Upper respiratory infection

Upper respiratory infection

Acute pharyngitis

• ส่วนใหญ่เกิดจาก respiratory virus, group A Streptococcus (GAS); ส่วนใหญ่มาด้วยเจ็บคอ กลืนเจ็บ ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต; การประเมิน

1. แยกโรคอื่น (epiglottis, deep neck infection)
2. r/o COVID infection
3. r/o viral infection (cough, nasal congestion, coryza, conjunctivitis, hoarseness, oral ulcers, viral exanthem) ถ้ามีให้รักษาตามอาการ ปกติจะดีขึ้นใน 5-7 วัน
4. r/o GAS ให้ตรวจ rapid test หรือ NAAT ถ้าสงสัย GAS (exposure, scarlatiniform rash) หรือ Centor criteria > 3 ข้อ (fever > 38^oC, tonsillar/pharyngeal exudate, tender cervical lymphadenitis, no cough) อาการมักดีขึ้นใน 24-72 ชม. หลังได้ ATB (ถ้าไม่ดีขึ้นให้ดูใหม่ ถ้าไม่รักษาจะเป็นนาน 2-5 วัน); รวมถึงตรวจกรณีสงสัย HIV, STD infection

• การรักษา GAS ให้ penicillin V 500 mg PO BID-TID x 10 วัน (ในเด็กอาจให้ amoxicillin 50 mg/kg/d (max 1000 mg/d) แทนเพราะรสชาติดีกว่า) ถ้าแพ้ penicillin ให้ cephalosporin, clindamycin, macrolide; มักหายใน 1-3 วัน กลับไปทำงาน 12-24 ชม.หลังเริ่ม ATB

 

ภาวะแทรกซ้อนของ streptococcal tonsillopharyngitis

• Suppurative complication เช่น tonsillopharyngeal cellulitis, abscess, otitis media, sinusitis, necrotizing fasciitis, streptococcal bacteremia, meningitis, brain abscess
• Acute rheumatic fever เป็นหลังติดเชื้อ 2-3 สัปดาห์ ไข้ ข้อ คอ คา คิว ผิวหนัง
• Scarlet fever เป็น delayed-type skin reactivity จาก exotoxin มาด้วย diffuse erythematous eruption (blanchable erythema + numerous papule 1-2 mm, sandpaper-like skin)
• Streptococcal toxic shock syndrome
• Poststreptococcal glomerulonephritis เกิดจาก nephrogenic strain (type 12, 49) อาจไม่มีอาการ, microscopic hematuria, acute nephritis, edema, HT, ARF
• Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci (PANDAS) มีอาการ OCD หรือ tic disorders

 

