Systemic sclerosis

Systemic sclerosis (SSc)

เป็นโรคของ autoimmunity ที่มีอาการจาก vascular dysfunction และ fibrosis ของ skin และ internal organ มีการแบ่งประเภท ได้แก่ limited cutaneous SSc (lcSSc), diffuse cutaneous SSc (dcSSc), SSc sine scleroderma, และ SSc overlap syndrome

 

อาการและอาการแสดง

• Skin มี progressive skin fibrosis เริ่มจากนิ้วมือ มือ และใบหน้า ผิวหนังบวมแดง แล้วค่อยๆหนาและแข็ง
• Digital vasculopathy คือ มีอาการของ Raynaud phenomenon (RP) ช่วงแรกจะเป็น reversible vasospasm แต่สุดท้ายจะมี structural change ของ small blood vessel ทำให้เป็น digital ulcer และ tissue loss
• MSK: arthritis, tendinitis, joint contractures
• GI มี smooth muscle atrophy และ gut wall fibrosis ถ้าเป็นที่ oropharynx จะอ้าปากได้น้อย น้ำลายแห้ง กลืนไม่ลง ทำให้อาหารค้างในปาก ถ้าเป็นที่ esophagus ซึ่งพบบ่อยที่สุด จะมีอาการของ GERD ส่วนที่ stomach อาจมี gastroparesis, GIB จาก mucosal telangiectasia (CREST) หรือ gastric antral venous ectasia (GAVE); ที่ small bowel จะมี intestinal stasis และ dilatation ทำให้ท้องอืด และอาจมี pseudo-obstruction + bacterial small bowel overgrowth (SIBO) with malabsorption; ที่ colon จะพบ constipation และ fecal incontinence ได้บ่อย
• Pulmonary: interstitial lung disease (ILD), pulmonary arterial hypertension (PAH)
• Cardiac: มักไม่มีอาการ อาจพบ microvascular angina, SVT, autonomic insufficiency (orthostatic dizziness/hypotension), pericardial effusion, pericarditis, myocarditis หรือเป็น secondary จาก PAH, ILD, scleroderma renal crisis (SRC)
• Kidney: albuminuria, mild elevated Cr, HT; พบ SRC ได้ 5-20% ใน diffuse cutaneous SSc และ 1-2% ใน limited cutaneous SSc โดยจะเกิดภายใน 5 ปีแรกของโรค
• NS: myopathy, neuropathy (พบน้อย)
• GU: erectile dysfunction, sexual dysfunction

 

การวินิจฉัย มักสงสัยในรายที่มีอาการทางผิวหนัง (หนังแข็ง นิ้วบวม มือตึง มีแผลปลายนิ้ว มี RP) และมักจะมีอาการของ GERD

 

Lab: CBC, Cr, CK, UA; serology test (ANA, anti-Scl-70, ACA, Anti-RNA polymerase III antibody, Anti-Th/To antibody) ถ้า positive จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย

• CT chest, PFT, Doppler echocardiography เพื่อประเมิน ILD และ PAH
• ECG, echocardiogram, BNP, troponin ทำทุกปี
• Upper endoscopy ในรายที่มีอาการของ GERD

 

Systemic sclerosis sine scleroderma พบ 10% คือ ไม่มีความผิดปกติที่ผิวหนัง วินิจฉัยจากอาการอื่นๆ เช่น RP, esophageal hypomotility, nailfold microvascular changes, pulmonary/renal involvement และตรวจพบ autoantibodies

 

