Biliary tract disease

Biliary tract disease

Gallstones

·      แบ่งประเภทออกเป็น cholesterol, brown pigment, และ black pigment stones; พบมากสุดช่วงอายุ 50 ปีในผู้หญิงและ 60 ปีในผู้ชาย ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ เพศหญิง ตั้งครรภ์ เบาหวาน อ้วน ลดน้ำหนักเร็ว ปัจจัยที่ทำให้ GB hypomobility (TPN) และยา ในรายที่จะทำ bariatric surgery อาจให้ ursodeoxycholic acid เพื่อป้องกัน gallstone

·      แบ่งตามอาการเป็น asymptomatic (พัฒนาเป็น symptomatic 15-25% ใน 10-15 ปี) และ biliary colic (ปวดท้อง RUQ หรือ epigastrium รุนแรงคงที่ ร้าวไปสะบัก มักร่วมกับเหงื่อแตก คลื่นไส้ อาเจียน) มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ cholecystitis, choledocholithiasis with obstruction (+/- cholangitis), gallstone pancreatitis, และที่พบน้อย เช่น gallstone ileus, Mirizzi syndrome, GB cancer ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นแล้วจะมีโอกาสเกิดซ้ำที่รุนแรงขึ้นประมาณ 30% ต่อปี

·      การวินิจฉัย ทำ transabdominal US เพื่อแยกว่าเป็น stone หรือ sludge ถ้าสงสัยจะ US ไม่เห็น stone ให้ US ซ้ำในอีก 2-3 สัปดาห์ ถ้ายังไม่เห็นอาจทำ endoscopic US และ bile microscopy; และตรวจอื่นๆดู complication (CBC, AST, ALT, bilirubin, ALP, amylase, lipase)

·      การรักษา biliary colic แนะนำ cholecystectomy (percutaneous stone extraction ถ้าผ่าตัดไม่ได้) แต่บางรายที่เคยมี attack แค่ครั้งเดียว อาจพิจารณา nonsurgical ได้ ถ้า stone < 1 cm, high cholesterol concentration, minimal calcification, patent cystic duct, good GB mucosal concentration function (การได้ข้อมูลนี้ต้องทำ CT + oral cholecystography/cholescintigraphy) ให้ ursodeoxycholic acid และทำ US ซ้ำทุก 6-12 เดือน ให้ยาต่อเนื่อง 6 เดือนหลังไม่เห็น stone (ตลอดชีวิตใน high surgical risk)

·      Asymptomatic ปกติให้รอดู ยกเว้นในรายที่เสี่ยงต่อ GB cancer หรือเป็น hemolytic disorders

·      Gallstone ileus คือ การที่ stone ผ่านมาทาง biliary-enteric fistula แล้วเกิด gallstone impaction ที่ ileum สงสัยในคนสูงอายุที่มี acute หรือ subacute SB obstruction การรักษาทำ enterolithotomy +/- cholecystectomy + biliary-enteric fistula closure (ถ้าทำได้)

·      Mirizzi syndrome คือ common hepatic duct obstruction จาก impacted stone ใน cystic duct หรือ GB neck มาด้วย cholangitis (fever, jaundice, RUQ pain) วินิจฉัยโดยทำ US หรือ CT แล้วต่อด้วย MRCP และยืนยันด้วย ERCP รักษาทำ surgery

·      Bile duct stone รักษาโดย endoscopic biliary sphincterotomy + basket/balloon catheter และใน complicated stone อาจทำ cholangioscopy-guided lithotripsy (electrohydraulic, laser)

·      Recurrent pyogenic cholangitis คือ มี intrabiliary pigment stone formation ทำให้เป็น cholangitis ซ้ำๆ พบเฉพาะใน SEA

 

 

Biliary tract infection

Acute cholangitis

·      มาด้วย Charcot’s triad (fever, abdominal pain, jaundice) ในรายที่อาการหนักจะมี Reynolds pentad (+ confusion, hypotension); วินิจฉัยโดยมี systemic inflammation (fever หรือ elevated WBC/CRP) + (biliary dilatation หรือ cholestasis (bilirubin > 2 mg/dL, elevated ALP/GGT/AST/ALT > 1.5 x UNL)

·      ในรายที่มี Charcot’s triad ให้ทำ ERCP; ถ้าสงสัยทำ abdominal US ถ้าปกติให้ทำ abdominal CT ถ้าปกติให้ทำ MRCP ถ้าทำไม่ได้ให้ทำ ERCP หรือ endoscopic US

·      การรักษา H/C ,ให้ ATB, biliary drainage ภายใน 24 ชม. (Suppurative cholangitis) หรือ 24-48 ชม. (Mild-moderate cholangitis) แนะนำ endoscopic sphincterotomy with stone extraction +/- stent (หรือ percutaneous transhepatic cholangiography); และรักษาสาเหตุ (elective cholecystectomy)

