Psychotic disorders

Antipsychotic medicine

First generation antipsychotic

• เป็น postsynaptic blockage ของ dopamine D2 receptors แบ่งเป็น high potency (fluphenazine, haloperidol, perphenazine) ซึ่งจะง่วงน้อยกว่า มีฤทธิ์ anticholinergic น้อยกว่า น้ำหนักขึ้นน้อยกว่า แต่เสี่ยงต่อ EPS มากกว่ากลุ่ม low potency (chlorpromazine, thioridazine)
• ทุกตัวจะ metabolism ผ่าน cytochrome P450 ซึ่งให้ระวังใน liver impairment และ drug-drug interaction (เช่น fluoxetine, paroxetine, bupropion, CBZ)
• ตามทฤษฎี antipsychotic ทุกตัวมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน (ยกเว้น clozapine ใช้รักษา treatment-resistant schizophrenia) เพราะฉะนั้นการให้ยาจึงพิจารณาจากผลข้างเคียง ได้แก่
• Extrapyramidal syndrome: rigidity, bradykinesia, tremor, akathisia (restlessness)
• Tardive dyskinesia (TD): involuntary choreoathetoid movement (mouth, tongue, face, extremities, trunk) ความเสี่ยงเพิ่มตามอายุและระยะเวลาที่ใช้ยา
• Metabolic syndrome
• QT prolongation + sudden death โดยเฉพาะ chlorpromazine, thioridazine, IV haloperidol
• Neuroleptic malignant syndrome (NMS): fever, muscle rigidity, mental status change, autonomic instability, และมักมี rhabdomyolysis
• อื่นๆ ได้แก่ anticholinergic, pigmentary retinopathy, sexual dysfunction, falls, seizure, agranulocytosis (rare)

 

Second-generation antipsychotic

ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ FGA และกลไกเหมือนกัน ยกเว้นมี serotonin 5HTS receptor ร่วมด้วย และมี metabolism ผ่าน cytochrome P450

ผลข้างเคียง

• Metabolic syndrome เด่นกว่า FGA โดยเฉพาะ clozapine, olanzapine แต่บางตัวผลน้อยกว่า (aripiprazole, lurasidone, ziprasidone)
• EPS และ tardive dyskinesia พบน้อยกว่า FGA โดย risperidone พบมากกว่าตัวอื่น บางตัวพบน้อย (clozapine, iloperidone, quetiapine)
• Anticholinergic โดยเฉพาะอาการปากแห้ง ท้องผูก บางตัวพบมาก ได้แก่ olanzapine, quetiapine, clozapine
• QT prolongation พบน้อย แต่บางตัวพบมากกว่าตัวอื่น ได้แก่ iloperidone, ziprasidone
• Orthostatic hypotension มักพบในวันแรกๆหรือหลังเพิ่มยา ตัวที่พบบ่อย ได้แก่ clozapine, iloperidone, quetiapine, paliperidone บางตัวพบน้อย (olanzapine, risperidone, ziprasidone) บางตัวแทบไม่พบ (aripiprazole, asenapine, brexpiprazole, lurasidone)
• Sedation มักพบใน clozapine, olanzapine, quetiapine รองมาคือ asenapine, lurasidone, ziprasidone; ส่วน aripiprazole มักทำให้นอนไม่หลับ
• Prolactin elevation มักพบใน risperidone, paliperidone และพบไม่บ่อยใน olanzapine, ziprasidone; แนะนำให้ตรวจ prolactin level ในรายที่มี sexual dysfunction หรือ galactorrhea

 

 คำแนะนำในการเริ่มยา clozapine

• Clozapine ใช้ในการรักษา schizophrenia/schizoaffective ที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยาอื่น หรือในรายที่มี persistent suicidal หรือ self-injurious behavior
• ก่อนให้ยา ประเมินความเสี่ยงต่อ CVD และตรวจ CBC (ANC ต้อง > 1500), anticonvulsant level, FBS, HA1C, lipid profiles, ECG, pregnancy test, baseline abnormal involuntary movement scalp test
• การให้ยา เริ่มยาช้าๆ เช่น เริ่ม 12.5-25 mg PO hs ปรับยาเพิ่ม 25 mg/week (ถ้าเร่งด่วนเพิ่มเร็วกว่านี้ 2 เท่า) เป้าหมายที่ 300 mg/d (300-600 mg/d) แต่ในรายที่มี comorbidity หรือ cardiac disease ให้ MT 100-150 mg/d และตรวจ plasma level เมื่อปรับยาถึงเป้าหมาย
• ตรวจ ANC ทุกสัปดาห์ x  6 เดือน แล้วตรวจทุก 2 สัปดาห์ x 6 เดือน แล้วหลังจากนั้นตรวจทุก 4 สัปดาห์ ถ้าพบ neutropenia ให้หยุดยา หรือ ลดยาลง
• ผลข้างเคียง ได้แก่ neutropenia/agranulocytosis (พบมากสุดที่ 6-18 สัปดาห์), myocarditis, QTc prolongation, insulin resistant, weight gain (6-12 เดือนแรก), seizure; อื่นๆ เช่น constipation, sedation, sialorrhea, incontinence, pulmonary embolism dementia

 

Other

Metabolic syndrome in severe mental illness

• พบอุบัติการณ์สูงกว่าคนทั่วไป เพราะว่า sedentary life style, cigarette smoking, และผลจากยา antipsychotic
• สัมพันธ์กับปัญหาอื่น ได้แก่ fatty liver, chronic liver disease, PCOS, hypogonadism, OSA, microvascular disease, cancer
• การวินิจฉัยใช้ 3 ข้อ จาก fasting glucose, BP, TG, HDL, waist circumference

 

