Acid peptic disease

Acid peptic disease

Gastric acid

• ช่วยในการย่อย protein และช่วยในการดูดซึม iron, calcium, vitamin B12 นอกจากนี้ความเป็นกรดยังช่วยกำจัด microorganism และจำกัดการเจริญเติบโตของ bacteria ในกระเพาะอาหารและป้องกันลำไส้ติดเชื้อ
• ปัจจัยที่เกี่ยวกับการหลั่ง gastric acid ได้แก่ gastrin (ถูกกระตุ้นจากการกิน protein แล้วไปกระตุ้น enterochromaffin-like cell (ECL) ให้หลั่ง histamine แล้วไปกระตุ้น parietal cell ให้หลั่ง gastric acid), somatostatin (เป็น paracrine ยับยั้ง acid secretion), acetylcholine (หลั่งจาก mucosal nerve กระตุ้น gastrin secretion); prostaglandin (เป็น autocrine ลด acid secretion)
• Gastric acid hypersecretion พบใน chronic H. pylori infection, DU, ZES, mastocytosis, retained antrum (post partial gastrectomy)

 

Dyspepsia

• คือ กินอาหารแล้วแน่นท้อง อิ่มเร็ว ปวดหรือแสบร้อนที่ลิ้นปี่
• แนะนำทำ endoscopy ในคนที่อายุ > 60 ปี, หรือ มี alarm feature “เลือด ลด กลืน อ้วก ก้อน ครอบครัว” เลือดออก (GIB), เลือดน้อย (unexplained iron deficiency anemia) น้ำหนักลด (> 5%/6-12 เดือน) กลืนติด (dysphagia) กลืนลำบาก (odynophagia) อ้วก (persistent vomiting) ก้อน (palpable mass, lymphadenopathy) ครอบครัว (FHx of upper GI cancer); ส่วนในรายที่ยังไม่ต้องทำ endoscopyให้ตรวจหา H. pylori (stool antigen, urea breath test)

การรักษา

• ในรายที่ตรวจไม่พบ H. pylori หรือ กำจัดเชื้อแล้วแต่ยังมีอาการให้ PPI 4-8 สัปดาห์ ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นให้ add TCA (amitriptyline 10 mg PO hs, nortriptyline 10 mg PO hs, desipramine 25 mg PO hs ค่อยๆปรับยาขึ้น) ถ้าไม่ดีขึ้นให้ add prokinetic (metoclopramide 5-10 mg PO TID ac, hs) 4 สัปดาห์ ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ทำ endoscopy (ถ้ายังไม่ได้ทำ) และคิดถึงสาเหตุอื่นด้วย ในรายที่ตรวจไม่พบความผิดปกติ ร่วมกับมีอาการมานาน > 6 เดือนก่อนรักษาและรักษา 3 เดือนแล้วแต่ไม่ดีขึ้นให้วินิจฉัย functional dyspepsia

 

Gastric inflammatory disease

แบ่งเป็น gastritis และ gastropathy (มี epithelial damage โดยที่ไม่มี inflammation) ซึ่ง gastritis เกิดจาก H. pylori หรือ immune mediated วินิจฉัยจากการทำ upper endoscopy

