Tubulointerstitial disease

Tubulointerstitial disease

Acute interstitial nephritis (AIN)

• คือ การที่ GFR ลดลง ร่วมกับมี inflammatory infiltration ที่ kidney interstitium ส่วนใหญ่เกิดจาก drug (ATB, NSAID) รองมา คือ autoimmune, infection, TINU syndrome
• มาด้วยอาการของ AKI และ allergic reaction (triad: fever, rash, eosinophilia); UA พบ white cells, red cells, white cell casts, eosinophiluria (nonspecific)

การรักษา

• หยุดยาที่อาจเป็นสาเหตุทั้งกลุ่ม ถ้ามียาที่เป็นไปได้หลายตัว อาจลองหยุดทีละตัว (ยกเว้น severe AKI ต้องหยุดทุกตัว)
• ทำ kidney biopsy และให้ glucocorticoid therapy (ยกเว้นเกิดจาก NSAID) ในกรณีที่อาการรุนแรงขนาดที่ต้อง dialysis ภายใน 24-48 ชม. หรือ หยุดยาที่เป็นสาเหตุไปแล้ว 3-7 วัน แต่ kidney function ยังไม่ดีขึ้น

 

Tumor lysis syndrome (TLS)

• เกิดจาก massive tumor cell lysis ทำให้มี phosphate, potassium, uric acid เข้ามาในกระแสเลือดปริมาณมาก และเกิดการตกตะกอนของ uric acid และ calcium phosphate crystal ที่ renal tubule ทำให้เกิด AKI

การวินิจฉัย คือ มี 2/3 ของ (hyperkalemia, hyperphosphatemia, hyperuricemia, hypocalcemia) ภายใน 3 วันก่อน หรือ 7 วันหลังให้ CMT ทำให้ Cr > 1.5 x UNL, cardiac arrhythmia/sudden death, หรือ seizure

• พบบ่อยสุดใน high-grade lymphoma (โดยเฉพาะ Burkitt) และ ALL หลังให้ CMT; ปัจจุบันพบตามหลัง targeted therapy มากขึ้น

การรักษา

• Hydration (2-3 L/m²/d) ให้ urine output > 80-100 mL/m²/h อาจให้ loop diuretic เพื่อเพิ่ม urine output
• Urine alkalinization ไม่ได้ประโยชน์ (ยกเว้นมี metabolic acidosis) และอาจเกิดอันตรายถ้ามี hyperphosphatemia
• Hypouricemic agents แนะนำ rasburicase (ตรวจ G-6-PD ก่อนให้)
• ECG monitoring และ ตรวจ electrolytes, Cr, uric acid ทุก 4-6 ชม.
• RRT ถ้า severe oliguria, persistent hyperkalemia, hyperphosphatemia-induced symptomatic hypocalcemia, calcium-phosphate product > 70 mg²/dL²

 

Urice acid kidney disease

• Acute uric acid nephropathy มาด้วย acute oliguric kidney failure เกิดจากมี uric acid ปริมาณมาก พบในผู้ป่วย lymphoma, leukemia, myeloproliferative disease หลังได้ CMT หรือ RT ทำให้เกิดการตกตะกอนของ uric crystal ใน renal tubule จะตรวจพบ hyperuricemia > 15 mg/dL และ UA มี uric acid crystal; การรักษาดูเรื่อง tumor lysis syndrome
• Chronic urate nephropathy เกิดจากการตกตะกอนของ sodium urate crystal ใน medullary interstitium อาการไม่จำเพาะ ไม่สามารถแยกจากสาเหตุของ CKD อื่นๆในผู้ป่วย gout (DM, HT) ถ้าไม่ได้ทำ kidney biopsy
• Uromodulin kidney disease (familial juvenile hyperuricemic nephropathy) เป็น AD มาด้วย hyperuricemia, early gout, progressive kidney function impairment

 

