Dermatitis (eczematous dermatoses)
Seborrheic dermatitis
·
เป็นโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังที่พบในบริเวณที่มีต่อมไขมันมากๆ
(หนังศีรษะ หน้า
ลำตัวส่วนบน ข้อพับ)
และสัมพันธ์กับการพบ Malassezia
yeast
·
ลักษณะที่พบบ่อย คือ
เป็นรังแคที่หนังศีรษะ ในรายที่เป็นรุนแรงจะเป็น inflamed
skin, erythematous plaque คลุมด้วย yellowish,
greasy scales
·
DDx:
psoriasis, rosacea, tinea versicolor, pityriasis rosea, tinea corporis,
secondary syphilis, lupus erythematosus, pemphigus foliaceous
·
การรักษา:
o Scalp:
antifungal shampoo (2% ketoconazole, 1% ciclopirox), medicated fungal shampoo
(1% zine pyrithione, 2.5% selenium sulfide) ใช้อย่างน้อย
2-3 ครั้ง/สัปดาห์
ต่อกันหลายสัปดาห์จนกว่าจะหาย ในรายที่มี inflammation
และ
pruritus ให้ใช้ high-potency
topical steroid ร่วมด้วย
(lotion, spray, foam) วันละครั้ง
x 2-4 สัปดาห์
o Face:
ใช้ low potency topical steroid cream (เช่น
0.02% TA, 2.5% hydrocortisone)
หรือ topical antifungal cream (2% ketoconazole,
1% ciclopirox) หรือใช้ร่วมกัน ทาวันละ 1-2
ครั้งจนกระทั้งหาย;
ในรายที่มีหนวดเคราให้ใช้
2% ketoconazole shampoo สระทุกวันจนหาย
แล้วให้ใช้สัปดาห์ละครั้ง ถ้ามี inflammation
อาจใช้ low-potency steroid ร่วมด้วยในระยะแรก
o Trunk,
intertriginous areas: ใช้
low potency topical steroid cream หรือ topical
antifungal cream หรือใช้ร่วมกัน ทาวันละ 1-2
ครั้งจนกระทั้งหาย;
บริเวณ
chest หรือ upper
back อาจใช้ medium-potency steroid (เช่น
0.1% TA lotion)
·
Prevention:
แนะนำให้ใช้
topical Tx เป็นระยะ เช่น 2%
ketoconazole หรือ 1%
ciclopirox shampoo สระ/อาบสัปดาห์ละครั้ง
Atopic dermatitis
· มักพบในเด็ก (5-20%) ปัจจัยเสี่ยง คือ
มีประวัติ atopy ในครอบครัว และมี mutation ของ FLG gene (skin barrier function) มาด้วยผิวแห้ง
คันมาก ใน acute จะเป็น inflamed papule, vesicle,
exudate, crusts ต่อมาใน subacute จะเป็น inflamed
patch, plaque ส่วนใน chronic จะเป็น lichenified
papule/plaque, fine scale, hypo-/hyperpigmentation โดยในทารกและเด็กจะเป็นที่
face, neck, extensor area ส่วน flexural area จะพบทุกอายุ โดยจะไม่เป็นที่ groin และ axillar
· ในเด็กเล็กพบ food sensitization ได้ 30-80%
ส่วนเด็ก > 5 ปีส่วนใหญ่เกิดจาก aeroallergy (dust mites) การตรวจหาและหลีกเลี่ยงสามารถทำให้อาการดีขึ้นมาก
· การรักษา หลีกเลี่ยงความร้อน
การอาบน้ำบ่อยเกินไป อากาศแห้ง การสัมผัสกับตัวทำละลายหรือผงซักฟอก ความเครียด
ความวิตกกังวล
·
รักษา skin infection เช่น S. aureus (weeping, pustules,
