Cerebrovascular disease

Cerebrovascular disease

Stroke

• แบ่งออกเป็น brain ischemia 62% (thrombosis, embolism, systemic hypoperfusion) และ brain hemorrhage (ICH 28%, SAH 10%) เราอาจสงสัยชนิดของ stroke ชนิดใดชนิดหนึ่งมากกว่ากันจากประวัติและความเสี่ยง แต่ก็ไม่สามารถแยกจากกันได้เด็ดขาดโดยไม่ทำ imaging เช่น embolic stroke เป็นทันทีแล้วคงที่, ส่วน thrombosis อาการอาจขึ้นๆลงๆ, penetrating artery เป็นเร็วในไม่กี่ชั่วโมงหรือวัน, large artery ค่อยๆเป็น, ICH อาการไม่ดีขึ้นในระยะแรก, aneurysm SAH เป็นทันที

 

Stroke scale/grading system

• ใน prehospital ได้แก่ The Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), the Face Arm Speech Test (FAST), และ BE-FAST; the Rapid Arterial oCclusion Evaluation (RACE) scale สำหรับหา large artery occlusion แต่ความไวและความจำเพาะยังไม่ดีพอ; NIHSS ตรวจประเมินความรุนแรง; the Barthel Index, Rankin Scales ประเมิน disability

 

Acute stroke

• ทำการ stabilization และตรวจเพื่อแยก stroke mimic, ทำ brain imaging, แก้ไข volume depletion และ electrolyte disturbances, แก้ไข glucose ให้ได้ 140-180 mg/dL, ตรวจการกลืน, จัดศีรษะตรงและยกศีรษะสูง 30^o (ถ้าไม่เสี่ยงต่อ aspiration, IICP, desaturation ให้อยู่ในท่าสบาย), keep normothermia ในช่วงหลายวันแรก
• ประเมินว่าเข้าเกณฑ์การทำ reperfusion therapy หรือไม่
• BP management ถ้าให้ thrombolytic ให้คุม BP < 185/110 ก่อนให้ยา และให้ BP < 180/105 ตลอด 24 ชม. ถ้าไม่ได้ให้ thrombolytic จะรักษาเมื่อ SBP > 220 หรือ DBP > 120 หรือมีข้อบ่งชี้อื่น โดยลด 15% ใน 24 ชม.แรก
• การรักษาอื่นๆ antiplatelet therapy, VTE prophylaxis, statin therapy

 

Neuroimaging

• ถ้า last well known < 4.5 h ให้ทำ CT with CTA หรือ MRI with DWI + MRA (เพื่อประเมินเรื่อง mechanical thrombectomy ไปด้วย)
• ถ้า last well known 4.5-24 ชม.และกลุ่มที่ไม่ทราบเวลา (เช่น wake-up stroke) ให้ทำ multimodal CT (CT + CTA + CTP) หรือ multimodal MRI (DWI + PWI + MRA) (ประเมิน MT และกลุ่มที่มา 4.5-9 ชม.ที่มี mismatch อาจให้ IVT)

 

 

