Asthma

Asthma

·      ปัจจัยเสี่ยง ก่อนคลอด ได้แก่ แม่มี vitamin D deficiency, smoking (ถ้าได้ vitamin C 500 mg/d ช่วยได้), ยาอาจมีผล (acetaminophen, acid suppression, ATB); วัยเด็ก ช่วงเด็กพบผู้ชาย > ผู้หญิง และอายุ > 40 ปีพบผู้หญิง > ผู้ชาย, มี lung function test น้อยกว่า, มี airway hyperresponsiveness, atopic disease, IgE level, bacteria exposure; วัยผู้ใหญ่ ได้แก่ tobacco smoke exposure, noxious aerosols, allergic rhinitis, obesity

·      การรู้จัก asthma phenotype บางอย่างจะมียาที่ได้ประโยชน์ เช่น omalizumab (IgE therapy) ใน atopic severe asthma, หรือ IL-5/IL-5R/IL-4RA antibodies, leukotriene modifier, aspirin desensitization ใน adult onset eosinophilic disease

·      Severe asthma อาจเกิดจากโรคอื่น ได้แก่ inducible laryngeal obstruction (vocal cord dysfunction), COPD, bronchiectasis, hypersensitivity pneumonitis, hypereosinophilic syndrome, constrictive bronchiolitis, endobronchial sarcoidosis; แนะนำให้ตรวจ PFTs (spirometry, expiratory flow loop, lung volume, DLCO) เพื่อยืนยันการวินิจฉัย อาจตรวจ CBC (eosinophil), total IgE, alpha-1 antitrypsin, ANCA, CT chest; ให้ดูเรื่องการใช้ยาสม่ำเสมอหรือไม่ และรักษาโรคร่วม เช่น rhinosinusitis, obesity, OSA, GERD

·      การรักษา ให้ความรู้ สังเกตอาการ ในคนที่ poor perception อาจวัด PEF หรือ FEV1 ที่บ้าน มี action plan และจัดการ environmental triggers; การให้ยารักษาอาการ ในรายที่มีอาการไม่บ่อยและไม่รุนแรง แนะนำให้ SABA แต่ในรายที่มีอาการบ่อยหรือเป็นรุยแรงให้เริ่มด้วย low-dose ICS + fast-acting beta-agonists (budesonide-formoterol); การให้ยาควบคุม GINA guideline แนะนำ step-up/step-down approach (step 1-3 ให้ budesonide-formoterol เริ่มจาก as-need เป็น daily เป็น daily + as need และ step 4 เพิ่ม dose เป็น medium-dose ICS, step 5 add LAMA) โดยประเมินอาการซ้ำทุก 2-6 สัปดาห์เมื่อปรับยาขึ้น ถ้าอาการดี 3-6 เดือนก็ปรับยาลง

·      Mild intermittent asthma แนะนำ SABA as need (หลีกเลี่ยงผลข้างเคียงจาก ICS) หรือ SABA + ICS / LABA + ICS (แนะนำในคนที่เสี่ยงหรือเคยมี serious attack)

·      Mild persistent asthma แนะนำ ICS +/- LABA หรือใช้แบบ as need ในรายที่ไม่ยอมใช้ยาเป็นประจำ หรือเป็นแค่บางช่วงของปี หรือจะลองใช้ leukotriene receptor antagonist (LTRA) + SABA as need ก็ได้

·      Moderate persistent asthma (มีอาการ > 50% ของวันทั้งหมด กลางคืน > 1 ครั้ง/สัปดาห์) แนะนำ LABA + ICS

·      Severe asthma คือต้องได้ high-dose ICS + ทดลองใช้ controller ทีละตัว (ถ้าไม่ช่วยเลยก็หยุดตัวนั้น) ได้แก่ LABA, antileukotriene, tiotropium, anti-IgE therapy (ดูด้านล่าง), Tezepelumab, glucocorticoid

·      Inhaled medicine delivery มีหลายแบบ ได้แก่ pressurized MDI (pMDI แนะนำให้ใช้กับ spacer), dry powder inhalers (DPIs), soft mist inhalers (SMIs), และ nebulizer ซึ่งแนะนำใน severe exacerbation ให้หายใจช้าๆและหายใจลึกๆเป็นพักๆ ผ่าน mouthpieces (ดีกว่า facemask) มีหลายชนิด ได้แก่ jet, mesh, ultrasonic, และชนิดใหม่ๆที่ไม่เสียยาระหว่างหายใจออก (Pari, Circulaire, AeroEclipse)