• H. pylori gastritis เริ่มที่ตำแหน่ง antrum แล้วกระจายไปที่ corpus การใช้ PPI เรื้อรังจะช่วยในการกระจายของเชื้อ
• Acute hemorrhagic erosive gastropathy คือ gastric mucosal injury จากการได้รับสารบางอย่าง (NSAID, alcohol) หรือ mucosal blood flow ลดลง (hypovolemia, chronic congestion) มักเป็น petechial hemorrhage มีเลือดออก 3-7 วันหลังผ่าน stressful event เลือดออกมักไม่รุนแรง (ยกเว้น on anticoagulant) รักษาโดยกำจัดสิ่งกระตุ้น และให้ PPI ระยะสั้น
• Reactive gastropathy เกิดจาก long-term exposure (medication, ethanol, bile), mucosal ischemia, หรือ vascular congestion เช่น chronic bile reflux gastropathy มาด้วยปวดท้อง อาเจียนเป็นน้ำดี น้ำหนักลด รักษาโดยการผ่าตัด
• Granulomatous gastritis พบน้อย เกิดจาก Crohn disease, sarcoidosis, หรือ infection (เช่น TB, syphilis, histoplasmosis)
• Metaplastic (chronic) atrophic gastritis แบ่งเป็น autoimmune (AMAG) และ environmental (EMAG) ซึ่ง AMAG จะไม่มี intrinsic factor ทำให้ขาด vitamin B12 เป็น pernicious anemia ตรวจ lab จะมี hypergastrinemia, iron deficiency anemia, antibodies to parietal cell + intrinsic factor, vitamin B12 deficiency; EMAG มีสาเหตุ เช่น H. pylori แยกจาก AMAG จากตำแหน่งที่เป็นจาก endoscopy และจาก lab
• Large gastric fold แบ่งเป็น hyperplastic gastropathy (Menetrier’s disease, hyperplastic hypersecretory gastropathy, Zollinger-Ellison) และ nonhyperplastic gastropathy (infection (H. pylori, CMV), infiltrative disease, neoplasm) ซึ่งโรคที่สนใจ คือ Menetrier’s disease มาด้วย dyspepsia, peripheral edema (protein-losing gastroenteropathy), GIB ถ้าพบ large gastric fold ให้ตรวจ CBC, TP, albumin และรักษาโดยให้ low-fat, high-protein, high medium-chain TG; รักษา infection (H. pylori, CMV), PPI 1-3 เดือน ถ้าไม่ดีขึ้นให้ octreotide, cetuximab ถ้าไม่ดีขึ้นทำ gastrectomy

 

 

Gastroesophageal reflux disease

การรักษา

• ถ้ามีอาการน้อยและเป็น < 2 ครั้งต่อสัปดาห์ แนะนำให้ low-dose H2RAs หรืออาจใช้ antacids/sodium alginate ถ้ามีอาการ < 1 ครั้ง/สัปดาห์ ถ้าอาการไม่หายให้ H2RA ในขนาดปกติ (BID) > 2 สัปดาห์ ถ้าไม่ดีขึ้นให้ low-dose PPI และ standard dose PPI ตามลำดับ เมื่อคุมอาการได้แล้วให้ยา > 8 สัปดาห์
• ถ้ามีอาการบ่อย อาการมาก มี Barret’s esophagus หรือ erosive esophagitis ให้เริ่มจาก standard dose PPI OD
• ถ้ากลับเป็นซ้ำภายใน 3 เดือน ให้ long-term PPI ถ้าเป็นหลัง 3 เดือนให้ยา 8 สัปดาห์
• แนะนำให้กำจัด H. pylori แม้ว่าอาจทำให้อาการของ GERD แย่ลงเล็กน้อยใน corpus- หรือ pangastritis (ดีขึ้นใน antral-dominant gastritis)
• Laparoscopic Nissen fundoplication ในรายที่มีอาการมากและรักษาแล้วอาการไม่หายสนิท (ในรายที่ยังมีอาการหลังให้ double dose PPI > 3 เดือน ให้คิดว่าปัญหาอาจไม่ได้เกิดจาก acid exposure) หลังผ่าตัดถ้ากลืนลำบาก > 12 สัปดาห์ให้ทำ barium esophagram

Barrett’s esophagus เกิดจาก chronic GERD พบ columnar epithelium >1 ซม.ที่ distal esophagus และ histology พบ intestinal metaplasia ที่มี goblet cell แนะนำให้คัดกรอง adenocarcinoma ในคนที่มีความเสี่ยง (เช่น ผู้ชาย ผิวขาว อายุ > 50 ปี อ้วน สูบบุหรี่ มี hiatal hernia หรือ chronic GERD, มี FHx)

 

 

Peptic ulcer disease

สัมพันธ์กับ H. pylori infection และ NSAID ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิดภาวะแทรกซ้อนด้วย (GIB, perforation, gastric outlet obstruction) และมีปัจจัยเสี่ยง คือ smoking, alcohol; มาด้วยอาการปวดลิ้นปี่ แน่นท้อง อิ่มเร็ว คลื่นไส้ และอาจเห็น PU ได้จาก CT abdomen แต่วินิจฉัยแน่นอนได้จาก upper endoscopy และควรทำ biopsy ถ้าอุบัติการณ์ของ gastric cancer สูงหรือลักษณะสงสัย malignant ulcer; ตรวจ H. pylori และสาเหตุอื่นๆ ถ้าไม่ได้เกิดจาก H. pylori และ NSAID