Reperfusion therapy

• ผู้ป่วยทุกรายให้ประเมินว่าเข้าเกณณ์การให้ IV thrombolysis (IVT) หรือไม่ และใน anterior circulation ให้ประเมินเรื่อง mechanical thrombectomy (MT) ด้วย โดย IVT (ดูข้อบ่งชี้และข้อห้าม) แนะนำให้ alteplase ที่มาภายใน 4.5 ชม.และในรายที่ไม่ทราบเวลาแน่นอน (เช่น wake-up stroke) ที่เข้าเกณฑ์ imaging-based criteria (MRI diffuse positive, FLAOR negative) อาจให้ได้ขึ้นกับความเห็นของ expert; ส่วน MT (ดูข้อบ่งชี้และข้อห้าม) ให้ในรายที่เป็น large vessel occlusion ที่ proximal anterior circulation ภายใน 24 ชม.
• IV thrombolysis ให้คุม BP < 185/110 ก่อนให้ยา และให้ BP < 180/105 ตลอด 24 ชม. ให้ alteplase 0.9 mg/kg actual BW (max 90 mg) ให้ 10% ใน 1 นาที ที่เหลือใน 1 ชม. หรือ Tenecteplase 0.25 mg/kg (max 25 mg) IV bolus over 5 min + saline flush และไม่ให้ antiplatelet หรือ anticoagulant ใน 24 ชม.แรก; ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ICH, systemic bleeding, angioedema
• Mechanical thrombectomy พิจารณาให้ในรายที่ ASPECTS > 3 + ทำ CTA หรือ MRA เป็น proximal LAO ที่ anterior circulation + NIHSS > 6 ที่สามารถให้การรักษาภายใน 24 ชม. ยกเว้นในรายที่ large established hypodensity จาก CT หรือไม่มี ischemic penumbra; มีการทำใน posterior circulation stroke (NIHSS > 10 + ASPECTD > 6) ในที่ที่มีความชำนาญ

 

 

Early antithrombotic treatment

• TIA ABCD² score < 4 หรือ stroke NIHSS > 5 ให้ aspirin 162-325 mg/d
• TIA ABCD² score > 4 หรือ stroke NIHSS < 5 ให้ DAPT 21 วัน (aspirin 162-325 mg load then 50-100 mg/d + clopidogrel 300-600 mg load then 75 mg/d) หลังจากนั้นให้ aspirin ต่อ
• Atrial fibrillation ใน small-moderate sized infraction ให้ warfarin หรือ DOAC ได้เลยทันที แต่ใน large infraction, hemorrhagic transformation, หรือ poorly controlled HT ให้รอ 1-2 สัปดาห์
• Intracardiac thrombus ให้ IV anticoagulant
• Noncardioembolic ดูเรื่อง carotid artery disease, Intracranial large artery atherosclerosis, cerebral and cervical artery dissection

 

 

TIA and minor stroke

• ควรเริ่มให้การป้องกันการเป็นซ้ำโดยเร็ว (ภายใน 1 วัน) ได้แก่ ถ้า low-risk TIA (ABCD² < 4) ให้ aspirin แต่ถ้า ABCD² > 4 ให้ DAPT (aspirin + clopidogrel หรือ aspirin + ticagrelor) 21 วันแรก (ยกเว้นในรายที่ได้ anticoagulant)
• ประเมินสาเหตุให้ทำ brain imaging, vascular imaging, cardiac evaluation, blood tests และลดปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ รักษา HT, statin therapy, lifestyle modification (หยุดบุหรี่)

 

 

Posterior circulation cerebrovascular syndrome

• ส่วนใหญ่เกิดจาก atherosclerosis, embolism, dissection แต่บางครั้งอาจเกิดจาก dolichoectasia (elongation + tortuosity) ของ vertebral และ basilar artery
• Subclavian, innominate artery ทำให้ arm ischemia และ TIA แต่มักไม่เป็น stroke
• Extracranial vertebral artery (ECVA) ส่วนใหญ่เป็น atherosclerosis ตำแหน่งในคอ มักทำให้เกิด artery-to-artery embolism มีอาการ dizziness, diplopia, oscillopsia, bilateral leg weakness, hemiparesis, numbness
• Intracranial vertebral artery (ICVA) มาด้วย lateral medullary syndrome, medial medullary syndrome, one-half of the medulla, cerebellar infraction, หรือ embolism/propagation ของ thrombus ไป basilar artery
• Basilar artery เป็น pontine ischemia (oculomotor symptoms, paresis, corticospinal tract, bulbar symptoms (facial weakness, dysphonia, dysarthria, dysphagia, limited jaw movement))
• Rostral basilar artery เป็น midbrain, thalamus, temporal, occipital ischemia มักเกิดจาก embolism มีความผิดปกติของ alertness, behavior, memory, oculomotor, pupillary functions
• Posterior cerebral artery territory ส่วนใหญ่เกิดจาก embolism อาการที่พบบ่อยสุด คือ hemianopsia; lateral thalamic infraction; left PCA infraction (alexia without agraphia-อ่านไม่ออก, anomic aphasia-บอกชื่อไม่ได้, Gerstmann syndrome-คิดเลขไม่ได้ เขียนไม่ได้ ไม่รู้นิ้ว สับสนซ้ายขวา); right PCA infraction (prosopagnosia-จำหน้าไม่ได้)

