Upper respiratory infection

Upper respiratory infection

Acute pharyngitis

• ส่วนใหญ่เกิดจาก respiratory virus, group A Streptococcus (GAS); ส่วนใหญ่มาด้วยเจ็บคอ กลืนเจ็บ ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต; การประเมิน

1. แยกโรคอื่น (epiglottis, deep neck infection)
2. r/o COVID infection
3. r/o viral infection (cough, nasal congestion, coryza, conjunctivitis, hoarseness, oral ulcers, viral exanthem) ถ้ามีให้รักษาตามอาการ ปกติจะดีขึ้นใน 5-7 วัน
4. r/o GAS ให้ตรวจ rapid test หรือ NAAT ถ้าสงสัย GAS (exposure, scarlatiniform rash) หรือ Centor criteria > 3 ข้อ (fever > 38^oC, tonsillar/pharyngeal exudate, tender cervical lymphadenitis, no cough) อาการมักดีขึ้นใน 24-72 ชม. หลังได้ ATB (ถ้าไม่ดีขึ้นให้ดูใหม่ ถ้าไม่รักษาจะเป็นนาน 2-5 วัน); รวมถึงตรวจกรณีสงสัย HIV, STD infection

• การรักษา GAS ให้ penicillin V 500 mg PO BID-TID x 10 วัน (ในเด็กอาจให้ amoxicillin 50 mg/kg/d (max 1000 mg/d) แทนเพราะรสชาติดีกว่า) ถ้าแพ้ penicillin ให้ cephalosporin, clindamycin, macrolide; มักหายใน 1-3 วัน กลับไปทำงาน 12-24 ชม.หลังเริ่ม ATB

 

ภาวะแทรกซ้อนของ streptococcal tonsillopharyngitis

• Suppurative complication เช่น tonsillopharyngeal cellulitis, abscess, otitis media, sinusitis, necrotizing fasciitis, streptococcal bacteremia, meningitis, brain abscess
• Acute rheumatic fever เป็นหลังติดเชื้อ 2-3 สัปดาห์ ไข้ ข้อ คอ คา คิว ผิวหนัง
• Scarlet fever เป็น delayed-type skin reactivity จาก exotoxin มาด้วย diffuse erythematous eruption (blanchable erythema + numerous papule 1-2 mm, sandpaper-like skin)
• Streptococcal toxic shock syndrome
• Poststreptococcal glomerulonephritis เกิดจาก nephrogenic strain (type 12, 49) อาจไม่มีอาการ, microscopic hematuria, acute nephritis, edema, HT, ARF
• Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci (PANDAS) มีอาการ OCD หรือ tic disorders

 

Acute rheumatic fever ส่วนใหญ่พบในเด็กอายุ 5-15 ปี เกิด 2-4 สัปดาห์ตามหลัง group A Streptococcus (GAS) pharyngitis Major Jones Criteria “(ไข้) ข้อ คอ คา คิว ผิวหนัง” ประกอบด้วย ข้อ (migratory arthritis) เป็นอาการแรกสุด คอ (Sydenham chorea) เป็นอาการที่เกิดภายหลัง 1-8 เดือนหลังติดเชื้อ มาด้วย abrupt, nonrhythmic involuntary movement, muscular weakness, และ emotional disturbance คา (pancarditis) อาการเด่นที่สุดจะเป็น valvulitis คือมาด้วย MR, AR   คิว (subcutaneous nodules) มักเป็นสองข้างตาม bony prominence และ tendon ผิวหนัง (erythema marginatum) มักเป็นที่ลำตัว บางครั้งกระจายไปแขนขา แต่ไม่เป็นที่หน้า Minor criteria ได้แก่ monoarthralgia, fever (T > 38oC), ESR > 30 mm/h หรือ CRP > 3 mg/dL, prolonged PR interval   การวินิจฉัย ประกอบด้วย 2 major หรือ 1 major + 2 minor criteria DDx ในโรคที่มีด้วย polyarticular joint pain เช่น infection, reactive, autoimmune, malignancy, systemic illness Late sequelae ที่พบบ่อยที่สุด คือ rheumatic heart disease ซึ่งเกิดตามหลัง 10-20 ปี   การรักษา ให้ ATB เพื่อกำจัดเชื้อ GAS และให้ต่อเนื่องเป็น secondary prophylaxis แนะนำให้ penicillin G benzathine IM ทุก 28 วัน (ทุก 21 วัน ในรายที่เป็นซ้ำระหว่างให้ ATB) หรือ penicillin V PO (แนะนำ PO ATB ใน severe, symptomatic VHD, HF, ventricular dysfunction) หรือ macrolide (ในรายที่แพ้ penicillin) โดยถ้ามี carditis ให้ยานาน 10 ปี และจนอายุ 40 ปี (ถ้ามี persistent valvular disease) หรือจนอายุ 21 ปี (ถ้าไม่มี valvular disease) แต่ถ้าไม่มี carditis ให้นาน 5 ปีและจนอายุ 21 ปี Arthritis ให้ NSAID จนอาการและ inflammatory marker ดีขึ้น Carditis รักษา heart failure และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น โดยไม่แนะนำให้ IVIG หรือ corticosteroids  Chorea หายได้เอง ไม่ต้องรักษา ในรายที่เป็นรุนแรง (เดินลำบาก) ให้ low-dose high-potency dopamine blocker (risperidone, haloperidol)

 

 

Bordetella pertussis

เกิดจากเชื้อ Bordetella pertussis เป็น fastidious gram-negative coccobacillus ต้องใช้ special media ในการ culture พบเฉพาะในมนุษย์ ระยะฟักตัวประมาณ 7-10 วัน (6-20 วัน) แพร่กระจายทางละอองฝอย (droplets) อาการรุนแรงสุดในเด็ก ในทารก < 1 ปี ในเด็กที่ได้ vaccine หรือเด็กโตอาจมีอาการสั้นกว่าและไม่รุนแรง