 

 

AIDS cholangiopathy

·      ใน CD4 < 100 จะมี C. parvum infection ทำให้เกิด biliary tract stricture มาด้วย RUQ pain (ถ้า severe pain มักมี papillary stenosis; ถ้า mild pain มักเป็น intrahepatic/extrahepatic sclerosing cholangitis), diarrhea; วินิจฉัยโดยทำ ERCP; การรักษา รักษา cholangitis, biliary drainage (papillary stenosis ทำ sphincterotomy; common bile duct stricture ทำ endoscopic stenting), ursodeoxycholic acid (sclerosing cholangitis), เริ่มให้ ART ภายใน 2 สัปดาห์

 

 

Gall bladder disorders

Acalculous cholecystitis

·      มักพบในคนไข้ในที่มีอาการหนัก มาด้วย ไข้ไม่ทราบสาเหตุ ไม่สบายท้อง มี leukocytosis หรือ jaundice; อาการมักค่อยเป็นค่อยไปจึงมักพบเป็น GB necrosis, gangrene, perforation; วินิจฉัยโดยทำ abdominal CT with contrast (เพื่อ exclude สาเหตุอื่นด้วย); การรักษาให้ board spectrum ATB, supportive, bowel rest, และถ้ามี GB necrosis, emphysematous cholecystitis, perforation ให้ทำ emergency cholecystectomy แต่ถ้าไม่มีให้ทำ cholecystostomy (ถ้าไม่ดีขึ้นใน 24-48 ชม.ให้ทำ cholecystectomy)

 

 

Acute calculous cholecystitis

·      เกิดจาก cystic duct obstruction จาก gall stone มาด้วยปวด RUQ, epigastrium และร้าวไปสะบักขวาหรือหลัง ปวดรุนแรงต่อเนื่อง > 4-6 ชม. การวินิจฉัยคือพบ GB wall thickening/edema, sonographic Murphy’s sign และในรายที่ elevated liver transaminase, TB, ALP หรือมี common bile duct dilatation ให้ทำ MRCP หรือ endoscopic US เพื่อหา choledocholithiasis; และถ้าสงสัย complication (sepsis [gangrene], peritonitis [perforation], abdominal crepitus [emphysematous cholecystitis]) ให้ทำ CT abdomen

·      การรักษา supportive (IVF, pain control ด้วย NSAID หรือ opioid), ATB, ถ้ามี complication ทำ emergency cholecystectomy; ถ้าไม่มี complication และ good surgical candidate ให้ทำ laparoscopic cholecystectomy ภายใน 3 วันนับจากเริ่มมีอาการ; ในรายที่ผ่าไม่ได้และไม่ดีขึ้นหลังให้ ATB 1-3 วัน ให้ทำ cholecystostomy (percutaneous, endoscopic)

·      ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ laparoscopic cholecystectomy ได้แก่ bile leak (0.3-0.5%) สงสัยในคนที่มีไข้ ปวดท้อง bilious ascites หลังผ่าตัด ให้ทำ percutaneous drainage with catheter (large loculation), bile duct injury, bleeding, bowel injury

 

 

Functional GB disorder

·      สงสัยในคนที่มาด้วย typical biliary-type pain แต่ไม่มี gallstone, sludge, microlithiasis, microcrystal disease การวินิจฉัยต้องผ่านการตรวจ LFTs, lipase, abdominal US แล้ว negative แล้วทำ endoscopy (r/o PU) + endoscopic US (r/o small stone) + bile microscopy (r/o biliary microcrystal disease) และสุดท้ายทำ cholecystokinin (CCK)-stimulated cholescintigraphy เพื่อประเมิน GB ejection fraction (ถ้าต่ำช่วยสนับสนุน แต่ไม่จำเพาะ); การรักษา มักรอ > 3 เดือน เพราะมักหายได้เอง ถ้าไม่หายหรือ severe ให้ทำ cholecystectomy

 

 

Gallbladder polyps

·      แบ่งเป็น benign (ส่วนใหญ่เป็น non-neoplastic เช่น cholesterol polyps, adenomyomas, inflammatory polyps; และ  neoplastic เช่น adenomatous polyp) และ malignant (adenocarcinoma); มักพบโดยบังเอิญ แต่อาจทำให้มีอาการเหมือน stone; การรักษา ถ้ามีอาการทำ cholecystectomy, ถ้าไม่มีอาการอาจทำ surveillance imaging หรือ cholecystectomy ถ้าเสี่ยงต่อ cancer (polyp > 10 mm, หรือ > 6 mm + (อายุ > 60 ปี, Indian ethnicity, หรือ (sessile polyp + focal wall thickness > 4 mm), หรือ F/U แล้วขนาดใหญ่ขึ้น)