 

 

Intracranial large artery atherosclerosis

• ได้แก่ carotid, middle cerebral, vertebral, basilar artery วินิจฉัยโดยการทำ MRA หรือ CTA มักทำหลังจากเป็น stroke แล้วเพื่อหา intracranial stenosis ซึ่งอาจพบว่าเกิดจากสาเหตุอื่นๆนอกจาก atherosclerotic disease เช่น arterial dissection, fibromuscular dysplasia, cerebral vasoconstriction, vasculitis

การรักษา ถ้าเป็น TIA หรือ stroke มาภายใน 30 วัน

• + stenosis 70-99% แนะนำให้ dual antiplatelet therapy (DAPT) ให้ aspirin + clopidogrel ไม่เกิน 90 วัน หลังจากนั้นให้ aspirin ต่อ
• + stenosis 50-69% + TIA ABCD² score < 4 หรือ stroke NIHSS > 5 ให้ aspirin อย่างเดียว
• + stenosis 50-60% + TIA ABCD² score > 4 หรือ stroke NIHSS < 5 ให้ DAPT 21 วัน หลังจากนั้นให้ aspirin ต่อ
• การรักษาอื่นๆ ได้แก่ รักษา HT (ถ้า stenosis 50-99% เป้าหมาย SBP < 140 mmHg), statin therapy (atorvastatin 40-80 mg/d หรือ rosuvastatin 20-40 mg/d เป้าหมาย LDL < 70 mg/dL)

 

 

Cerebral and cervical artery dissection

• ประเมินและรักษาตามเกณฑ์ของ stroke ส่วนในรายที่มาหลังช่วงเวลาในการให้ IV thrombolysis ให้พิจารณาแยกเป็นกรณีๆ ได้แก่ extracranial dissection + ischemia ให้ antiplatelet หรือ anticoagulant ก็ได้ แต่ถ้าไม่มี ischemia ให้ antiplatelet และ intracranial dissection + ischemia ให้ antiplatelet
• ให้ทำ imaging ซ้ำในอีก 3-6 เดือน ในรายที่ให้ anticoagulant ให้หยุด warfarin แล้วให้ long-term antiplatelet therapy ที่ 6 เดือน

 

 

Spinal cord infarction

• สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการผ่าตัด thoracoabdominal aorta สาเหตุอื่น เช่น aortic dissection, systemic hypotension ส่วนใหญ่อาการจากเริ่มเป็นจนเป็นมากสุด > 4 ชม. ส่วนใหญ่จะปวดหลังรุนแรงหรือปวดแขนขา อาจมีประวัติยกของ เบ่ง หรือออกกำลังนำมาก่อน โดยส่วนใหญ่เป็น anterior spinal artery territory (loss of motor, pain, temp; autonomic dysfunction) ที่เหลือ 1/3 มาด้วย posterior spinal artery (unilateral > bilateral; loss of proprioceptive, vibration; total anesthesia at level of the injury), central cord, complete cord transection syndrome การวินิจฉัยทำ MRI (เพื่อแยกจาก compressive myelopathy, transverse myelitis, acute demyelinating polyneuropathy)
• การรักษา admit ICU ถ้าเป็น high thoracic หรือ cervical cord infraction; ให้ VTE prophylaxis และทำ secondary prevention; ถ้าเกิดขึ้นหลังผ่าตัด thoracic aorta ถ้ามี lumbar drain ให้ drain จน ICP ได้ 8-12 mmHg และเพิ่ม MAP 10 mmHg q 5 นาทีจนอาการดีขึ้น