Modified risk factor for CVD in severe mental illness

• แนะนำตรวจ FBS, HbA1C, lipid profile ปีละครั้ง ซักประวัติเรื่อง อาหาร การออกกำลังกาย การสูบบุหรี่ วัด BW และ BP ทุก 3 เดือน (ในรายที่เพิ่มเริ่ม antipsychotic ให้นัดบ่อยในปีแรก)
• Antipsychotic-induced weight gain พิจารณาค่อยๆเปลี่ยนยาที่ทำให้น้ำหนักขึ้นมาก (olanzapine, quetiapine, risperidone) เป็นยาที่มีผลน้อย (aripiprazole, ziprasidone)
• Metabolic syndrome แนะนำให้เริ่มจาก metformin หรือจะให้ topiramate, liraglutide, หรือ เพิ่มยาอีกตัวในกรณีที่กินยาตัวเดิมที่มีผลต่อน้ำหนัก (clozapine + aripiprazole; olanzapine + samidorphan)
• Smoking ถ้าต้องการหยุดสูบแนะนำ varenicline + nicotine replacement therapy ถ้าไม่ดีขึ้นใน 3 เดือน หรือไม่สำเร็จพิจารณาให้ bupropion แทน และเสริมด้วยการให้ความรู้และ support group
• DM, HT, DLP จิตแพทย์อาจรักษาเอง ถ้าผู้ป่วยไม่เต็มใจไปรักษากับแผนกอื่น รักษาเหมือนผู้ป่วยทั่วไป ยกเว้น DLP แนะนำให้ถ้าเริ่มผิดปกติให้รักษาเลย

 

Brief psychotic disorder

• คือ มีอาการของ psychotic นานไม่เกิน 1 เดือนแล้วหาย (ใช้การวินิจฉัยย้อนหลัง) พบประมาณ 2-5% ของคนที่มาด้วย psychotic ในครั้งแรก
• มีอาการ hallucination, delusion, disorganized speech หรือ behavior โดยไม่ได้เกิดจาก mood disorder, psychotic disorders อื่น หรือจากยา อาจเกิดตามหลังเหตุการณ์รุนแรงในชีวิต การวินิจฉัยต้องพิจารณาจากพื้นฐานทางสังคมและวัฒนธรรมด้วย
• การรักษา ให้ antipsychotic ในการบรรเทาอาการ และอาจทำ psychotherapy ในรายที่อาการหายไปใน 1 เดือน แนะนำให้ยาต่อ > 1-3 เดือนแล้วค่อยๆลดยาลง นัดติดตามอาการระหว่างลดยาทุกสัปดาห์ หลังจากหยุดยาให้นัดดูอาการทุก 2-3 สัปดาห์ ไปอีกหลายเดือน

 

Delusion disorders

• มีอาการหลงผิด > 1 เดือน โดยไม่มีพฤติกรรมแปลกประหลาดนอกเหนือเป็นผลจากการหลงผิดและยังดำรงชีวิตได้ดี พบอุบัติการณ์ 0.2% ตลอดชีวิต มักพบโรคจิตเวชร่วม 35-72% ได้แก่ depression, anxiety
• ชนิดของ delusion ได้แก่ erotomanic (มีคนหลงรัก), grandiose (เป็นคนสำคัญ), jealous (คนรักนอกใจ), persecutory (โดนปองร้าย), somatic (เป็นโรคทางกาย), mixed, และ unspecified types
• คนเป็นโรคนี้จะไม่รู้ว่าตนเองป่วย ไม่ยอมรับว่าป่วย จึงไม่ปฏิเสธความเชื่อของตนเอง ไม่ต้องการรักษา มักเป็นขึ้นมาอย่างเฉียบพลัน โดย 1/3 หายได้เอง อีก 2/3 อาจเป็นตลอดหรือเป็นๆหายๆ ให้ตรวจหาโรคอื่นและตรวจ lab หาสาเหตุอื่นๆก่อน
• การรักษา แนะนำ SGA (aripiprazole, ziprasidone) ร่วมกับ psychotherapy

 

Delusional infestation (delusional parasitosis)

• เป็น somatic subtype หลงผิดว่าติดเชื้อ parasite หรือสิ่งมีชีวิตอื่น แต่ต้องตรวจหา parasite infection และโรคทางกาย/psychiatric illness ก่อน
• ตรวจร่างกายอาจพบ แผลเป็น รอยเกา รอยเจาะ ร่องรอยการพยายามเอาพยาธิออก
• วินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ somatic symptoms disorder (hypochondriasis) จะกลัว วิตกกังวล ครุ่นคิดถึงอาการทางกาย หรือสุขภาพมากผิดปกติ แต่ไม่ถึงกับหลงผิด (not fixed); schizophrenia จะมี disorganized thinking/behavior ร่วมด้วย

 

First episode psychosis

พบประมาณ 1% ของประชากร

ธรรมชาติของโรค

• Premorbid เด็กที่จะเป็น schizophrenia ในอนาคต จะมีปัญหาพัฒนาการนำมาก่อน การนั่ง ยืน เดินช้า พูดช้า หรือมีปัญหาในการพูด มักซุ่มซ่าม ตอบสนองช้า ทรงตัวไม่ดี เดินท่าแปลกๆ อาจมีรูปหน้าแปลก (facial dysmorphia) มีปัญหาพฤติกรรม เช่น ต่อต้านสังคม ชอบอยู่คนเดียวช่วงอายุ 11 ปี มักมีสติปัญญาด้อยกว่าประชากรทั่วไป
• Prodrome of psychosis นานไม่กี่สัปดาห์หรือไม่กี่ปี ได้แก่ subsyndromal psychotic symptoms, negative symptoms, และการทำงาน/การเรียนแย่ลง
• Eventual diagnosis

