Nail disorders

Nail disorders

Nail anatomy

Surface texture abnormalities 

Brittle nails

Onychoschizia เกิดจากปัจจัยภายนอก เช่น wet work, chemicals, trauma

Onychorrhexis เป็น superficial groove with a distal splint

Transversegrooves (Beau lines) สามารถนับเวลาหลังจาก insult (trauma, drug, infection) คือ 1 mm ต่อเดือน  

Longitudinal grooves เกิดจาก nail matrix โดนกดจาก tumors หรือ myxoid pseudocyst ใน proximal nail fold หรือ nail bed

Pitting พบได้ใน psoriasis, alopecia areata, eczema

Trachyonychia เล็บมีลักษณะ roughness, excessive longitudinal ridging, pitting, thickening of the cuticle, และ distal brittleness อาจเป็น idiopathic หรือพบใน psoriasis, lichen planus, alopecia areata, หรือ atopic eczema

Color changes 

Leukonychia ถ้าเป็น True leukonychia จะกดไม่จาง เกิดจาก defective keratinization เหลือแต่ parakeratotic cell ที่ ventral nail plate

Leukonychiapunctata พบบ่อยในเด็ก เกิดจาก trauma จะเคลื่อนที่ตามเล็บที่งอกออก นอกจากนี้ยังมีภาวะอื่นที่คล้ายกัน เช่น transverse leukonychia (Mees’ line), Muehrcke’s line

Longitudinal white line เป็น rare inherited disorders (Darier disease, Hailey-Hailey disease)

Half-and-half nails เล็บขาวครึ่งฝั่ง proximal พบใน CRF, uremia

Terry’s nail เล็บขาว 2/3 ฝั่ง proximal พบใน liver cirrhosis

Total leukonychia เล็บขาวงาช้างทั้งหทด เป็น rare inherited disorder

Longitudinal melanonychia เล็บเป็นแถบสีดำตามยาว พบในคนผิวสีเข้ม

Longitudinal erythronychia เล็บเป็นแถบสีแดงและบาง ทำให้แตกง่ายเป็นรูปตัววี อาจสัมพันธ์กับ nail tumors (เช่น onychopapilloma, warty dyskeratoma, glomus tumor, SCC, amelocytic melanoma)

Splinter hemorrhages เกิดจาก longitudinal nail bed capillaries rupture ส่วนใหญ่เกิดจาก trauma (กัดเล็บ) และ psoriasis ที่พบน้อย เช่น lichen planus, Darier disease, infective endocarditis, CNT disease, APS, CRF, trichinellosis

Defect of nail plate attachment 

Onycholysis คือ มีการแยกกันของ nail plate กับ nail bed สาเหตุ เช่น trauma, wet work, psoriasis, lichen planus, medications, onychomycosis, allergic/irritant contact dermatitis, yellow nail syndrome ซึ่งเสี่ยงต่อการตืดเชื้อ dermatophyte (Trichophyton rubrum), yeasts (Candida albicans) หรือ bacteria (Pseudomonas, S. aureus)

Photo-onycholysis เป็น semilunar หรือ oval detachment ร่วมกับมี brown pigmentation เกิดจากหลังกินยาที่มี Photosensitivity reaction > 2 สัปดาห์

Retronychia เกิดจาก repetitive minor trauma ทำให้ proximal nail plate แยกจาก matrix แต่ไม่หลุดออกมา แล้วเล็บใหม่งอกดันเล็บเก่าขึ้นบนเกิดการอักเสบ

Onychomadesis มี nail plate แยกจาก proximal nail fold โดย full-thickness sulcus

 

Nail thickening 

Subungualhyperkeratosis มักเกิดจาก psoriasis, onychomycosis, trauma, eczema

Psoriasis

Onychogryphosis ("ram's horn nail") มักเป็นนิ้วโป้ง พบในคนสูงอายุที่ไม่ได้รับการดูแล

Pachyonychia congenita เป็น AD ประกอบด้วย hypertrophic nail dystrophy, plantar keratoderma with blisters, severe plantar pain

Infections 

Acute paronychia ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อ S. aureus มักตามหลัง local injury

Blistering distal dactylitis เกิดจากการติดเชื้อที่ volar pad เป็น bullae ภายในมี seropurulent fluid มักเกิดจากเชื้อ beta-hemolytic Streptococcus

Pulp space infection (felon) มักเป็นที่นิ้วโป้งและนิ้วชี้ มักเกิดจาก penetrating trauma

Greennail syndrome เกิดจากการติดเชื้อ P. aeruginosa

Warts เกิดจาก HPV infection มักเป็นที่ nail fold แต่อาจเกิดที่ nail bed ทำให้เป็น onycholysis

Herpetic whitlow เกิดจาก HSV มักเป็น direct infection ตามหลัง minor local trauma เช่น เด็กที่เป็น herpetic gingivostomatitis ดูดนิ้ว

