Malabsorption syndrome

Malabsorption syndrome

ไม่ได้หมายความเฉพาะความผิดปกติในการดูดซึม แต่รวมปัญหาที่เกิดภายในลำไส้ (maldigestion) ปัญหาจากการดูดซึม (malabsorption) หรือ จากการขนส่งในกระแสเลือด (circulatory transportation)

• Fat malabsorption เกิดได้จากการขาด pancreatic lipase, colipase, bicarbonate, หรือมี gastric acid มากเกินไปทำให้ pancreatic enzyme โดน inactivate; หรือปัญหาของ bile; ลดพื้นที่ดูดซึม หรือ ปัญหาของ lymphatic flow
• เมื่อมี fat มีลำไส้มากจะไปจับกับ calcium, magnesium ทำให้เกิดปัญหา metabolic bone disease
• Carbohydrate malabsorption เกิดจากการขาด pancreatic amylase หรือ activity ของ disaccharidase ลดลง หรือพื้นที่ดูดซึมลดลง (celiac disease) หรือเป็นปัญหาเฉพาะ enzyme บางตัว เช่น congenital lactase deficiency, sucrase-isomaltase deficiency
• Protein malabsorption เกิดจากปัญหาของ pancreatic protease secretion หรือ activity หรือพื้นที่ดูดซึมลดลง
• Vitamin B12, magnesium ดูดซึมเฉพาะที่ ileum มีปัญหาในรายที่ทำ ileal resection > 100 ซม. และมักมี fat malabsorption ร่วมด้วย จึงมักมีปัญหากับ vitamin A, D, E, K ร่วมด้วย

อาการที่มาได้หลากหลาย เช่น chronic diarrhea, unexplained weight loss, nutritional deficiency และมักได้สาเหตุจากประวัติ อาจทำการตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยัน ยกเว้นอาการจะชัดเจนอยู่แล้ว (เช่น steatorrhea + short bowel syndrome)

Lab: CBC, folate, iron, TIBC, vitamin B12, Ca, Mg, albumin, carotene, 25-hydroxylvitamin D; stool for fecal fat

การรักษา

• Diarrhea ให้ควบคุมอาหารที่ทำให้เกิดอาการ ให้ loperamide หรือ diphenoxylate with atropine; ในรายที่เป็นรุนแรงอาจต้องให้ deodorized tincture of opium
• รักษาที่ขึ้นกับสาเหตุ เช่น ATB ใน small intestine bacterial overgrowth, pancreatic enzyme ใน pancreatic exocrine insufficiency
• Steatorrhea ให้ fat-soluble vitamins, calcium, +/- magnesium, iron, folate, vitamin B12, zinc

 

 

Celiac disease

• พบประมาณ 1% เชื่อว่าถูกกระตุ้นจาก gluten ใน wheat โดยกลุ่มเสี่ยง คือ มีประวัติครอบครัว, DM type 1, autoimmune thyroiditis, autoimmune disease อื่นๆ, Down/Turner syndrome; มีความสัมพันธ์กับ dermatitis herpetiformis, selective IgA deficiency; ในรายที่ไม่ได้รักษาจะเพิ่มความเสี่ยงต่อ GI cancer และ lymphoma
• มาด้วย diarrhea, steatorrhea, weight loss, nutritional deficiency, หรือ extraintestinal (iron deficiency anemia, folate, vitamin B 12 deficiency, persistent elevated AST, dermatitis herpetiformis, fatigue, recurrent headache, recurrent fetal loss, LBW, reduced fertility, persistent aphthous stomatitis, dental enamel hypoplasia, metabolic bone disease, premature osteoporosis, peripheral neuropathy, cerebellar ataxia) หรือ ไม่มีอาการ

การวินิจฉัย ตรวจ serology test (IgA anti-tissue transglutaminase (tTG), total IgA, +/- IgG DGP (กรณีมี IgA deficiency)) ถ้า positive ทำ small bowel biopsy แต่ถ้าผล biopsy กับ serology ไม่ไปด้วยกันให้ตรวจ HLA-DQ2/DQ8

การรักษา

• กิน gluten-free diet และตรวจ vitamin A, D, E, B12, copper, zinc, carotene, folic, ferritin, iron, +/- thiamine, B6, magnesium, selenium ถ้ามีอาการสงสัย; ตรวจ DXA และรักษาถ้ามี osteopenia
• Pneumococcal vaccine (celiac สัมพันธ์กับ hyposplenism)