การตรวจเบื้องต้น ได้แก่ CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, TSH, glucose, Ca, phosphate, UA, drug screen; และพิจารณาตรวจ HIV testing, syphilis (VDRL, RPR), hepatitis panel, copper studies, serum folate/B12, urine porphyrins, serum cortisol, ANA, ESR, heavy metal screen, anti-N-methyl-D-aspatate receptor (NR1) immunoglobulin Ab; CT brain หรือ MRI, EEG (ถ้าสงสัย), neuropsychiatric testing, LP

 

การรักษาเบื้องต้นใน psychosis

·      ประเมินอันตรายต่อตัวเองและผู้อื่น และความสามารถในการดูแลตัวเอง ในรายที่ดูแลตัวเองไม่ได้ หรืออาจทำอันตรายให้รับไว้ในโรงพยาบาล

·      Antipsychotic therapy ช่วยลดอาการ psychosis ได้ดี ไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใด (ยกเว้นกลุ่ม stimulant-related จะรักษาสาเหตุก่อน) ยาที่มักเหมาะกับผู้ป่วยส่วนใหญ่ ได้แก่ aripiprazole, risperidone นอกจากภาวะจำเพาะบางอย่าง เช่น

o   Agitation เน้นให้ยาที่มี sedating effect ได้แก่ olanzapine 5-10 mg PO หรือ haloperidol 2-10 mg PO/IM ในรายที่ก้าวร้าวมากสามารถให้ lorazepam ร่วมด้วย หรือ dexmedetomidine SL

o   Insomnia แนะนำ quetiapine 25 mg PO BID แล้วเพิ่มจนได้ 300-400 mg PO hs

o   CVD risk (DM, DLP, obesity) เลือกยาที่มีผลต่อ CVD น้อย

·      Psychosocial intervention

·      รักษาโรคร่วม เช่น mood disorders, substance use disorders

·      นัดติดตามอาการสัปดาห์ละครั้ง x 3 เดือน หลังจากนั้นเดือนละครั้ง

 

Postpartum psychosis (puerperal psychosis)

• พบ 1-2:1000 ต่อการคลอด พบน้อยกว่า postpartum blues มาก ยกเว้นเคยเป็นมาก่อน (1:7) หรือเป็น bipolar disorder (1:4) พบมีความสัมพันธ์กับ bipolar disorder มาก
• เกิดอาการภายใน 2 สัปดาห์หลังคลอด มี hallucination, delusion, thought disorganization, หรือ bizarre behavior และมักพบร่วมกับ mood disorders (manic, depression), severe insomnia, rapid mood changes
• Suicidal risk สูงมาก (70 เท่า) แต่พบ homicide น้อย แต่ไม่ควรให้อยู่กับลูกตามลำพัง
• การป้องกัน ในรายที่มีประวัติครอบครัวแนะนำให้สังเกตอาการช่วงสัปดาห์แรกๆหลังคลอด ในรายที่เป็น bipolar หรือ schizoaffective disorder ต้องติดตามอาการใกล้ชิดและให้ยาป้องกัน

การรักษา

• รับไว้ในโรงพยาบาล ไม่แยกลูกจากแม่ แต่ไม่ปล่อยให้อยู่กับลูกตามลำพัง ยังสามารถให้ breastfeeding ได้ (ยกเว้นอาการหนัก)
• Antipsychotic แนะนำให้ SGA ร่วมกับ lithium ในรายที่ตอบสนองดีจะให้ antipsychotic > 3-6 เดือน และ lithium > 9 เดือน และให้ psychotherapy ร่วมด้วย
• ถ้ามี depression ร่วมด้วยให้ SSRI เพิ่ม (ยกเว้นในรายที่ อารมณ์แกว่งไปมา หรือฉุนเฉียวมาก เพราะ SSRI จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ mania)
• ในรายที่ใช้ lithium ไม่ได้ และตอบสนองไม่ดีต่อ SGA แนะนำให้เพิ่ม valproate ในช่วงแรก
• ในรายที่ใช้ SGA + lithium แต่ยังตอบสนองไม่ดี ให้เปลี่ยน SGA และทำ electroconvulsion therapy ร่วมด้วย
• ถ้านอนไม่หลับร่วมด้วย แม้เริ่มการรักษาข้างต้นแล้ว ให้ BZD เพิ่ม

 

Schizophrenia

อุบัติการณ์ประมาณ 1% ประกอบด้วยอาการของ positive symptoms, negative symptoms, disorganized speech, และ impaired cognition; โดยมี 15-20% ที่มีอาการหลัก คือ Negative symptoms (deficit schizophrenia); มักมีโรคร่วม คือ depression, anxiety, substance use disorders, suicidal ideation

กลไกการเกิดโรค เป็น neurodevelopmental disorder ที่อาจเกิดจากความผิดปกติตั้งแต่ในครรภ์ และปัจจัยภายนอก เช่น ภาวะแทรกซ้อน/การติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์ การใช้กัญชา บุหรี่ หรือโดนทารุณ ทอดทิ้ง ในวัยเด็ก