 

 

Porcelain GB

·      คือมี calcification ที่ GB wall เชื่อว่าเกิดจาก chronic inflammation มักมี cholelithiasis ร่วมด้วย > 95%; วินิจฉัยจจาก CT abdomen; การรักษา แนะนำ surgery ถ้ามีอาการ หรือเป็น selective mucosal calcification หรือ incomplete mural calcification หรือ complete mural calcification ในคนอายุน้อย (GB cancer risk ต่ำกว่า แต่ GB cancer prognosis ไม่ดี)

 

 

Xanthogranulomatous cholecystitis

·      พบน้อย อายุเฉลี่ย 44-63 ปี มาด้วยอาการเหมือน acute cholecystitis แต่บางรายอาการ chronic (เบื่ออาหาร น้ำหนักลด) และคลำได้ประมาณ 10%; โดย imaging จะแยกจาก GB cancer ไม่ได้; การรักษา ทำ cholecystectomy (สงสัยใน thick-walled GB with extensive, dense, fibrous adhesions กับอวัยวะข้างเคียง) และส่ง frozen section เพื่อ exclude cancer

 

 

Primary sclerosing cholangitis

·      มีภาวะ chronic cholestatic disease ของ liver และ bile duct ทำให้มี chronic inflammation ส่วนใหญ่พบในผู้ชาย อายุเฉลี่ย 40 ปี โดย 90% จะมี ulcerative colitis ร่วมด้วย มีอายุขัยเฉลี่ย 10-12 ปีหลังวินิจฉัย

·      อาจไม่มีอาการ หรือ อ่อนเพลีย คัน มี jaundice, hepatomegaly, splenomegaly, excoriations; LFTs เป็น cholestatic pattern; สงสัยโดยเฉพาะในคนที่เป็น inflammatory bowel disease เดิม วินิจฉัยโดยตรวจ cholangiography พบ multifocal stricture + segmental dilatation และในบางรายอาจทำ liver biopsy ถ้าสงสัย overlap syndrome กับ autoimmune hepatitis; แนะนำทำ colonoscopy เพื่อคัดกรอง IBS

·      การรักษา ในรายที่อาการเด่นคือมี stricture และ pruritus ให้ทำ endoscopic dilatation +/- stent ร่วมกับประเมินหา malignancy ไปด้วย (brushing for cytology, biopsy); ให้ prophylactic ATB ถ้ามี recurrent cholangitis; คัดกรอง cholangiocarcinoma และ GB cancer ในคนอายุ > 20 ปี + large duct PSC โดยทำ US, CT, MRI + MRCP, +/- CA 19-9 ทุก 6-12 เดือน; ตรวจ bone density ทุก 2-3 ปี; คัดกรอง colorectal cancer และ HCC (ถ้ามี cirrhosis)

·      IBS มักเป็นชนิด pancolitis มักเริ่มเป็นที่อายุน้อยกว่าคนที่ไม่เป็น PSC

 

 

Cholangiocarcinoma

·      คือ bile duct cancer มักพบช่วงอายุ 50-70 ปี ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ hepatobiliary flukes, primary sclerosing cholangitis ,choledochal cysts (fibropolycystic liver disease), chronic liver disease; และพบความสัมพันธ์ของ cancer กับ chronic intrahepatic stone disease (hepatolithiasis, recurrent pyogenic cholangitis)

·      มาด้วย painless jaundice, RUQ pain, weight loss ยกเว้น intrahepatic cholangiocarcinoma จะไม่ค่อยมี jaundice วินิจฉัยโดยทำ MRI/MRCP หรือ multiphase CT และตรวจ tumor marker จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย ได้แก่ CA19-9 > 129 unit/mL, CEA, AFP (ขึ้นใน HCC) และขั้นต่อไปทำ endoscopic US หรือ ERCP (ในกรณีทำ intervention ร่วมด้วย เช่น stent) และทำ staging (PET)

·      การรักษา มีส่วนน้อยที่ผ่าตัดได้ และให้ chemoradiation therapy ต่อ

 

 

Ampullary adenoma

·      อาจสัมพันธ์กับ familial adenomatous polyposis และ MUTYH-associated polyposis ส่วนใหญ่มาด้วย jaundice อาจมี biliary colic, N/V, weight loss; อาจพบจากการทำ ERCP หรือ imaging แล้วพบ biliary ductal dilatation และวินิจฉัยโดยทำ biopsy จาก duodenoscopy

·      ทำ endoscopic US ในรายที่ ampullary adenoma > 2 ซม.หรือลักษณะสงสัย malignancy (induration, rigidity, ulceration, submucosal mass effect)