Acute rheumatic fever ส่วนใหญ่พบในเด็กอายุ 5-15 ปี เกิด 2-4 สัปดาห์ตามหลัง group A Streptococcus (GAS) pharyngitis Major Jones Criteria “(ไข้) ข้อ คอ คา คิว ผิวหนัง” ประกอบด้วย ข้อ (migratory arthritis) เป็นอาการแรกสุด คอ (Sydenham chorea) เป็นอาการที่เกิดภายหลัง 1-8 เดือนหลังติดเชื้อ มาด้วย abrupt, nonrhythmic involuntary movement, muscular weakness, และ emotional disturbance คา (pancarditis) อาการเด่นที่สุดจะเป็น valvulitis คือมาด้วย MR, AR   คิว (subcutaneous nodules) มักเป็นสองข้างตาม bony prominence และ tendon ผิวหนัง (erythema marginatum) มักเป็นที่ลำตัว บางครั้งกระจายไปแขนขา แต่ไม่เป็นที่หน้า Minor criteria ได้แก่ monoarthralgia, fever (T > 38oC), ESR > 30 mm/h หรือ CRP > 3 mg/dL, prolonged PR interval   การวินิจฉัย ประกอบด้วย 2 major หรือ 1 major + 2 minor criteria DDx ในโรคที่มีด้วย polyarticular joint pain เช่น infection, reactive, autoimmune, malignancy, systemic illness Late sequelae ที่พบบ่อยที่สุด คือ rheumatic heart disease ซึ่งเกิดตามหลัง 10-20 ปี   การรักษา ให้ ATB เพื่อกำจัดเชื้อ GAS และให้ต่อเนื่องเป็น secondary prophylaxis แนะนำให้ penicillin G benzathine IM ทุก 28 วัน (ทุก 21 วัน ในรายที่เป็นซ้ำระหว่างให้ ATB) หรือ penicillin V PO (แนะนำ PO ATB ใน severe, symptomatic VHD, HF, ventricular dysfunction) หรือ macrolide (ในรายที่แพ้ penicillin) โดยถ้ามี carditis ให้ยานาน 10 ปี และจนอายุ 40 ปี (ถ้ามี persistent valvular disease) หรือจนอายุ 21 ปี (ถ้าไม่มี valvular disease) แต่ถ้าไม่มี carditis ให้นาน 5 ปีและจนอายุ 21 ปี Arthritis ให้ NSAID จนอาการและ inflammatory marker ดีขึ้น Carditis รักษา heart failure และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น โดยไม่แนะนำให้ IVIG หรือ corticosteroids  Chorea หายได้เอง ไม่ต้องรักษา ในรายที่เป็นรุนแรง (เดินลำบาก) ให้ low-dose high-potency dopamine blocker (risperidone, haloperidol)

 

 

Bordetella pertussis

เกิดจากเชื้อ Bordetella pertussis เป็น fastidious gram-negative coccobacillus ต้องใช้ special media ในการ culture พบเฉพาะในมนุษย์ ระยะฟักตัวประมาณ 7-10 วัน (6-20 วัน) แพร่กระจายทางละอองฝอย (droplets) อาการรุนแรงสุดในเด็ก ในทารก < 1 ปี ในเด็กที่ได้ vaccine หรือเด็กโตอาจมีอาการสั้นกว่าและไม่รุนแรง

อาการมี 3 ระยะ คือ catarrhal stage 1-2 สัปดาห์ มีอาการแบบไข้หวัด ระยะนี้แพร่กระจายเชื้อมากที่สุด, paroxysmal stage 2-8 สัปดาห์ จะไอติดๆกัน แล้วตามด้วยหายใจเข้าเสียง “วูฟ” และอาเจียน, convalescent stage อาการไอทุเลาลงในหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน

Lab ไม่จำเพาะ พบ lymphocytosis ถ้ามี WBC > 30,000 สัมพันธ์กับโรคที่รุนแรงต้องนอน ICU อาจตรวจยืนยันด้วย nasopharyngeal secretion C/S + PCR, หรือ serology (เฉพาะในเด็ก > 4 เดือนที่ไอ > 3 สัปดาห์)

สงสัย pertussis ในเด็กที่ไอ แต่ไม่มีไข้

• ในเด็ก < 4 เดือน อาการไอไม่ดีขึ้น มีน้ำมูกใส มี apnea, seizure, cyanosis, vomiting, poor weight gain ตรวจ CBC พบ WBC > 20,000 + > 50% lymphocyte หรือ มี pneumonia
• ในเด็ก > 4 เดือน มีไอติดๆกัน เป็น > 7 วัน น้ำมูกใส มี “วูฟ” apnea, posttussive vomiting, subconjunctival hemorrhage, cyanosis, เหงื่อแตกระหว่างไอ หรือรบกวนการนอน