การวินิจฉัย คือ มี > 2/5 ข้อ > 6 เดือน

1. Delusions (หลงผิด) คือ ความเชื่อที่ตายตัว แม้ว่าจะมีหลักฐานโต้แย้งก็ไม่ยอมเปลี่ยนแปลงความเชื่อนั้น เช่น persecutory (หลงว่าถูกปองร้าย), referential (หลงว่าผู้อื่นพูดเรื่องราวเกี่ยวกับตน), somatic (หลงว่าร่างกายมีความผิดปกติ), grandiose (หลงว่าตนเองมีความสามารถเกินความเป็นจริง มีชื่อเสียง มีทรัพย์สมบัติ), erotomanic (หลงว่าคนอื่นหลงรักตน); delusion จะถือว่าเป็น bizarre delusion ถ้าเป็นไปไม่ได้แน่ๆ โดยเฉพาะ ภาวะหลงผิดที่เสียความสามารถในการควบคุมร่างกายหรือจิตใจของตนเอง 
2. Hallucination (ประสาทหลอน) คือ มีการรับรู้ที่แจ่มชัดเกิดขึ้น โดยไม่มีสิ่งเร้าภายนอก ใน schizophrenia จะพบ auditory hallucination ได้บ่อยที่สุด อาจเป็นเสียงที่คุ้นเคยหรือไม่คุ้นเคย โดยไม่ใช่เสียงความคิดของตนเอง
3. Disorganized thinking (เสียรูปแบบความคิด) โดยสังเกตจากการพูดจะเปลี่ยนจากเรื่องหนึ่งเป็นอีกเรื่องหนึ่ง (derailment, loose associations) การตอบคำถามจะตอบแบบไม่ตรงคำถาม (tangentiality) น้อยครั้งอาจเป็นมากจนไม่เข้าใจเรื่องที่พูด (incoherence, word salad)
4. Grossly disorganized หรือ abnormal motor behavior (พฤติกรรมผิดปกติ) จะมีความผิดปกติได้หลายรูปแบบตั้งแต่ ทำตัวบ้าๆบอๆแบบเด็ก หรือก้าวร้าวรุนแรงได้; catatonic behavior คือ การไม่เคลื่อนไหวตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อม อาจต่อต้านเมื่อจับให้เคลื่อนไหว (negativism) ไม่พูดและไม่ขยับตัว (mutism, stupor) อาจขยับตัวโดยไม่มีวัตถุประสงค์ (catatonic excitement) อาจมีรูปแบบการเคลื่อนไหวซ้ำๆ แข็งทื่อ ทำหน้าตาบูดเบี้ยว ไม่พูดหรือพูดเลียนคำพูดคนอื่น  
5. Negative symptoms (อาการด้านลบ) ที่พบเด่นใน schizophrenia คือ การขาดการแสดงออกทางอารมณ์ (diminished emotional expression) จะไม่แสดงสีหน้า ไม่สบตา ไม่มีน้ำเสียงในการพูด (prosody) ไม่มีการเคลื่อนไหวทางกายที่แสดงออกทางอารมณ์ และขาดการริเริ่มในการเคลื่อนไหว (avolition) อื่นๆ เช่น พูดน้อย (alogia), ภาวะสิ้นยินดี (anhedonia) ไม่สามารถแสดงความรู้สึกยินดีพอใจต่อสิ่งเร้า, ขาดความสนใจในปฏิสัมพันธ์ทางสังคม (asociality)

 

การรักษา

เป้าหมาย คือ การลดอาการให้น้อยที่สุด โดยที่มีผลข้างเคียงน้อยที่สุด และหลีกเลี่ยงการเป็นซ้ำ ในรายที่ตอนสนองดีต่อยาที่ให้ช่วง acute psychotic episode สามารถให้ยาเดิมต่อได้ โดยให้ในขนาดที่น้อยที่สุดที่ได้ผล

• ถ้าตอบสนองไม่ดี เกิดจากการใช้ยาไม่สม่ำเสมอ แนะนำให้ใช้ second generation long-acting injectable (LAI) antipsychotic แทน อาจเลือกยาฉีดชนิดเดียวกับยากินที่ได้ผลมาก่อน (paliperidone, aripiprazole, olanzapine) ผลข้างเคียงที่พบ เช่น ปวด แดงตำแหน่งที่ฉีด และที่รุนแรงแต่พบน้อย คือ postinjection delirium sedation syndrome หลังการฉีด olanzapine (confusion, sedation, EPS)
• ถ้าตอบสนองไม่ดี ทั้งที่กินยาสม่ำเสมอแล้ว ให้ปรับขนาดยาจนได้ therapeutic range (เช่น aripiprazole เริ่ม 5-10 mg/d เพิ่มจนได้ 10-15 mg/d) ถ้ายังไม่ดีผลดีให้ลองเปลี่ยนตัวหรือเพิ่มตัวที่สอง ส่วนในรายที่ยังมี suicidality แนะนำให้ลองใช้ clozapine
• นัดติตามอาการทุกสัปดาห์ x 3 เดือน แล้วค่อยห่างขึ้น ประเมิน psychiatric symptoms, mood, sleep disturbance, suicidality, homicidality, และในรายที่ใช้ยาระยะยาวให้ติดตามผลข้างเคียง เช่น EPS, metabolic derangement รวมถึงความเสี่ยงเฉพาะตัวของยาแต่ละชนิด
• แนะนำให้ใช้ยา > 2-3 ปี หลังอาการหายหรือเหลืออาการน้อย และไม่มีความรุนแรง/ไม่เสี่ยงฆ่าตัวตาย แล้วค่อยๆลดยาลง
• รักษาผลข้างเคียงจากยา เช่น akathisia อาจลองลดขนาดยาลงแล้วประเมินซ้ำที่ 1 สัปดาห์ หรือเปลี่ยนยาที่เสี่ยงต่อ EPS น้อยกว่า หรือถ้าทำไม่ได้ให้ลองเพิ่มยา propranolol 10 mg PO BID (up to 60 mg BID) หรือ benztropine 1 mg BID (up to 3 mg BID) หรือ lorazepam 0.5 mg PO BID (up to 3 mg BID) อย่างใดอย่างหนึ่งที่เหมาะสม

 

Treatment resistance

คือ ใช้ยาอย่างน้อย 2 ตัวในขนาดรักษา ใช้ยาเกิน 80% นาน > 6 สัปดาห์ แล้วยังมีอาการรุนแรงปานกลางขึ้นไป แนะนำให้ clozapine (ดูด้านบน) แต่ถ้าให้ clozapine ไม่ได้ แนะนำ non-clozapine antipsychotic + electroconvulsion therapy แต่ถ้า ECT ไม่ได้ผลแนะนำให้ lamotrigine (หรือ minocycline, topiramate)