อาการมี 3 ระยะ คือ catarrhal stage 1-2 สัปดาห์ มีอาการแบบไข้หวัด ระยะนี้แพร่กระจายเชื้อมากที่สุด, paroxysmal stage 2-8 สัปดาห์ จะไอติดๆกัน แล้วตามด้วยหายใจเข้าเสียง “วูฟ” และอาเจียน, convalescent stage อาการไอทุเลาลงในหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน

Lab ไม่จำเพาะ พบ lymphocytosis ถ้ามี WBC > 30,000 สัมพันธ์กับโรคที่รุนแรงต้องนอน ICU อาจตรวจยืนยันด้วย nasopharyngeal secretion C/S + PCR, หรือ serology (เฉพาะในเด็ก > 4 เดือนที่ไอ > 3 สัปดาห์)

สงสัย pertussis ในเด็กที่ไอ แต่ไม่มีไข้

• ในเด็ก < 4 เดือน อาการไอไม่ดีขึ้น มีน้ำมูกใส มี apnea, seizure, cyanosis, vomiting, poor weight gain ตรวจ CBC พบ WBC > 20,000 + > 50% lymphocyte หรือ มี pneumonia
• ในเด็ก > 4 เดือน มีไอติดๆกัน เป็น > 7 วัน น้ำมูกใส มี “วูฟ” apnea, posttussive vomiting, subconjunctival hemorrhage, cyanosis, เหงื่อแตกระหว่างไอ หรือรบกวนการนอน

การรักษา

• Admit ในเด็ก < 4 เดือน หรือ มีอาการรุนแรง เหนื่อย กินไม่ได้
• รักษาตามอาการ (hydration, nutrition) หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นให้ไอ เช่น การออกแรง อากาศเย็น การดูดเสมหะ ยาทีไม่ช่วยได้แก่ bronchodilator, corticosteroids, antihistamine, antitussive
• ATB ให้ azithromycin 10 mg/kg/d x 5 d (เด็ก > 6 เดือน ลดเหลือ 5 mg/kg/d ใน d2-5) ในรายที่สงสัยที่เป็นมา < 21 วัน หรือในรายที่ตรวจพบเชื้อ
• สงสัย infantile hypertrophic pyloric stenosis ในเด็กทารกที่มีด้วยอาเจียนภายใน 1 เดือนหลังได้ macrolide ในช่วงอายุ < 1 เดือน
• ให้ ATB prophylaxis ในคนที่ใกล้ชิด และในคนที่เสี่ยงจะเป็นรุนแรง
• แนะนำให้ DTaP หรือ Tdap
• เด็กสามารถกลับไปเรียนได้หลังได้ ATB ครบ 5 วัน หรือครบ 21 วันหลังเริ่มมีอาการ

 

Diphtheria

• Respiratory diphtheria เกิดจาก toxin-producing strain จาก C. diphtheriae ส่วน Cutaneous diphtheria เกิดจาก toxigenic และ nontoxigenic strains; หลังติดเชื้อ 2-5 วัน มาด้วย ไข้ต่ำๆ เจ็บคอ อ่อนเพลีย ต่อน้ำเหลืองที่คอโต โดย 1/3 จะมี pseudomembrane (สีเทา ติดแน่น ลอกแล้วมีเลือดออก) ส่วนมากที่ tonsillopharyngeal (เป็นได้ตั้งแต่ nasal ถึง tracheobronchial tree) และพบ systemic toxicity จาก diphtheria toxin ได้ (10-25% เป็น cardiac dysfunction; 5% neurologic toxicity); cutaneous diphtheria พบเป็น chronic, nonhealing sore หรือ shallow ulcer with a dirty gray membrane; การวินิจฉัย throat C/S (+ membrane material), C. diphtheriae toxin assay; การรักษา ให้แยกตัว droplet precaution จนกว่า C/S negative x 2 ครั้งห่างกัน 24 ชม.; (erythromycin หรือ penicillin) + diphtheria antitoxin; ระวัง airway obstruction, serial ECG + cardiac enzyme; ให้ vaccine หลังหาย

 

Haemophilus influenza

• พบเฉพาะในมนุษย์ เป็น droplet spread แบ่งเป็น typeable (encapsulated) และ nontypeable (unencapsulated) โดยชนิดที่รุนแรง คือ H. influenzae type b (Hib) แต่พบน้อยลงมากในเด็ก < 5 ปี ถ้าได้ Hib conjugate vaccine และพบ nontypeable H. influenzae (NTHi) และ non-b serotype มากขึ้นโดยเฉพาะทารก < 1 เดือนและคนอายุ > 65 ปี
• ปัจจัยเสี่ยง คือ เด็ก < 5 ปี ที่ไม่ได้ vaccine หรือ functional/anatomic asplenia, HIV, และ immunocompromise; ส่วนในผู้ใหญ่มักมี structural lung disease, smoking, alcoholism, pregnancy, old age
• Encapsulated strains มาด้วย meningitis, bacteremia, otitis media, epiglottitis, CAP, empyema, pericarditis, septic arthritis, cellulitis; Unencapsulated strains มาด้วยเด็กโตหรือผู้ใหญ่ เป็น sinusitis, otitis media, conjunctivitis, COPD with AE, CAP
• การรักษา ให้ amoxicillin, augmentin, 2^nd-3^rd cephalosporin; severe infection ให้ ceftriaxone, cefotaxime

 

