วันศุกร์ที่ 28 กรกฎาคม พ.ศ. 2566

Toxicity of treatment in rheumatology

Toxicity of treatment in rheumatology

Cyclophosphamide (CYC) toxicity

เป็น immunosuppressive ที่แรงที่สุดที่มี แต่มี toxicity ที่รุนแรง เพราะฉะนั้นจุดประสงค์ในการใช้เพื่อควบคุมโรคอย่างรวดเร็วและหยุดยาให้เร็วที่สุด (toxicity ขึ้นกับ cumulative dose)

  • Hematologic: cytopenia เริ่มจาก granulocyte, lymphocyte แล้วตามด้วย platelet และ Hct ในรายที่ได้ IV pulse CYC จะมี leukopenic nadirs ของ lymphocyte ประมาณ 7 วันและ granulocyte ประมาณ 14 วัน
  • Infection: ในรายที่ ANC < 1500 โดยเฉพาะได้ high dose glucocorticoid ร่วมด้วย จะเสี่ยงต่อ infection ส่วนใหญ่เป็น bacteria รองมา คือ opportunistic infection และ HZV (ส่วนใหญ่เป็นหลังหยุด CYC เกิดจาก immune reconstitution syndrome)
  • Gonadal toxicity: infertility, premature menopause, azoospermia
  • Teratogenicity: CYC embryopathy ถ้าได้รับ CYC ใน first trimester
  • Malignancy: เพิ่มความเสี่ยงต่อ leukemia, skin cancer, CA cervix โดยเฉพาะคนที่ได้ CYC > 2-3 ปี
  • Bladder toxicity: hemorrhagic cystitis, CA bladder
  • SIADH
  • อื่นๆ ได้แก่ nausea, hair loss (diffuse thinning), pulmonary fibrosis (rare), hepatotoxicity (rare), anaphylaxis (rare)

 

Mycophenolate

  • มี 2 ชนิด คือ mycophenolate mofetil (MMF) และ enteric coated mycophenolate sodium (EC-MPS) ห้ามให้ใน pregnancy, lactation, และ active systemic infection
  • ผลข้างเคียง ได้แก่ GI symptoms (พบบ่อยสุด คือ persistent diarrhea), dose-related bone marrow suppression, infection (HZV, CMV, opportunistic infection), progressive multifocal leukoencephalopathy, malignancy (lymphoma)

 

Azathioprine

  • ผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ GI intolerance (N/V, anorexia), bone marrow suppression, infection (bacteria [เมือมี leukopenia], HZV)

 

Cyclosporin, tacrolimus

  • ผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ nephrotoxicity, hypertension (เกิดใน 2-3 สัปดาห์แรก), และที่รุนแรง ได้แก่ neurotoxicity, metabolic abnormality (hyperglycemia, hyperlipedemia, hyperuricemia, hyperkalemia, hypomagnesemia), infection (bacteria,  virus [CMV], fungus), malignancy (SCC, lymphoproliferative disorder)

 

 

Biologic DMARDs

ยาที่ใช้ใน rheumatic disease ได้แก่ TNF inhibition, IL-1 inhibition, IL-6 inhibition, IL-17 inhibition, IL-12/23 inhibition, costimulation blockage, B-cell depletion and inhibition, interferon type 1 inhibition

