Carotid artery disease
- ปกติจะทำ non-invasive 2 อย่างแล้วดูว่าผลไปด้วยกันหรือไม่
โดนในคนที่มาด้วย stroke หรือ TIA จะทำ
CTA หรือ MRA ก่อน ถ้ามี stenosis
> 50% จะยืนยันโดยใช้ carotid duplex US (CDUS); ส่วนในคนที่ไม่มีอาการจะทำ CDUS ก่อน ถ้า stenosis
> 50% และอาจทำ revascularization จึงจะทำ CTA
หรือ MRA ต่อ (ปกติไม่แนะนำให้คัดกรองในคนที่ไม่มีอาการ
เพราะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด stroke ต่ำ (<
1 % ต่อปี))
การรักษา
- ทุกรายให้ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด atherosclerosis และให้ antiplatelet + statin therapy
- Asymptomatic extracranial carotid stenosis 70-99% อาจพิจารณาทำ revascularization (อายุขัย >
5 ปี และ perioperative risk ต่อ stroke/death
< 3%) ได้แก่ carotid endarterectomy (CEA) หรือ trans-carotid artery stenting
- Symptomatic extracranial carotid stenosis (คือมีอาการตาม
distribution ของ carotid ภายใน 6
เดือน) ถ้า stenosis 70-99% ที่มีอายุขัย > 2 ปี หรือ 50-69% ที่มีอายุขัย > 3 ปี (โดยเฉพาะถ้าทำภายใน 2 สัปดาห์)
แนะนำทำ CEA ระหว่าง 2-14 วันหลัง stroke
ยกเว้นใน persistent + severe neurological deficit หรือเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด (อาจทำ trans-carotid
artery stenting แทน)
Carotid endarterectomy
- ก่อนผ่าตัดแนะนำให้ aspirin + statin และให้ ATB
prophylaxis (หยุดไม่เกิน 24 ชม.หลังผ่าตัด) อาจทำ local หรือ GA
ให้ heparin ก่อน carotid artery
clamping แล้วทำ plaque removal + patch closure หลังผ่าตัดให้ protamine เพื่อ reverse
heparin และคุม SBP 100-150 mmHg อัตราตาย <
0.5-3%
- ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ MI (0-2%), stroke (< 0.25-3%), cerebral hyperperfusion
syndrome (มาด้วย headache, stroke, seizure
ต้องคุม BP ให้ดีตลอด 1 สัปดาห์),
cervical hematoma, nerve injury (hypoglossal, recurrent laryngeal/vagus,
marginal mandibular branch ของ facial nerve), wound
infection, carotid restenosis (2-10% ใน 5 ปี)
Carotid artery stenting
- ใน severe bilateral carotid stenosis แนะนำให้ทำทีละข้าง
เพราะเสี่ยงต่อ cerebral hyperperfusion syndrome และ severe
bradycardia หรือ hypotension จาก bilateral
baroreceptor irritation ก่อนทำให้ aspirin 325 mg OD +
clopidogrel 75 mg OD (ให้ต่อหลังทำ > 4 สัปดาห์
หลังจากนั้นให้ aspirin 325 mg OD ต่อ ยกเว้นมีประวัติ neck
irradiation ต้องให้ต่อทั้งคู่ เพราะเสี่ยง recurrent
carotid stenosis) รวมถึง perioperative statin
- ถ้าไม่ได้ใช้ aspirin + statin มาก่อนให้ aspirin 325
mg PO BID + clopidogrel 75 mg PO BID x 48 ชม.
(หรือ aspirin 650 mg + clopidogrel 450 mg load 4 ชม. ก่อนผ่าตัด) และ atorvastatin
40 mg OD x 7 วัน (หรือ 80 mg load 12 ชม.ก่อนผ่าตัด); ผ่าตัดให้ heparin
(reverse หลังผ่าตัด ถ้าไม่ได้ใช้ vascular closure device) ใช้ embolic protection device
- ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ stroke (hypoperfusion, hyperperfusion, hemorrhage), hematoma,
bleeding pseudoaneurysm, distal atheroembolization, MI, contrast-related renal
failure, restenosis, carotid stent fracture
Coronary artery bypass grafting
- ·
ในรายที่จะทำ CABG แนะนำให้ทำ carotid
revascularization ในรายที่มี symptomatic carotid stenosis
50-99% (70-99% ในผู้หญิง) หรือ bilateral
asymptomatic 80-99% หรือ (unilateral asymptomatic 70-99%+
contralateral total occlusion) คือทำ CEA + CABG ไปพร้อมกัน (ยกเว้น chronic stable angina ให้ทำ CEA หรือ CAS ก่อน CABG)
- ·
ผู้ป่วย stroke แนะนำให้ delay CABG (ถ้าไม่ emergency) อย่างน้อย 1 เดือน (3 เดือนใน large territories) เพื่อรอการกลับมาของ cerebral autoregulatory mechanism และ remodeling ของ parenchymal damage เพื่อลดโอกาส hemorrhagic transformation
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น