 

 

Tropical sprue

• มี persistent overgrowth ของ coliform bacteria ใน small intestine ทำให้เกิด toxin และ fermented ethanol เกิด small bowel structure damage และ chronic diarrhea
• สงสัยในรายที่มี chronic diarrhea และมี nutrient malabsorption (โดยเฉพาะ folic และ vitamin B12) > 1 เดือน มีอาการปวดท้องบิด มีแก๊ส อ่อนเพลีย น้ำหนักลด และลักษณะของ malabsorption (glossitis, cheilitis, protuberant abdomen, pallor, pedal edema)

การวินิจฉัย ตรวจ stool, serologic test, และทำ duodenum biopsy

การรักษา

• Tetracycline 250 mg PO QID + folic 5 mg/d x 3-6 เดือน แต่โอกาสเป็นซ้ำสูง (20%)

 

 

Exocrine pancreatic insufficiency

• เกิดจาก pancreatic enzyme ไม่เพียงพอ (chronic pancreatitis), pancreatic stimulation ไม่เพียงพอ (pancreatic surgical resection), pancreatic duct obstruction, pancreatic enzyme inactivation (gastrinoma)
• ส่งผลให้การย่อย fat และ protein ลดลง อาจไม่มีอาการ หรือ อึดอัดท้องเล็กน้อย ท้องอืด น้ำหนักลด และ steatorrhea (เมื่อ enzyme ลดลง 90%) ในรายที่เป็นมากจะขาด fat-soluble vitamin (A, D, E, K) และ vitamin B12

การวินิจฉัย สามารถวินิจฉัยจากอาการในรายที่มีประวัติ chronic pancreatitis หรือ pancreatic disease เดิม ในรายที่ไม่แน่ใจสามารถตรวจ pancreatic function (fecal elastase-1) และถ้ายังไม่ทราบสาเหตุให้ทำ CT abdomen หรือ endoscopic US เพื่อ r/o pancreatic ductal adenocarcinoma

 

 

Cystic fibrosis

พบ pancreatic exocrine dysfunction ได้บ่อย ให้ตรวจ fecal elastase ปีละครั้งหรือมีอาการ

การรักษา

• Pancreatic enzyme replacement ให้ตามน้ำหนักและอาการ แต่ไม่เกิน 2500 lipase unit/kg (เสี่ยง fibrosing colonopathy)
• Nutrition เฝ้าติดตาม BMI ทุก 3 เดือน ตรวจ vitamin A, D, E, calcium, iron, electrolytes, Cr, albumin, OGTT ปีละครั้ง ให้ sodium และ fat-soluble vitamin เสริม ให้ได้ calcium, phosphorus, vitamin K, vitamin D ให้เพียงพอ

 

 

Protein losing gastroenteropathy

คือ มี intestinal leakage จาก mucosal injury เข้ามาใน GI tract มักมาด้วย peripheral edema และที่พบน้อย เช่น อาการจาก pleural effusion, ascites และอาการอื่นๆขึ้นกับโรคที่เป็นสาเหตุ

Lab: พบ albumin, gamma globulins (IgG, IgA, IgM), fibrinogen, cholesterol, transferrin, ceruloplasmin ลดลง และอาจมี fat-soluble vitamin deficiency จากโรคที่เป็นสาเหตุ

การวินิจฉัย สงสัยในรายที่มี edema + hypoalbuminemia โดยไม่มีสาเหตุอื่น (proteinuria, liver disease, protein malnutrition) และวินิจฉัยโดยพบการเพิ่มขึ้นของ alpha-1 antitrypsin clearance

การรักษา

• ให้ low-fat, high-protein, medium-chain triglyceride diet

 

 