·      การรักษา แนะนำ excision โดยเฉพาะถ้ามีอาการหรือมี high-grade dysplasia หรือเป็น polyposis (แนะนำ endoscopic papillectomy + prophylactic stenting of the pancreatic duct + rectal indomethacin; หรือ pancreatoduodenectomy ในรายที่เสี่ยง malignancy สูง) หรือ duodenoscopy + biopsy (papilla of Vater) ทุก 6-12 เดือน; แนะนำทำ colonoscopy เพื่อหา colorectal adenoma และประเมินภาวะ adenomatous polyposis syndromes

 

Ampullary carcinoma

·      แนะนำทำ pancreatoduodenectomy หรือ local ampullary excision (ใน noninvasive ampullary tumor) และให้ adjuvant therapy ใน stage ที่สูงกว่า T2N0 ทุกราย โดยให้ CMT (FOLFIRINOX) 4 เดือน แล้วอีก 2-4 สัปดาห์ ตามด้วย chemoradiotherapy + concurrent infusional FU 6 สัปดาห์

 

Biliary cyst

·      อาจทำให้เกิด ductal stricture, stone formation, cholangitis, secondary biliary cirrhosis, rupture, cholangiocarcinoma (10-30% โดยเฉพาะ type I, IV cysts); มี triad คือ abdominal pain, jaundice, palpable mass

·      การรักษา ใน type I, IV แนะนำ Roux-en-Y hepaticojejunostomy; type II แนะนำ simple excision; type III แนะนำ sphincterotomy + biopsy ในคนที่มีอาการหรืออายุน้อย; type V รักษาตามอาการ; abnormal pancreatobiliary junction จะเสี่ยงต่อ gallbladder cancer แนะนำ cholecystectomy

·      หลัง total cyst excision แนะนำตรวจ LFTs, CA 19-9, abdominal US ทุกปี; ใน partial cyst excision อาจทำ MRI with Gd, MRCP, intraductal US, หรือ direct cholangioscopy ทุกปี

 

Caroli disease

·      Caroli disease คือมี bile duct ectasia เป็น AR polycystic kidney disease (ARPKD) มักมาด้วยคนอายุ < 30 ปี เป็น cholangitis (fever, jaundice, abdominal pain) วินิจฉัยจาก US หรือ MRCP

·      Caroli syndrome จะมี bile duct dilatation สัมพันธ์กับ congenital hepatic fibrosis มาด้วย acute cholangitis หรือ non-cirrhosis portal HT (UGIH จาก esophageal varices)

·      การรักษา รักษา acute cholangitis; คัดกรอง portal HT ทำ upper endoscopy (esophageal varices) และ Doppler US ทุก 6 เดือน (portal vein thrombosis); ตรวจหาภาวะแทรกซ้อนจาก chronic cholestasis ได้แก่ vitamin A, D, E, PT ปีละครั้ง และตรวจ DXA

 

 

Biliary tract imaging

ERCP

·      ส่วนใหญ่ทำเพื่อรักษา ได้แก่ choledocholithiasis, stenting, drainage; ส่วนการวินิจฉัยมักเลือกทำ MRCP หรือ endoscopic US แทนเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนจาก ERCP; เวลาทำจะทำในท่า prone position; พบภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ pancreatitis, bleeding, infection, perforation

·      Pancreatitis ลดความเสี่ยงโดยให้ indomethacin 100 mg rectal (หรือ diclofenac) ก่อนทำ ERCP; สงสัยในรายที่ปวดท้องมากขึ้นหลังทำ ERCP ตรวจ lipase > 3 x UNL ที่ > 24 ชม. หลัง ERCP

·      Bleeding เกิดทันที-หลายสัปดาห์ ส่วนใหญ่มาด้วย melena ให้ทำ upper endoscopy ภายใน 24 ชม.หลังนอนรพ.

·      Perforation โดย Intraperitoneal perforation มักรู้ทันที แต่ retroduodenal perforation มักรู้จาก CT ในรายที่ปวดท้องหลัง ERCP; การรักษา ถ้าทราบทันทีสามารถทำ endoscopic intervention รักษาได้ นอกจากนี้ส่วนใหญ่ต้องทำ surgery ยกเว้น small retroperitoneal perforation จากการทำ sphincterotomy อาจสังเกตอาการใกล้ชิดได้

·      Infection ป้องกันโดยให้ ATB ในกลุ่มเสี่ยง; สงสัยในคนที่มีไข้ ปวดท้อง ภายใน 72 ชม. หลัง ERCP ให้ทำ imaging เพื่อ r/o biliary obstruction และ cholecystitis

 

 

Percutaneous transhepatic cholangioscopy

·      ทำเพื่อแยก benign จาก malignant ใน bile duct stricture และทำเพื่อรักษา cholangiolithiasis ในรายที่ทำ ERCP ไม่ได้/ไม่สำเร็จ