honey-colored crusting, worsening of dermatitis) ใช้ topical
mupirocin หรือถ้าเป็นบริเวณกว้างให้ PO ATB (dicloxacillin,
cephalexin) x 2 สัปดาห์; HSV (vesicles, punched-out
erosions)
·
รักษาความชุ่มชื้นของผิวหนัง
โดยใช้ skin hydration ประเภท
thick cream (low water content) เช่น Eucerin,
Cetaphil, Nutraderm หรือ ointment (no water content) เช่น petroleum jelly, Vaseline, Aquaphor อย่างน้อยวันละ
2 ครั้งและหลังอาบน้ำทันที
·
รักษาภาวะคัน
โดยใช้ sedating antihistamine (hydroxyzine) หรือถ้าเป็น nonsedating antihistamine (fexofenadine,
cetirizine, loratadine) อาจต้องใช้ dose ที่สูงกว่าปกติ
บางรายอาจทำเป็น wet wrap
·
ใน mild atopic dermatitis (แห้ง คันไม่บ่อย)
ให้ใช้ low potency corticosteroid
cream/ointment (เช่น 2.5% hydrocortisone) applied OD-BID x
2-4 สัปดาห์
·
ใน moderate atopic dermatitis (แห้ง คันบ่อย
แดง) ให้ใช้ moderate-high
potency corticosteroid (เช่น 0.1% triamcinolone, 0.05% betamethasone)
·
บริเวณใบหน้า ข้อพับ ให้ใช้ low potency steroid ถ้าไม่ดีขึ้นให้ใช้ topical
calcineurin inhibitor
·
การรักษาต่อเนื่องหลังจากอาการดีขึ้น
ให้ใช้ steroid cream/ointment ทาวันละครั้ง
2 วันต่อสัปดาห์ ได้ถึง 16 สัปดาห์
·
ใน moderate-severe atopic dermatitis ที่ไม่ดีขึ้น
อาจต้องทำ phototherapy หรือใช้ systemic
immunosuppressant
Allergic contact dermatitis
·
สงสัยในคนที่มี localized
pruritic dermatitis 12-24 ชม.หลังสัมผัส
allergen อาจต้องทำ cutaneous
patch testing; การรักษา
ใช้ mid-potency corticosteroid BID > 14-21 วัน
(2-3 สัปดาห์ใน subacute-chronic
อาจต้องให้
maintenance ใช้เฉพาะเสาร์-อาทิตย์)
ถ้าเป็นบริเวณกว้างหรือเป็นที่หน้าให้ใช้
prednisolone 1-2 mg/kg OD เช้า
(max 60 mg) x 7-10 วัน
Irritant contact dermatitis
·
สงสัยในคนที่มีผิวแห้ง แตก
เป็น localized macular, erythematous rash; การรักษาให้
moisturizer > 2 ครั้งต่อวัน
หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น
Juvenile plantar dermatosis (dermatitis
plantaris sicca)
·
พบในเด็ก 3-14
ปี
ฝ่าเท้าจะแดง มัน แห้ง แตกเป็นร่อง เชื่อว่าอาจเกิดจากแพ้พื้นรองเท้า การเสียดสี
หรือจากเหงื่อ อาจต้องตรวจ KOH (แยก
fungal infection) หรือ
patch testing (แยก allergic
contact dermatitis); การรักษา หายเองใน 2-3
ปี
หลีกเลี่ยง synthetic shoe, occlusive shoe, ใช้
emollient บ่อยๆ
Stasis dermatitis
·
พบบ่อยใน chronic
venous insufficiency มาด้วย erythematous, scaling, eczematous patches,
hyperpigmentation ใน chronically edematous legs อาจะบภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ contact sensitization และ secondary infection
