง CPK
มักจะลงในเวลาเป็นวัน-สัปดาห์ ในรายที่มี muscle
toxicity เกิดขึ้น ให้ประเมิน drug interaction, vitamin D
level, thyroid function เมื่ออาการหาย ถ้าใช้ high-intensity
statin ให้เปลี่ยนตัว ถ้ายังเป็นให้เปลี่ยนเป็น pravastatin,
Fluvastatin, pitavastatin (พบ muscle toxicity น้อย); ถ้าไม่ได้ใช้ high-intensity ให้ใช้ยาเดิมแต่ลดขนาดลง ถ้าใช้ขนาดต่ำอยู่แล้วให้มาใช้วันเว้นวันแทน;
ในรายที่จำเป็นต้องให้ fibrate + statin แนะนำ
fenofibrate > gemfibrozil
·
High CVD risk
หรือ ต้องลด LDL > 35% ให้ rosuvastatin,
atorvastatin
·
Severe renal impairment
แนะนำ atorvastatin, Fluvastatin
·
Chronic liver disease
แนะนำให้หยุด alcohol และให้ pravastatin
low dose
·
Drug interaction ตัวที่พบน้อย (ไม่ผ่าน CYP3A4)
ได้แก่ pravastatin, Fluvastatin, rosuvastatin, pitavastatin
·
แนะนำให้ตรวจ CPK,
TSH, AST, ALT ก่อนเริ่มยา และสังเกตอาการปวดกล้ามเนื้อ อ่อนแรง
Hypertriglyceridemia
·
TG ปกติ <
150 ถ้า 150-499 เป็น moderate
hyperTG, > 500 เป็น moderate-severe hyperTG, และ > 1000 เป็น severe hyperTG; สาเหตุ moderate-severe จะมีทั้ง genetic +
acquired ร่วมกัน
·
ปกติจะไม่มีอาการ อาจมี xanthoma
ยกเว้นใน severe hyperTG ที่มี chylomicronemia
syndrome จะมี short term memory loss, hepatosplenomegaly, abdominal pain, pancreatitis,
dyspnea, flushing with alcohol, lipemia retinalis, xanthomas
·
การรักษา หาสาเหตุ (ดู secondary cause
of Lipids) เน้นที่การรักษา LDL ให้ได้ตามเป้าหมายตาม
ASCVD risk หลังจากนั้นถ้า TG ยัง >
150 mg/dL ให้ดูตาม ASCVD risk
o TG
150-499 + high ASCVD risk ให้ add omega-3 fatty acid
(icosapent ethyl)
o TG
500-999 + high ASCVD risk ให้ add icosapent
ethyl ถ้ายัง > 500 ให้ add fibrate
เพื่อลดความเสี่ยง pancreatitis; ถ้าไม่มี high
ASCVD risk ให้ add fibrate ก่อน omega-3 fatty acid (icosapent หรือ high-dose
marine omega-3 fatty acid ก็ได้)
o TG
> 1000 ให้ extreme dietary fat restriction,
alcohol abstinence, LDL-lowering therapy โดยเป้าหมายให้ TG
< 1000 และจะไม่ให้ยาลด TG จนกว่า TG
< 1000 โดยให้ fibrate
·
ถ้า >
880 mg/dL หรือ > 500 mg/dL + first-degree relatives เป็น hypertriglyceridemia-induced pancreatitis ให้ตรวจ
genetic testing (familial chylomicronemia)
HDL
·
HDL-C ต่ำจะสัมพันธ์กับ
CVD risk สูง และ HDL-C สูงจะช่วยป้องกัน; HDL-C < 50 mg/dL ในผู้หญิง หรือ < 40
mg/dL ในผู้ชาย มักสัมพันธ์กับ TG สูง
แต่ถ้าเป็น isolated low HDL-C ส่วนใหญ่เกิดจาก inherited
cause สาเหตุอื่นๆ เช่น ยา (beta-blockers, BZD, androgens),
infection, inflammation, gammopathies
·
ถ้า HDL
ต่ำ แนะนำให้ ออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก หยุดบุหรี่ เลือก monounsaturated
แทน saturated fatty acid; ไม่แนะนำให้ยารักษา
Familial hypercholesterolemia
·
เป็น AD