ใน clozapine-resistant แนะนำให้ ECT เสริม

 

Psychosocial treatment

แนะนำตามปัญหาที่มี เช่น family therapy (ยังติดต่อกับคนในครอบครัวมาก หรือ stressful family environment), CBT (persistent delusion, hallucination), social skill training (ขาดทักษะ), cognitive remediation (มีปัญหาสมาธิ ความจำ)

 

Assertive community treatment

โปรแกรมบำบัดเชิงรุกในชุมชน มักมีข้อบ่งชี้ใน schizophrenia หรือ severe mental disorders ที่ต้องนอนรพ.บ่อยหรือนาน โดยทีมจะมีการเยี่ยมบ้านอาจทุกวันหรือทุกสัปดาห์ อาจใช้เวลาไม่กี่นาทีหรือเป็นชั่วโมง อาจทำต่อเนื่องไม่กี่ปีหรือตลอดชีวิต จนกระทั่งสามารถดำรงชีวิตในชุมชนและไปรพ.ได้ด้วยตนเอง

 

Supportive employment

มุ่งไปที่การหางานอย่างรวดเร็วและทำงานที่มีการแข่งขัน (เดิมเน้นที่การฝึกอาชีพ และทำงานที่มีคนคอบสนับสนุน) เลือกงานตามความชอบ พบว่าหางานได้มากกว่าเดิม 1.5-3 เท่า ทำงานได้มากกว่า ได้เงินมากกว่า แต่ก็ยังมี 40% ที่หางานไม่ได้

 

Anxiety in schizophrenia

คือ มีความกังวล กระสับกระส่าย มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้ามากผิดปกติ สมาธิไม่ดี นอนไม่หลับ กล้ามเนื้อตึงตัว ซึ่งทำให้อาการของ schizophrenia แย่ลง

การรักษา

• ถ้า anxiety เป็นส่วนหนึ่งของอาการ schizophrenia การเพิ่มขนาดยา antipsychotic จะทำให้อาการดีขึ้น
• ถ้าเป็นผลข้างเคียงของยา อาการ OCD ให้ลองลดขนาดยาลง 25% ถ้าไม่ดีขึ้นให้เปลี่ยนยา โดยเลือกยาที่มี serotonin antagonism น้อย เช่น haloperidol หรือในรายที่ใช้ clozapine อยู่อาจเพิ่ม SSRI (ไม่แนะนำ flucoxamine); akathisia (ดูด้านบน)
• ถ้าเป็นอีกโรคหนึ่งที่มีร่วมกัน แนะนำ combination therapy (ยา + CBT) โดยให้ยาตามโรคปกติ เช่น OCD (clomipramine, fluvoxamine), panic (alprazolam, diazepam, imipramine), social anxiety disorder (aripiprazole)
• เกิดจากโรคทางกาย (ตรวจ metabolic, thyroid)

 

Depression in schizophrenia

• ถ้าเป็น acute psychotic episode และอาการ psychotic ยังมาก ให้มุ่งไปที่การรักษา psychosis ก่อน การให้ antidepressant จะทำให้การตอบสนองต่อ antipsychotic ช้า อาการซึมเศร้าจะค่อยๆหายไปเองเมื่ออาการ psychotic ดีขึ้น แนะนำ psychosocial support
• ถ้าอาการ psychotic ไม่มาก และยังคงมี depression หลังจากสังเกตอาการมา 2 สัปดาห์ ให้คิดถึง
• อาการนำของ psychotic episode หรือ acute disappointment reaction
• ผลจากยา หรือผลข้างเคียงของยา (EPS) ให้ลองค่อยๆลดยาลง หรือถ้าทำไม่ได้ให้เปลี่ยนยาที่มี EPS น้อย
• ในรายที่ไม่พบสาเหตุอื่นแล้ว แนะนำให้ antidepressant และถ้าตอบสนองต่อ antidepressant แนะนำให้ยาระยะยาว ถ้าจะหยุดให้ค่อยๆลดในเวลาเป็นเดือน

Kidney and ureteral stones

Kidney and ureteral stones

พบอุบัติการณ์ในผู้ชาย 19% และในผู้หญิง 9% ตลอดช่วงชีวิตจนถึงอายุ 70 ปี โดยนิ่วในไต 80% เกิดจาก  calcium stone และชนิดอื่นๆ เช่น uric acid, struvite, cystine stones โดยจะพบนิ่วมากกว่าหนึ่งชนิด

ปัจจัยเสี่ยง

• ความผิดปกติของ biochemistry ในปัสสาวะ ได้แก่ การที่มี higher urine calcium, higher urine oxalate, lower urine citrate, higher urine uric acid, และปริมาณปัสสาวะน้อย นอกจากนี้ urine pH ยังสัมพันธ์กับการเกิดนิ่ว เช่น acid urine -> uric acid stone; alkaline urine -> calcium phosphate stone; ส่วน calcium oxalate ไม่สัมพันธ์กับ urine pH
• การกินอาหารที่ส่งเสริมให้เกิดนิ่ว ได้แก่ การกิน calcium, potassium, phytate, และดื่มน้ำน้อย การกิน oxalate, sodium, sucrose, fructose, vitamin C, และ animal protein เพิ่มความเสี่ยงต่อ calcium stone; ส่วนการกิน animal protein และกินผักผลไม้น้อยเพิ่มความเสี่ยงต่อ uric acid stone เกิดจากการที่ urine pH ลดลงและ uric acid เพิ่มขึ้น
• ยา เช่น carbonic anhydrase inhibitor, glucocorticoid, laxative, loop diuretic
• พันธุกรรม

 

