Gastrointestinal infection

Gastrointestinal infection

Pyogenic liver abscess

·      ส่วนใหญ่เป็น polymicrobial ยกเว้นที่ East Asia พบสาเหตุจาก K. pneumoniae ได้บ่อย มาด้วยไข้ ปวดท้อง สงสัยจาก CT หรือ US และยืนยันโดยทำ aspiration ได้ purulent และพบ bacteria จาก G/S, C/S, หรือ H/C และให้ตรวจหา E. histolytica (amebic liver abscess) ตรวจ serology หรือ molecular testing

·      การรักษา ให้ ATB (cef-3 + metro) 4-6 สัปดาห์; ถ้าเป็น single abscess < 5 cm ให้ทำ needle aspiration แต่ถ้า > 5 cm ให้ใส่ catheter drainage; ในรายที่ multiple abscess อาจทำ percutaneous drainage หรือ surgical drainage; ไม่จำเป็นต้อง F/U imaging ยกเว้นมาอาการ

 

Biliary infection (ดูเรื่อง biliary disease)

 

Actinomycosis

·      เกิดจากเชื้อ Actinomyces israelii เป็น filamentous gram positive anaerobic bacteria มักพบในผู้ชายวัยกลางคน ติดเชื้อผ่าน necrotic tissue ทำให้เกิด granulomatous tissue, extensive reactive fibrosis, abscess, drainage sinus, และ fistula อาการไม่จำเพาะเรื้อรัง ไข้ อ่อนเพลีย ปวดท้อง น้ำหนักลด คลำได้ก้อน คล้ายกับ malignancy มักวินิจฉัยได้หลังผ่าตัดแล้ว รักษาโดยให้ penicillin

Acute viral gastroenteritis

·      ส่วนใหญ่เกิดจาก novovirus และ rotavirus มีระยะฝักตัว 24-60 ชม.และเป็นนาน 12-60 ชม. มักอาเจียนและถ่ายเป็นน้ำเยอะ รักษาตามอาการ

 

Acute diarrhea

·      Watery diarrhea เกิดจาก norovirus, C. perfringens, enterotoxigenic E. coli (ETEC), Cryptosporidium parvum; inflammatory diarrhea เกิดจาก Salmonella, Campylobacter, STEC, Yersinia

·      Resource-limited setting: ให้แยกว่าเป็น watery diarrhea (Vibrio cholera) ซึ่งปกติไม่ให้ ATB (ยกเว้นมีการระบาด อาจให้ azithromycin 1 g PO single dose) หรือ bloody diarrhea (Shigella dysenteriae type 1) ให้ levofloxacin 500 mg OD x 3 วัน; ประเมินและรักษา dehydration

·      Resource-rich setting: ให้แยกว่าเป็น small bowel หรือ large bowel (fever, bloody/mucoid stool); และส่ง stool C/S +/- multiplex molecular panel ถ้าอาการมาก (T > 38.5^oC, hypovolemia, ถ่าย > 6 ครั้ง/วัน, ปวดท้องมาก, ถ่าย > 1 สัปดาห์, ถ่ายเป็นมูก/เลือด) หรือกลุ่มเสี่ยง (> 70 ปี, ตั้งครรภ์, cardiac, immunosuppression, IBD); และตรวจอื่นๆถ้าสงสัย (Shiga toxin, C. dfficile, Giardia, Cryptosporidium); การรักษา แก้ dehydration และให้ ATB ในรายที่มีอาการมากหรือกลุ่มเสี่ยง แนะนำให้ azithromycin (โดยเฉพาะถ้ามี fever, bloody/mucoid diarrhea) หรือ fluoroquinolone แต่ถ้าเป็น bloody diarrhea ที่ไม่มีไข้ แนะนำให้ตรวจหา Shiga toxin-producing E. coli (STEC) ก่อนเพราะเสี่ยงต่อ HUS; อาจให้ loperamide < 2 วัน แต่ถ้ามีไข้หรือมูกเลือดต้องให้ ATB ร่วมด้วย หลีกเลี่ยงอาหาร high fat และ lactose (อาจนานถึงหลายเดือน)