·
การรักษา ทำ compression therapy ถ้ามี inflammation ให้ high/mid-potency
corticosteroid ointment 1-2 ครั้ง/วัน x 1-2 สัปดาห์ , wet
dressing, emollient (petroleum jelly) ทาวันละหลายๆครั้ง ในรายที่ไม่ดีขึ้นให้ดูว่ามี allergic contact dermatitis (prednisolone 20-30
mg/d x 5-7 วัน) หรือ secondary
infection (impetiginization: topical mupirocin; cellulitis: ATB) หรือไม่
Asteatotic eczema (eczema craquele)
·
พบบ่อยในคนสูงอายุ
โดยเฉพาะช่วงฤดูหนาว ขามาด้วย dry skin, scaling,
superficial fissuring (drier river bed); การรักษา
ให้ mid-potency
corticosteroid, emollient ทาวันละหลายๆรอบ
Dyshidrotic eczema (pompholyx)
·
มาด้วย intensely
pruritic chronic recurrent deep-seated vesicular dermatitis ที่ฝ่ามือฝ่าเท้า
โดยเฉพาะที่ด้านข้างของนิ้ว มักเป็นนานหลายสัปดาห์ แล้วเป็นซ้ำทุก 3-4
สัปดาห์;
การรักษา หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น (เช่น
สบู่ที่ไม่เป็นกลาง ไม่ปล่อยให้มือเปียกนานๆ)
ให้ high-potency corticosteroid BID x 2-4 สัปดาห์
(แนะนำ ointment)
หรือ topical tacrolimus ในรายที่เป็นรุนแรงให้
prednisolone 40-60 mg/d x 1 สัปดาห์
แล้วลด 50% x 5-7 วัน
แล้วค่อยๆลดใน 2 สัปดาห์;
ถ้าไม่ดีขึ้นให้ตรวจยืนยัน
แล้วให้ pseoralen + UVA หรือ
narrowband UVB therapy
Nummular eczema (discoid eczema)
·
มาด้วย pruritic,
round, coin-shaped eczematous plaque (1-10 ซม.)
มักพบที่แขนหรือขา;
การรักษา
ให้ high, ultra-high potency topical
corticosteroid BID x 2-4 สัปดาห์ หรือ จนหาย
ในรายที่เป็นมากหรือ recalcitrant disease ที่ไม่ดีขึ้นให้
narrowband UVB phototherapy, systemic
immunosuppressants, dupilumab
Conjunctivitis
·
สาเหตุ infectious
(virus > bacteria [พบในเด็ก >
ผู้ใหญ่]),
noninfectious (allergy, toxic, dryness, และอื่นๆ);
การวินิจฉัย
คือมีตาแดง + ขี้ตา โดยที่ไม่มี keratitis,
iritis, acute-closure glaucoma
·
Bacteria
มาด้วยขี้ตาเป็นหนองข้นตลอดวัน
จะเห็นหนองที่ขอบเปลือกตาและที่มุมตา มักเป็นข้างเดียว; การรักษา
ถ้าไม่ได้ใส่ contact lens ส่วนใหญ่จะหายเอง
อาจให้ erythromycin ointment หรือ
trimethroprim-polymyxin drip QID x 5-7 วัน;
ถ้าใส่
contact lens ให้ topical
fluoroquinolone และงดใส่ contact
lens จนไม่มีหนอง > 24 ชม.;
ถ้าสงสัย
Neisseria ให้ systemic
therapy และส่งพบ ophthalmologist;
ให้หยุดเรียนหลังเริ่มรักษา
24 ชม.และไม่มีหนอง
·
Viral มาด้วยตาแดง
มีขี้ตาเยอะ แสบตาหรือรู้สึกมีเศษทรายในตา มักเริ่มตาข้างหนึ่งก่อน
และเป็นอีกข้างภายใน 24-48 ชม.