อาการ นิ่วอาจหลุดออกโดยไม่มีอาการ อาจมีอาการเมื่อนิ่วเคลื่อนผ่านทางท่อไต ได้แก่ อาการปวด (renal colic, flank pain) ปัสสาวะเป็นเลือด คลื่นไส้ อาเจียน ปัสสาวะขัด กลั้นปัสสาวะได้ไม่นาน

การวินิจฉัย แนะนำทำ low-radiation dose CT abdomen and pelvis ถ้าไม่มีอาจทำ US KUB + plain KUB  ในคนที่เคยทำ CT หลายครั้งหรือหญิงตั้งครรภ์ แนะนำให้ทำ US KUB เป็นอันดับแรก

การรักษา

• ปรึกษาแพทย์ทางเดินปัสสาวะ ถ้ามี UTI, AKI, anuria, uncontrolled pain/N/V
• Pain control แนะนำ NSAID ยกเว้นมีข้อห้าม หรือ GFR < 30 หรืออาการไม่ดีขึ้น จะให้ opioid
• Stone passage
• ถ้านิ่ว > 10 mm หรืออยู่ที่ proximal ureter แนะนำให้ส่งตัวพบ urologist
• ถ้านิ่ว > 5 mm และ < 10 mm ให้ลองใช้ tamsulosin (หรือ alpha-blocker ตัวอื่น เช่น terazosin, doxazosin) ได้ถึง 4 สัปดาห์
• ถ้านิ่ว < 5 mm ไม่ต้องการรักษาพิเศษ เพราะปกติจะหลุดได้เอง
• ให้กรองปัสสาวะทุกครั้ง (อาการปวดที่หายไปไม่ได้ยืนยันว่านิ่วหลุด) ถ้าได้นิ่วให้ส่งมาวิเคราะห์ ถ้าไม่มีนิ่วออกมาใน 4 สัปดาห์ให้ทำ imaging ซ้ำ
• รักษา UTI ถ้ามีร่วมด้วย

ประเมินหาสาเหตุของนิ่ว

• อาจทราบชนิดของนิ่วจากการตรวจก้อนนิ่วโดยตรง หรือจาก CT ที่มี software ในการแยกประเภทของนิ่ว
• Metabolic evaluation แนะนำในรายที่มีนิ่วมากกว่า 1 เม็ด หรือเป็นมากกว่า 1 ครั้ง ได้แก่ การตรวจ 24-H urine ดู volume, Ca, uric acid, citrate, oxalate, sodium, potassium, magnesium, และ creatinine รวมถึงคำนวน urinary supersaturation แต่ไม่ควรตรวจถ้ายังมี kidney/ureteral obstruction จาก stone หรือมี UTI
• เฝ้าระวังนิ่วใหม่ อาจทำ US, plain film, non-contrast low-dose CT, digital tomosynthesis ที่ 1 ปี หลังจากนั้นทุก 2-4 ปี ตามความรุนแรงของโรค (24-H urine values)

 

Kidney stones ในหญิงตั้งครรภ์

พบน้อย มักพบใน 2^nd-3^rd trimester โดยการตั้งครรภ์จะมีความเสี่ยงต่อ calcium phosphate stone เพิ่มขึ้น (urine calcium excretion และ urine pH เพิ่มขึ้น) รวมถึง urine stasis จาก progesterone และมักจะดื่มน้ำน้อยจากที่ต้องปัสสาวะบ่อย

การวินิจฉัย ตรวจ US KUB และถ้าต้องตรวจเพิ่มเติม แนะนำ MR urography หรือ low-dose CT (ใน 2^nd-3^rd trimester)

การรักษา

• รักษาตามอาการ แนะนำให้ paracetamol โดยทั่วไปนิ่วมักจะหลุดไปเอง เพราะ dilated ureter จากการตั้งครรภ์ การให้ alpha-blocker พิจารณาเป็นรายๆไป เพราะข้อมูลด้านความปลอดภัยมีจำกัด
• การผ่าตัด ถ้ามีภาวะฉุกเฉินสามารถทำได้เลย ใน 1^st trimester อาจทำ ureteral stent หรือ nephrostomy ไปก่อน แล้วค่อยทำ stone removal ใน 2^nd-3^rd trimester (ห้ามทำ ureteroscopy with laser lithotripsy, shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy)

การป้องกัน ให้ดื่มน้ำเยอะๆ แต่ยังไม่แนะนำตรวจหา metabolic cause ช่วงตั้งครรภ์

 

Uric acid nephrolithiasis  

พบได้มากถึง 40% ในเขตร้อนและแห้งแล้ง เกิดจาก urine pH ที่ต่ำเรื้อรัง และปัสสาวะที่น้อย ทำให้ urate salt ตกตะกอน

ภาวะที่ส่งเสริม ได้แก่ gout, chronic diarrhea, diabetes, metabolic syndrome

การวินิจฉัย สงสัยในคนที่มีอาการของนิ่ว และมีปัจจัยเสี่ยง เช่น gout และยืนยันโดยการตรวจนิ่ว

การรักษา แนะนำ urine alkalinization โดยให้ potassium citrate หรือ potassium bicarbonate ให้ urine pH 6.5-7.0 และให้ดื่มน้ำอย่างน้อย 2 ลิตรต่อวัน ในรายที่ทำข้างต้นแล้วแต่ยังเป็นซ้ำ แนะนำให้ xanthine oxidase inhibitor

 

Cystinuria และ cystine stones

เป็น genetic cause พบ 5% ในเด็กที่เป็นนิ่ว มักพบอายุเฉลี่ย 12 ปี อาจพบเป็น staghorn calculi

การวินิจฉัย สงสัย cystine stone ในเด็ก, นิ่วขนาดใหญ่ (เช่น staghorn), เป็นซ้ำๆ, หรือมีประวัติครอบครัว แล้วยืนยันโดยการตรวจนิ่ว และอาจตรวจ genetic testing (SLC7A9, SLC3A1) (ไม่ทำเป็น routine)