เกิดจาก mutation พบ homozygous FH
1:300,000 และ heterozygous FH ได้ 1:200-300
มาด้วย early CVD และมี LDL ที่ 99th percentile ควรตรวจ first-degree
relative ของผู้ป่วย FH
·
การรักษา ใน homozygous FH ควรรักษาโดย lipid
specialist มักมี LDL > 500 ให้ high-dose
statin (atorvastatin 80 mg OD) + ยาอื่น (ezetimibe, PCSK9
inhibitor, LDL-C apheresis); Heterozygous FH เป้าหมายให้ LDL
< 70 หรือ < 55 ในคนที่มีความเสี่ยงสูงต่อ
CVD ให้ high-dose statin
ถ้าไม่ได้ตามเป้าให้ add ezetimibe 10 mg OD ถ้ายังไม่ได้ตามเป้าให้พบ
lipid specialist ซึ่งมักให้ PCSK9 inhibitor
·
Drug-resistant hypercholesterolemia
ใน heterozygous FH ที่ใช้รักษาแล้วแต่
LDL > 300 หรือ > 160 + ASCVD (หรือมี
progression ของ atherosclerotic disease) แนะนำ LDL apheresis; homozygous FH ที่รักษาแล้วแต่
LDL > 190 (> 250 ในเด็ก) หรือ >
160 + ASCVD ให้ทำ LDL apheresis หรือ liver
transplantation หรือ add lomitapide (ถ้าทำ apheresis,
liver transplantation ไมได้)
Other inherit disorder
·
ได้แก่ familial
combined hyperlipidemia (FCHL), polygenic hypercholesterolemia รักษาด้วย
statin
Lipoprotein
·
Lipoprotein คือตัวที่ขนส่ง
lipid ไปตามเนื้อเยื่อต่างๆ (เพื่อเอาไปเก็บ
เอาไปผลิตพลังงาน ผลิต steroid hormone หรือผลิต bile) โดยส่วนของ protein ใน lipoprotein เรียกว่า apolipoproteins (apo)
·
Premature CHD > 70% เกิดจากความผิดปกติของ lipoprotein metabolism ตัวที่สำคัญ
คือ apoB-100 containing lipoproteins, TG-rich lipoproteins,
Lipoprotein(a) (Lp(a))
·
Lipoprotein(a) เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อ
ASCVD แนะนำให้ตรวจอย่างน้อย 1 ครั้งในชีวิต
หรือในรายที่เป็น หรือมี FHx เป็น premature ASCVD
(< 55 ในผู้ชายและ < 65 ในผู้หญิง)
หรือ LDL > 190 หรือสงสัย FH;
ในคนที่ Lp(a) > 125 nmol/L ให้ลดเป้าหมายของ
LDL ให้ต่ำลง แนะนำให้ PCSK9 inhibitor
Secondary cause of Lipids
·
ได้แก่ diabetes
(insulin resistance ทำให้ TG เพิ่ม HDL
ลด), liver disease (primary biliary cholangitis ทำให้มีการสะสมของ lipoprotein-X, lipoprotein-Z ทำให้
TC เพิ่ม), nephrotic syndrome (TC, LDL เพิ่ม), CKD (LDL, TG เพิ่ม HDL ลด), hypothyroid (พบบ่อย LDL, TG เพิ่ม), obesity (TC, LDL,
VLDL, TG เพิ่ม HDL ลด), smoking
(HDL ลดปานกลาง), excessive alcohol (TG เพิ่ม), และยาที่ส่งผลต่อน้ำหนักหรือ glucose
metabolism
Exercise + Lipids
·
เพิ่ม HDL
ลด TG ได้มาก และลด LDL ได้ปานกลาง
Dietary fat + Lipids
·
Trans fat ทำให้เกิดโรคหัวใจ
แต่ n-3 polyunsaturated fats และ n-6
polyunsaturated fat ช่วยป้องกัน ซึ่งชนิดของ fat ที่กินสำคัญกว่าปริมาณ fat; Yogurt และ cheese
ช่วงลดความเสี่ยง DM
·
แนะนำให้งด processed
red meats, ultra-processed food rich in refined starch +
sugars/trans-fat/sodium และแนะนำให้กิน plant source fats