Multiple myeloma and other monoclonal gammopathy

Monoclonal protein ทำให้ kidney injury ได้จากหลายสาเหตุ เช่น

• Intratubular case formation (light chain cast nephropathy) พบบ่อยสุด จะมาด้วย AKI หรือ subacute kidney injury ส่วนใหญ่เกิดจาก hypercalcemia, nephrotoxic agents (NSAID, bisphosphonate)
• Deposit ใน kidney (amyloidosis, monoclonal immunoglobulin deposition disease (MIDD)) มาด้วย proteinuria หรือ nephrotic syndrome
• Direct tubular toxicity (light chain proximal tubulopathy) มาด้วย electrolyte abnormality และ tubular dysfunction (โดยเฉพาะ Fanconi syndrome)

การรักษา

• Light chain cast nephropathy ให้ anti-myeloma therapy (bortezomib-based therapy with high-dose dexamethasone), hydration ให้ urine output 3 L/d (NSS หรือ NSS/2 ถ้าไม่มี volume depletion) ถ้ามี oliguria ซึ่งไม่ดีขึ้นหลังให้ hydration ภายใน 24 ชม.ให้ลด hydration ลง, หยุดยา (nephrotoxic, NSAID, diuretic, ACEI), แก้ไข hypercalcemia
• Albuminuria ทำ kidney biopsy และรักษาตามสาเหตุ เช่น CMT
• Electrolyte abnormality ให้ supplement; ถ้ามี RTA ให้ alkali therapy

 

Medullary sponge kidney

• เป็น congenital disorder มีความผิดปกติของ terminal collecting duct ส่วนใหญ่มากด้วย kidney stone, hematuria, UTI ตอนอายุ 30-50 ปี
• สงสัยในรายที่มี recurrent calcium kidney stone, nephrocalcinosis, flank pain of unknown etiology; ทำ imaging พบ calyceal “brush”-like appearance ร่วมกับ nephrocalcinosis หรือ nephrolithiasis

การรักษา  

• ในรายที่มี severe flank pain ที่ไม่ได้เกิดจาก stone ให้ทำ ureteroscopic holmium laser papillotomy

Mesoamerican nephropathy (CKD of unknown cause)

• พบในคนอายุน้อยแถบ El Salvador และ Nicaragua โดยมีปัจจัยเสี่ยง คือ การทำการเกษตรในเขตร้อน อาจมีเรื่องการสัมผัสสารเคมี การใช้ NSAID มาก โลหะหนัก และการกินเครื่องดื่มที่มีน้ำตาล เชื่อว่าเกิดจากาวะ heat stress และ dehydration ซึ่งทำให้เกิด AKI ซ้ำๆ นำไปสู่ acute และ chronic tubulointerstitial nephritis
• อาจมาด้วยอ่อนเพลีย เป็นลม ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ ระหว่างและหลังทำงาน บางคนมีปัสสาวะแสบขัด ร่วมกับ ปวดเอว ปวดหลัง ซึ่งอาการเหล่านี้นำไปสู่การใช้ NSAID และการได้ ATB
• การรักษา ควรดื่มน้ำและได้เกลือแร่ (Na, K) ให้เพียงพอ และหลีกเลี่ยงการใช้ NSAID

 

Balkan endemic nephropathy

• พบในเกษตรกรแถบคาบสมุทรบอลข่าน เกิดจากการสัมผัสสาร aristolochic acid (ไทยพบในสมุนไพรไคร้เครือ) มาด้วย tubular dysfunction (glucosuria, aminoaciduria), loss of urine concentration, decreased GFR, anemia (มากกว่าระดับของ GFR), และเสี่ยงต่อ urothelial malignancy (แนะนำตรวจ urine cytology ปีละครั้ง)

 

Autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease (ADTKD)

• พบน้อย มาด้วย kidney function ค่อยๆแย่ลงตั้งแต่วัยรุ่น จน ESRD ตอนอายุ 20-70 ปี ตรวจ UA ปกติ ทำ US อาจพบ medullary cyst แบ่งเป็น 3 ชนิด คือ ADTKD-UMOD (early gout), ADTKD-MUC1, ADTKD-REN (low BP, anemia ก่อน CKD, mild hyperkalemia, hyperuricemia)

