Diabetes mellitus
DM ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทาง macrovascular (atherosclerosis) และ microvascular (retinopathy, nephropathy, and neuropathy)
disease
ซึ่งการควบคุมระดับน้ำตาลให้ได้ตามเป้าหมายจะช่วยลดความเสี่ยงต่อ microvascular
แต่ลดความเสี่ยง macrovascular ได้เฉพาะใน type
1 diabetes
เป้าหมาย
A1C ที่แนะนำ คือ < 7% ในคนทั่วไป, < 6% ในหญิงตั้งครรภ์
และอาจไม่เข้มงวด (< 8-8.5%) ในคนสูงอายุ และคนที่มีโรคร่วม
หรืออายุขัยจำกัด
การป้องกัน
CVD ได้แก่ หยุดสูบบุหรี่ ควบคุม BP,
glucose, cholesterol และใช้ aspirin 75-162 mg/d
การรักษา
- Lifestyle modification ได้แก่ การลดน้ำหนัก 5-10%
ในคนที่ BMI > 25 (เช่น นับ calorie หรือกินผลิตภัณฑ์ทดแทนมื้ออาหาร) และออกกำลังกายปานกลาง > 30 นาทีต่อวัน
- ในรายที่ไม่มี catabolism (polyuria, polydipsia, unintentional weight loss) ให้เริ่มการรักษาด้วย metformin 500 mg PO OD เย็น
แล้วค่อยๆปรับจนได้ 2000 mg/d (< 1000 mg/d ถ้า eGFR
30-44) ใน 1-2 เดือน แต่ไม่ควรให้ใน eGFR
< 30 หรือ เสี่ยงต่อ lactic acidosis (มีภาวะเสี่ยงต่อ
hypoperfusion หรือ hypoxemia) และนัด F/U
HbA1C q 3-6 mo; Cr, vitamin B12 q 1 y
- ยาตัวที่สอง
- ถ้า A1C > 9% ให้เพิ่ม
insulin (โดยเฉพาะถ้ามี catabolism) หรือ
GLP-1 receptor agonist (โดยเฉพาะถ้ามี ASCVD หรือถ้าต้องการลดน้ำหนักร่วมด้วย) ได้แก่ liraglutide,
semaglutide, dulaglutide
- ถ้า A1C < 9% ร่วมกับ CVD หรือ kidney disease แนะนำให้ GLP-1 receptor agonist หรือ SGLTs
inhibitor (แนะนำ empagliflozin) แต่ถ้าไม่มี ASCVD,
HF, หรือ DKD แนะนำ GLP-1 receptor
agonist หรือ basal insulin
- ยาตัวที่สาม แนะนำให้ insulin (ถ้าให้ sulfonylurea
อยู่ให้ค่อยๆลดและหยุด) หรือ GLP-1
receptor agonist (ถ้าให้ DPP-4 อยู่ให้หยุดยา)
- Insulin แนะนำ basal insulin 0.2 units/kg (minimum 10 unit) ได้แก่ NPH/detemir ก่อนนอน หรือ glargine/degludec ตอนเช้าหรือก่อนนอน ค่อยๆปรับให้ FBS 80-130 mg/dL
- ถ้า A1C ยังสูง แต่
FBS อยู่ในเกณฑ์ อาจให้ prandial insulin วันละครั้งก่อนกินอาหารมื้อใหญ่สุดของวัน
- ถ้าให้ prandial insulin ร่วมกับ basal insulin ให้ rapid-acting
insulin 10-15 นาทีก่อนอาหาร หรือ short-acting insulin (RI)
30-45 นาทีก่อนอาหาร
- Obesity BMI > 40 หรือ BMI > 35 ที่คุมน้ำตาลได้ไม่ดี แนะนำ bariatric surgery
การติดตาม
- ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ได้แก่ ชั่งน้ำหนัก ส่วนสูง ประเมิน BMI แนะนำงดบุหรี่ และ ตรวจตา เท้า ฟัน ปีละครั้ง
- A1C ทุก 3-6 เดือน; BUN, Cr, electrolytes, Ca, glucose, urine albumin-to-creatinine ration ทุก 1 ปี; lipid profiles แล้วแต่บุคคล
- Update vaccine (pneumococcus, influenza, SAR-CoV-2, hepatitis B)
Diabetic neuropathy แบ่งเป็น
- Distal symmetric polyneuropathy มีอาการเช่น “stocking-glove” sensory loss
- Autonomic neuropathy มีอาการเช่น postural hypotension, gastroparesis, enteropathy with constipation/diarrhea
- Thoracic and lumbar nerve root disease มี weakness และ atrophy ตาม nerve roots territory
- Mononeuropathies มี 2 ชนิด
- Cranial mononeuropathy ที่พบบ่อยสุด คือ มาด้วย unilateral pain, ptosis, diplopia, sparing pupillary function (CN III, IV, VI) หรือ facial mononeuropathy (Bell/s palsy)
- Peripheral mononeuropathy ที่พบได้แก่ median mononeuropathy, ulnar neuropathy, peroneal mononeuropathy (foot drop)
- Mononeuropathy multiplex (asymmetric involvement of multiple peripheral nerves)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น