Moraxella catarrhalis infection

• พบมากขึ้นหลังใช้ pneumococcal vaccine มาด้วย acute otitis media ในเด็ก และ COPD with AE ในผู้ใหญ่ และ acute rhinosinusitis; การรักษา ให้ augmentin, bactrim, extended spectrum cephalosporin, macrolide fluoroquinilone; ส่วนใหญ่ดื้อต่อ amoxicillin, ampicillin, clindamycin, vancomycin

Lipid disorders

Lipid disorders

·      วัยผู้ใหญ่ตอนต้น แนะนำตรวจคัดกรอง lipid profile ครั้งแรก (ถ้ายังไม่เคยตรวจตอนเด็ก) และตรวจครั้งต่อไปตอนอายุ 35 ในผู้ชาย (45 ในผู้หญิง) แต่ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ ASCVD (HT, DM, smoking, FHx of premature CHD) ให้ตรวจซ้ำตอนอายุ 25-30 ในผู้ชาย (30-35 ในผู้หญิง) ถ้าปกติให้ตรวจซ้ำทุก 5 ปี (ถ้าใกล้ระดับต้องรักษาให้ตรวจทุก 3 ปี) แนะนำตรวจ full fasting lipid profiles ยกเว้นว่า fasting ไม่ได้ ให้ตรวจ non-fasting TC + HDL

·      TC และ HDL ระดับใกล้เคียงกันระหว่าง fasting และ non-fasting ส่วน TG ระดับขึ้นกับการกินอาหาร และ LDL คำนวณจาก TG, TC, HDL ซึ่งควรจะตรวจ LDL โดยตรงถ้า TG > 400 mg/dL; LDL, HDL ควรตรวจภายใน 24-48 ชม.หลัง admit จาก STEMI และภายใน 96 ชม.หลัง admit จาก NSTEMI และสามารถใช้ค่าจาก non-fasting ได้

·      Primary prevention of CVD

o   LDL > 190 ให้ w/u FH; ถ้าไม่มี FH ให้ high-dose statin (atorvastatin 40 mg/d, rosuvastatin 20 mg/d)

o   LDL > 160 + 10-y CVD risk 5-10% หรือ LDL > 100 + risk > 10% (Framingham 2008) ให้ moderate-dose statin (atorvastatin 10-20 mg/d, rosuvastatin 5-10 mg/d) (ถ้า > 20% risk ให้ high-dose statin); อาจนำ calcium score, Lp(a), CRP มาร่วมพิจารณา; F/U LDL ที่ 6 เดือนและทุก 12 เดือน

o   ใน high LDL (> 160) หรือ high risk (>20%) ถ้าใช้ statin ไม่ได้ ให้ PCSK9 inhibitor แทน; ส่วนกลุ่มอื่นๆ ถ้าใช้ statin ไม่ได้ ให้ทำ life-style modification แทน +/- antiplatelet; ผู้หญิงควรคุมกำเนิดระหว่างใช้ statin

·      Secondary prevention of CVD

o   High-intensity statin therapy (atorvastatin 40-80 mg OD, rosuvastatin 20-40 mg OD) + add ezetimibe, PCSK9 inhibitor ถ้า LDL ยัง > 70; ถ้าทนยาไม่ได้ให้ moderate dose + ezetimibe; ถ้าใช้ statin ไม่ได้ ให้ ezetimibe + add PCSK9 inhibitor ถ้า LDL ยัง > 70

·      ACS ให้ยา high-intensity statin therapy (atorvastatin 80 mg OD, rosuvastatin 20-40 mg OD) ทันที ถ้า LDL ยัง > 55 ให้ add ezetimide 10 mg OD, PCSK9 inhibitor ตามลำดับ

·      LVEF < 35% + > mild HF แนะนำให้ statin therapy

 

Statin therapy

·      Muscle-related adverse event พบ myalgia, myopathy 2-11% แต่พบ severe myonecrosis 0.5%, rhabdomyolysis 0.1% โดยมีปัจจัยเสี่ยง คือ CYP3A4 (lovastatin, simvastatin, atorvastatin), NMD, renal failure, obstructive liver disease, hypothyroidism; มาด้วยปวดกล้ามเนื้อ อ่อนแรง CPK มักจะลงในเวลาเป็นวัน-สัปดาห์ ในรายที่มี muscle toxicity เกิดขึ้น ให้ประเมิน drug interaction, vitamin D level, thyroid function เมื่ออาการหาย ถ้าใช้ high-intensity statin ให้เปลี่ยนตัว ถ้ายังเป็นให้เปลี่ยนเป็น pravastatin, Fluvastatin, pitavastatin (พบ muscle toxicity น้อย); ถ้าไม่ได้ใช้ high-intensity ให้ใช้ยาเดิมแต่ลดขนาดลง ถ้าใช้ขนาดต่ำอยู่แล้วให้มาใช้วันเว้นวันแทน; ในรายที่จำเป็นต้องให้ fibrate + statin แนะนำ fenofibrate > gemfibrozil

·      High CVD risk หรือ ต้องลด LDL > 35% ให้ rosuvastatin, atorvastatin

·      Severe renal impairment แนะนำ atorvastatin, Fluvastatin

·      Chronic liver disease แนะนำให้หยุด alcohol และให้ pravastatin low dose

·      Drug interaction ตัวที่พบน้อย (ไม่ผ่าน CYP3A4) ได้แก่ pravastatin, Fluvastatin, rosuvastatin, pitavastatin

·      แนะนำให้ตรวจ CPK, TSH, AST, ALT ก่อนเริ่มยา และสังเกตอาการปวดกล้ามเนื้อ อ่อนแรง

 