·      Antileukotriene (Monteleukast) อาจได้ผลดีมากในบางราย แต่บางคนอาจไม่ได้ผลเลย ใน mild-moderate persistent asthma อาจห้ทดลองใช้ 1-2 เดือน เสริมจาก ICS (อาจใช้แทน ICS ถ้าไม่อยากใช้ inhaler)

·      Theophylline ใช้เสริมจาก moderate-dose ICS มักเริ่มขนาด 300 mg เพิ่มขนาดยาทุก > 3 วัน จนได้ peak serum concentration 10-20 mg/L (+ ตรวจทุก 6-12 เดือน) + ดูผลข้างเคียง

·      Anti-IgE therapy (omalizumab) ให้เป็นการรักษาเสริมใน step 5 ในคนอายุ > 6 ปี ที่ total serum IgE 30-700 IU/mL (30-1300 IU/mL ในเด็ก 6-11 ปี) และมี sensitization ต่อ perennial aeroallergen จาก skin testing หรือ IgE testing; นอกจาก asthma ยังได้ผลใน chronic urticaria; มีโอกาสเกิด anaphylaxis ต้องสังเกตอาการหลังให้ยาทุกครั้ง

·      GC-resistance คือ chronic asthma ที่ใช้ high-dose ICS หรือ oral glucocorticoid แต่ไม่สามารถควบคุมโรคได้ (persistent airflow limitation, sputum eosinophilia > 2%)

 

Acute exacerbation

·      ให้ oxygen supplement ในรายที่ O₂ sat < 90% (titrate > 92% หรือ > 95% ในคนท้อง), ให้ albuterol 2.5 mg (หรือ MDI with spacer 4-8 puff) NB q 20 min x 3 doses (อาจให้เป็น 10-15 mg NB over 1 hour) then 2.5 mg q 1-4 h as need, และให้ systemic glucocorticoids ได้แก่ prednisolone 40-60 mg OD x 5-7 วัน (ประสิทธิภาพยากินกับยาฉีดเท่ากัน)

·      ใน severe exacerbation ให้ SABA + ipratropium 500 mcg NB (แต่ไม่ได้ประโยชน์ในผู้ป่วยใน); ในรายที่ไม่ตอบสนองให้ magnesium sulfate 2 g IV over 20 min

·      หลังรักษาครบชั่วโมง ให้ประเมินซ้ำให้ admit ในรายที่ยังไม่หายสนิท + PEF < 80%; และ admit monitored unit ในรายที่ต้องรักษาใน ER > 2-3 ชม. ยังเหนื่อย หรือ PEF < 60%

·      Invasive mechanical ventilation แนะนำ RSI ใส่ ETT > 8 mm และตั้ง setting RR 10-12/min, TV 6-8 mL, MV < 115 mL/kg, IF 60-75 L/min, PEEP 5; keep Pplat < 30 cmH₂O (อาจต้องยอม permissive hypercapnia) และ intrinsic PEEP < 10 cmH₂O (PEEP-extrinsic PEEP); ในรายที่ยังไม่ดีขึ้นอาจใช้ heliox หรือ ECMO

·      Risk for near-fatal asthma exacerbation คือ คนที่มีประวัติคุม asthma ไม่ดี หรือประวัติ ETT หรืออื่นๆหลายข้อรวมกัน เช่น systemic glucocorticoid dependence, psychosocial problems, older age, aspirin/NSAID sensitivity, cigarette exposure, aeroallergen exposure, Hx admit จาก asthma, รวมถึง poor perception of dyspnea

 

Pulmonary function testing in asthma

·      Peak expiratory flow (PEF) ใช้ติดตามอาการได้ แต่ไม่แน่นอนสูง ต้องใช้ spirometry ยืนยัน ปกติจะใช้จดบันทึก 2-4 ครั้งต่อวัน (เช้า บ่าย เมื่อมีอาการ หลังใช้ bronchodilator) นาน 2 สัปดาห์ เพื่อหา personal best PEF value คิดค่าปกติ คือ 80-100% ของ personal best

·      Spirometry โดย reversibility หมายถึง FEV1 หรือ FVC > 10% ((postbronchodilator-prebronchodilator) x100/predicted value)