การวินิจฉัย คือ CKD + ประวัติครอบครัว + bland urinary sediment with minimal/no proteinuria และตรวจยืนยันด้วย genetic testing

การรักษา รักษาเหมือน CKD, gout; ใน ADTKD-REN รักษาเหมือน type 4 RTA คือ ให้ fludrocortisone หรือให้ high-sodium diet

 

Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU syndrome)

• พบในผุ้หญิงอายุน้อย มีอาการไข้ อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปวดท้อง ปวดเอว ปวดศีรษะ ปัสสาวะมาก และตรวจ UA พบ tubular defect (aminoaciduria, glucosuria, phosphaturia, acidification defect); US พบ marked swelling ของ kidney; ตรวจ lab มี eosinophilia, anemia, slight abnormal LFTs, elevated ESR
• มี bilateral uveitis (ปวดตา ตาแดง ตามัว สู้แสงไม่ได้) หลังจากเริ่มมี kidney disease

การรักษา ให้ prednisolone 1 mg/kg/d x 3-6 เดือน และ consult ophthalmologist

 

Sickle cell nephropathy

• Sickle cell disease ควรตรวจ BP, UA, albumin-to-Cr ration, metabolic panel (+GFR) ทุก 2-3 เดือน (ทุก 4-6 เดือนในเด็ก) และป้องกันโดยให้ hydroxyurea ใน SCD ที่มี HT เพื่อลด proteinuria และลด CKD
• ถ้ามี HT หรือ urine protein > 100 mg/d ให้ ACEI หรือ ARB (SCD มักมี hypotension ให้ระวังเรื่อง hydration และการปรับขนาดยา anti-HT)
• Erythropoiesis-stimulating agents เมื่อ anemia แย่ลงกว่า target Hb และเพื่อหลีกเลี่ยง iron overload
• AKI พบได้บ่อย เกิดจาก hypovolemia, rhabdomyolysis, nephrotoxic (โดยเฉพาะ ketorolac), urinary tract obstruction; hematuria พบได้บ่อย แต่ให้คิดถึง renal medullary carcinoma ด้วย; และปัญหาอื่นๆที่พบ เช่น hyperuricemia, hyperkalemia, enuresis, priapism, erectile dysfunction

 

 

Sarcoidosis with kidney disease

• เกิดจาก hypercalciuria +/- hypercalcemia ทำให้เกิด nephrocalcinosis, nephrolithiasis, interstitial nephritis ในรายที่มี AKI หรือ CKD ให้ตรวจ Ca + imaging (ปกติ CKD จากสาเหตุอื่นจะมี low-normal serum Ca)
• Nephrocalcinosis มักพบจาก imaging การป้องกันเช่นเดียวกับ sarcoid-mediated nephrolithiasis
• Tubulointerstitial nephritis สงสัยถ้ามี elevated Cr, bland urine sediment, หรือ sterile pyuria, และมีอาการของ extrarenal sarcoidosis ซึ่งวินิจฉัยโดยทำ kidney biopsy รักษาให้ glucocorticoid
• Calcium nephrolithiasis สงสัยถ้ามี hypercalcemia หรือ hypercalciuria ร่วมกับ elevated 1,25-dihydroxyvitamin D + low-normal PTH ซึ่งป้องกันโดยให้ fluid intake ให้เพียงพอ และรักษา hypercalcemia/hypercalciuria

 

 

Sjogren’s disease with kidney disease

• PSjD-associated interstitial nephritis มาด้วย CKD โดย UA มักปกติ พบ tubular function ผิดปกติ เช่น distal (type 1) RTA (metabolic acidosis + K < 2 mEq/L), nephrogenic DI (arginine vasopressin resistance สงสัยในรายที่ไม่ได้เกิดจาก chronic lithium หรือ hypercalcemia), และ hypokalemia
• Nephritic syndrome พบน้อยกว่า มาด้วย hematuria, proteinuria, HT มักมี membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) associated with cryoglobulinemia

การรักษา

• Tubulointerstitial nephritis ให้ glucocorticoid
• MPGN secondary to cryoglobulinemia ให้รักษาเหมือน mixed cryoglobulinemia syndrome