Hypertriglyceridemia

·      TG ปกติ < 150 ถ้า 150-499 เป็น moderate hyperTG, > 500 เป็น moderate-severe hyperTG, และ > 1000 เป็น severe hyperTG; สาเหตุ moderate-severe จะมีทั้ง genetic + acquired ร่วมกัน

·      ปกติจะไม่มีอาการ อาจมี xanthoma ยกเว้นใน severe hyperTG ที่มี chylomicronemia syndrome จะมี short term memory loss, hepatosplenomegaly, abdominal pain, pancreatitis, dyspnea, flushing with alcohol, lipemia retinalis, xanthomas

·      การรักษา หาสาเหตุ (ดู secondary cause of Lipids) เน้นที่การรักษา LDL ให้ได้ตามเป้าหมายตาม ASCVD risk หลังจากนั้นถ้า TG ยัง > 150 mg/dL ให้ดูตาม ASCVD risk

o   TG 150-499 + high ASCVD risk ให้ add omega-3 fatty acid (icosapent ethyl)

o   TG 500-999 + high ASCVD risk ให้ add icosapent ethyl ถ้ายัง > 500 ให้ add fibrate เพื่อลดความเสี่ยง pancreatitis; ถ้าไม่มี high ASCVD risk ให้ add fibrate ก่อน omega-3 fatty acid (icosapent หรือ high-dose marine omega-3 fatty acid ก็ได้)

o   TG > 1000 ให้ extreme dietary fat restriction, alcohol abstinence, LDL-lowering therapy โดยเป้าหมายให้ TG < 1000 และจะไม่ให้ยาลด TG จนกว่า TG < 1000 โดยให้ fibrate

·      ถ้า > 880 mg/dL หรือ > 500 mg/dL + first-degree relatives เป็น hypertriglyceridemia-induced pancreatitis ให้ตรวจ genetic testing (familial chylomicronemia)

 

HDL

·      HDL-C ต่ำจะสัมพันธ์กับ CVD risk สูง และ HDL-C สูงจะช่วยป้องกัน; HDL-C < 50 mg/dL ในผู้หญิง หรือ < 40 mg/dL ในผู้ชาย มักสัมพันธ์กับ TG สูง แต่ถ้าเป็น isolated low HDL-C ส่วนใหญ่เกิดจาก inherited cause สาเหตุอื่นๆ เช่น ยา (beta-blockers, BZD, androgens), infection, inflammation, gammopathies

·      ถ้า HDL ต่ำ แนะนำให้ ออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก หยุดบุหรี่ เลือก monounsaturated แทน saturated fatty acid; ไม่แนะนำให้ยารักษา

 

 

Familial hypercholesterolemia

·      เป็น AD เกิดจาก mutation พบ homozygous FH 1:300,000 และ heterozygous FH ได้ 1:200-300 มาด้วย early CVD และมี LDL ที่ 99^th percentile ควรตรวจ first-degree relative ของผู้ป่วย FH

·      การรักษา ใน homozygous FH ควรรักษาโดย lipid specialist มักมี LDL > 500 ให้ high-dose statin (atorvastatin 80 mg OD) + ยาอื่น (ezetimibe, PCSK9 inhibitor, LDL-C apheresis); Heterozygous FH เป้าหมายให้ LDL < 70 หรือ < 55 ในคนที่มีความเสี่ยงสูงต่อ CVD ให้ high-dose statin ถ้าไม่ได้ตามเป้าให้ add ezetimibe 10 mg OD ถ้ายังไม่ได้ตามเป้าให้พบ lipid specialist ซึ่งมักให้ PCSK9 inhibitor

·      Drug-resistant hypercholesterolemia ใน heterozygous FH ที่ใช้รักษาแล้วแต่ LDL > 300 หรือ > 160 + ASCVD (หรือมี progression ของ atherosclerotic disease) แนะนำ LDL apheresis; homozygous FH ที่รักษาแล้วแต่ LDL > 190 (> 250 ในเด็ก) หรือ > 160 + ASCVD ให้ทำ LDL apheresis หรือ liver transplantation หรือ add lomitapide (ถ้าทำ apheresis, liver transplantation ไมได้)

 

Other inherit disorder

·      ได้แก่ familial combined hyperlipidemia (FCHL), polygenic hypercholesterolemia รักษาด้วย statin

 

Lipoprotein

·      Lipoprotein คือตัวที่ขนส่ง lipid ไปตามเนื้อเยื่อต่างๆ (เพื่อเอาไปเก็บ เอาไปผลิตพลังงาน ผลิต steroid hormone หรือผลิต bile) โดยส่วนของ protein ใน lipoprotein เรียกว่า apolipoproteins (apo)

·      Premature CHD > 70% เกิดจากความผิดปกติของ lipoprotein metabolism ตัวที่สำคัญ คือ apoB-100 containing lipoproteins, TG-rich lipoproteins, Lipoprotein(a) (Lp(a))

·      Lipoprotein(a) เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อ ASCVD แนะนำให้ตรวจอย่างน้อย 1 ครั้งในชีวิต หรือในรายที่เป็น หรือมี FHx เป็น premature ASCVD (< 55 ในผู้ชายและ < 65 ในผู้หญิง) หรือ LDL > 190 หรือสงสัย FH; ในคนที่ Lp(a) > 125 nmol/L ให้ลดเป้าหมายของ LDL ให้ต่ำลง แนะนำให้ PCSK9 inhibitor

 