Nail abnormalities associated with skin diseases 

Psoriasis มีความผิดปกติของเล็บที่พบได้ เช่น nail plate pitting, nail bed salmon patches, onycholysis, subungual hyperkeratosis (พบ psoriasis ร่วมกับ onychomycosis ได้ประมาณ 20%)

Parakeratosis pustulosa พบในเด็กเกิดจาก acute eczematous inflammation ของ periungual skin จะมี distal onycholysis, fingertip desquamation, mild subungual hyperkeratosis

Lichen planus เป็นการอักเสบไม่ทราบสาเหตุของ skin, mucous membrane, hair follicles, nails พบความผิดปกติของเล็บ เช่น longitudinal ridging/fissuring, trachyonychia, erythema of the lunula, onycholysis +/- subungual hyperkeratosis

Alopeciaareata พบความผิดปกติของเล็บ เช่น mottled erythema of the lunula, longitudinal ridging, trachyonychia, geometric pitting

Darier disease (keratosis follicularis) เป็น AD ผิวหนังพบ greasy, hyperkeratotic papules ที่ seborrheic regions พบความผิดปกติของเล็บ เช่น onychorrhexis (nail fragility), splitting, fragility, red/white longitudinal streaks in the nail plate, subungual hyperkeratosis, V-shaped notches

Sarcoidosis พบความผิดปกติของเล็บน้อย เช่น yellow, dystrophic, splinter hemorrhages, nail plate pitting, crumbling, subungual hyperkeratosis, painful paronychia

Nail tumors:

Benign 

Fibromas เป็น benign tumor ส่วนใหญ่เป็นที่ nail matrix มีหลายชนิด เช่น acquired periungual fibrokeratoma, dermatofibroma, Koenen tumor (periungual fibroma)

Onychomatricoma เป็น benign fibroepithelial tumor ที่ nail matrix พบ Yellow, longitudinal bands; Prominent longitudinal ridging associated with woodworm-like cavities, Increased transverse curvature of the nail plate

Digital myxoid cyst เป็น translucent nodule ที่หลังนิ้วระหว่าง DIP กับ proximal nail fold อาจกดเล็บให้กลายเป็นร่องตามยาวได้

Pyogenic granuloma เป็น benign vascular tumor ที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วเป็น red, friable granulation tissue

Glomus tumor มี red, purple, blue lesion ใต้ nail plate มีอาการ paroxysmal pain และ cold sensitivity

Subungualexostosis เป็น benign, osteocartilaginous tumor พบมากที่ dorsomedial aspect ของ great toe

Onyshopapilloma เป็น benign tumor ของ nail bed มาด้วย longitudinal erythronychia 

Malignant 

Squamous cell carcinoma (SCC) และ SCC in situ (Bowen disease) อาการไม่จำเพาะ เช่น hyperkeratosis, persistent onycholysis, longitudinal erythronychia, verruca, paronychia, nail plate dystrophy, subungual mass

Melanoma พบน้อยมาก 2/3 มาด้วย brown-black, longitudinal stripe (longitudinal melanonychia) อีก 1/3 เป็น amelanotic มาด้วย nail bed mass หรือ nail plate abnormality

 

Nail signs of systemic diseases มักเป็นทุกเล็บ

Transient nail growth disturbance (Beau lines, onychomadesis) อาจสัมพันธ์กับ high fever, viral diseases (เช่น HFMD), Kawasaki syndrome

Prolonged abnormalities ของ nail shape, thickness, color อาจสัมพันธ์กับ systemic diseases เช่น

Yellownail syndrome ประกอบด้วย triad คือ pulmonary disease, lymphedema, yellow nails ซึ่งเล็บจะมีความผิดปกติ คือ progressively thicken, opaque, loss of curve, loss of the lunula/cuticle สาเหตุส่วนใหญ่เป็น sporadic พบความสัมพันธ์กับ pulmonary diseases ได้แก่ pleural effusion, bronchiectasis, chronic sinusitis 

Terry's nail เล็บขาว 2/3 สาเหตุ ได้แก่ alcoholic liver cirrhosis, autoimmune hepatitis, DM, RA, Reiter syndrome, CHF เป็นต้น 

Clubbing จะมี distal fingertip mass เพิ่มขึ้น และ longitudinal และ transverse nail plate curvature ยาวขึ้น สาเหตุ ถ้าเป็นสองข้าง เริ่มจากนิ้วโป้งและนิ้วชี้ จะเกิดจาก cardiovascular หรือ pulmonary disease แต่ถ้าเป็นนิ้วเดียวมักเกิดจาก vascular lesions (shunt, AVF, aneurysm) นอกจากนี้ยังเกิดจาก congenital digital clubbing ได้

Thyroidacropachy พบใน Grave’s disease มี digital clubbing, soft-tissue swelling ของมือเท้า และมี periosteal reaction with new bone formation จะพบร่วมกับ thyroid dermopathy และ exophthalmos 

Half-and-halfnails พบ CRF, uremia

Koilonychia (spoon nail) พบใน iron deficiency หรือ idiopathic