Kidney and ureteral stones

Kidney and ureteral stones

พบอุบัติการณ์ในผู้ชาย 19% และในผู้หญิง 9% ตลอดช่วงชีวิตจนถึงอายุ 70 ปี โดยนิ่วในไต 80% เกิดจาก  calcium stone และชนิดอื่นๆ เช่น uric acid, struvite, cystine stones โดยจะพบนิ่วมากกว่าหนึ่งชนิด

ปัจจัยเสี่ยง

• ความผิดปกติของ biochemistry ในปัสสาวะ ได้แก่ การที่มี higher urine calcium, higher urine oxalate, lower urine citrate, higher urine uric acid, และปริมาณปัสสาวะน้อย นอกจากนี้ urine pH ยังสัมพันธ์กับการเกิดนิ่ว เช่น acid urine -> uric acid stone; alkaline urine -> calcium phosphate stone; ส่วน calcium oxalate ไม่สัมพันธ์กับ urine pH
• การกินอาหารที่ส่งเสริมให้เกิดนิ่ว ได้แก่ การกิน calcium, potassium, phytate, และดื่มน้ำน้อย การกิน oxalate, sodium, sucrose, fructose, vitamin C, และ animal protein เพิ่มความเสี่ยงต่อ calcium stone; ส่วนการกิน animal protein และกินผักผลไม้น้อยเพิ่มความเสี่ยงต่อ uric acid stone เกิดจากการที่ urine pH ลดลงและ uric acid เพิ่มขึ้น
• ยา เช่น carbonic anhydrase inhibitor, glucocorticoid, laxative, loop diuretic
• พันธุกรรม

 

อาการ นิ่วอาจหลุดออกโดยไม่มีอาการ อาจมีอาการเมื่อนิ่วเคลื่อนผ่านทางท่อไต ได้แก่ อาการปวด (renal colic, flank pain) ปัสสาวะเป็นเลือด คลื่นไส้ อาเจียน ปัสสาวะขัด กลั้นปัสสาวะได้ไม่นาน

การวินิจฉัย แนะนำทำ low-radiation dose CT abdomen and pelvis ถ้าไม่มีอาจทำ US KUB + plain KUB  ในคนที่เคยทำ CT หลายครั้งหรือหญิงตั้งครรภ์ แนะนำให้ทำ US KUB เป็นอันดับแรก

การรักษา

• ปรึกษาแพทย์ทางเดินปัสสาวะ ถ้ามี UTI, AKI, anuria, uncontrolled pain/N/V
• Pain control แนะนำ NSAID ยกเว้นมีข้อห้าม หรือ GFR < 30 หรืออาการไม่ดีขึ้น จะให้ opioid
• Stone passage
• ถ้านิ่ว > 10 mm หรืออยู่ที่ proximal ureter แนะนำให้ส่งตัวพบ urologist
• ถ้านิ่ว > 5 mm และ < 10 mm ให้ลองใช้ tamsulosin (หรือ alpha-blocker ตัวอื่น เช่น terazosin, doxazosin) ได้ถึง 4 สัปดาห์
• ถ้านิ่ว < 5 mm ไม่ต้องการรักษาพิเศษ เพราะปกติจะหลุดได้เอง
• ให้กรองปัสสาวะทุกครั้ง (อาการปวดที่หายไปไม่ได้ยืนยันว่านิ่วหลุด) ถ้าได้นิ่วให้ส่งมาวิเคราะห์ ถ้าไม่มีนิ่วออกมาใน 4 สัปดาห์ให้ทำ imaging ซ้ำ
• รักษา UTI ถ้ามีร่วมด้วย