อาการมักแย่ลงใน
3-5 วัน แล้วหายใน 1-2
สัปดาห์;
การรักษา
ให้ topical antihistamine/decongestant + lubricating
agents และงดใส่ contact lens
Allergic conjunctivitis
·
มาด้วยตาแดงสองข้าง
น้ำตาไหล คันตาเด่น มี chemosis เปลือกตาบวม มักมีประวัติ atopy
แบ่งเป็น
2 ประเภท ได้แก่ acute allergic
conjunctivitis (เป็นทันที), seasonal allergic
conjunctivitis (SAC ค่อยๆเป็นวัน-สัปดาห์ เกิดจาก
pollen), และ perennial allergic conjunctivitis (เป็นเรื้อรังตลอดปี มักเกิดจาก indoor allergen)
·
การรักษา
ไม่ควรขยี้ตา หยุดใช้ contact lens ประคบเย็น หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ ในรายที่เป็นระยะสั้น (< 2 สัปดาห์) ให้
topical antihistamine/vasoconstrictor (ถ้าใช้
> 2 สัปดาห์อาจเกิด rebound hyperemia); ในรายที่เป็นประจำ (> 2 วัน/สัปดาห์) หรือเป็น seasonal หรือ
perennial แนะนำให้ใช้ topical antihistamine with
mast-cell stabilizing properties (olopatadine, alcaftadine, bepotastine,
azelastine, cetirizine, epinastine, ketotifen) ต้องใช้อย่างน้อย 2
สัปดาห์จึงเห็นผลเต็มที่ (อาจเริ่ม 2 สัปดาห์ก่อน pollen season) และใช้ intranasal
corticosteroid ร่วมด้วยในรายที่มี allergic rhinitis และหลีกเลี่ยง oral antihistamine ในรายที่มี dry
eye; ในรายที่ไม่ดีขึ้นใน 3 สัปดาห์ให้ส่งตัวพบ
ophthalmologist (เพื่อยืนยันการวินิจฉัย อาจให้ soft
steroid) ในรายที่ไม่อยากใช้ยาอาจทำ allergen immunotherapy
Atopic keratoconjunctivitis (AKC)
·
เป็น ocular
allergy แบบรุนแรง มักพบในคนที่เป็น atopic
dermatitis อาจทำให้เกิด corneal
scarring, keratoclonus (จากการขยี้ตา)
มาด้วยอาการคันตามาก อาจเป็นบางฤดูหรือเป็นทั้งปี มักขยี้ตามาก น้ำตาไหล ตาแดง
เปลือกตาอาจหนา บวม เป็นสะเก็ด
·
การรักษา
ให้ส่งพบ Ophthalmologist แนะนำ
topical antihistamine/mast-cell stabilizer
ถ้าไม่ดีขึ้นใน
2 สัปดาห์ ให้ topical
corticosteroid (สลับกับ topical
cyclosporin) ระยะสั้นโดยจักษุแพทย์;
eyelid dermatitis ให้ topical
tacrolimus
Vernal keratoconjunctivitis (VKC)
·
เป็น ocular
allergy ที่พบน้อย รุนแรง เป็นช่วงฤดู เป็นสองข้าง
อาจทำให้เกิด corneal scarring
มักพบในเด็กผู้ชายอาศัยในเขตอากาศอบอุ่นและแห้ง มาด้วยอาการคันตา และมี giant
cobblestone-like papillae ที่ upper
tarsal conjunctiva; การรักษา
ให้ topical antihistamine/mast-cell stabilizer
+ oral antihistamine ถ้าไม่ดีขึ้นใน 2-3
สัปดาห์
ให้ high-dose topical corticosteroid (สลับกับ
topical cyclosporin)
Giant papillary conjunctivitis (GPC)
·
เกิดจากเปลือกตาเสียดสีกับสิ่งแปลกปลอม
เช่น contact lens มาด้วย
FB sensation ที่เปลือกตาบน
คันมาก น้ำตาไหล และมี giant papillae (> 1
mm); การรักษา
เมื่อเอาสิ่งแปลกปลอมออกมักหายเองใน 1 สัปดาห์
ในรายที่เกิดจาก contact lens ให้ลดเวลาใส่ลง
เปลี่ยนบ่อยขึ้น อาจให้ topical antihistamine/mast-cell stabilizer