การรักษา

• แนะนำให้เริ่มรักษาโดยการให้ดื่มน้ำเพิ่มขึ้น (ตรวจ 24-H urine cystine excretion แล้วคำนวณให้ cystine concentration น้อยกว่า 250 mg/L), ลด sodium และ animal protein, และ urinary alkalinization (urine pH > 7.0)
• ในรายที่ไม่ดีขึ้น (new stone formation, existing stone growth) แนะนำให้ tiopronin (ถ้าไม่มีให้ D-penicillamine)
• การผ่าตัด ตามข้อบ่งชี้ แนะนำ percutaneous nephrolithotomy (PNL) หรือ ureteroscopy (URS) with laser lithotripsy

 

Struvite (infection) stones

เป็น magnesium ammonium phosphate (struvite) และ calcium carbonate-apatite เกิดเป็นนิ่วในกรณีที่มี UTI จาก urea-splitting organisms เช่น Proteus mirabilis

อาการ ส่วนใหญ่มาด้วย UTI, mild flank pain, hematuria มักไม่ค่อยเจอว่าปวดมาก นิ่วจะค่อยๆโตขึ้นในเวลาหลายสัปดาห์-หลายเดือน จนเป็น staghorn calculus ใน renal pelvis

วินิจฉัย สงสัยในคนที่เป็น UTI ซ้ำๆหรือไม่หาย, มี urine pH > 8, เห็น magnesium ammonium phosphate crystal ในปัสสาวะ, หรือ เห็น staghorn calculus จาก Imaging แล้วยืนยันโดยการตรวจนิ่ว

การรักษา

• ในรายที่มี obstructing stone ร่วมกับ UTI หรือ AKI ต้องทำ urgent decompression
• ส่วนใหญ่แนะนำผ่าตัดโดยการทำ percutaneous nephrolithotomy (PNL) หรือ shock wave lithotripsy + stent ในรายที่นิ่วปริมาณน้อย (< 500 mm² + normal collecting system) ส่วนการ open surgery อาจทำในกรณี large stone burden หรือ severe obesity ที่ทำวิธีอื่นยาก
• การรักษาด้วยยาทำควบคู่ไปกับการผ่าตัด หรือในรายที่ผ่าไม่ได้ ได้แก่ การให้ prophylaxis ATB 3-6 เดือนหลังเอานิ่วออก และให้ acetohydroxamic acid (AHA) ถ้ายังเหลือนิ่วอยู่หรือเป็นซ้ำ

 

Uric acid kidney disease

Acute uric acid nephropathy

• เกิดจากการสร้างและมี renal excretion ของ uric acid มาก พบใน lymphoma, leukemia, myeloproliferative disease โดยเฉพาะหลัง CMT หรือ RT ทำให้มี uric acid crystal ใน renal tubules
• การวินิจฉัย จะมาด้วย acute oliguric หรือ anuric kidney failure ตรวจพบ AKI + hyperuricemia (> 15 mg/dL) และตรวจ UA พบ uric acid crystal จำนวนมาก และตรวจ spot urine uric acid-to-creatinine > 1
• การป้องกัน ให้ IV hydration, rasburicase หรือ xanthine oxidase inhibitor (allopurinol, febuxostat) ในรายที่เสี่ยง
• การรักษา ให้ IV hydration + loop diuretic +/- HD และให้ยา rasburicase, allopurinol, หรือ febuxostat; ไม่แนะนำให้ sodium bicarbonate โดยเฉพาะถ้าไม่มี metabolic acidosis เพราะจะเพิ่มความเสี่ยงต่อ calcium phosphate precipitation

Chronic urate nephropathy

• เกิดจากการที่มี sodium urate crystal ใน medullary interstitium มาด้วยการทำงานของไตแย่ลง, มี bland urinary sediment, mild proteinuria, serum urate concentration สูงกว่าปกติ (เมื่อเทียบกับระดับของ kidney function) โดยปกติต้องทำ kidney biopsy เพื่อวินิจฉัย เพราะผู้ป่วยโรค gout มักมี DM, HT ที่เป็นสาเหตุร่วมด้วย

Uromodulin kidney disease (familial juvenile hyperuricemic nephropathy-FJHN หรือ familial juvenile gout nephropathy) เป็น AD disorder มาด้วย hyperuricemia, early gout, และ kidney function ค่อยๆแย่ลง

 

Medullary sponge kidney (MSK)

เป็น congenital disorder มี terminal collecting duct ผิดปกติ พบ < 1 % ในคนทั่วไป แต่พบได้มากขึ้นในคนที่เป็น calcium kidney stones

อาการ มาด้วยอาการของนิ่ว พบอายุเฉลี่ย 30-50 ปี สงสัยในคนที่เป็น calcium kidney stone ซ้ำๆ, nephrocalcinosis, หรือปวดสีข้างที่ไม่ทราบสาเหตุ วินิจฉัยจากการเห็นลักษณะจำเพาะใน CT (brush-like appearance ของ contrast ใน calyceal)

การรักษาในรายที่เป็นนิ่วหรือติดเชื้อซ้ำๆ ส่วนในรายที่มี severe flank pain โดยที่ไม่สัมพันธ์กับนิ่ว แนะนำให้ทำ ureteroscopic holmium laser papillotomy

 

Triamterene nephrotoxicity

ในรายที่ใช้ triamterene ขนาดสูง (> 37.5 mg) ทำให้เกิด crystalluria และ granular cast 50% อาจนำไปสู่การเกิดนิ่วได้

ในรายที่พบ crystal หรือ cast ใน urine ให้หยุดยา triamterene อาจเปลี่ยนเป็น amiloride แทน

 

Dent disease (X-linked recessive nephrolithiasis)

