Abdomen: spleen
Post splenectomy
sepsis
ผู้ป่วยที่มีภาวะทำงานของม้ามบกพร่องมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรงจากจาก
encapsulated
bacteria (เช่น Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae type b และ Neisseria meningitidis) กลุ่ม bloodborne parasite และการติดเชื้ออื่นๆ
ที่ม้ามมีบทบาทสำคัญในการควบคุม
ปัจจัยสำคัญในการป้องกันการติดเชื้อ
คือ การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับโอกาสติดเชื้อรุนแรงที่มากขึ้นจากการที่ม้ามทำงานบกพร่อง
และวิธีการในการลดความเสี่ยง เช่น การฉีดวัคซีน การใช้ยาปฏิชีวนะป้องกัน
และคำแนะนำว่าเมื่อใดควรไปพบแพทย์
วัคซีนที่ต้องได้ทุกคน ได้แก่
วัคซีนป้องกัน S. pneumoniae (pneumococcus), H. influenzae type b และ N.
meningitidis (meningococcus) และยังแนะนำให้ได้วัคซีนที่แนะนำตามอายุทุกตัว
รวมถึงวัคซีน COVID-19 และ influenza เพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็น
pneumococcal pneumonia
สำหรับผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดม้าม
ควรฉีดวัคซีนให้เสร็จก่อนผ่าตัด > 14 วัน หากทำไม่ได้ให้รอ 14
วัน หลังผ่าตัดม้าม สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะม้ามทำงานบกพร่อง (เช่น sickle
cell) ควรเริ่มการฉีดวัคซีนทันทีที่ทราบ
ยาปฏิชีวนะป้องกัน ช่วยลดความเสี่ยงการติดเชื้อรุนแรง
แนะนำ amoxicillin
500 mg (10 mg/kg) PO BID (หรือ cephalexin 250 mg (25 mg/kg)
PO BID, azithromycin 250 mg (5 mg/kg) OD) ให้ถึงอายุ 5 ปี และ > 1 ปีหลังผ่าตัด แต่ถ้ามีประวัติ sepsis
จาก encapsulated organism หรือมีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำจากอย่างอื่นร่วมด้วยจะให้ยาตลอดชีวิต
ยาปฏิชีวนะสำรองฉุกเฉิน ให้มียาสำรองไว้กรณีที่มีการติดเชื้อ
(เช่น หนาวสั่น ปวดศีรษะ อาเจียน หรือท้องเสีย) ให้ใช้ยา amoxicillin-clavulanate
875/125 mg (45 mg/kg amoxicillin) PO BID (หรือ
cefdinir 300 mg (7 mg/kg) PO BID, levofloxacin 750 mg (10 mg/kg) PO OD,
moxifloxacin 400 mg OD) และให้ไป ER เพื่อตรวจรักษาเพิ่มเติม
สัตว์กัด
ให้ไปพบแพทย์ โดยเฉพาะสุนัขกัดจะเสี่ยงต่อ Capnocytophaga canimorsus อาจลุกลามรุนแรงจนเสียชีวิตได้
และให้หลีกเลี่ยง tick bite ในแหล่งระบาดของ babesiosis
และปรึกษาแพทย์ก่อนไปแหล่ง malaria
Management of splenic
injury
กลไกการบาดเจ็บม้าม
ส่วนใหญ่เป็น blunt injury แต่อาจเกิดจาก iatrogenic
injury โดยมีความเสี่ยงสูงสุดในผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดลำไส้ใหญ่
การวินิจฉัย สงสัยจากกลไกการบาดเจ็บ
และจากการประเมินตามแนว ATLS อาจพบจากการทำ FAST หรือ CT
(splenic hypodensity, intraparenchymal/subcapsular hematoma, IV contrast blush,
active IV contrast extravasation, hemoperitoneum) และแบ่งระดับการบาดเจ็บม้ามเป็น
splenic grade I - V
การรักษา
