Osteoporosis

Osteoporosis

คือ การที่กระดูกมีความแข็งแรงลดลงทำให้มีความเสี่ยงต่อกระดูกหักเพิ่มขึ้น โดยที่ความแข็งแรงของกระดูกดูได้จาก ความหนาแน่นของมวลกระดูก (bone density) และคุณภาพของกระดูก (bone quality) ซึ่งการวินิจฉัยสามารถทำได้จากประวัติ เช่น มีกระดูกหักจากภยันตรายที่ไม่รุนแรง จากการตรวจ BMD (T-score < -2.5) หรือ จากการประเมินความเสี่ยงต่อกระดูกหักโดยใช้ FRAX (> 3%)

 

ข้อบ่งชี้ในการตรวจ Bone Mineral Density (BMD) ด้วย DXA

• ผู้หญิง > 65 ปี และผู้ชาย > 70 ปี
• ประจำเดือนหมดเร็ว (< 45 ปี)
• มีภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน (receiving GnRH, prolonged intensive exercise, chronic illness) > 1 ปี ก่อนหมดประจำเดือน ยกเว้นจากการตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร
• ได้รับยากลูโคคอติคอยด์เป็นระยะเวลานาน (= prednisolone 7.5 mg/d x 3 เดือน)
• ประวัติบิดาหรือมารดากระดูกสะโพกหัก
• ผู้หญิงหลังหมดประจำเดือนที่มีความเสี่ยง ได้แก่ น้ำหนักน้อย (BMI < 20 kg/m²) ส่วนสูงลดลง > 4 ซม.
• ผู้หญิงที่ได้รับยา aromatase inhibitors หรือผู้ชายได้รับ androgen deprivation therapy
• ตรวจพบภาวะกระดูกบางหรือกระดูกสันหลังผิดรูปจากการถ่ายภาพเอ็กซเรย์
• มีประวัติกระดูกหักจากภยันตรายไม่รุนแรง
• เป็นกลุ่มเสี่ยงปานกลาง (intermediate risk) จากการประเมินด้วย FRAX^®, OSTA score, KKOS score, หรือ nomogram > 0.3 ในหญิงหมดประจำเดือน

 

การแปลผล

**การแปลผล BMD ต้องตรวจสอบว่า reference population ของเครื่องตรวจถูกต้องหรือไม่ รวมถึงการดูฟิล์ม เช่น ตำแหน่งท่าที่ถ่ายฟิล์ม hip ถูกหรือไม่ (เห็น lesser trochanter) หรือ ถ้ามี osteophyte จะทำให้ BMD มากกว่าความเป็นจริงได้

การวินิจฉัย

• ผู้ชาย < 50 ปี BMD Z-score < 2.0 + ประวัติ fragility fracture หรือมีความเสี่ยงต่อ osteoporosis (hypogonadism, glucocorticoid therapy, hyperthyroidism)
• ผู้ชาย > 50 ปี ถ้ามีประวัติ fragility fracture หรือ BMD T-score < -2.5
• ผู้หญิง ถ้ามี fragility fracture (โดยเฉพาะ spine, hip, wrist, humerus, rib, pelvis) หรือ BMD T-score < -2.5 หรือ ตรวจ FRAX พบว่า 10-y probability สำหรับ hip fracture > 3% หรือ major osteoporotic fracture > 20%

 

Ix: CBC, Cr, electrolytes, Ca, PO₄, LFTs; 25(OH)D level; 24-hour urinary Ca + Cr และ testosterone เฉพาะผู้ชาย

 