เป็นโรคพันธุกรรมโดย 60% เกิดจาก CLCN5 gene mutation (ทำให้ CLCN5 ที่ proximal tubule ไม่ทำงาน ทำให้เป็น proteinuria) และอีก 15% เกิดจาก OCRL1 gene mutation (ทำให้ intestinal Ca absorption มากผิดปกติ และการควบคุมของ vitamin D ผิดปกติ)

อาการ polyuria, microscopic hematuria, asymptomatic proteinuria, kidney stone (เกิดจาก hypercalciuria, nephrocalcinosis), และยังอาจมี glucosuria, aminoaciduria, hypophosphaturia, CKD, hypokalemia, rickets/osteomalacia; **โรคจะคล้ายกับ Lowe syndrome (oculocerebrorenal syndrome) ซึ่งเป็น OCRL1 gene mutation เช่นเดียวกัน แต่มี cataracts, mental developmental delay, renal tubular acidosis ร่วมด้วย

การวินิจฉัย คือมี low-molecular-weight proteinuria + hypercalciuria + (nephrocalcinosis, nephrolithiasis, hematuria, hyperphosphatemia, หรือ CKD อย่างน้อย 1 อย่าง) และยืนยันโดยตรวจพบ CLCN5 หรือ ORCL1 mutation

การรักษา

• ลดการขับ Ca ทางปัสสาวะ โดยการลดการกิน Na และให้ thiazide diuretic (ช่วยดูด Ca กลับ) แต่ไม่ควรจำกัดการกิน Ca
• อื่นๆ เช่น citrate, phosphate, vitamin D; ใน ESRD ให้ทำ dialysis และมักหายขาดหลังทำ renal transplantation

 

การผ่าตัดรักษานิ่วในไตและในท่อไต

การพิจารณาขึ้นกับ อาการปวด การติดเชื้อ และการอุดตัน นอกจากนี้ในคนที่ไม่มีอาการอาจมีปัจจัยเฉพาะ เช่น ต้องเดินทางบ่อย นักบิน หรือคนที่กำลังจะตั้งครรภ์

การเลือกวิธีผ่าตัดขึ้นกับ ขนาด ตำแหน่ง ความแข็งของนิ่ว และโรคร่วม (เช่น SWL ห้ามทำใน obesity, pregnancy, bleeding diathesis, abnormal anatomy, stone > 900 Hounsfield units)

• Emergency surgery ในรายที่มี infection + obstruction ให้ทำ ureteral stent หรือ percutaneous nephrostomy ร่วมกับให้ ATB
• Ureteral stones ถ้าเป็น proximal หรือ mid-ureteral stone < 10 mm แนะนำ shock wave lithotripsy (SWL) หรือ ureteroscopy (URS); ถ้าขนาด > 10 mm หรือ distal-ureteral stone แนะนำ URS
• Kidney stones ถ้า stone < 15 mm ที่ upper pole, middle calyx, pelvis of the kidney แนะนำ SWL แต่ที่ lower pole แนะนำ URS หรือ percutaneous nephrolithotomy (PNL); ถ้า stone > 15 mm แนะนำ PNL
• Laparoscopic, robot-assisted, open surgery พิจารณาทำในกรณีทำวิธีอื่นไม่ได้ผล หรือมี complex anatomy หรือ complex stones หรือ stone > 20 mm หรือต้องทำ reconstructive surgery ร่วมด้วย (UVJ obstruction, ureteral stricture)

ก่อนผ่าตัด ให้ตรวจ UA และ UC (ถ้ามี infection: leukocyte/nitrite positive) และทำ CT ถ้าไม่ได้ทำใน 3 เดือน + contrast ถ้ามี complex anatomy หรือ complex stones

ช่วงผ่าตัดให้ prophylactic ATB (single dose ภายใน 1 ชม.ก่อนผ่าตัด) +/- stent

หลังผ่าตัด ถ้าใส่ stent แนะนำให้ alpha blocker เพื่อลด stent discomfort; กรณีที่เหลือเศษนิ่ว > 4 mm อาจทำให้นิ่วโตขึ้น ต้องพยายามหาทางเอาออกให้หมด

 

การป้องกันการเกิดนิ่วซ้ำ

สำหรับนิ่วทุกชนิด ได้แก่ ดื่มน้ำให้มีปัสสาวะ > 2 ลิตรต่อวัน, กิน sodium ไม่เกิน 2300 mg/d, กินผักผลไม้เพิ่มขึ้น, ลดน้ำหนัก

สำหรับ calcium oxalate, calcium phosphate stones

• กินอาหารที่มี calcium สูง ให้ได้ Ca 800-1000 mg/d แต่ไม่แนะนำให้กิน Ca เสริม
• ลดการกินโปรตีนจากเนื้อสัตว์ (ยกเว้นนม)
• ลดอาหารที่มี oxalate สูง (spinach, rhubarb, potato, almond, peanut, cashews) และไม่กิน vitamin C high-dose แต่ไม่ถึงกับให้งดเด็ดขาด แต่แนะนำให้กินผักผลไม้ที่หลากหลาย
• จำกัด sucrose และ fructose
• ถ้ามี high urine Ca ให้ thiazide diuretic (แนะนำ long-acting เช่น chlorthalidone, indapamide)
• ถ้ามี low urine citrate ให้ potassium citrate หรือ potassium bicarbonate
• ถ้ามี high urine oxalate ให้ calcium carbonate หรือ citrate 1-4 g/d พร้อมอาหารเพื่อไปจับกับ oxalate ในลำไส้
• ถ้ามี high urine uric acid ที่ยังมี calcium oxalate stone ซ้ำๆที่ให้ยาอื่นรักษาไม่ดีขึ้น ให้ allopurinol 300 mg/d

ติดตามหลังปรับอาหารหรือหลังให้ยา โดยการตรวจ 24-H urine collections สำหรับ calcium oxalate และ calcium phosphate stones และอาจทำ imaging เป็นระยะๆ