ประเมินหาสาเหตุของนิ่ว

• อาจทราบชนิดของนิ่วจากการตรวจก้อนนิ่วโดยตรง หรือจาก CT ที่มี software ในการแยกประเภทของนิ่ว
• Metabolic evaluation แนะนำในรายที่มีนิ่วมากกว่า 1 เม็ด หรือเป็นมากกว่า 1 ครั้ง ได้แก่ การตรวจ 24-H urine ดู volume, Ca, uric acid, citrate, oxalate, sodium, potassium, magnesium, และ creatinine รวมถึงคำนวน urinary supersaturation แต่ไม่ควรตรวจถ้ายังมี kidney/ureteral obstruction จาก stone หรือมี UTI
• เฝ้าระวังนิ่วใหม่ อาจทำ US, plain film, non-contrast low-dose CT, digital tomosynthesis ที่ 1 ปี หลังจากนั้นทุก 2-4 ปี ตามความรุนแรงของโรค (24-H urine values)

 

Kidney stones ในหญิงตั้งครรภ์

พบน้อย มักพบใน 2^nd-3^rd trimester โดยการตั้งครรภ์จะมีความเสี่ยงต่อ calcium phosphate stone เพิ่มขึ้น (urine calcium excretion และ urine pH เพิ่มขึ้น) รวมถึง urine stasis จาก progesterone และมักจะดื่มน้ำน้อยจากที่ต้องปัสสาวะบ่อย

การวินิจฉัย ตรวจ US KUB และถ้าต้องตรวจเพิ่มเติม แนะนำ MR urography หรือ low-dose CT (ใน 2^nd-3^rd trimester)

การรักษา

• รักษาตามอาการ แนะนำให้ paracetamol โดยทั่วไปนิ่วมักจะหลุดไปเอง เพราะ dilated ureter จากการตั้งครรภ์ การให้ alpha-blocker พิจารณาเป็นรายๆไป เพราะข้อมูลด้านความปลอดภัยมีจำกัด
• การผ่าตัด ถ้ามีภาวะฉุกเฉินสามารถทำได้เลย ใน 1^st trimester อาจทำ ureteral stent หรือ nephrostomy ไปก่อน แล้วค่อยทำ stone removal ใน 2^nd-3^rd trimester (ห้ามทำ ureteroscopy with laser lithotripsy, shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy)

การป้องกัน ให้ดื่มน้ำเยอะๆ แต่ยังไม่แนะนำตรวจหา metabolic cause ช่วงตั้งครรภ์

 

Uric acid nephrolithiasis  

พบได้มากถึง 40% ในเขตร้อนและแห้งแล้ง เกิดจาก urine pH ที่ต่ำเรื้อรัง และปัสสาวะที่น้อย ทำให้ urate salt ตกตะกอน

ภาวะที่ส่งเสริม ได้แก่ gout, chronic diarrhea, diabetes, metabolic syndrome

การวินิจฉัย สงสัยในคนที่มีอาการของนิ่ว และมีปัจจัยเสี่ยง เช่น gout และยืนยันโดยการตรวจนิ่ว

การรักษา แนะนำ urine alkalinization โดยให้ potassium citrate หรือ potassium bicarbonate ให้ urine pH 6.5-7.0 และให้ดื่มน้ำอย่างน้อย 2 ลิตรต่อวัน ในรายที่ทำข้างต้นแล้วแต่ยังเป็นซ้ำ แนะนำให้ xanthine oxidase inhibitor

 

Cystinuria และ cystine stones

เป็น genetic cause พบ 5% ในเด็กที่เป็นนิ่ว มักพบอายุเฉลี่ย 12 ปี อาจพบเป็น staghorn calculi

การวินิจฉัย สงสัย cystine stone ในเด็ก, นิ่วขนาดใหญ่ (เช่น staghorn), เป็นซ้ำๆ, หรือมีประวัติครอบครัว แล้วยืนยันโดยการตรวจนิ่ว และอาจตรวจ genetic testing (SLC7A9, SLC3A1) (ไม่ทำเป็น routine)