·      Flow-volume loop กรณีทำ spirometry ยังวินิจฉัยได้ไม่ชัดเจน ใช้เพื่อ exclude UAO

·      Bronchoprovocation test ทำในกรณีการวินิจฉัยไม่ชัดเจน และใน OA, RADS, IIA, และเพิ่มค้นหา asthma ในบางอาชีพ (scuba divers, military) มีการ challenge หลายวิธี เช่น methacholine, mannitol, exercise, eucapnic voluntary hyperpnea, allergen, aspirin, food addictive

·      วัด lung volume และ diffuse capacity (DLCO) ใช้ประเมิน emphysema, ILD, PE, PHT เช่นในกรณี dyspnea out of proportion ต่อ airflow limitation; การวัดอื่นๆ เช่น SpO₂, six-minute walk test (6MWT), muscle strength test

·      Fractional exhaled NO (FE_NO) จะวัดได้เพิ่มขึ้นใน airway eosinophilic inflammation (FE_NO > 50 ppb หรือ > 35 ppb ในเด็ก) จึงสามารถใช้ monitor ได้

 

Wheezing in adult

·      Acute setting ให้ oxygen supplement ถ้าสงสัย asthma, COPD ให้ bronchodilator หรือสงสัย anaphylaxis ให้ epinephrine หรือสงสัย central airway obstruction + impending respiratory failure ให้ใส่ ETT หรือถ้าทำไม่ได้ให้ helium-oxygen mixture หรือ open ventilating rigid bronchoscope

·      Stable case ทำ PFTs ก่อนและหลังให้ bronchodilator ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ของ asthma/COPD ให้ทำ flow volume loop

·      CT neck + chest ใน central airway obstruction; Direct visualization + biopsy

 

 

Subacute/chronic cough in adults

·      Subacute cough (3-8 สัปดาห์) เกิดจาก post-infectious cough, pertussis, asthma, COPD, chronic rhinitis

·      Chronic cough (> 8 สัปดาห์) เกิดจาก asthma, GERD, upper airway cough syndrome (UACS, postnasal drip), nonasthmatic eosinophilic bronchitis (NAEB, มี active airway inflammation แต่ไม่มี airway hyperresponsiveness), chronic refractory cough (idiopathic), และอื่นๆ (ACEI, smoking, URI, cardiopulmonary disease)

 

Asthma and COPD overlap (ACO)

·      การวินิจฉัย (ไม่ต้องมีทุกข้อ) ประกอบด้วย อายุ > 40 ปี + airflow limitation ที่ไม่ fully reversible + FEV1 ดีขึ้น 10% หลังให้ bronchodilator + ประวัติ asthma, atopy, allergies + ประวัติสูบบุหรี่ > 10 pack year + blood eosinophil > 300 cells/microL; การรักษา ให้ SABA as need, ICS +/- LABA/LAMA, ถ้ายังไม่ดีขึ้นหลัง triple inhale therapy (ICS, LABA, LAMA) ให้ biologic agents (เช่น omelizumab)

 

Asthma in adolescents and adults

·      ซักประวัติและตรวจร่างกาย อาจเป็น asthma ตั้งแต่เด็ก หรือสงสัย AERD; วินิจฉัย จากประวัติ (ไอ หอบ wheezing โดยมีตัวกระตุ้น) และตรวจ spirometry ก่อน/หลัง bronchodilator (FEV1 หรือ FVC เพิ่ม > 10%) หรือ serial PEF ที่บ้านพบ variability > 20%; ตรวจเพื่อหาตัวกระตุ้นหรือโรคอื่นๆ (CBC, total IgE, allergen-specific immunoassay, skin testing, CXR โดยเฉพาะในคนที่เป็นหลังอายุ 40 ปี)

 

Asthma in pregnancy

·      ให้ความมั่นใจว่ายา albuterol และ ICS (โดยเฉพาะ budesonide, beclomethasone, fluticasone) มีผลข้างเคียงต่อการตั้งครรภ์น้อยมาก ยาที่มีทดลองในสัตว์ เช่น ipratropium, Montelukast และยาที่มีข้อมูลในมนุษย์ เช่น formoterol, salmeterol

·      ผุ้หญิงตั้งครรภ์ที่มีลูก > 1 คนเป็น asthma แนะนำให้ vitamin D₃ 2000-4000 IU/d (ตรวจ 25-OH[D] เพื่อเป็นแนวทาง)