หรือ topical corticosteroid ถ้าเป็นรุนแรง
Toxic conjunctivitis
·
มักเกิดในคนที่ใช้ยา topical
ที่มี
preservative นานๆ มาด้วยประวัติเป็นโรคตาที่ใช้ยา
topical แล้วดีขึ้นในช่วงแรก
ต่อมากลับแย่ลง มี conjunctival hyperemia อาจมี
eyelid swelling, corneal erosion; การรักษา
หยุดยาเดิม ใช้ยาที่ไม่มี preservative
Interstitial lung disease (ILDs)
·
หรือ diffuse
parenchymal disease (ให้แยกสาเหตุจาก infection
ซึ่งมักพบใน
immunocompromised hosts) มาด้วย
อาการเหนื่อยที่ค่อยๆเป็นมากขึ้น ไอแห้งๆเรื้อรัง สาเหตุมักได้จากประวัติ (drug,
rheumatic disease, familial) ประวัติการสูบบุหรี่ อาชีพ
ตรวจพบ crackles (ยกเว้น
granulomatous disease โดยเฉพาะ
sarcoidosis) มักพบ clubbing
(พบน้อยใน sarcoidosis,
hypersensitivity pneumonitis, pulmonary Langerhans cell histiocytosis)
และตรวจหา extrapulmonary ของ
systemic disease
·
หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่สงสัย
(สิ่งแวดล้อม)
ถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้
w/u CNT disease (ตามอาการที่สงสัย เช่น rheumatoid factor, anticyclic citrulinated
peptide, antinuclear antibody, antisynthetase antibodies, creatine kinase,
aldolase, Sjögren antibodies, scleroderma antibodies) + biopsy
(skin, muscle, sinus, kidney) ถ้าไม่พบ specific disease ให้ทำ HRCT ดู pattern + เลือกตำแหน่งทำ
BAL +/- lung biopsy
Hypersensitivity pneumonitis (extrinsic allergic
alveolitis)
·
เกิดจากการสูดสาร
(microbial, avian, animal antigens) ที่ทำให้เกิด hypersensitivity
ใน
pulmonary parenchyma มักสัมพันธ์กับงานที่ทำ
(Bird fancier’s lung จะแย่กว่า
farmer’s lung); แบ่งเป็น nonfibrotic
และ
fibrotic มาด้วยไอ เหนื่อย มี crackle,
midinspiratory squeaks, อาจมี clubbing
·
การวินิจฉัย
จากประวัติ exposure + imaging (HRCT chest พบ
mid-upper lung centrilobular GG/nodular opacities +
mosaic pattern + air-trapping) +/- BAL จะพบ lymphocytosis
> 20% (มัก >
50%) +/- specific IgG + อาการดีขึ้นเมื่อหลีกเลี่ยง
antigen (ในรายที่ไม่แน่ชัดให้ทำ lung
biopsy มี triad
ของ
pathology)
·
การรักษา
หลีกเลี่ยง antigen (เพียงพอในคนที่อาการน้อย
และ PFTs ปกติ),
acute HP ให้ prednisolone
0.5 mg/kg/d (max 30 mg) x 1-2 สัปดาห์
เมื่ออาการดีขึ้นลดลงใน 2-4 สัปดาห์;
chronic HP ให้ prednisolone
4-8 สัปดาห์ และลดลงใน 3 เดือน
ถ้าไม่ดีขึ้นให้ azathioprine หรือ
mycophenolate; พิจารณา lung
transplantation ใน advanced
chronic HP
Chronic fatigue syndrome (myalgia encephalomyelitis)
·
คือ มีอาการอ่อนเพลีย
อย่างน้อย 50% ของเวลาทั้งหมด นาน >
6 เดือน อาการอื่น เช่น
หลังออกแรงจะหมดเรี่ยวแรงเป็นเวลานาน หลับหลายชั่วโมงแต่ยังไม่สดชื่น
การรับรู้แย่ลง อยู่ในท่าตรงนานๆแล้วมีอาการ พบในคนอายุน้อย-วันกลางคน
ผู้หญิง > ผู้ชาย (เดิมเป็น