การรักษา

• แนะนำให้เริ่มรักษาโดยการให้ดื่มน้ำเพิ่มขึ้น (ตรวจ 24-H urine cystine excretion แล้วคำนวณให้ cystine concentration น้อยกว่า 250 mg/L), ลด sodium และ animal protein, และ urinary alkalinization (urine pH > 7.0)
• ในรายที่ไม่ดีขึ้น (new stone formation, existing stone growth) แนะนำให้ tiopronin (ถ้าไม่มีให้ D-penicillamine)
• การผ่าตัด ตามข้อบ่งชี้ แนะนำ percutaneous nephrolithotomy (PNL) หรือ ureteroscopy (URS) with laser lithotripsy

 

Struvite (infection) stones

เป็น magnesium ammonium phosphate (struvite) และ calcium carbonate-apatite เกิดเป็นนิ่วในกรณีที่มี UTI จาก urea-splitting organisms เช่น Proteus mirabilis

อาการ ส่วนใหญ่มาด้วย UTI, mild flank pain, hematuria มักไม่ค่อยเจอว่าปวดมาก นิ่วจะค่อยๆโตขึ้นในเวลาหลายสัปดาห์-หลายเดือน จนเป็น staghorn calculus ใน renal pelvis

วินิจฉัย สงสัยในคนที่เป็น UTI ซ้ำๆหรือไม่หาย, มี urine pH > 8, เห็น magnesium ammonium phosphate crystal ในปัสสาวะ, หรือ เห็น staghorn calculus จาก Imaging แล้วยืนยันโดยการตรวจนิ่ว

การรักษา

• ในรายที่มี obstructing stone ร่วมกับ UTI หรือ AKI ต้องทำ urgent decompression
• ส่วนใหญ่แนะนำผ่าตัดโดยการทำ percutaneous nephrolithotomy (PNL) หรือ shock wave lithotripsy + stent ในรายที่นิ่วปริมาณน้อย (< 500 mm² + normal collecting system) ส่วนการ open surgery อาจทำในกรณี large stone burden หรือ severe obesity ที่ทำวิธีอื่นยาก
• การรักษาด้วยยาทำควบคู่ไปกับการผ่าตัด หรือในรายที่ผ่าไม่ได้ ได้แก่ การให้ prophylaxis ATB 3-6 เดือนหลังเอานิ่วออก และให้ acetohydroxamic acid (AHA) ถ้ายังเหลือนิ่วอยู่หรือเป็นซ้ำ

 

Uric acid kidney disease

Acute uric acid nephropathy

• เกิดจากการสร้างและมี renal excretion ของ uric acid มาก พบใน lymphoma, leukemia, myeloproliferative disease โดยเฉพาะหลัง CMT หรือ RT ทำให้มี uric acid crystal ใน renal tubules
• การวินิจฉัย จะมาด้วย acute oliguric หรือ anuric kidney failure ตรวจพบ AKI + hyperuricemia (> 15 mg/dL) และตรวจ UA พบ uric acid crystal จำนวนมาก และตรวจ spot urine uric acid-to-creatinine > 1
• การป้องกัน ให้ IV hydration, rasburicase หรือ xanthine oxidase inhibitor (allopurinol, febuxostat) ในรายที่เสี่ยง
• การรักษา ให้ IV hydration + loop diuretic +/- HD และให้ยา rasburicase, allopurinol, หรือ febuxostat; ไม่แนะนำให้ sodium bicarbonate โดยเฉพาะถ้าไม่มี metabolic acidosis เพราะจะเพิ่มความเสี่ยงต่อ calcium phosphate precipitation

Chronic urate nephropathy

• เกิดจากการที่มี sodium urate crystal ใน medullary interstitium มาด้วยการทำงานของไตแย่ลง, มี bland urinary sediment, mild proteinuria, serum urate concentration สูงกว่าปกติ (เมื่อเทียบกับระดับของ kidney function) โดยปกติต้องทำ kidney biopsy เพื่อวินิจฉัย เพราะผู้ป่วยโรค gout มักมี DM, HT ที่เป็นสาเหตุร่วมด้วย