การรักษา

• Admit ในเด็ก < 4 เดือน หรือ มีอาการรุนแรง เหนื่อย กินไม่ได้
• รักษาตามอาการ (hydration, nutrition) หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นให้ไอ เช่น การออกแรง อากาศเย็น การดูดเสมหะ ยาทีไม่ช่วยได้แก่ bronchodilator, corticosteroids, antihistamine, antitussive
• ATB ให้ azithromycin 10 mg/kg/d x 5 d (เด็ก > 6 เดือน ลดเหลือ 5 mg/kg/d ใน d2-5) ในรายที่สงสัยที่เป็นมา < 21 วัน หรือในรายที่ตรวจพบเชื้อ
• สงสัย infantile hypertrophic pyloric stenosis ในเด็กทารกที่มีด้วยอาเจียนภายใน 1 เดือนหลังได้ macrolide ในช่วงอายุ < 1 เดือน
• ให้ ATB prophylaxis ในคนที่ใกล้ชิด และในคนที่เสี่ยงจะเป็นรุนแรง
• แนะนำให้ DTaP หรือ Tdap
• เด็กสามารถกลับไปเรียนได้หลังได้ ATB ครบ 5 วัน หรือครบ 21 วันหลังเริ่มมีอาการ

 

Diphtheria

• Respiratory diphtheria เกิดจาก toxin-producing strain จาก C. diphtheriae ส่วน Cutaneous diphtheria เกิดจาก toxigenic และ nontoxigenic strains; หลังติดเชื้อ 2-5 วัน มาด้วย ไข้ต่ำๆ เจ็บคอ อ่อนเพลีย ต่อน้ำเหลืองที่คอโต โดย 1/3 จะมี pseudomembrane (สีเทา ติดแน่น ลอกแล้วมีเลือดออก) ส่วนมากที่ tonsillopharyngeal (เป็นได้ตั้งแต่ nasal ถึง tracheobronchial tree) และพบ systemic toxicity จาก diphtheria toxin ได้ (10-25% เป็น cardiac dysfunction; 5% neurologic toxicity); cutaneous diphtheria พบเป็น chronic, nonhealing sore หรือ shallow ulcer with a dirty gray membrane; การวินิจฉัย throat C/S (+ membrane material), C. diphtheriae toxin assay; การรักษา ให้แยกตัว droplet precaution จนกว่า C/S negative x 2 ครั้งห่างกัน 24 ชม.; (erythromycin หรือ penicillin) + diphtheria antitoxin; ระวัง airway obstruction, serial ECG + cardiac enzyme; ให้ vaccine หลังหาย

 

Haemophilus influenza

• พบเฉพาะในมนุษย์ เป็น droplet spread แบ่งเป็น typeable (encapsulated) และ nontypeable (unencapsulated) โดยชนิดที่รุนแรง คือ H. influenzae type b (Hib) แต่พบน้อยลงมากในเด็ก < 5 ปี ถ้าได้ Hib conjugate vaccine และพบ nontypeable H. influenzae (NTHi) และ non-b serotype มากขึ้นโดยเฉพาะทารก < 1 เดือนและคนอายุ > 65 ปี
• ปัจจัยเสี่ยง คือ เด็ก < 5 ปี ที่ไม่ได้ vaccine หรือ functional/anatomic asplenia, HIV, และ immunocompromise; ส่วนในผู้ใหญ่มักมี structural lung disease, smoking, alcoholism, pregnancy, old age
• Encapsulated strains มาด้วย meningitis, bacteremia, otitis media, epiglottitis, CAP, empyema, pericarditis, septic arthritis, cellulitis; Unencapsulated strains มาด้วยเด็กโตหรือผู้ใหญ่ เป็น sinusitis, otitis media, conjunctivitis, COPD with AE, CAP
• การรักษา ให้ amoxicillin, augmentin, 2^nd-3^rd cephalosporin; severe infection ให้ ceftriaxone, cefotaxime

 

Moraxella catarrhalis infection

• พบมากขึ้นหลังใช้ pneumococcal vaccine มาด้วย acute otitis media ในเด็ก และ COPD with AE ในผู้ใหญ่ และ acute rhinosinusitis; การรักษา ให้ augmentin, bactrim, extended spectrum cephalosporin, macrolide fluoroquinilone; ส่วนใหญ่ดื้อต่อ amoxicillin, ampicillin, clindamycin, vancomycin