Secondary cause of Lipids

·      ได้แก่ diabetes (insulin resistance ทำให้ TG เพิ่ม HDL ลด), liver disease (primary biliary cholangitis ทำให้มีการสะสมของ lipoprotein-X, lipoprotein-Z ทำให้ TC เพิ่ม), nephrotic syndrome (TC, LDL เพิ่ม), CKD (LDL, TG เพิ่ม HDL ลด), hypothyroid (พบบ่อย LDL, TG เพิ่ม), obesity (TC, LDL, VLDL, TG เพิ่ม HDL ลด), smoking (HDL ลดปานกลาง), excessive alcohol (TG เพิ่ม), และยาที่ส่งผลต่อน้ำหนักหรือ glucose metabolism

 

Exercise + Lipids

·      เพิ่ม HDL ลด TG ได้มาก และลด LDL ได้ปานกลาง

 

Dietary fat + Lipids

·      Trans fat ทำให้เกิดโรคหัวใจ แต่ n-3 polyunsaturated fats และ n-6 polyunsaturated fat ช่วยป้องกัน ซึ่งชนิดของ fat ที่กินสำคัญกว่าปริมาณ fat; Yogurt และ cheese ช่วงลดความเสี่ยง DM

·      แนะนำให้งด processed red meats, ultra-processed food rich in refined starch + sugars/trans-fat/sodium และแนะนำให้กิน plant source fats (nuts, seeds, plant oils, avocadoes) และ fish; ถ้าต้องใช้น้ำมันในอาหาร แนะนำ plant oil ที่มี unsaturated fatty acids ได้แก่ extra virgin olive oil, soybean, canola oils

 

Diet + Lipids

·      แนะนำรูปแบบการกินที่ช่วยลด Lipids ได้แก่ Mediterranean diet, DASH diet, vegetarian diet, low-carbohydrate diet, avoidance of trans fats; ในรายที่ไม่สามารถเปลี่ยนรูปแบบการกินได้ ให้กินอาหารบางอย่างเพิ่ม ได้แก่ nuts, soy, high-fiber foods, fiber supplement, polyphenols, plant sterols/stanols

·      อาหารเสริมที่ช่วย เช่น omega-3 fatty acids, red yeast rice, berberine, probiotics

 

Primary biliary cholangitis + Hypercholesterolemia

·      ส่วนใหญ่ TC > 200 แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อ ASCVD อาจมาด้วย xanthomas แนะนำให้ตรวจ lipid profile ทุก 2 ปี ยกเว้นมี metabolic syndrome ให้ตรวจทุกปี; รักษา ในรายที่มี metabolic syndrome ถ้า Liver enzyme ปกติให้ statin

 

CKD + Lipids

·      มักมี mild-moderate hyperTG อาจมี LDL, lipoprotein(a) (Lp(a)) ผิดปกติ ให้ตรวจ Lipid profile ทุกปี และ Lp(a) เมื่อเปลี่ยน CKD stage; การรักษา เหมือนคนทั่วไป แนะนำ atorvastatin (เพราะไม่ต้องปรับ dose ใน CKD) ไม่แนะนำ fibrate (เกิด side effect โดยเฉพาะเมื่อให้ร่วมกับ statin)

 

Kidney transplant + Lipids

·      มักเกิดจากยา โดนเฉพาะ glucocorticoid, calcineurin inhibitors (cyclosporin), mTOR inhibitor; การรักษา เหมือนกับคนทั่วไป หลีกเลี่ยงยา fibrate (เสี่ยงต่อ toxicity)

 

Nephrotic syndrome + Lipids

·      Lipid synthesis ถูกกระตุ้นจากการลดลงของ plasma oncotic pressure ส่วน hyperTG จาก impaired metabolism; การรักษา เน้นที่การรักษา nephrotic syndrome และพิจารณารักษา Lipid ตามความเสี่ยงเช่นเดียวกับคนทั่วไป (โดยถ้าคาดว่า nephrotic จะหายใน 3-6 เดือนก็ยังไม่ต้องให้ยารักษา) ถ้า LDL > 100 ให้ statin (add ezetimibe, PCSK9 inhibitor, fibrate ได้ตามลำดับ) หรือใน isolated hyperTG ให้ omega-3 fatty acid (icosapent ethyl) หรือ fibrate  

 

Thyroid disease + Lipids

·      Hypothyroid และ subclinical hypothyroidism (TSH > 10) จะทำให้ TC, LDL, TG, IDL, apolipoprotein A1 เพิ่ม ส่วนการให้ T4 therapy จะลด TC, LDL, lipoprotein A/B, IDL; ควรตรวจ screen หา thyroid ในคนที่มี Lipid disorder

·      Hyperthyroidism จะทำให้ TC, LDL, HDL ลดลง

 

Anti-HT + Lipids

·      Thiazide, atenolol, metoprolol, propranolol อาจส่งผลให้ lipid level เพิ่มขึ้น แต่ไม่ควรนำมาพิจารณาให้หรือหยุดยา ส่วนยา anti-HT ตัวอื่นไม่มีผลหรือมีผลดีต่อ lipid level; Statin ช่วยลด BP ได้เล็กน้อย

 

Low LDL

·      คือ LDL < 50 mg/dL อาจเกิดจากยา หรือ genetic ซึ่งในเด็กที่มี malabsorption อาจมี abetalipoproteinemia, chylomicron retention disease, homozygous familial hypobetalipoproteinemia (อาจสัมพันธ์กับ NAFLD) ซึ่งไม่ต้องรักษา

Movement disorder

Movement disorder

Functional movement disorder (FMD)

เป็น conversion disorder ได้แก่ functional tremor, functional dystonia, functional gait, functional myoclonus, functional parkinsonism และ mixed FMD มักเป็นทันทีหลังป่วยหรือบาดเจ็บ มักเป็นรวดเร็วจนทำอะไรไม่ได้ อาการขึ้นๆลงๆ เมื่อสนใจจะเป็นมากขึ้น และดีขึ้นเมื่อหันเหความสนใจ ในรายที่ไม่ชัดเจนอาจต้องตรวจเพิ่มเติม เช่น EMG, EEG; การรักษา ให้การวินิจฉัยและความรู้แก้ผู้ป่วย ทำ psychotherapy