Uromodulin kidney disease (familial juvenile hyperuricemic nephropathy-FJHN หรือ familial juvenile gout nephropathy) เป็น AD disorder มาด้วย hyperuricemia, early gout, และ kidney function ค่อยๆแย่ลง

 

Medullary sponge kidney (MSK)

เป็น congenital disorder มี terminal collecting duct ผิดปกติ พบ < 1 % ในคนทั่วไป แต่พบได้มากขึ้นในคนที่เป็น calcium kidney stones

อาการ มาด้วยอาการของนิ่ว พบอายุเฉลี่ย 30-50 ปี สงสัยในคนที่เป็น calcium kidney stone ซ้ำๆ, nephrocalcinosis, หรือปวดสีข้างที่ไม่ทราบสาเหตุ วินิจฉัยจากการเห็นลักษณะจำเพาะใน CT (brush-like appearance ของ contrast ใน calyceal)

การรักษาในรายที่เป็นนิ่วหรือติดเชื้อซ้ำๆ ส่วนในรายที่มี severe flank pain โดยที่ไม่สัมพันธ์กับนิ่ว แนะนำให้ทำ ureteroscopic holmium laser papillotomy

 

Triamterene nephrotoxicity

ในรายที่ใช้ triamterene ขนาดสูง (> 37.5 mg) ทำให้เกิด crystalluria และ granular cast 50% อาจนำไปสู่การเกิดนิ่วได้

ในรายที่พบ crystal หรือ cast ใน urine ให้หยุดยา triamterene อาจเปลี่ยนเป็น amiloride แทน

 

Dent disease (X-linked recessive nephrolithiasis)

เป็นโรคพันธุกรรมโดย 60% เกิดจาก CLCN5 gene mutation (ทำให้ CLCN5 ที่ proximal tubule ไม่ทำงาน ทำให้เป็น proteinuria) และอีก 15% เกิดจาก OCRL1 gene mutation (ทำให้ intestinal Ca absorption มากผิดปกติ และการควบคุมของ vitamin D ผิดปกติ)

อาการ polyuria, microscopic hematuria, asymptomatic proteinuria, kidney stone (เกิดจาก hypercalciuria, nephrocalcinosis), และยังอาจมี glucosuria, aminoaciduria, hypophosphaturia, CKD, hypokalemia, rickets/osteomalacia; **โรคจะคล้ายกับ Lowe syndrome (oculocerebrorenal syndrome) ซึ่งเป็น OCRL1 gene mutation เช่นเดียวกัน แต่มี cataracts, mental developmental delay, renal tubular acidosis ร่วมด้วย

การวินิจฉัย คือมี low-molecular-weight proteinuria + hypercalciuria + (nephrocalcinosis, nephrolithiasis, hematuria, hyperphosphatemia, หรือ CKD อย่างน้อย 1 อย่าง) และยืนยันโดยตรวจพบ CLCN5 หรือ ORCL1 mutation

การรักษา

• ลดการขับ Ca ทางปัสสาวะ โดยการลดการกิน Na และให้ thiazide diuretic (ช่วยดูด Ca กลับ) แต่ไม่ควรจำกัดการกิน Ca
• อื่นๆ เช่น citrate, phosphate, vitamin D; ใน ESRD ให้ทำ dialysis และมักหายขาดหลังทำ renal transplantation

 

การผ่าตัดรักษานิ่วในไตและในท่อไต

การพิจารณาขึ้นกับ อาการปวด การติดเชื้อ และการอุดตัน นอกจากนี้ในคนที่ไม่มีอาการอาจมีปัจจัยเฉพาะ เช่น ต้องเดินทางบ่อย นักบิน หรือคนที่กำลังจะตั้งครรภ์

