Appendicitis in adult
ประวัติสงสัย
ได้แก่ ปวดกลางท้องแล้วย้ายมา RLQ ร่วมกับ เบื่ออาหาร
คลื่นไส้ อาเจียน
ตรวจร่างกาย รวมถึง
PR, PV พบมี RLQ tenderness + peritoneal irritation
Alvarado score ช่วย exclude ในกลุ่ม score 0-3 ให้หาสาเหตุอื่น
Investigation
- แนะนำ WBC + CRP และ UPT; ถ้า WBC (> 10,000) หรือ CRP (> 10 mg/L) มี PPV 61.5, NPV 88.1 และอาจคิด neutrophil-to-lymphocyte
(NLR) ถ้า > 4.7 (sent 89%, spec 91%) และถ้า
> 8.8 สงสัย complicated appendicitis (sent 77%,
spec 100%)
- แนะนำให้ทำ CT with IV contrast (ถ้าไม่มีข้อห้าม
เพราะนอกจากช่วย dx โรคอื่นๆ ยังเห็น phlegmon และ abscess ดีขึ้นด้วย) หรือ MRI
ในเด็กโต หญิงตั้งครรภ์ และผู้หญิง < 30 ปี
ที่สงสัย gynae ร่วมด้วย หรือ US ในเด็ก
หญิงตั้งครรภ์ และถ้าไม่สามารถทำ CT ได้ภายใน 3 ชม.
- Nonperforated appendicitis ในรายที่ stable +
healthy (exclude pregnancy, immunosuppression, IBD) สามารถเลือกรักษาวิธีใดก็ได้
- Nonoperative Tx คือ รักษาด้วย
ATB มีข้อดี คือ ไม่ต้องผ่าตัด ไม่ต้องดมยา ฟื้นตัวเร็ว
กลับไปทำงานได้เร็วกว่า ไม่ได้เสี่ยง rupture มากกว่าการผ่าตัด
ข้อเสีย คือ โอกาส fail 10-20% ที่ 30 วัน
โอกาสเป็นซ้ำ 30-40% ใน 1 ปี และ 40-50%
ใน 5 ปี และ โอกาส missed neoplasm ในคนสูงอายุ แนะนำให้ (cef-3 2 gm หรือ levofloxacin
750 mg) + metro 500 mg q 8 h x 1-3 วันจนอาการดีขึ้น
แล้วเปลี่ยนเป็น cefdinir 300 mg PO BID หรือ ([ciprofloxacin
500 mg PO BID หรือ levofloxacin 750 mg PO OD] +
metronidazole 500 mg PO TID) หรือ Augmentin 875 mg PO BID จนครบ 7-10 วัน
- Perforated appendicitis
- ถ้า unstable, septic, free
perforation, หรือมี generalized peritonitis ให้ทำ
immediate appendectomy + IV ATB 2-4 วัน
- ถ้า Stable + localized symptoms โดยทั่วไปแนะนำ nonoperative management โดยให้ IV
ATB และทำ percutaneous drainage ใน abscess เมื่ออาการดีขึ้นสามารถ D/C และให้ PO ATB ต่อครบ 7-10 วัน และนัดมาทำ interval
appendectomy ที่ 6-8 สัปดาห์ เพื่อ exclude
appendiceal neoplasm (พบ 10-30%) และทำ colonoscope ในคนอายุ > 40 ปี
- Immediate appendectomy ใน abscess < 3 ซม. หรือทำ percutaneous drainage ไม่ได้ หรือ เป็น phlegmon ที่คิดว่าโอกาสทำ ileocecal resection น้อย และให้ IV ATB 2-4 วัน
Appendiceal neoplasm
- Neoplasm ของ appendix แบ่งเป็น
epithelial neoplasms (adenocarcinomas), neuroendocrine neoplasms (NETs),
และ mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms
[MiNEN])
- ส่วนใหญ่ของ appendiceal NETs จะไม่มีอาการ
ซึ่งพบโดยบังเอิญตอนทำ appendectomy (3-9:1000 ของ appendectomies)
- NETs อาจหลั่ง serotonin ทำให้เกิด
carcinoid syndrome (episodic flushing, wheezing,
diarrhea) ส่วนใหญ่ถ้ามีอาการแสดงว่ามี liver metastasis
- การรักษา ถ้าขนาดเล็ก (NETS < 2 ซม.) และอยู่เฉพาะภายใน appendix การทำ simple
appendectomy ก็เพียงพอ แต่ถ้าขนาดใหญ่ หรือมี invasion ให้ w/u triple-phase CT
scan หรือ contrast-enhanced MRI เพื่อดู liver
metastases และทำ reoperation (right hemicolectomy + LN retrieval)
+ F/U CT ทุก 1-2 ปี x 10 ปี
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น