·      Child: แก้ dehydration ให้ ORS 10-20 mL/kg ต่ออาเจียนหรือถ่ายแต่ละครั้ง ถ้า severe dehydration > 10% ให้ crystalloid 30 mL/kg in 30 min (1 h ถ้าอายุ < 12 เดือน) ตามด้วย 70 mL/kg in 2.5 h (5 h ถ้าอายุ < 12 เดือน); ให้ ATB ถ้าเป็น watery diarrhea ให้ azithromycin; ถ้าเป็น bloody diarrhea ให้ ceftriaxone หรือ azithromycin; เด็ก 6 เดือน-5 ปีแนะนำให้ zinc; และให้ vitamin A ในรายที่แสดงอาการขาด

 

Traveler’s diarrhea

·      หมายถึงนักท่องเที่ยวจาก developed country มักเกิดวันที่ 4-14 วันหลังมาถึง รักษาตามอาการ อาจให้ ATB ถ้ามีไข้ + ถ่ายเป็นมูก/เลือด แนะนำ azithromycin อาจให้ loperamide/bismuth ใน mild-moderate diarrhea (ถ้ารุนแรงต้องให้ ATB ร่วมด้วย); ถ้ามีอาการ > 10-14 วัน ให้ทำ stool C/S, stool for ova/parasite

 

Cholera

·      เกิดจาก V. cholerae มี > 200 ชนิด แต่ที่เกิดโรคมีแค่ O1 และ O139 โดยเชื้อต้องรอดจาก acid ในกระเพาะ ก่อนไป colonize ในลำไส้เล็ก มีตั้งแต่ไม่มีอาการถึง severe diarrhea และพบอาเจียน ท้องร้องโครงครากได้บ่อย (borborygmi) การวินิจฉัยยืนยันจาก stool C/S, stool dipstick, darkfield microscopy; การรักษา ต้องการ IVF เฉลี่ย 200 mL/kg ใน 24 ชม. โดยรวมต้องการ > 350 mL/kg และให้ ATB (macrolide, fluoroquinolone) ใน moderate-severe dehydration; ให้ zinc และ vitamin A ร่วมด้วย

 

Norovirus

·      มีระยะฟักตัว 12-72 ชม. มีอาการ 48-72 ชม. มาด้วย N/V, watery diarrhea, abdominal pain โดยจะมีอาเจียนเด่นกว่าไวรัสชนิดอื่น มีปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อ อ่อนเพลียเด่น; ล้างมือด้วยสบู่ ทำความสะอาดด้วย bleach และคนที่เป็นไม่ควรเตีรยมอาหารอย่างน้อย 2 วันหลังหาย

 

Rotavirus

·      ทำให้เกิด cellular necrosis ทำให้ enzyme ต่างๆลดลง (lactase, maltase, sucrase) ทำให้เกิด osmotic diarrhea อาการมักรุนแรงในเด็ก ตรวจมักไม่มี leukocytosis, มี elevated BUN, hypochloremic metabolic acidosis; ตรวจ ELISA และ latex agglutination

 

Campylobacter infection

·      Campylobacter enteritis เกิดจากเชื้อ C. jejuni หรือ C. coli พบในลำไส้สัตว์ปีก จะมีเชื้อเสมอในไก่ ส่วนใหญ่ติดเชื้อจากขณะทำอาหารหรือกินไก่ไม่สุก ระยะฟักตัว 1-7 วัน วันแรกมาด้วยปวดท้องรอบสะดือและถ่ายเหลว > 10 ครั้ง/วัน วันที่ 2-3 อาจมี bloody stool มีอาการนานเฉลี่ย 7 วัน อาจมาด้วย pseudoappendicitis และพบ late complication ได้แก่ reactive arthritis และ GBS; การรักษา ใน severe disease ให้ azithromycin 500 mg OD x 3 วัน

·      Campylobacter อื่นๆ เช่น C. fetus (abortion, stillbirth, endocarditis, infected aneurysm, septic thrombophlebitis), C. rectus (periodontal infection)

 

Clostridoides difficile

·      ปัจจัยเสี่ยง คือ ได้ ATB (fluoroquinolone, clindamycin, cephalosporin), อายุ > 65 ปี, เพิ่งนอนรพ., severe comorbid disease; แบ่งเป็น non-severe CDI (WBC < 15000, Cr < 1.5), severe CDI, fulminant colitis (hypotension, ileus, megacolon), recurrent CDI (เป็นซ้ำใน 2-8 สัปดาห์); การวินิจฉัยตรวจ NAAT for C. difficile toxin (ตรวจเฉพาะในรายที่ significant diarrhea เพราะอาจเป็นแค่ carrier)

·      การรักษา ใน non-severe ให้ fodaxomicin; fulminant colitis ให้ PO vancomycin + IV metronidazole