การรักษา

• กำจัดเชื้อ H. pylori และให้หลีกเลี่ยง NSAID รวมถึงรักษาปัจจัยส่งเสริมอื่นๆ เช่น comorbidity, poor nutrition status, ischemia
• PPI ระยะเวลารักษาขึ้นกับสาเหตุ เช่น
• จาก NSAID + ulcer < 1 cm ให้ PPI 4-6 สัปดาห์ หรือ ulcer > 1 cm ให้ PPI 6-8 สัปดาห์
• จาก H. pylori ให้ 14 วัน ร่วมกับ ATB
• ไม่ได้เป็นจาก H. pylori และ NSAID, persistent ulcer, recurrent ulcer, giant > 2 cm + อายุ > 50 ปี หรือ co-morbidity, long-term aspirin/NSAID, failure of H. pylori eradication ให้ maintenance PPI
• Refractory ulcer (ulcer > 5 mm ที่ไม่หายหลังให้ PPI 12 สัปดาห์) ให้ทำ biopsy (เพื่อ r/o malignancy, Crohn disease, sarcoid, H. pylori) และตรวจเพิ่มเพื่อยืนยัน negative H. pylori รวมถึงยืนยันเรื่อง NSAID; ควรตรวจ fasting serum gastrin, total Ca (ประเมิน ZES และ hyperparathyroidism) การรักษาให้ PPI BID dose แล้ว endoscopy ที่ 12 สัปดาห์ ถ้าไม่หายใน 24 สัปดาห์ พิจารณาทำ surgery (DU-vagotomy, GU-partial gastrectomy + Billroth II)

ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ perforation, gastric outlet obstruction, penetration, bleeding ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจาก NSAID, H.pylori, รวมถึง refractory giant ulcer > 2 cm, pyloric channel ulcer

 

 

UGIH

• สาเหตุที่พบบ่อย คือ PU, esophagogastric varices, erosive esophagitis ให้คิด bleeding risk score โดยใช้ Blantchford score ถ้า 0-1 สามารถรักษาแบบ OPD ได้
• ให้ high-dose PPI (เช่น esomeprazole 80 mg) ในรายที่สงสัย active bleeding และให้ซ้ำ standard dose PPI ในอีก 12 ชม. (กรณี delayed endoscopy) และแนะนำให้ endoscopy ภายใน 24 ชม. และทำ endoscopic therapy (thermal coagulation, endoscopic clip) ถ้ามี active bleeding หรือ visible vessel
• ถ้า finding จาก endoscopy เป็น high risk (active bleeding, visible vessel, adherent clot) ให้ PPI high dose drip (เช่น esomeprazole drip 8 mg/h) x 72 ชม. แล้วถ้าไม่สงสัย recurrent bleeding ให้เปลี่ยนเป็น high-dose PO PPI (omeprazole 40 mg BID x 14 d then OD dose) แต่ถ้า finding เป็น low-risk ulcer ให้เป็น standard dose PO PPI แล้ว D/C ได้
• กรณี fail endoscopic therapy ให้ทำ transarterial angiographic embolization (TAE) หรือ surgery (ถ้า fail TAE)

 

 

Zollinger-Ellison syndrome

• 20-30% สัมพันธ์กับ MEN1 syndrome เกิดจาก gastrinoma หลั่ง gastrin ทำให้มี gastric acid ปริมาณมาก มาด้วยปวดท้อง ถ่ายเหลว (resorption ของ gastric acid ไม่หมด) แสบร้อนกลางอก น้ำหนักลด และเลือดออกทางเดินอาหาร ส่วนใหญ่จะมี solitary ulcer <1 cm ที่ duodenum มักดื้อต่อ PPI ถ้าทำ endoscopy จะพบ large gastric folds
• วินิจฉัย ตรวจ gastrin concentration (เมื่อหยุด PPI และ gastric pH < 2) และทำ imaging หาตำแหน่ง tumor (triple-phase CT, MRI, PET/CT) บางรายอาจหาตำแหน่งยาก เช่น ต้องทำ angiography, direct palpation, duodenal transillumination เป็นต้น
• การรักษา ให้ PPI high dose (omeprazole 40 mg BID) และแนะนำ exploratory laparotomy (ถ้าไม่มี metastasis)

 

 