การรักษา

• ต้องประเมินว่ามี organ ใดที่ได้รับผลกระทบบ้างและประเมินว่าเป็น reversible (inflammation, vasoconstriction) หรือ irreversible (fibrosis, ischemic necrosis) ในเวลานัดติดตามอาการต้องดู major organ ต่างๆ โดยเฉพาะ cardiac, interstitial lung disease, pulmonary HT, renal
• Diffuse skin necrosis ถ้าไม่มี visceral organ ให้ methotrexate (MTX) หรือ mycophenolate mofetil (MMF)
• Raynaud phenomenon ถ้ายังไม่มี complication (ulcer, ischemia) ให้หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น (cold, smoking, vasoconstricting drugs, emotional stress) และอาจให้ยา CCB (amlodipine) ถ้าไม่ดีขึ้นให้ PDE type 5 inhibitors หรือ topical nitrate
• Kidney ถ้าเกิด SRC จะมี AKI, abrupt HT, normal urine sediment, และอาจมี MAHA; การรักษา มีเป้าหมาย คือ ให้ BP ลงมาใน 72 ชม. ให้ captopril ถ้ายังคุมไม่ได้ให้เพิ่ม amlodipine (ACEI มีความจำเป็นมากต่อ kidney recovery เพราะฉะนั้นจะไม่หยุดยาแม้ว่าจะมี Cr rising); แนะนำให้ monitor home BP + serum Cr ทุกราย และหลีกเลี่ยง glucocorticoid
• GI: oropharynx ทำ facial exercise, dental care, artificial saliva; esophagus รักษา GERD; gastroparesis ให้ปรับอาหาร ให้ prokinetic, antiemetic; intestinal pseudo-obstruction + SIBO ให้ nutrition support, ATB; pneumatosis cystoides intestinalis และ pneumoperitoneum ส่วนใหญ่รักษาแบบ conservative; fecal incontinence ให้ ATB, antidiarrhea, bile acid-binding resin
• Pulmonary ถ้ามี SSc-ILD และไม่มี active infection ให้ MMF และคอย monitor เรื่อง bone marrow suppression ให้ยานาน > 24 เดือน นัดทำ PFT ทุก 3-6 เดือน (ยาทางเลือกอื่น เช่น tocilizumab, cyclophosphamide) ถ้าไม่ดีขึ้นอาจทำ lung transplantation
• MSK ถ้ามี arthralgia ให้ NSAID แต่ถ้ามี arthritis ให้รักษาเหมือน RA คือให้ prednisolone < 10 mg/g ไม่เกิน 2-4 สัปดาห์ + hydroxychloroquine 200-400 mg/d ถ้าไม่ดีขึ้นให้ MTX (ไม่ควรให้ถ้ามี lung fibrosis) และให้ทำ active + passive exercise เพื่อป้องกัน contracture; inflammatory myopathy ให้ low-dose corticosteroid +/- MTX/azathioprine
• Cardiac microvascular angina ให้ CCB, nitrate, statin, aspirin แต่หลีกเลี่ยง beta-blocker; pericarditis ไม่แนะนำให้ glucocorticoid (เสี่ยง SRC); ถ้ามี heart failure + elevated cardiac enzyme ที่ไม่ได้เป็นจาก CAD ให้ low-dose glucocorticoid (prednisolone < 10-20 mg/d) + cyclophosphamide; พบว่าการให้ CCB (nifedipine 20 mg PO TID) ช่วยเพิ่ม cardiac muscle perfusion และ function
• GU ถ้ามี erectile dysfunction อาจให้ long-acting PDE-5 inhibitor แบบ fixed dose (on-demand มักไม่ได้ผล)
• Hand อาจมีบทบาทของ surgery ในรายที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น digital ischemia, joint contracture, calcinosis cutis

 

 

Mixed connective tissue disease (MCTD)

• เป็น systemic rheumatic disease ที่มี high titer ของ anti-U1 ribonucleoprotein (U1 RNP) ร่วมกับลักษณะที่พบใน SLE, systemic sclerosis, rheumatoid arthritis, polymyositis
• Lab: CBC, Cr, UA, ANA, anti-U1 RNP, RF, anti-CCP, ESR, CRP, C3, C4; TTE, CT chest, PFT
• วินิจฉัย ถ้ามี 3 ใน 5 อาการ คือ digital swelling, Raynaud phenomenon, synovitis, myositis, acrosclerosis