การป้องกัน osteoporosis

• แนะนำ Ca และให้ได้รับ vitamin D ให้เพียงพอ (อย่างน้อยให้ได้จากอาหารครึ่งหนึ่ง)
• แนะนำ vitamin D 600 IU/d และ 800 IU/d (ไม่เกิน 4000 IU/d) สำหรับผู้ใหญ่อายุ > 70 ปี
• ผู้ใหญ่แนะนำ Ca 1000 mg/d และ 1200 mg/d สำหรับอายุ > 50 ปี (ไม่เกิน 2000 mg/d)
• อาหารที่มี Ca สูง เช่น เต้าหู้ นมถั่วเหลือง (250-300 mg/กล่อง) นมวัว ถั่วขาว งาดำ ผักคะน้า บร็อคโคลี่ เมล็ดอัลมอนด์ ผักขม
• อาหารที่มี vitamin D สูง เช่น น้ำมันตับปลา ปลา salmon, mackerel และเห็ดที่ถูกแสง UV
• ถ้ากิน calcium เสริม แนะนำ calcium carbonate กินพร้อมอาหาร หรือ calcium citrate ในคนที่กิน PPI ร่วมด้วย ไม่แนะนำกิน Ca ต่อครั้ง > 500 mg (อาจเพิ่ม cardiovascular risk)
• ถ้ากิน vitamin D แนะนำ cholecalciferol (vitamin D3) มากกว่า ergocalciferol (vitamin D2)
• จำกัดคาเฟอีน (ไม่เกิน 1-2 servings/d (8-12 Oz/serving)) กินโปรตีนให้เพียงพอ หยุดบุหรี่ และลดการดื่มแอลกอฮอล์ที่มากเกินไป (< 3 drinks/d)
• ออกกำลังกายแบบลงน้ำหนัก (weight training) เช่น เดิน วิ่ง รำไท้เก๊ก และการสร้างกล้ามเนื้อให้แข็งแรง (muscle-strengthening exercise) เช่น ยกน้ำหนัก
• การรักษาด้วยยา bisphosphonate แนะนำเฉพาะในรายที่มี T-score ระหว่าง -1 ถึง -2.5 และเสี่ยงต่อ fracture โดยประเมินจาก FRAX พบว่า 10-y probability สำหรับ hip fracture > 3% หรือ major osteoporotic fracture > 20%
• Alendronate 35 mg once weekly
• Risedronate 35 mg once weekly หรือ 150 mg once monthly
• Zoledronic acid 5 mg IV q 2 y หรือ 5 mg IV single dose
• Raloxifene (Selective Estrogen Receptor Modulator -SERM-) 60 mg OD อาจใช้ในรายที่ต้องการลดความเสี่ยงต่อ CA breast ร่วมด้วย
• ประเมินและป้องกันการพลัดตกหกล้ม เช่น รำไท้เก๊ก จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัยต่อการล้ม ลดยาที่ทำให้ง่วงซึม แก้ปัญหาสายตา และพิจารณาใช้ hip protectors

 

การรักษาด้วยยา

• Bisphosphonate ชนิดกินเป็นอันดับแรก ยาที่แนะนำ คือ alendronate, risedronate สำหรับคนที่ไม่มีปัญหา GERD หรือ peptic ulcer ที่ควบคุมไม่ได้
• Alendronate 70 mg once weekly เป็นตัวเลือกแรก หยุดยาหลัง 5 ปี ถ้า BMD คงที่ หรือ 10 ปี ถ้ามี fragility fracture ก่อนหรือระหว่างการรักษา
• Risedronate 35 mg once weekly หรือ 150 mg once monthly เป็นตัวเลือกรองลงมา อาจใช้ในคนที่ต้องการกินยาเดือนละครั้ง
• Zoledronic acid 5 mg IV q 12-month ใช้ในกรณีมีข้อห้ามต่อยากิน (esophageal disorders, bariatric surgery, GI intolerance, หรือ ไม่สามารถนั่ง 30-60 นาทีหลังกินยาได้) หยุดยาหลัง 3 ปี ถ้า BMD คงที่
• Calcitonin มีประสิทธิภาพด้อยกว่า อาจใช้ระยะสั้นในการลดอาการปวดของ vertebral fracture
• PTH hormone analog (teriparatide) ใน severe osteoporosis (T-score < -2.5 + fragility fracture หรือ T-score < -3.0)

ติดตามการรักษา

• ตรวจ DXA ที่ hip และ spine หลังรักษา 2 ปี ถ้า BMD คงที่ (ลดลงไม่เกิน 5%) หรือดีขึ้นให้ติดตามห่างขึ้น
• หลังจากหยุดยา เริ่มกลับมารักษาใหม่ถ้ามี bone loss 5% ที่ femoral neck อย่างน้อย 2 ปีติดต่อกัน

 

การตรวจ BMD ซ้ำในคนที่ไม่ได้เป็น osteoporosis

N Engl J Med 2012; 366:225-233

• ความถี่ในการตรวจ BMD ซ้ำขึ้นกับ T-score ที่เคยตรวจได้ ดูว่าโอกาสในการพัฒนาไปเป็น osteoporosis ต้องใช้เวลาเท่าไหร่ เช่น ถ้า normal BMD (T-score > -1.0) โอกาสในการที่จะพัฒนาไปเป็น osteoporosis อยู่ที่ 16.8 ปี