Low back pain

 Low back pain

Acute LBP (< 4 สัปดาห์) ให้ทำ imaging ในรายที่ “กด nerve, cancer, infection, vertebral compression”

1. มี neurological deficit (motor weakness) หรือ cauda equina syndrome (urinary retention, fecal incontinence, saddle anesthesia) ให้ consult + emergency MRI
2. มีประวัติ cancer (โดยเฉพาะ “PBKTL = lead kettle” prostate, breast, kidney, thyroid, lung) หรือเสี่ยง (ไม่จำเพาะ เช่น weight loss, focal tenderness) ทำ plain film + ESR/CRP ถ้า plain ปกติ แต่ ESR สูง ส่ง MRI
3. สงสัยหรือเสี่ยง infection (ไข้, immunocompromise, HD, recent bacteremia [IVDU, endocarditis, epidural/spinal procedure]) ส่ง MRI หรือ ส่ง ESR/CRP ก่อน ถ้าสูง ส่ง MRI
4. เสี่ยง vertebral compression fracture (อายุมาก/osteoporosis, ใช้ steroid, significant trauma) ส่ง plain film 

การรักษา acute LBP

• แนะนำประคบร้อน ส่วนวิธีอื่นขึ้นกับความชอบของผู้ป่วย เช่น นวด ฝังเข็ม จัดกระดูก แต่ไม่แนะนำ bed rest และอาจปรึกษา physical therapist ในรายที่เสี่ยงต่อ chronic LBP (เช่น สุขภาพโดยรวมไม่ดี มีโรคจิตเวช)
• อาจให้ NSAID ระยะสั้น (2-4 สัปดาห์) +/- skeletal muscle relaxant ในรายที่ยังไม่ดีขึ้นเท่าที่ควร และจำกัดการใช้ opioid (tramadol) ไม่เกิน 3-7 วัน (< 2 สัปดาห์)
• ให้ conservative Tx 4-6 สัปดาห์  และควรทำ imaging ถ้า conservative แล้วไม่หายใน lumbosacral radiculopathy/spinal stenosis, หรือ สงสัย axial spondyloarthritis/OA hip หรือ ถ้าเป็น > 12 สัปดาห์ ควรส่ง plain film + refer

 

การรักษา subacute-chronic LBP

• แนะนำให้ออกกำลังกาย (อาจเริ่มจากการกระตุ้นให้พยายามให้มีกิจกรรมเท่าที่ทำได้) เลือกชนิดใดก็ได้ เช่น walking, aerobic exercise (bicycling, swimming, treadmill walking, elliptical trainers), stretching exercise, Pilates, Yoga, Tai Chi, Alexander technique, directional preference, core exercise, graded activities exercise
• Subacute LBP อาจให้ NSAID +/- muscle relaxant รวมถึง การนวด ฝังเข็ม จัดกระดูก และในรายที่เสี่ยงจะเป็น chronic LBP พิจารณาทำ cognitive behavioral therapy, mindfulness-based stress reduction (MBSR), biofeedback, progressive relaxation
• Chronic LBP รายที่เป็นรุนแรง ทุพพลภาพ ต้องให้การรักษาหลายอย่างร่วมกัน เช่น exercise, psychological, +/- mind-body intervention (movement-based intervention เช่น Tai-Chi, yoga) และอาจต้องใช้ยาร่วมด้วย แนะนำ NSAID ถ้าไม่ดีขึ้นให้เพิ่ม duloxetine (หรือ TCA) +/- tramadol +/- muscle relaxant +/- opioid (ทางเลือกสุดท้าย)
• พิจารณาทำ epidural glucocorticoid ในรายที่มี persistent radiculopathy จาก herniated disc
• Surgery ในรายที่มีอาการเรื้อรัง
• Nonspecific LBP ในรายที่มีอาการและทำให้ทุพพลภาพ > 1 ปี และทำการรักษาวิธีอื่นไม่ดีขึ้น ทำ vertebral fusion
• Lumbar disc prolapsed with radicular symptoms ทำ discectomy
• Spinal stenosis ทำ laminectomy
• Isthmic spondylolisthesis การทำ surgical fusion ตั้งแต่แรกอาจดีกว่า