Multiple endocrine neoplasia type 1

• พบน้อย จะพบ > 2/3 ของ ‘3P’ tumor (parathyroid, anterior pituitary, pancreatic islet cell) หรือตรวจพบ germline MEN1 mutation ในรายที่อาการไม่ชัดเจน
• Multiple parathyroid tumor ทำให้เกิด primary hyperparathyroidism ในคนอายุ > 50 ปี ตรวจพบ hypercalcemia + elevated PTH
• Pituitary adenoma ที่พบบ่อยจะเป็น lactotroph adenoma
• Pancreatic islet cell/GI endocrine tumor ทำให้เกิด ZES และอาจพบ insulinoma
• ในรายที่เป็น MEN1 mutation carrier ให้เฝ้าระวังอาการ เช่น nephrolithiasis, amenorrhea, galactorrhea, erectile dysfunction, PU, diarrhea, hypoglycemia และตรวจ Ca, PTH, prolactin ปีละครั้ง

 

Helicobacter pylori

• พบเชื้อใน 50% ของประชากรโลก โดยเฉพาะคนที่อาศัยกันแบบหนาแน่น คาดว่าติดเชื้อแบบ oral/oral หรือ fecal/oral route ซึ่งพบว่าสัมพันธ์กับ duodenal ulcer และ mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (MALToma)
• ข้อบ่งชี้ในการตรวจ ได้แก่ MALT lymphoma, acute PU, early gastric cancer, dyspepsia, ก่อนให้ NSAID หรือ aspirin ในระยะยาว, unexplained iron deficiency anemia, adult ITP
• การตรวจแนะนำให้หยุด PPI 1-2 สัปดาห์หก่อนตรวจ และควรห่างจาก bismuth/ATB 4 สัปดาห์ แนะนำ stool antigen หรือ urea breath test หรือถ้าทำ endoscopy ให้ทำ biopsy urease test  หรือ gastric biopsy (กรณีมี endoscopic abnormality หรือ recent PPI/bismuth/ATB use)
• ตรวจ urea breath test, stool antigen test, หรือ endoscopy-based testing ซ้ำหลังกำจัดเชื้อ > 4 สัปดาห์ ในรายที่ยังคงมีติดเชื้อหลังรักษา 2 ครั้งให้ทำ biopsy for C/S + sensitivity
• สูตรยารักษา triple therapy: PPI + amoxicillin 1 g BID + clarithromycin 500 mg BID x 14 วัน แต่ถ้าเคยได้ macrolide มาก่อนหรือ local clarithromycin resistance > 15% (หรือ eradication rate < 85%) ให้ quadruple therapy: PPI + bismuth subsalicylate + metronidazole QID + tetracycline QID x 14 วัน

 

 

Proton pump inhibitor

• ใช้ในการรักษา PU, GERD, Zollinger-Ellison syndrome และใช้ป้องกัน NSAID-associated gastroduodenal mucosal injury และใช้ร่วมกับ ATB ในการรักษา H. pylori
• ให้ PO PPI 30-60 นาทีก่อนอาหารเช้า (ไม่ควรให้ร่วมกับ H2RA, prostaglandin, somatostatin analogues) โดยยาแต่ละชนิดไม่ต่างกันมาก และให้ IV PPI ในกรณี UGIB ก่อนทำ endoscopy โดยทั่วไปจะให้ PPI ในขนาดที่น้อยที่สุดและสั้นที่สุด เมื่อจะหยุดยาให้ค่อยๆลดยาลงถ้าใช้ยา > 6 เดือน
• ผลข้างเคียง ได้แก่ เพิ่มความเสี่ยง C. difficile infection (แม้ว่าจะไม่ได้ ATB); hypomagnesemia, vitamin B12 malabsorption (monitor ในคนที่ใช้ระยะยาว), ถ้าให้ Ca แนะนำเป็น calcium citrate (PPI ยับยั้งการดูดซึม calcium carbonate); ทำให้เกิด acute interstitial nephritis ได้ และเพิ่มความเสี่ยง CKD

 

Postgastrectomy complications

• ได้แก่ anastomotic leaks (ปวดท้องรุนแรง ไข้), anastomotic strictures (ท้องอืด อาเจียน), GI obstruction (เกิดจาก afferent/efferent loop syndrome, jejunal intussusception, internal hernia), Dumping syndrome (อาหารไม่ผ่าน pyloric sphincter มาด้วย GI discomfort + vasomotor symptoms (เหงื่อแตก ใจสั่น)), gastric stasis (อิ่มเร็ว อาเจียนเป็นอาหารไม่ย่อย), PU (retained gastric antrum-elevated gastrin + suppressed by secretin; incomplete vagotomy-increase gastric acid after sham feeding), remnant gastric cancer, nutritional deficiencies