 

Neurologic gait disorder (ดูเรื่อง ataxia gait disturbance)

 

Myoclonus

·      มีทั้งกล้ามเนื้อกระตุกอย่างรวดเร็ว (positive myoclonus) และอาการสั่น (negative myoclonus, asterixis) แบ่งตามสาเหตุเป็น physiologic myoclonus (เช่น การกระตุกตอนนอน สะอึก), essential myoclonus (hereditary, sporadic), epileptic myoclonus (ส่วนหนึ่งของ seizure), และ symptomatic myoclonus (พบมากสุดเป็น secondary myoclonus เกิดจาก post-hypoxic, neurodegenerative, progressive myoclonic epilepsy (PME), progressive myoclonic ataxia (PMA), toxic-metabolic, drug-induced, infection, autoimmune, storage disease เป็นต้น)

·      การประเมิน ดูรุปแบบ (focal/multifocal/segmental/generalized; continuous/intermittent; spontaneous(at rest)/reflex(induced by stimuli)/action(induced by voluntary movement)); ตรวจเพิ่มเติม (blood chemistries, LFTs, TFTs, thyroid Ab, paraneoplastic panels, vitamin E, drug screen, EEG, brain/spinal imaging, infection w/u, CSF); ในรายที่ไม่ชัดเจนอาจตรวจ EEG-EMG polygraphy เพื่อแยกจาก movement disorder อื่นๆ (chorea, dystonic, tremor)

·      การรักษา รักษาสาเหตุกระตุ้น รักษาตามอาการขึ้นกับ anatomy ที่เป็น ได้แก่ cortical (levetiracetam, add-on ด้วย clonazepam), cortical-subcortical (ดูเรื่อง epilepsy ในเด็ก), subcortical-nonsegmental (เช่น essential myoclonus, myoclonus-dystonia syndrome, reticular reflex myoclonus, hyperekplexia, or propriospinal myoclonus ให้ clonazepam), palatal (clicking noise ให้ botulism injection), spinal segmental (clonazepam), hemifacial spasm (botulinum injection)

 

Dystonia

·      เป็น abnormal muscle contraction เป็น repetitive movement หรือ posture มักกระตุ้นจาก voluntary action อาจเกิดจาก genetic, CNS disease, medication, toxic, และอื่นๆ แบ่งเป็น early-onset isolated dystonia เป็นในเด็กหรือผู้ใหญ่ตอนต้น เริ่มจากมี foot intorsion แล้ว > 50% จะกระจายไปทั่วตัวภายใน 5 ปี; adult-onset focal/segmental dystonic มักไม่เป็นทั้งตัว มักเริ่มเป็นเมื่ออายุ 30 ปี ได้แก่ cervical dystonic, blepharospasm, task-specific dystonia; combined dystonic คือมีร่วมกับ movement disorder อื่น (เช่น parkinsonism, myoclonus); แนะนำตรวจ genetic ใน early-onset (TOR1A)

·      การรักษา ทดลองให้ levodopa เพื่อดูว่าเป็น dopa-responsive dystonia (DRD), รักษาตามอาการในเด็กให้ anticholinergic (trihexyphenidyl), รองมา คือ baclofen, BZD, ถ้าไม่ดีขึ้นให้ botulism injection, bilateral deep brain stimulation; ในผู้ใหญ่ที่เป็น focal dystonia ให้ botulism injection ถ้าเป็น generalized ให้ clonazepam, รองมา คือ low-dose trihexyphenidyl, baclofen

 

Cervical dystonia

·      อาการค่อยเป็นค่อยไป มาด้วย abnormal neck posture, neck tremor, neck pain, อาจมี sensory trick (เช่นสัมผัสหน้าบริเวณหนึ่งแล้วอาการดีขึ้น) ส่วนใหญ่เป็นผู้หญิงช่วงอายุ 40-60+ ปี อาจเป็น idiopathic หรือ sporadic (เช่นจากยา dopamine blocking agents) แบ่ง subtype ตาม Col-cap classification; ในรายที่ไม่ typical ให้ตรวจ brain + cervical MRI; การรักษาในรายที่รบกวนชีวิต ทดลองใช้ carbidopa-levodopa; ส่วนใหญ่ให้ botulism injection, รองมา คือ clonazepam, trihexyphenidyl, baclofen; ในรายที่ไม่ดีขึ้นทำ deep brain stimulation

 

Rapid eye movement sleep behavior disorder

·      คือ ช่วงฝัน แต่ไม่มี REM sleep atonia พบมากขึ้นในคนสูงอายุที่เป็น Parkinson disease, multiple system atrophy, dementia with Lewy bodies เกิดจาก alpha-synuclein neurodegeneration, antidepressant, narcolepsy, pontine lesion; วินิจฉัยจาก polysomnography; การรักษา ปรับสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัย รักษาสาเหตุ เช่น หยุดยา serotoninergic antidepressant; แนะนำยา melatonin 3 mg PO hs (เพิ่มทีละ 3 mg จนหาย), add-on clonazepam; ส่วนใหญ่พัฒนาไปเป็น Parkinson disease  50% ต่อ 10 ปี โดยเฉพาะถ้ามี anosmia, constipation, orthostasis

 

Chorea

·      คือ มีการเคลื่อนไหวของปลายแขน/ขาอย่างรวดเร็ว ไม่มีรูปแบบ แบ่งเป็น hereditary (ค่อยเป็นค่อยไป, symmetry, ดูเรื่อง hereditary ataxia) และ acquired (เฉียบพลัน เป็น unilatereal/asymmetry เช่น Sydenham chorea)