 

Asthma with HT

·      Beta-blocker เพิ่ม bronchial obstruction และลดประวิทธิภาพของ beta agonist; ACEI/ARB ทำให้ไอเพิ่มขึ้น ถ้าใช้ให้เลือก ARB > ACEI; Diuretics ทำให้เกิด severe hypokalemia ได้ถ้าใช้ร่วมกับ beta-2 agonists (K shift) และ corticosteroid (K excretion) และทำให้เกิด metabolic alkalosis ไปกด ventilatory drive แต่สามารถให้ HCTZ 12.5-25 mg/d ได้อย่างปลอดภัย; CCB โดยเฉพาะ nifedipine, nicardipine เป็นยาแนะนำใน asthma เพราะช่วยเสริมให้เกิด bronchodilatation

 

Occupational asthma (OA)

·      คือ มี asthmatic attack ขณะทำงาน หรือหลังทำงาน และดีขึ้นช่วงวันหยุด แบ่งเป็น immunologic OA และ non-immunologic OA

·      Immunologic OA สารกระตุ้นแบ่งเป็น low molecular weight chemicals และ high molecular weight organic materials (animal/plant protein, enzyme) โดย LMW จะมีช่วง sensitization สั้นกว่า แต่ HMW จะมีอาการเร็วกว่าเมื่อสัมผัส; ตรวจ skin test หรือ specific IgE; วินิจฉัย สงสัยใน adult onset asthma + บอกความสัมพันธ์กับงานโดย monitored PEF ช่วงที่ทำงานและไม่ทำงาน; การรักษา เปลี่ยนงาน (อาการจะค่อยๆดีขึ้นจนคงที่ที่ 2 ปี) หรือถ้าหลีกเลี่ยงต่อ allergen ไม่ได้ (house dust mite, cat/dog allergen) แนะนำให้ทำ subcutaneous immunotherapy (SCIT)

·      Non-immunologic OA สัมผัสกับ irritant (chlorine, ammonia, smoke) ถ้าเป็น single-high dose exposure เรียกว่า Reactive airway dysfunction syndrome (RADS) มีอาการแสบร้อนที่คอ จมูก แน่นหน้าอก เหนื่อย ไอ หอบ ภายในเวลาเป็นชั่วโมง และมี reversible airflow limitation แต่ถ้าเป็น single หรือ multiple exposure เรียกว่า irritant-induced asthma (IIA); รักษาเหมือน asthma มักต้องใช้ high dose inhaled glucocorticoid; สามารถกลับไปทำงานได้ + ป้องกันการสัมผัส บางคนอาจมีอาการ > 1 ปี และมี non-specific bronchial hyperresponsiveness หลายปี  

 

 

NSAID/aspirin-exacerbated respiratory disease (NERD, AERD)

·      มี triad คือ asthma, chronic rhinosinusitis (CRS) with nasal polyposis, และ intolerance to aspirin หรือ NSAID; มาด้วยหลังกิน NSAID ภายใน 30 นาที-3 ชม.แล้วเกิดอาการ nasal congestion + asthmatic attack; การรักษา หลีกเลี่ยง NSAID ที่ยับยั้ง COX-1 และรักษา CRS with nasal polyposis (intranasal corticosteroid), แนะนำให้ Montelukast เสริมในการรักษา asthma; ในรายที่ยังมีอาการอาจให้ Dupilumab (asthma biologic) หรือทำ aspirin/NSAID desensitization (ในรายที่จำเป็นต้องใช้ยา) โดยจะให้ไปทำ polypectomy ก่อนแล้วให้ aspirin 650 mg PO BID x 3 เดือน เมื่ออาการดีขึ้นให้ลดขนาดเป็น 325 mg PO BID

 

Exercise-induced bronchoconstriction (EIB)

·      คือ มี asthmatic attack เมื่อออกกำลังกาย การรักษา ถ้า fit มากขึ้นจะใช้ minute ventilation ในการออกกำลังกายจะช่วยลดการเกิด bronchoconstriction ได้ รวมถึงหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่อากาศเย็นและแห้ง; การรักษา ถ้ามี asthma attack เฉพาะตอนออกกำลังกายให้ SABA หรือ formoterol 5-20 นาทีก่อนออกกำลังกาย แต่ถ้าออกกำลังกายเป็นประจำทุกวันให้ Monteleukast หรือ inhaled glucocorticoid + SABA