·      การป้องกัน ล้างมือด้วยสบู่ (ดีกว่า alcohol) + mechanical scrubbing, contact precaution, ทำความสะอาดด้วย bleach

 

Neutropenic enterocolitis (typhlitis)

·      เป็น necrotizing enterocolitis ที่พบใน ANC < 500 มี bowel wall necrosis มักเริ่มจาก cecum แล้วกระจายมาที่ terminal ileum และ ascending colon มาด้วย ไข้ ปวดท้อง RLQ มักเกิดช่วงสัปดาห์ที่ 3 หลังได้ cytotoxic CMT วินิจฉัยโดยทำ CT abdomen; การรักษาให้ ATB (piperacillin-tazobactam หรือ (cefepime + metronidazole)) x 14 วันหลังหายจาก neutropenia, bowel rest, NG suction, IVF, nutrition, blood product, และทำ surgery ในรายที่มี perforation; ให้ antifungal (echinocandin + (voriconazole หรือ amphotericin B)) ในรายที่มีไข้ > 72 ชม.หลังให้ ATB

 

Enteric fever (typhoid, paratyphoid)

·      เกิดจาก Salmonella enterica Typhi และ Paratyphi A, B, C พบเฉพาะในมนุษย์ มักพบที่ SEA มาด้วยปวดท้อง ไข้ หนาวสั่น 5-21 วันหลังได้รับเชื้อ มักพบ relative bradycardia, pulse-temperature dissociation, “rose-spot” ที่ลำตัว อาจมี hepatosplenomegaly, GIB, perforation; สงสัยในรายเคยเดินทางมาแหล่งรังโรค มีไข้ > 3 วัน หรือมีอาการทางเดินอาหาร การทำ C/S มีความไวไม่มาก อาจรักษาตามที่สงสัยในรายที่มีไข้เรื้อรัง

·      การรักษาให้ IV cef-3 (ให้ carbapenem ถ้ามาจากปากีสถานหรืออีรัก) ในรายที่อาการน้อยให้ ciprofloxacin (azithromycin ถ้ามีจากปากีสถานหรืออีรัก); ถ้ามี severe systemic illness (delirium, stupor, shock) ให้ dexamethasone 3 mg/kg IV then 1 mg/kg IV q 6 h x 48 h; ในรายที่ตอบสนองอาการจะดีขึ้นใน 3-5 วัน ไม่มีไข้ใน 4-6 วัน ถ้า relapse จะเป็นซ้ำใน 2-3 สัปดาห์

 

Nontyphoidal Salmonella

·      คือ Salmonella serotype อื่นๆที่ไม่ใช่ Typhi และ Paratyphi มักเกิดจากเนื้อสัตว์ปีกและไข่ โดยเด็กอายุ < 5 ปีและ immunocompromise ควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสสัตว์เลื้อยคลานและสัตว์ปีก อาการ gastroenteritis จะรุนแรงกว่าเชื้ออื่นๆ โดยเฉพาะในเด็กทารก คนอายุ > 60 ปี หรือ impaired cellular immunity จะเสี่ยงต่อ severe salmonellosis; มีอาการหลังสัมผัสเชื้อ 8-72 ชม.มีไข้ ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว โดยไข้มักหายใน 48-72 ชม.และถ่ายเหลวหายใน 4-10 วัน; วินิจฉัยจาก stool C/S

·      การรักษา อายุ 12 เดือน-50 ปี ที่อาการไม่รุนแรงและไม่เป็น immocompromise จะไม่ให้ ATB (ไม่ช่วยให้หายเร็วขึ้น ทำให้เป็นพาหะนานขึ้น) ถ้าอาการรุนแรงหรือกลุ่มเสี่ยง (< 12 เดือน, > 50 ปี, poorly controlled HIV, immunosuppression, atherosclerotic disease, prosthetic heart valve/joints) แนะนำให้ fluoroquinolone หรือ azithromycin 3-7 วัน (ถ้าให้เพราะเป็นกลุ่มเสี่ยงจะให้ 3-14 วัน หรือ immunocompromise ให้ > 14 วัน); F/U stool C/S หลังให้ ATB 1 สัปดาห์และ > 1 เดือน (เก็บ 3 ครั้งห่างกัน > 24 ชม.) ในรายที่มีอาการซ้ำหรือเป็น immunosuppression; ในรายที่เป็น carrier ให้ ATB 4-6 สัปดาห์; คนทำอาหาร ดูแลเด็กเล็ก หรือบุคลากรทางการแพทย์ ควรตรวจ stool C/S negative > 1 ครั้งหลังหยุด ATB > 48 ชม.