·      Sydenham chorea เป็นอาการแสดงของ acute rheumatic fever (ARF) มีอาการ 1-8 เดือนหลังติดเชื้อ มีอาการ chorea (motor impersistence (‘milkmaid’s grip’)), emotion lability, hypotonia, carditis; ให้ตรวจหา group A streptococcus, ECG, echocardiography, ESR, CRP; การรักษาให้ chronic ATB therapy, prednisolone 1-2 mg/kg x 2 สัปดาห์ + taper 2-3 สัปดาห์, dopamine 2 receptor blocker (fluphenazine, haloperidol, risperidone) หรือยารองมา คือ valproic acid, CBZ; มักหายเป็นปกติ (สัปดาห์- 1 ปี)  

 

Tardive dyskinesia

·      เกิดจากการได้ dopamine blocker (1^st-2^nd gen antipsychotic, metoclopremide) > 1 เดือน มาด้วย oro-facial-lingual dyskinesia (ทำปากขมุบขมิบ) มักมีอาการที่ตำแหน่งอื่นร่วมด้วย อาการมักค่อยเป็นค่อยไป มักเริ่มเห็นเมื่อลดขนาดยาหรือเปลี่ยนยา; การรักษา หยุดยา ถ้าจำเป็นต้องใช้อาจเปลี่ยนจาก 1^st เป็น 2^nd antipsychotic, ใน Mild TD อาจให้ BZD, ใน moderate-severe TD ให้ VMAT2 inhibitor (valbenazine, deutetrabenazine), focal TD (cervical dystonia) ทำ botulism injection; ในรายที่ไม่ดีขึ้นอาจทำ DBS

 

Cerebellar ataxia

·      แบ่งเป็น midline (gait ataxia, truncal ataxia, dysmetria, ocular finding, head tremor, vertigo) และ cerebellar hemispheric (dysdiadokokinesia, dysmetria, limb ataxia, intention tremor, scanning speech) และกลุ่ม mimic (vestibular, proprioceptive loss); ในรายที่เป็น acute  ataxia ต้องทำ brain CT/MRI + drug/toxin screening เพราะสาเหตุที่พบบ่อยสุดคือ stroke; ส่วน subacute และ chronic มาสาเหตุหลายอย่าง (เช่น genetic, atypical infection, autoimmune, tumor, metabolic) ต้องตรวจค้นปริมาณมากเป็นขั้นๆ

 

Restless legs syndrome (RLS), periodic limb movement disorder (PLMD)

·      RLS คือ อาการขาอยู่ไม่สุข มักเป็นช่วงเย็น/ค่ำ ขยับแล้วดีขึ้น พบมากที่ยุโรปเหนือ; PLMD คือ ต้องขยับ > 15 ครั้งต่อชั่วโมงตอนหลับ (> 5 ต่อชม.ในเด็ก); การรักษา RLS ถ้า serum ferritin < 75 ng/mL ให้ iron therapy (ถ้า ferritin < 30 ในคนอายุ > 40-50 ปี ควรหา GIB หรือภาวะที่รบกวน iron absorption), หลีกเลี่ยง caffeine, ทำกิจกรรมใช้สมองเมื่ออยู่เฉยๆ, ออกกำลังกาย, นวดขา ประคบอุ่น; ในรายที่เป็นนานๆครั้ง เช่น ต้องนั่งรถนานๆ ให้ carbidopa-levodopa 25/100 mg; ในรายที่เป็นประจำ (> 2 ครั้งต่อสัปดาห์) ให้ gabapentonoid (gabapentin, pregabalin) ถ้าให้ไม่ได้ (obesity, severe depression, gait instability, respiratory failure, substance use disorder) ให้ dopamine agonist (pramipexole, ropinirole, rotigotine) แต่ถ้าให้แล้วแย่ลงแสดงว่ามีภาวะแทรกซ้อนจาก dopamine therapy; ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ยาร่วมกัน + ลอง low-dose opioid;  PLMD ถ้าไม่รบกวนการนอนไม่ต้องรักษา

 

Multiple system atrophy

·      พบช่วงอายุ 54-60 ปี เป็น neurodegenerative disorder คือมี parkinsonism (MSA-P) หรือ cerebellar dysfunction (MSA-C) และ dysautonomia (ED, urinary dysfunction, constipation, orthostatic hypotension) และมักมี dysphagia, altered speech, sleep disorders; ตรวจ brain MRI; การดำเนินโรคจะเร็วกว่า Parkinson disease ปกติ จากเริ่มเป็นจน bedridden 5-8 ปี เสียชีวิต 6-10 ปี; การรักษา รักษาตามอาการ ทดลองใช้ levodopa

 

Parkinson disease

·      พบมากขึ้นตามอายุตั้งแต่ 50 ปี caffeine, cigarette, exercise ช่วยลดความเสี่ยง อาการได้แก่ tremor (‘pill-rolling at rest), bradykinesia (จาก distal ไป proximal), rigidity (cogwheel) มักเริ่มเป็นข้างหนึ่งก่อน อาการอื่น เช่น cognitive dysfunction, visual hallucination, mood disorder, sleep disturbance, excessive daytime sleepiness, autonomic dysfunction, olfactory dysfunction, pain/sensory disturbance, seborrheic dermatitis

·      การวินิจฉัย คือมี bradykinesia + (tremor หรือ rigidity) + ตอบสนองต่อ dopaminergic therapy; ในรายที่ไม่ชัดเจนอาจตรวจ brain MRI, Striatal dopamine transporter imaging (DaTscan)