 

Nocturnal asthma

·      วินิจฉัยโดยวัด expiratory peak flow วันละ 2 ครั้ง + ตอนกลางคืน (ถ้าตื่น) รวมถึงควบคุมปัจจัยอื่น ได้แก่ allergen exposure, rhinosinusitis, GERD, sleep apnea; การรักษา ในรายที่มีอาการไม่บ่อยให้ใช้ SABA แต่ถ้ามีอาการ > 1 ครั้ง/สัปดาห์ ให้ปรับยา asthma (มักให้ LABA เสริมจาก inhaled glucocorticoid) ถ้าไม่ดีขึ้นให้เพิ่ม Monteleukast หรือ theophylline วันละครั้งตอน 1-2 ทุ่ม ถ้าไม่ดีขึ้นให้ oral glucocorticoid วันละครั้งช่วง 3-4 ทุ่ม ยาอื่นที่มีการใช้ เช่น tiotropium (LAMA)

 

Viral-induced wheezing

·      ในเด็กเล็กเกิด wheezing จาก RSV (โดยเฉพาะในอายุ < 2 ปี) และ rhinovirus (ตัวนี้เกิดในเด็กโตและผู้ใหญ่ที่มี asthma เดิมด้วย); Humen metapneumovirus (hMPV) พบบ่อยในเด็ก < 5 ปี; การรักษาในเด็ก < 4 ปีที่เป็นซ้ำๆ > 3-4 ครั้งใน 1 ปี ให้ SABA เมื่อมีอาการ (ไม่ได้ผลใน bronchiolitis) และถ้ามีประวัติ severe หรือ refractory disease แนะนำให้ systemic glucocorticoid therapy; การป้องกัน ในรายที่ไม่มีประวัติเป็นรุนแรงให้ high-dose inhaled glucocorticoid เริ่มตอนมี URI ใช้นานได้ถึง 10 วัน (fluticasone propionate 750 mcg inhaled BID, budesonide 1 mg NB BID) แต่ในรายที่เป็นบ่อย (> 4 ครั้ง/ปี + เป็นนาน > 1 วันและรบกวนการนอน + ประวัติ asthma/atopic ในครอบครัว) หรือประวัติเป็นรุนแรงให้ controller therapy (standard dose ของ inhaled glucocorticoid) หรือ Montelukast

 

 

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)

·      คือ มี Aspergillus spp. colonized ใน bronchi ทำให้มี asthma + mucoid impaction ใน bronchi มาด้วยอาการของ asthma และอาจมี bronchial obstruction, fever, malaise, brownish mucus expectoration, hemoptysis; CT chest พบ mucus plugging + central bronchiectasis; ตรวจ skin testing หรือ specific IgE

·      การรักษา ใน acute flare ให้ prednisolone 0.5 mg/kg x 14 วัน แล้วเปลี่ยนเป็นวันเว้นวัน ค่อยๆลดยาลงใน 3-6 เดือน; antifugal (itraconazole, voriconazole) 16 สัปดาห์ (อาจให้ในรายที่ลดขนาด prednisolone ไม่ได้), ถ้าไม่ดีขึ้นให้ biologic agents (omalizumab)

 

Acute caffeine poisoning

·      ขนาดเสี่ยงต่อการเสียชีวิต คือ > 150-200 mg/kg มี caffeine toxidrome ได้แก่ vomiting, tachycardia, hypokalemia, hyperglycemia, และในขนาดที่สูงขึ้นอีกจะมี agitation, seizure, ventricular dysrhythmia, hypotension, shock; การวินิจฉัย ตรวจยืนยันพบ serum caffeine concentration > 20 mg/L (ถ้าตรวจไม่ได้ แต่พบ K < 3.3 mEq/L, < 2.9 mEq/L จะสัมพันธ์กับ serum caffeine > 20, และ > 80 mg/L)

·      การรักษา ถ้ามี tachyarrhythmia ให้ BZD หรือ beta-1 antagonist (SVT, sinus tachycardia > 150, ventricular dysrhythmia) เช่น esmolol, metoprolol; seizure ให้ BZD; hypotension ให้ IVF + vasopressor แต่ใน refractory hypotension ให้ beta-adrenergic antagonist (esmolol) จะเพิ่ม BP จากการไปยับยั้ง beta-2-induced vasodilator และ beta-1-induced tachycardia; vomit ให้ ondansetron (normal QTc interval) หรือ large dose metoclopramide; hypokalemia ให้ replace เฉพาะใน symptomatic (muscle weakness, ventricular dysrhythmia, abnormal T wave, prolonged QT interval)