การเลือกวิธีผ่าตัดขึ้นกับ ขนาด ตำแหน่ง ความแข็งของนิ่ว และโรคร่วม (เช่น SWL ห้ามทำใน obesity, pregnancy, bleeding diathesis, abnormal anatomy, stone > 900 Hounsfield units)

• Emergency surgery ในรายที่มี infection + obstruction ให้ทำ ureteral stent หรือ percutaneous nephrostomy ร่วมกับให้ ATB
• Ureteral stones ถ้าเป็น proximal หรือ mid-ureteral stone < 10 mm แนะนำ shock wave lithotripsy (SWL) หรือ ureteroscopy (URS); ถ้าขนาด > 10 mm หรือ distal-ureteral stone แนะนำ URS
• Kidney stones ถ้า stone < 15 mm ที่ upper pole, middle calyx, pelvis of the kidney แนะนำ SWL แต่ที่ lower pole แนะนำ URS หรือ percutaneous nephrolithotomy (PNL); ถ้า stone > 15 mm แนะนำ PNL
• Laparoscopic, robot-assisted, open surgery พิจารณาทำในกรณีทำวิธีอื่นไม่ได้ผล หรือมี complex anatomy หรือ complex stones หรือ stone > 20 mm หรือต้องทำ reconstructive surgery ร่วมด้วย (UVJ obstruction, ureteral stricture)

ก่อนผ่าตัด ให้ตรวจ UA และ UC (ถ้ามี infection: leukocyte/nitrite positive) และทำ CT ถ้าไม่ได้ทำใน 3 เดือน + contrast ถ้ามี complex anatomy หรือ complex stones

ช่วงผ่าตัดให้ prophylactic ATB (single dose ภายใน 1 ชม.ก่อนผ่าตัด) +/- stent

หลังผ่าตัด ถ้าใส่ stent แนะนำให้ alpha blocker เพื่อลด stent discomfort; กรณีที่เหลือเศษนิ่ว > 4 mm อาจทำให้นิ่วโตขึ้น ต้องพยายามหาทางเอาออกให้หมด

 

การป้องกันการเกิดนิ่วซ้ำ

สำหรับนิ่วทุกชนิด ได้แก่ ดื่มน้ำให้มีปัสสาวะ > 2 ลิตรต่อวัน, กิน sodium ไม่เกิน 2300 mg/d, กินผักผลไม้เพิ่มขึ้น, ลดน้ำหนัก

สำหรับ calcium oxalate, calcium phosphate stones

• กินอาหารที่มี calcium สูง ให้ได้ Ca 800-1000 mg/d แต่ไม่แนะนำให้กิน Ca เสริม
• ลดการกินโปรตีนจากเนื้อสัตว์ (ยกเว้นนม)
• ลดอาหารที่มี oxalate สูง (spinach, rhubarb, potato, almond, peanut, cashews) และไม่กิน vitamin C high-dose แต่ไม่ถึงกับให้งดเด็ดขาด แต่แนะนำให้กินผักผลไม้ที่หลากหลาย
• จำกัด sucrose และ fructose
• ถ้ามี high urine Ca ให้ thiazide diuretic (แนะนำ long-acting เช่น chlorthalidone, indapamide)
• ถ้ามี low urine citrate ให้ potassium citrate หรือ potassium bicarbonate
• ถ้ามี high urine oxalate ให้ calcium carbonate หรือ citrate 1-4 g/d พร้อมอาหารเพื่อไปจับกับ oxalate ในลำไส้
• ถ้ามี high urine uric acid ที่ยังมี calcium oxalate stone ซ้ำๆที่ให้ยาอื่นรักษาไม่ดีขึ้น ให้ allopurinol 300 mg/d

ติดตามหลังปรับอาหารหรือหลังให้ยา โดยการตรวจ 24-H urine collections สำหรับ calcium oxalate และ calcium phosphate stones และอาจทำ imaging เป็นระยะๆ