highly functional มาก่อน)
แต่ในคนที่มีรายได้น้อยจะพบน้อยกว่า แนะนำให้ตรวจ CBC,
blood chemistries, TSH, CPK
·
การรักษา
แนะนำให้พยายาม active แต่ให้รู้ข้อจำกัดที่จะทำให้เกิด post-exertional malaise (PEM) รักษาโรคร่วม ได้แก่ sleep disorders, pain, depression, anxiety
Indoor mold
·
เชื้อราต้องการความชื้น >
65% อุณหภูมิ 10-32oC และ
organic matter ในการเจริญเติบโต ในคนที่เป็นโรคที่สัมพันธ์กับ
fungal infection (ใน
immunocompromise) ควรจำกัดราในบ้าน
สำรวจด้วยการมองหาตามพื้นผิวและดมกลิ่นอับ แล้วทำความสะอาดพื้นผิวด้วย detergent
ควบคุมความชื้นให้
< 50%
Secondhand smoke exposure (SHS)
·
ผลต่อสุขภาพ ได้แก่ prematurity,
perinatal mortality, fetal growth restriction, SIDS, respiratory illness (+
asthma), early atherogenesis, CVD risk, renal function impairment, middle ear
disease; นโยบายที่ได้ผลดีที่สุด คือ
การห้ามสูบบุหรี่ในตัวอาคาร
Latex allergy
·
เกิดจาก Hevea
latex allergen และพบ cross-reactivity
กับผลไม้อื่น
ได้แก่ banana, kiwi, avocado, chestnut, papaya,
potato, tomato; อุบัติการณ์ลดลงมากหลังใช้ powder-free,
low-protein latex gloves และ nonlatex
(nitrile, neoprene); ส่วนใหญ่มาด้วยอาการของ irritant
contact dermatitis (ผิวแห้ง ระคายเคือง)
ไม่ใช่ allergy ให้ตรวจ
serology หรือ skin
test; การรักษา
ใช้ nonlatex glove ส่วนเพื่อนร่วมงานใช้
low-powder latex glove
Nickle hypersensitivity
·
ไม่มีหลักฐานยืนยันว่า
nickel hypersensitivity จะทำให้เกิด
stent restenosis โดยเฉพาะ drug-eluting
stents
Prebiotic, probiotic in allergy
·
การป้องกัน การใช้ Lactobacillus
rhamnosus GG (LGG) ช่วยลดโอกาสเป็น eczema
ได้ปานกลาง
ในกลุ่มเสี่ยง (พ่อแม่ หรือ
พี่น้องเป็น asthma, allergic rhinitis, eczema, food
allergy) และมีการใช้ prebiotic,
probiotic, หรือ symbiotic
ในการรักษา
allergic disease
Allergic disease in pregnancy
·
Pregnancy rhinitis
คือ
มีอาการคัดจมูก น้ำมูกไหล โดยที่ไม่มีสาเหตุอื่นและเป็น >
6 สัปดาห์ จะหายเองภายใน 2 สัปดาห์หลังคลอด;
การรักษา
แนะนำเริ่มด้วย nasal saline irrigation
ถ้าไม่ดีขึ้นให้ intranasal cromolyn หรือ
glucocorticoid nasal spray ใน
moderate-severe disease (1st trimester หลีกเลี่ยง
triamcinolone), antihistamine (แนะนำ
cetirizine, loratadine, fexofenadine); decongestant หลีกเลี่ยงใน
1st trimester และถ้ามี
HT
·
Chronic urticaria
ให้
loratadine หรือ cetirizine
(ให้ higher dose ได้)
ถ้าเป็นมากให้ prednisolone (หลัง
1st trimester)
·
Atopic dermatitis
ให้หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น
ใช้ emollients และ
antihistamine as need ในรายที่ไม่ดีขึ้นให้
0.5-2.5% topical hydrocortisone ถ้าไม่ดีขึ้นให้
prednisolone ช่วงสั้นๆ (ดีกว่าใช้
potent topical corticosteroid)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น