(nuts, seeds, plant oils, avocadoes) และ fish; ถ้าต้องใช้น้ำมันในอาหาร แนะนำ plant oil ที่มี unsaturated
fatty acids ได้แก่ extra virgin olive oil, soybean, canola
oils
Diet + Lipids
·
แนะนำรูปแบบการกินที่ช่วยลด Lipids
ได้แก่ Mediterranean diet, DASH diet, vegetarian diet,
low-carbohydrate diet, avoidance of trans fats; ในรายที่ไม่สามารถเปลี่ยนรูปแบบการกินได้
ให้กินอาหารบางอย่างเพิ่ม ได้แก่ nuts, soy, high-fiber foods, fiber
supplement, polyphenols, plant sterols/stanols
·
อาหารเสริมที่ช่วย เช่น omega-3
fatty acids, red yeast rice, berberine, probiotics
Primary biliary cholangitis + Hypercholesterolemia
·
ส่วนใหญ่ TC
> 200 แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อ ASCVD
อาจมาด้วย xanthomas แนะนำให้ตรวจ lipid
profile ทุก 2 ปี ยกเว้นมี metabolic
syndrome ให้ตรวจทุกปี; รักษา ในรายที่มี metabolic
syndrome ถ้า Liver enzyme ปกติให้ statin
CKD + Lipids
·
มักมี mild-moderate
hyperTG อาจมี LDL, lipoprotein(a) (Lp(a)) ผิดปกติ
ให้ตรวจ Lipid profile ทุกปี และ Lp(a) เมื่อเปลี่ยน CKD stage; การรักษา เหมือนคนทั่วไป
แนะนำ atorvastatin (เพราะไม่ต้องปรับ dose ใน CKD) ไม่แนะนำ fibrate (เกิด
side effect โดยเฉพาะเมื่อให้ร่วมกับ statin)
Kidney transplant + Lipids
·
มักเกิดจากยา โดนเฉพาะ glucocorticoid,
calcineurin inhibitors (cyclosporin), mTOR inhibitor; การรักษา
เหมือนกับคนทั่วไป หลีกเลี่ยงยา fibrate (เสี่ยงต่อ toxicity)
Nephrotic syndrome + Lipids
·
Lipid synthesis ถูกกระตุ้นจากการลดลงของ
plasma oncotic pressure ส่วน hyperTG จาก
impaired metabolism; การรักษา เน้นที่การรักษา nephrotic
syndrome และพิจารณารักษา Lipid ตามความเสี่ยงเช่นเดียวกับคนทั่วไป
(โดยถ้าคาดว่า nephrotic จะหายใน 3-6
เดือนก็ยังไม่ต้องให้ยารักษา) ถ้า LDL
> 100 ให้ statin (add ezetimibe, PCSK9 inhibitor,
fibrate ได้ตามลำดับ) หรือใน isolated
hyperTG ให้ omega-3 fatty acid (icosapent ethyl) หรือ fibrate
Thyroid disease + Lipids
·
Hypothyroid และ subclinical
hypothyroidism (TSH > 10) จะทำให้ TC, LDL, TG, IDL,
apolipoprotein A1 เพิ่ม ส่วนการให้ T4 therapy จะลด TC, LDL, lipoprotein A/B, IDL; ควรตรวจ screen
หา thyroid ในคนที่มี Lipid disorder
·
Hyperthyroidism จะทำให้
TC, LDL, HDL ลดลง
Anti-HT + Lipids
·
Thiazide, atenolol,
metoprolol, propranolol อาจส่งผลให้ lipid level เพิ่มขึ้น แต่ไม่ควรนำมาพิจารณาให้หรือหยุดยา ส่วนยา anti-HT ตัวอื่นไม่มีผลหรือมีผลดีต่อ lipid level; Statin ช่วยลด
BP ได้เล็กน้อย
Low LDL
·
คือ LDL
< 50 mg/dL อาจเกิดจากยา หรือ genetic ซึ่งในเด็กที่มี
malabsorption อาจมี abetalipoproteinemia, chylomicron retention disease, homozygous
familial hypobetalipoproteinemia (อาจสัมพันธ์กับ
NAFLD) ซึ่งไม่ต้องรักษา
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น