 

 

E. coli

·      มีหลาย phenotype ได้แก่ enterotoxigenic E.coli (ETEC), enteropathogenic E.coli (EPEC), enterohemorrhagic E.coli (EHEC), enteroinvasive E.coli (EIEC), enteroaggregative E.coli (EAEC); ตรวจ stool C/S แต่ก็ไม่สามารถแยก pathologic จาก non-pathologic strain ได้ ยกเว้น E.coli O157:H7 (EHEC) ที่มี molecular testing; การรักษา ไม่ต้องให้ ATB อาจให้ ATB (azithromycin, ciprofloxacin) ใน severe, bloody, persistent diarrhea โดยเฉพาะในเด็กหรือ immunocompromise

 

Shiga toxin-producing E. coli (STEC)

·      STEC แบ่งเป็นกลุ่มที่มี gene encoding Shiga toxin 2 และกลุ่มที่ไม่มี โดยกลุ่มที่มีจะสัมพันธ์กับ bloody diarrhea และ HUS ส่วนใหญ่เกิดจาก E. coli O157:H7 (severe STEC + HUS พบมากสุดในเด็ก < 5 ปีและคนอายุ > 60 ปี) เดิมพบมากสุดจากเนื้อวัว มาด้วย วันแรกถ่ายเป็นน้ำ ต่อมา 1-3 วันจะถ่ายมีเลือดปน ปวดท้อง มักไม่มีไข้ พบ HUS ประมาณ 5-13 วันหลังป่วย; ให้ตรวจ rectal swab, stool C/S, Shiga toxin 2; การรักษา anuric HUS ให้ aggressive IVF (NSS 20 mL/kg IV bolus then 2xMT เป้าหมายให้ Hb concentration ลดลง) + repeat CBC/blood chemistries; ไม่ให้ ATB ใน high-risk STEC (เสี่ยงต่อการเกิด HUS)

 

Shigella infection

·      เป็นสาเหตุของ bloody diarrhea ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก มีระยะฟักตัว 1-3 วัน มาด้วยท้องเสีย ปวดท้อง ปวดเบ่ง ไข้ ปกติจะหายเองภายใน 7 วัน ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ proctitis, rectal prolapse, toxic megacolon, intestinal obstruction, colonic perforation, bacteremia, leukemoid reaction, seizure, encephalopathy, reactive arthritis, HUS; วินิจฉัยทำ stool C/S, เนื่องจาก Shigella เป็น STD ได้อาจ screen หา STD อื่นๆร่วมด้วย; แนะนำให้ทำ ATB susceptibility testing เพราะพบ drug-resistance บ่อย

·      การรักษา ให้ ATB ใน immunocompromise หรือ severe disease แนะนำ fluoroquinolone แต่ถ้าเสี่ยงต่อ drug-resistance (MSM, HIV, homeless, traveler) ให้ carbapenem อาการมักดีขึ้นใน 1-2 วัน ถ้าไม่ดีขึ้นใน 3 วันให้ตรวจ drug-susceptivity ใหม่

 

Listeria monocytogenes infection

·      พบใน unpasteurized soft cheese, melon, hot dogs, deli meat โดยใน immunosuppressive, extreme age, 3^rd trimester pregnancy ทำให้เกิด invasive infection ได้แก่ gastroenteritis with bacteremia, sepsis, meningoencephalitis วินิจฉัยจาก H/C, CSF C/S; การรักษา ampicillin + gentamicin x 2 สัปดาห์ (3-6 สัปดาห์ใน immunocompromise, 8 สัปดาห์ใน CNS infection) และหยุดยา immunosuppressive; gastroenteritis ใน immunocompromise หรืออายุ > 65 ปี ให้ amoxicillin, Bactrim x 7 วัน

 

Cryptosporidiosis

·      ทำให้เกิด malabsorption และ secretory diarrhea เป็น chronic persistent diarrhea ใน immunocompromise วินิจฉัยโดยตรวจ PCR หรือ microscopy; การรักษา รักษา HIV ให้ ART (หรือถ้าไม่ใช่ HIV ให้ลด immunosuppressive therapy) ถ้ายังไม่หายให้ nitazoxanide > 2 สัปดาห์ (ถ้า severe diarrhea > 10 L/d ให้ nitazoxanide + azithromycin); ใน immunocompetent ที่อาการรุนแรง หรือเป็น > 14 วัน ให้ nitazoxanide 3 วัน; ห้ามว่ายน้ำในแหล่งน้ำสาธารณะ 2 สัปดาห์หลังหาย