  • IL-1 inhibitor ได้แก่ anakinra (IL-1 ra), canakinumab (anti-IL-1 beta), rilonacept (IL-1 “trap” fusion molecule) ผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือ injection site reaction และที่พบน้อย เช่น hepatitis; ไม่ต้องหยุดยาถ้ามี infection
  • IL-6 inhibitor ได้แก่ tocilizumab, sarilumab, satralizumab (IL-6R), siltuximab (anti-IL-6 monoclonal Ab); ผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือ URI, headache, gastritis, rash, arthralgia, extremity pain, fatigue, nausea, และที่รุนแรง คือ infection, GI perforation; ตรวจ lab พบ neutropenia, thrombocytopenia, dyslipidemia, elevated liver enzyme; ยาจะกด fever และ acute phase reactant (CRP, ferritin); ไม่ควรให้ live-attenuated vaccine
  • TNF inhibitor ได้แก่ infliximab, adalimumab, etarnercept พบผลข้างเคียงได้หลายชนิด ได้แก่ injection site reaction, infusion reaction, neutropenia, infection, demyelinating disease (multiple sclerosis), heart failure, pulmonary disease, hepatotoxicity, cutaneous reaction (psoriasis), malignancy, induction of autoimmunity
    • Infliximab infusion reaction แบ่งเป็น acute reaction (ภายใน 24 ชม.) มาด้วย anaphylaxis และ delayed (1-14 วัน) เป็น serum sickness

 

Janus kinase inhibition

  • จัดเป็น targeted synthetic DMARDs (tsDMARDs) ได้แก่ tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib, peticitnib
  • ควรหยุดยาถ้ามี active infection และไม่ควรให้ live-attenuated vaccine
  • ผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ URI, nausea, headache, diarrhea; และที่รุนแรง ได้แก่ herpes zoster, VTE, MI, CA lung, lymphoma, GI perforation (rare); ตรวจ lab พบ neutropenia, thrombocytopenia, dyslipidemia, elevated liver enzyme

 

Antimalarial

  • Hydroxychloroquine 5 mg/kg/d (max 400 mg/d) ผลข้างเคียงรุนแรงน้อย อาจมี vision-threatening toxic retinopathy แนะนำให้ตรวจตาเป็น baseline (macula) ภายใน 1 ปี และอย่างน้อยปีละครั้ง

 

 

Glucocorticoid

  • ทำให้เกิด neutrophilic leukocytosis, mild elevated monocyte, mild reduction in lymphocyte, dramatic reduction in eosinophil
  • ทำให้ความสามารถในการเคลื่อนที่ของ leukocyte ออกจากเส้นเลือดเพื่อให้สู่ตำแหน่ง infection แย่ลง ทำให้ inflammatory response น้อยลง
  • Prednisolone แบ่งเป็น low-moderate dose (< 1 mg/kg ในเด็ก หรือ < 40 mg ในผู้ใหญ่) และ high dose (> 1 mg/kg ในเด็ก หรือ > 40 mg ในผู้ใหญ่) ซึ่งใน high dose จะยับยั้ง phagocyte function ของ neutrophil และกระตุ้นให้เกิด T cell apoptosis เพิ่มความเสี่ยงต่อ infection (viral, bacterial, fungal) แต่ opportunistic infection พบได้ไม่บ่อย ส่วนใหญ่จะได้ immunosuppressive agents ร่วมด้วย
  • แนะนำให้หลีกเลี่ยง live-attenuated vaccine ในรายที่ได้ high-dose glucocorticoid และยังพบว่า vaccine response ได้ไม่เพียงพอ
  • ผลข้างเคียงที่พบ ได้แก่ dermato (skin thinning, ecchymoses, cushingoid appearance, weight gain), opthalmo (cataracts, IIOP, exophthalmos), cardio (fluid retention, HT, premature atherosclerosis, AF, VTE), GI (gastritis), bone (osteoporosis, osteonecrosis, proximal muscle weakness), neuro (mood disorder, psychosis, memory impairment), metabolic (hyperglycemia, HPA axis suppression), immune (infection), hemato (neutrophilia)
  • Glucocorticoid withdrawal การหยุดยาทันทีทำให้เกิด adrenal insufficiency ในรายที่ให้ยามาไม่เกิน 3 สัปดาห์ สามารถหยุดได้ทันที แต่ในรายที่ได้ยามานาน มี cushingoid appearance, หรือได้ยา dose ตอนเย็น แนะนำให้ค่อยๆลดยาลง ลด 5-10% ทุก 1-4 สัปดาห์

ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)