- Hemodynamically unstable ต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อตำแหน่งที่แหล่งเลือดออก ซึ่งอาจเกิดจากการบาดเจ็บของม้าม
- Hemodynamically stable ที่มี splenic injury grade I-III แนะนำให้รักษาแบบไม่ผ่าตัด
ได้แก่ monitored care, serial abdominal examination, serial Hb
- ในรายที่มี active contrast extravasation หรือ contrast blush แนะนำให้ทำ splenic embolization
- ในรายที่เดิมอาการคงที่
ต่อมาอาการไม่คงที่ แนะนำให้ทำ surgical exploration
- ถ้าต้องตัดม้ามออกต้องให้วัคซีน (ดูด้านบน) แต่ถ้ายังมีม้ามอยู่ไม่ต้องให้วัคซีน
Splenic disease
Splenomegaly
- ขนาดของม้ามสัมพันธ์กับส่วนสูง น้ำหนัก และเพศ จึงควรใช้ค่าที่ปรับตามส่วนสูงและเพศ เพื่อหลีกเลี่ยงการตรวจที่ไม่จำเป็น การตรวจ US เพื่อดูขนาดม้ามในรายที่ตรวจร่างกายพบ splenomegaly หรือ ประเมินขนาดม้ามในผู้ป่วยโรคเลือด ส่วน CT หรือ MRI ทำเพื่อหา infiltrative หรือ focal lesions และในรายที่ม้ามไม่ทำงานจะเห็น Howell-Jolly bodies ใน RBC จาก PBS
- อาการจากม้ามโต (อิ่มเร็ว ปวดชายโครง ปวดท้อง หรือ ปวดไหล่ซ้าย) อาการทั่วไป (ไข้ อ่อนเพลีย) อาการของโรคตับ หรือ ต่อมน้ำเหลืองโต
- การรักษา: ได้แก่ รักษาสาเหตุ หลีกเลี่ยงกีฬาประเภทปะทะ หรือ ระมัดระวังการล้ม การตัดม้ามเพื่อรักษา symptomatic splenomegaly หรือ primary splenic lymphoma อาจเหมาะสมในบางราย symptomatic splenomegaly หรือ primary splenic lymphoma อาจเหมาะสมในบางราย
Hypersplenism หมายถึง การกักเก็บเซลล์เม็ดเลือดในม้าม
จนทำให้เกิด cytopenia ซึ่งมักไม่รุนแรง แต่บางครั้งอาจทำให้
bleeding หรือต้องให้ transfusions สาเหตุที่พบบ่อย
ได้แก่ liver disease, hepatic/portal vein thrombosis ส่วนใหญ่รักษาประคับกระคองและรักษาที่สาเหตุ
อาจทำ splenic artery embolization หรือ splenectomy ในบางราย
Asplenia หรือ hyposplenia หมายถึง ไม่มีการทำงานของม้ามหรือไม่เพียงพอ อาจเกิดจาก splenectomy,
sickle cell disease (SCD), infiltrative disorders (sarcoidosis, leukemia,
lymphoma, amyloidosis)
Splenic focal lesions
- Splenic abscess สาเหตุ เช่น endocarditis, pneumonia, GI perforation, AVM; การรักษาให้ ATB และพิจารณา drainage/resection
(ดีสุด) หรือ splenectomy (failed ATB,
multiple small lesions)
- Splenic infraction สาเหตุ เช่น cardioembolism, malignant, hypercoagulable states,
SCD, trauma, pancreatitis, abscess/peritonitis, atherosclerosis, cirrhosis; การรักษามักให้ anticoagulant ยกเว้น SCD ให้แค่ยาแก้ปวด
- อื่นๆ เช่น splenic artery aneurysm, solid lesions, cysts, calcifications, granulomas
Splenic rupture ส่วนใหญ่เกิดจาก trauma แต่บางครั้งเป็น atraumatic rupture จาก malignancy, infection, หรือ inflammatory disorders; อาจเกิด splenic tissue deposit (splenosis) ภายในช่องท้องได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น