 

Cyclospora infection

·      เกิดจาก C. cayetanensis พบเฉพาะในคน ระยะฟักตัว 7 วัน มาด้วยเบื่ออาหาร คลื่นไส้ ท้องอืด อ่อนเพลีย ปวดท้องบิด ถ่ายเหลว ไข้ต่ำๆ น้ำหนักลด; วินิจฉัยโดยตรวจ stool microscopy; การรักษาให้ Bactrim DS 1 tab PO BID x 7-10 วัน

 

Microsporidiosis

·      มี 17 สายพันธ์ที่ทำให้เกิดโรค (Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis) ผ่านการกินหรือหายใจ spore มีอาการใน immunocompromise (CD4 < 100) มาด้วย watery diarrhea, nausea, diffuse abdominal pain, fever, ยังอาจพบ ocular infection, cerebral infection, myositis; วินิจฉัย พบ spore ใน stool, body fluid (ต้อง request lab โดยเฉพาะในการหา); การรักษาให้ albendazole 400 mg PO BID x 2-4 สัปดาห์

 

Giardiasis

·      เกิดจาก Giardia duodenalis พบบ่อยในนักปีนเขาที่ดื่มน้ำจากแหล่งน้ำธรรมชาติ มีอาการประมาณ 40% มาด้วยท้องเสีย อ่อนเพลีย ปวดท้องบิด น้ำหนักลด พบ malabsorption และ lactose intolerance ได้ วินิจฉัยตรวจ antigen detection assays, nucleic acid detection assays

 

Enterovirus, parechovirus infection

·      Enterovirus (poliovirus, gr A/B coxsackievirus, echovirus, enterovirus) ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ อาจมาด้วย exanthema และ enanthem (HFMD), viral meningitis, pleurodynia, myopericarditis, disseminated infection ใน B lymphocyte dysfunction, neonatal infection (myocarditis, fulminant hepatitis); Parechovirus มีอาการเช่นเดียวกัน; วินิจฉัยจากการตรวจ rt-PCR; รักษาตามอาการ

·      เคยมีการระบาดของ enterovirus A71 มีภาวะแทรกซ้อนคล้าย poliomyelitis

 

Hepatitis A infection

·      ระยะฟักตัว 15-50 วัน มีอาการเฉียบพลัน คือ คลื่นไส้ เบื่ออาหาร ไข้ อ่อนเพลีย ปวดท้อง หลังจากนั้น 2-3 วันจะปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระสีซีด ตามด้วยเหลืองและคัน พร้อมกับอาการแรกๆดีขึ้น จะเหลืองมากสุดภายใน 2 สัปดาห์ ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ cholestatic hepatitis, relapsing hepatitis, autoimmune hepatitis, rash, arthralgia, และภาวะที่สัมพันธ์กับ immune complex และ vasculitis; มีโอกาสเกิด fulminant hepatitis < 1 % มักพบในคนอายุ > 50 ปีและมี hepatitis B/C ร่วมด้วย; ตรวจพบ liver enzyme > 1000 IU/L (peak 1 เดือนหลังสัมผัสเชื้อ แล้วลดลง 75% ต่อสัปดาห์) ตามด้วย bilirubin ขึ้นได้ถึง 10 (ลดลงภายใน 2 สัปดาห์); วินิจฉัยตรวจ anti-HAV IgM  

 

Spontaneous bacterial peritonitis

·      คนที่เป็น advanced cirrhosis ที่มี large-volume ascites ไม่มีอาการ 13% มาด้วยไข้ > 37.8^oC ปวดท้องทั่วๆ สับสน (ตรวจ Reitan test) อาจมีท้องเสีย  paralytic ileus, hypotension, hypothermia, leukocytosis, metabolic acidosis, azotemia; การวินิจฉัยส่ง ascites fluid (C/S, cell count-diff, albumin, protein, glucose, LDH, amylase, bilirubin [ถ้า fluid สี dark orange/brown]) พบ ascites fluid PMN > 250 cell/mm³ โดยที่ไม่มี secondary peritonitis