 

Glucocorticoid

·      Glucocorticoid withdrawal ให้ตรวจว่ามี HPA suppression หรือไม่ โดยตรวจ ACTH stimulation test ในรายที่ไม่สามารถลด prednisolone ให้ < 5 mg/d เพราะมีอาการของ adrenal insufficiency

·      Glucocorticoid tapering ในรายที่ใช้ < 3 สัปดาห์ สามารถหยุดได้เลย แต่ถ้าใช้นานกว่านี้ หรือมี Cushingoid appearance หรือกินยาตอนเย็น ให้ค่อยๆลดยาลง โดยลด 5-10% ทุก 1-4 สัปดาห์  

·      Glucocorticoid-induced osteoporosis ในรายที่ใช้ prednisolone > 2.5-7.5 mg/d เพิ่มความเสี่ยงต่อ vertebral fracture โดยเฉพาะช่วงใช้ยาแรกๆ (bone loss เร็ว) มักเกิดในคนที่มี BMD สูงมากกว่ากลุ่ม postmenopausal osteoporosis; ให้ประเมิน serum 25-OH[D] และ BMD ในคนที่อายุ > 40 ปีที่คาดว่าต้องใช้ยา > 3 เดือน (รวมถึง คนอายุ < 40 ปีที่ใช้ prednisolone > 20 mg/d > 1 เดือน หรือคาดว่าต้องใช้นาน) +/- vertebral imaging (ในรายที่ก้ำกึ่งในการให้ยาป้องกัน); การป้องกัน ใช้ยาให้น้อยที่สุด ออกกำลังกายแบบลงน้ำหนัก หยุดบุหรี่และแอลกอฮอล์ปริมาณมาก ให้ element Ca 1200 mg/d + vitamin D 800 IU/d ถ้าคาดว่าใช้ยา > 3 เดือน และให้ bisphosphonate ในชายอายุ > 50 ปีและ postmenopause ที่ T-score < -1.0 ที่ใช้ prednisolone > 7.5 mg/d > 3 เดือน หรือ FRAX > 3 และ 20% ตามลำดับ

·      ICS มีผลข้างเคียง ได้แก่ dysphonia/thrush (แก้ได้โดยใช้ large spacer และบ้วนปาก ขากน้ำลาย), ในเด็กที่ใช้ ICS จะสูงน้อยลง 1.2 ซม., insignificant HPA axis suppression, IIOP (มีผลน้อย แต่ถ้าใช้นานหลายปีแนะนำตรวจตาเป็นระยะๆ), osteoporotic fracture (เพิ่ม โดยเฉพาะ high-dose ICS)

 

Theophylline poisoning

·      Acute overdose เกิดขึ้นเมื่อได้ขนาด > 7.5 mg/kg ส่วน chronic toxicity เกิดได้แม้ในขนาดปกติ มาด้วย อาเจียนม, ปวดท้อง, coarse muscle tremor, seizure, shock, cardiac arrhythmia; acute ingestion ให้ตรวจ theophylline level ทุก 2 ชม. จน peak แล้วตรวจทุก 4 ชม. x 24 ชม., glucose, electrolytes, Ca, ECG (มี hypokalemia with metabolic acidosis)

·      การรักษา ใน acute overdose ให้ AC 1 g/kg (max 50 g) + multiple-dose AC (+ via NG + high dose antiemetic) และ hemodialysis ใน severe poisoning (ควรทำก่อนจะมี seizure หรือ cardiac arrhythmia); hypokalemia และ metabolic acidosis มักหายเองหลังกำจัด theophylline อาจให้ supplement (KCl 40 mEq/L IV 1-1.5 x maintenance) ถ้า K < 3 mEq/L หรือมี ventricular arrhythmia; persistent vomiting ให้ high-dose ondansetron (0.15 mg/kg up to 16 mg IV, screen QTc prolongation) + famotidine; hypotension ให้ IVF resuscitation + norepinephrine ถ้าไม่ดีขึ้นให้ beta-blocker (propranolol, esmolol) หลังปรึกษา toxicologist แต่ให้หลีกเลี่ยง epinephrine และ dobutamine