·      การรักษา เริ่มรักษาเมื่อ motor symptoms รบกวนชีวิต แนะนำ carbidopa-levodopa (25/100) 0.5-2 tab PO BID-TID (แนะนำเรื่อง impulse control disorder) ถ้ายังมี significant tremor อาจให้ add-on amantadine หรือ trihexyphenidyl; บางรายอาจเลือกเริ่มยาอื่นก่อน levodopa ได้ เช่น อายุน้อยและเสี่ยงต่อ dyskinesia อาจให้ dopamine agonist, อาการน้อยและอยากกินยาวันละครั้งอาจให้ MAO B inhibitor

·      Drug-induced parkinsonism เป็นสาเหตุของ parkinsonism ที่พบมากที่สุด เกิดจาก dopamine blocker เช่น 1^st-2^nd gen antipsychotic, prochlorperazine, metoclopramide; รักษาโดยการหยุดยา ถ้าหยุดไม่ได้ให้ทดลองใช้ levodopa

·      สัญญาณของระยะท้ายของโรค โดยมีเป้าหมายเพื่อประคับประคอง ได้แก่ มีปัญหาการกลืน ติดเชื้อซ้ำๆ ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยลงมาก มี aspirate pneumonia มีปัญหาทางความรู้ความเข้าใจ น้ำหนักลด มีอาการซับซ้อน

 

Progressive supranuclear palsy (PSP)

·      แบ่งเป็น Richardson syndrome (PSP-RS) และ PSP with predominate parkinsonism (PSP-P) เริ่มเป็นที่อายุ > 40 ปี; การวินิจฉัย คือ มี postural instability, oculomotor deficit โดยเฉพาะ vertical gaze palsy, akinesia/parkinsonism, frontal lobe impairment (speech, language, behavioral change); brain imaging พบ midbrain atrophy with preserved pons (hummingbird sign, penguin silhouette sign); การรักษา ทดลองให้ levodopa

 

Corticobasal degeneration

·      คือ มี asymmetric frontoparietal atrophy มาด้วย cognitive feature (executive dysfunction, aphasia, apraxia, behavioral change, visuospatial dysfunction) และมี progressive asymmetric movement disorder (akinesia, rigidity, dystonia, focal myoclonus, ideomotor apraxia, alien limb phenomenon); การวินิจฉัยจากอาการ

 

Tremor

·      แบ่งเป็น resting (พบบ่อยสุด คือ Parkinson disease และ pakinsonian syndrome) และ action tremors (เช่น physiologic tremor, essential tremor, task-specific tremors [primary writing tremor], orthostatic tremor [เป็น postural tremor ที่ขา ลำตัวตอนยืน พบในผู้หญิง]); action tremor ที่เกิดร่วมกับโรคอื่น เช่น cerebellar tremor, neuropathic tremor, dystonic tremor, functional tremor

·      Physiologic tremor เกิดจาก adrenergic activity เพิ่มขึ้น (physiologic [เช่น ไข้ ตื่นเต้น วิตกกังวล], pharmacologic [เช่น terbutaline, albuterol, epinephrine, SSRI, TCA], pathologic [hypoglycemia, thyrotoxicosis, alcohol withdrawal])

·      Essential tremor มักมีประวัติครอบครัวร่วมด้วย มักเป็นที่มือและแขนสองข้าง ถูกกระตุ้นจาก adrenergic stage; แยกจากโรคอื่น โดยเฉพาะ Parkinson disease; ตรวจ electrolytes, Ca, TFTs; การวินิจฉัย คือ เป็น action tremor ที่ upper limb สองข้าง > 3 ปี และไม่มี head/voice/lower limb tremor,  ไม่มี dystonic/ataxia/parkinsonism, อาจตรวจ SPECT, DaTscan ในรายที่แยกจาก parkinsonism ไม่ได้; การรักษา แนะนำให้ propranolol หรือรองมา คือ primidone หรือให้ร่วมกัน ในรายที่ไม่ดีขึ้นอาจทำ DBS, botulism injection

 

 

Hereditary ataxia

·      แยกเป็น inborn errors of metabolism (AR) และกลุ่มที่ไม่ใช่

·      Ataxia-telangiectasia เป็น AR ใน classic AT มักมีอาการตั้งแต่เกิด มี immunodeficiency, progressive cerebellar ataxia, abnormal eye movement, extrapyramidal motor dysfunction, oculocutaneous telangiectasia; ส่วนใหญ่เสียชีวิตจาก progressive pulmonary disease และ hematologic malignancy  

·      Friedreich ataxia เป็น AR เริ่มเป็นตอนวัยรุ่น มาด้วย limb + gait ataxia, no DTR, neuropathy, cardiomyopathy

·      Spinocerebellar ataxia เป็น AD เริ่มเป็นตอยผู้ใหญ่ มาด้วย slowly progressive cerebellar syndrome

 

Huntington disease

·      มาด้วย choreiform movement (ระยะท้ายจะเป็น akinetic-rigid state), psychiatric (irritability, depression, dysphoria, agitation, apathy, anxiety, paranoid, delusion, hallucination) และ dementia (executive dysfunction); การรักษา chorea ถ้าไม่มี depression ให้ VMAT2 inhibitor; ถ้ามี depression, agitation, psychosis ให้ 2^nd gen antipsychotic (risperidone, olanzapine, aripiprazole); รักษา psychosis ที่ chorea ไม่รุนแรง ให้ quetiapine; mood disorder ให้ SSRI

 

Bradykinesia in pediatric

·      เกิดจากความผิดปกติของ basal ganglion ได้แก่ early-onset Parkinson disease, Wilson disease, juvenile Huntington disease, neurodegeneration with brain iron accumulation (NBIA)