·      การรักษา หยุดยา nonselective beta-blocker, ให้ ATB (cefotaxime 2 g IV q 8 h หรือ ciprofloxacin) x 5 วัน ถ้ายังมีไข้ ปวดท้อง ให้ตรวจ ascites ซ้ำ ถ้า PMN > ก่อนรักษาให้ยา surgical source ถ้าลดลงแต่ยัง > 250 ให้ ATB ต่อ 48 ชม.แล้วตรวจซ้ำ; ให้ 25%albumin 1.5 g/kg (max 100 g) IV ภายใน 6 ชม.และ 1 g/kg ที่ d3 ถ้า Cr > 1.0, BUN > 30, TB > 4; ถ้ามี renal failure ให้ octreotide + midodrine + daily 25% albumin 25 g

·      การป้องกัน ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง (cirrhosis+GIB, Hx SBP, ascites protein < 1.5 g/dL + (Cr > 1.2 mg/dL, BUN > 25, Na < 130, Child-Pugh score > 9, หรือ bilirubin > 3), ascites protein < 1 g/dL ที่นอนรพ.) ให้ bactrim DS 1 tab OD หรือ ciprofloxacin 500 mg OD, ถ้า Child-Puge class B/C + GIB ให้ cef-3 1 g OD (เปลี่ยนเป็น Bactrim เมื่อ D/C) หรือ ciprofloxacin 500 mg PO BID x 7 วัน (ให้ยากินใน Child-Puge A)

 

Peritoneal catheter exit-site and tunnel infection

·      ให้ ATB และให้ remove catheter ถ้าเกิดร่วมกับ peritonitis หรือไม่ดีขึ้นใน 3 สัปดาห์ หรือมี fungal infection; ป้องกันแนะนำให้ตรวจทุกวัน และโดยแพทย์เดือนละครั้ง ล้าง exit-site ทุกวันและทา topical ATB (0.1% topical gentamicin) และให้ ATB prophylaxis ก่อนใส่ catheter หรือถ้ามี trauma

 

Peritonitis in peritoneal dialysis

·      มาด้วยปวดท้อง น้ำในช่องท้องขุ่น วินิจฉัยจากอาการ + peritoneal fluid WBC count > 100 cell/mm³ (น้ำค้าง > 2 ชม.) N > 50% + culture positive; การรักษาให้ ATB (fist-gen cephalosporin + 3^rd-gen cephalosporin) แนะนำให้แบบ intraperitoneal ยกเว้น septic ถ้าเป็น polymicrobial ให้สงสัยภาวะอื่นร่วมด้วย (ischemic bowel, diverticular disease); ในรายที่ไม่หายหรือเป็นซ้ำ หรือเป็น fungal, mycobacterial ให้ remove catheter

·      การป้องกัน ให้ single-use “Y” system + double-bag system, ให้ ATB ถ้ามี contamination (ถ้าไม่เข้า peritoneal ให้ cephalexin 500 mg PO BID; ถ้าเข้า peritoneal ให้ intraperitoneal cefazolin), dry abdomen ก่อนทำหัตถการ (GI/GU/GYN/dental procedure) + ATB prophylaxis

 

Pylephlebitis

·      คือ suppurative thrombosis ของ portal vein มักเริ่มจาก diverticulitis หรือ appendicitis มาด้วยไข้ ปวดท้อง วินิจฉัยโดยทำ CT พบ pylethrombosis + bacteremia; การรักษาให้ ATB (cef-3/cefotaxime/ciprofloxacin/levofloxacin + metro) x 4-6 สัปดาห์ ไม่แนะนำ anticoagulant ยกเว้นมี progressive thrombosis, persistent fever/bacteremia, extension to mesenteric vein, hypercoagulable state, Bacteroides spp. infection

 

Whipple’s disease

·      เกิดจาก Tropheryma whipplei; เริ่มจาก migratory arthralgia ของ large joint นำมาก่อนหลายปี แล้วมี intermittent diarrhea + colicky abdominal pain แล้วมี wasting syndrome อาจมี cognitive dysfunction, heart valve disease; สงสัยในรายที่มี cardinal symptoms (arthralgia, diarrhea, abdominal pain, weight loss) โดยเฉพาะ rheumatoid factor negative migratory polyarthritis ที่ไม่ตอบสนองต่อ immunosuppressive therapy; การวินิจฉัยทำ upper endoscopy + biopsy (T. whipplei testing); การรักษาให้ cef-3 ตามด้วย Bactrim x 12 เดือน