Atrial fibrillation New-onset

Atrial fibrillation New-onset

ปัญหาที่สำคัญสำหรับ AF คือ ทำให้เกิดอาการจาก cardiac output ลดลง และทำให้เกิด thrombus ใน atrium หรือใน atrial appendage เสี่ยงต่อการเกิด stroke และ peripheral embolization

 

AF แบ่งได้หลายประเภท ได้แก่ paroxysmal (หายไปเองใน 7 วัน), persistent (เป็นนาน > 7 วัน), longstanding persistent (เป็นนาน > 12 เดือน), permanent AR (คือ persistent AF ที่ไม่รักษาแบบ rhythm control strategy)

 

Ix: CBC, electrolytes, Cr, TSH, FT4, glucose

 

การรักษา

• ส่ง ER ถ้า unstable (BP drop, ซึม, shock, MI, HF), severe symptoms, extreme tachycardia, หรือ pre-excitation และรวมถึง AF ที่สงสัยเป็น secondary จากสาเหตุอื่นๆ เช่น pneumonia, PE
• Anticoagulant ให้โดยเทียบความเสี่ยงต่อ embolization จาก CHA₂DS₂-VASc score และความเสี่ยงต่อ bleeding
• ในรายที่เป็น AF > 48 ชม. หรือไม่ทราบระยะเวลา แนะนำให้ anticoagulant (DOAC > warfarin) อย่างน้อย 3 สัปดาห์ก่อน และ 4 สัปดาห์หลัง cardioversion หรือในโรงพยาบาลที่มีศักยภาพอาจทำ TEE-based approach คือ ให้ DOAC > 2 dose (หรือ warfarin > 5 วัน ให้ INR 2.5) ก่อนทำ TEE ถ้าไม่มี thrombus สามารถทำ cardioversion ได้ แล้วให้ anticoagulant ต่อ 4 สัปดาห์
• ในรายที่เป็น AF < 48 ชม. และจะทำ cardioversion ภายใน onset AF < 48 ชม. ให้ DOAC > 3 ชม. (ถ้ารอไม่ได้ให้ LMWH) แล้วให้ anticoagulant ต่อ 4 สัปดาห์ (ในกลุ่ม CHA₂DS₂-VASc 0 [male], 1 [female] และ AF < 12 ชม. อาจไม่ต้องให้ anticoagulant ต่อ)
• AF < 48 ชม. แต่เป็น very high-risk ต่อ thromboembolism (เช่น rheumatic MS, mechanical valves, prior thromboembolism, severe LV dysfunction, HF, DM) ให้ทำเหมือน AF > 48 ชม.
• หาและรักษาสาเหตุกระตุ้น เช่น hyperthyroidism, acute pulmonary embolism, myopericarditis, pneumonia, cardiac surgery, drugs/supplements
• ประเมิน cardiovascular risk factor เช่น DM, HT, OSA, HF, obesity
• Unstable patient มักเริ่มจาก ventricular rate control แต่ถ้าไม่ดีขึ้นให้ทำ emergency cardioversion และให้ anticoagulant ทันที (ก่อนหรือหลัง cardioversion โดยประเมินจาก CHA₂DS₂-VASc score)
• Ventricular rate เป้าหมาย < 85/min ในคนที่มีอาการ หรือ < 110/min ในคนที่ไม่มีอาการ
• ถ้าไม่มี HF และไม่มี BP drop ให้ IV diltiazem หรือ PO metoprolol ถ้ายังตอบสนองไม่ดีให้ IV digoxin ร่วมด้วย ถ้ายังไม่ดีให้ amiodarone แต่ในรายที่มี symptomatic hypotension ให้ทำ acute cardioversion
• ในรายที่ต้องทำ cardioversion ถ้าเป็น first episode AF (โดยเฉพาะอายุ < 65 ปี) แนะนำ electrical cardioversion นอกจากนี้อาจทำ electrical หรือ pharmacologic cardioversion ก็ได้
• ถ้ามี HF ให้รักษา HF (diuretic, vasodilator) ให้เป้าหมาย ventricular rate < 120/min ให้ digoxin, amiodarone, หรือ diltiazem ก็ได้
• Stable patients ให้ปรึกษา cardiologist มักพิจารณาทำ cardioversion โดยเฉพาะในรายที่มีอาการมาก ซึ่งส่วนใหญ่จะหายไปเองใน 48-72 ชม.
• ถ้ามีความเสี่ยงต่อ cardiovascular complication (อายุ > 75 ปี, prior TIA/stroke, หรือ มีความเสี่ยงอื่น > 2อย่าง ได้แก่ อายุ > 65 ปี, เพศหญิง, HF, HT, DM, severe CAD, CKD, LVH [diastolic septal width > 15 mm]) ให้ทำ rhythm-control > rate-control นอกจากนี้จะทำ rate หรือ rhythm-control strategy ก็ได้
• แนะนำ ลดแอลกอฮอล์ ลดน้ำหนัก ออกกำลังกาย ซึ่งจะช่วยลดผลกระทบจาก AF ได้