Short bowel syndrome

• Ileum ทำหน้าที่ดูดซึม vitamin B12 และ bile acid และลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ ซึ่งถูกกระตุ้นจาก fat (“ileal brake”) และช่วยในการเกิด adaptation; ในเด็กถ้าไม่มี ileocecal valve จะลดโอกาสการ wean parenteral nutrition และทำให้เกิด small bowel bacterial overgrowth
• Colon ทำหน้าที่ดูดน้ำและเกลือแร่ และได้พลังงานในรูป short-chain fatty acid และช่วยลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ และช่วยให้เกิด Intestinal adaptation
• Chronic complication ที่พบ ได้แก่ gastric hypersecretion (6-12 เดือน), liver disease/cholelithiasis (จาก parenteral nutrition), diarrhea (จากหลายสาเหตุ รวมถึง small bowel bacterial overgrowth), electrolyte/nutrition deficiency, metabolic bone disease, oxaluria/nephrolithiasis, D-lactic acidosis (rare; bacterial overgrowth, bacterial fermented unabsorbed carbohydrate)

 การรักษา

• Acute phase (3-4 สัปดาห์แรก) ให้ parenteral nutrition และ enteral nutrition เมื่อควบคุม stool loss ได้ ให้ PPI หรือ H₂ blocker 3-6 เดือน และ antidiarrheal (loperamide, codeine)
• Adaptive phase (1-2 ปี ปรับให้ดูดซึมได้มากขึ้น อาหารผ่านลำไส้ช้าลง) ค่อยๆปรับมากินช้าๆในระยะเวลาหลายสัปดาห์-เดือน ระวังการให้ยาในรูป enteric-coated และ delayed-release
• เสี่ยงต่อ dehydration ให้ได้น้ำเพียงพอ (ORS จิบ 1-3 L/d) ให้ urine output > 1 L/d หลีกเลี่ยงน้ำที่เป็น hypertonic (เช่น น้ำผลไม้) และ hypotonic fluid (เช่น น้ำเปล่า ชา กาแฟ แอลกอฮอล์) ที่ไม่มี sodium + glucose ที่ช่วยในการดูดซึม (ถ้ายังมี colon มักจะกิน hypotonic fluid ได้) ในรายที่มี high fluid loss อาจให้ octreotide และ clonidine
• Persistent intestinal failure ที่ต้องให้ parenteral nutrition ตลอด ให้ teduglutide (GLP-2), ทำ autologous GI reconstruction procedure, หรือ small bowel transplantation

 

Small intestinal bacterial overgrowth

• คือ มี bacterial ใน small bowel มากผิดปกติ ทำให้ bloating และ diarrhea ในรายที่เป็นมากอาจมี intestinal inflammation และ malabsorption โดยปกติร่างกายจะมีกลไกควบคุม bacteria ได้แก่ gastric acid, bile, proteolytic enzyme, การมี ileocecal valve, antegrade motility ของ ileum, secretory IgA; คนที่มีภาวะนี้ 90% จะมี intestinal motility disorder, IBS, หรือ chronic pancreatitis
• ส่วนใหญ่มีอาการท้องอืด ผายลมมาก อึดอัดแน่นท้อง หรือ ถ่ายเหลว ซึ่งเกิดจาก
• Carbohydrate malabsorption เกิดจาก bacterial ย่อยน้ำตาลทำให้เกิด short chain fatty acid, CO₂, CH₄, H₂
• Fat malabsorption จาก bacteria ไป deconjugate bile acid ทำให้เกิด toxic effect ของ free bile acids ต่อ intestinal mucosa และไปกระตุ้นให้หลั่ง water และ electrolyte ทำให้ท้องเสีย
• Protein malabsorption จากลดการดูดซึม และ bacteria ย่อย
• Vitamin B12 deficiency จาก bacteria ใช้
• Bacterial overgrowth จะไปรบกวน small bowel motility ทำให้ nausea, anorexia, bloating

Lab พบ macrocytic anemia, B12 deficiency, fecal fat, อาจมี low level ของ thiamine, niacin; elevated folate, vitamin K

การวินิจฉัย สงสัยในรายที่มีอาการ  + positive carbohydrate breath test หรือ jejunal aspirate C/S; ในรายที่ไม่มีโรคที่เป็นสาเหตุอยู่เดิม ควรตรวจ upper endoscopy + colonoscopy (r/o atrophic gastritis, Crohn disease) และถ้ายังไม่มีสาเหตุชัดเจนควรทำ small bowel imaging (small bowel follow-through, CT, MRI)

การรักษา

• Rifaximin หรือถ้ามี intestinal methanogen overgrowth ให้ neomycin + rifaximin และให้ vitamin B12, fat-soluble vitamin, iron, thiamine, niacin เสริมใน severe SIBO