Pediatric sleep disorders

การประเมินความผิดปกติการนอนหลับในเด็ก

การคัดกรอง:

การซักประวัติการนอนหลับ

• ซักประวัติ “BEARS”: Bedtime problems, Excessive daytime sleepiness, Awakenings during the night, Regularity and duration of sleep, Sleep-disordered breathing
• บันทึกการนอนหลับและการบันทึกวิดีโอสามารถช่วยได้

ประเภทของปัญหาการนอนหลับ:

• นอนไม่หลับ
• ง่วงนอนตอนกลางวัน
• การกรนหรือหายใจลำบาก
• การเคลื่อนไหวหรือพฤติกรรม

การตรวจเพิ่มเติม:

• Polysomnography (PSG) เพื่อยืนยันภาวะนอนหลับผิดปกติบางชนิด (เช่น OSA หรือ narcolepsy) หรือปรับการรักษา CPAP
• Multiple sleep latency test (MSLT) ตรวจหลังจาก PSG จะให้งีบหลับตอนกลางวัน 20 นาที 5 รอบ ทุก 2 ชม. ถ้าหลับเร็วกว่า 8 นาที และเป็น sleep onset REM > 2 ครั้ง แสดงว่าเป็น narcolepsy
• โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องใช้ PSG สำหรับผู้ที่มีปัญหาการนอนหลับไม่หลับ ปัญหาการนอนหลับตามจังหวะ circadian parasomnias ที่ไม่ซับซ้อน หรือปัญหาการนอนหลับจากพฤติกรรม

 

ปัญหาการนอนหลับจากพฤติกรรมในเด็ก

พบได้ในเด็ก 20-30% โดยเฉพาะเด็กที่มีโรคทางร่างกาย พัฒนาการทางระบบประสาท หรือโรคทางจิตเวช เกิดจากสาเหตุหลัก 2 อย่าง

• พฤติกรรมเริ่มต้นการนอน: พบได้บ่อยในทารกและเด็กวัยเตาะแตะ คือ ต้องการให้พ่อแม่ช่วยกล่อมนอน หรือ มีเงื่อนไขบางอย่างจนเกิดเป็นความเคยชิน เช่น การอุ้ม การให้นม
• ขาดการกำหนดขอบเขต: พบได้บ่อยในเด็กก่อนวัยเรียนหรือโตกว่า คือ งอแง ดื้อ ไม่ยอมนอน เกิดจากผู้ดูแลไม่เข้มงวดในกฎการเข้านอน

การรักษา

• เด็กเล็ก: แนะนำผู้ปกครองเกี่ยวกับการนอนที่ถูกสุขลักษณะ
• ปรับพฤติกรรม เช่น ทำขั้นตอนก่อนเข้านอนให้เป็นกิจวัตร (เช่น อาบน้ำ แต่งตัว อ่านนิทาน ห่มผ้า นอน) การเพิกเฉย (อาจหักดิบ หรือ ค่อยเป็นค่อยไป คือ พ่อแม่ค่อยๆเลื่อนเวลาเข้ามาเช็ค เข้ามาแค่ 1-2 นาที แค่แตะตัวเบาๆ) การเลื่อนเวลาเข้านอน และการเสริมแรงเชิงบวก
• กำหนดตารางเวลานอนที่เหมาะสมกับวัย (มัธยม 8-10 ประถม 9-12 อนุบาล 10-13 ชม.)
• เด็กโตและวัยรุ่น: มักใช้การปรับพฤติกรรมคล้ายผู้ใหญ่ เพราะมักเกิดจากสุขลักษณะการนอนที่ไม่ดี
• ยา: ไม่ใช่การรักษาขั้นแรก ควรใช้ร่วมกับการปรับพฤติกรรมเสมอ

 

สภาวะการนอนหลับ

การนอนหลับแบ่งเป็น 2 ช่วงหลัก:

• ช่วงหลับไม่ฝัน (NREM): แบ่งเป็น 3 ระยะ (N1, N2, N3) จากตื้น (N1) ไปลึก (N3) โดยอาศัยคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) เป็นเกณฑ์
• ช่วงฝัน (REM): กล้ามเนื้อคลาย ตัวเคลื่อนไหวไม่ได้ มักฝันในช่วงนี้

การเปลี่ยนแปลงตามวัย:

• ทารกแรกเกิดนอนนานกว่า ผู้ใหญ่ มีช่วงฝันมาก และรอบการนอนสั้นกว่า
• เด็กโตขึ้นจะนอนกลางวันน้อยลง เวลานอนสั้นลง แต่ยังคงมีช่วงฝันมากกว่าผู้ใหญ่

ความผิดปกติการนอนหลับ:

ลักษณะทางสรีรวิทยาของช่วงหลับไม่ฝัน ช่วงฝัน และช่วงเปลี่ยนระหว่างการนอนและตื่น ส่งผลต่อความรุนแรงและลักษณะของโรคนอนหลับ

• NREM parasomnias: เป็นการตื่นจากช่วงหลับลึก มักเกิดใน 1/3 ของช่วงกลางคืน เช่น ละเมอเดิน (sleep walking), ละเมอผวา (sleep terrors), confusional arousals
• REM sleep phenomena: มักเกิดในช่วงหลังของคืน เช่น ฝันร้าย โรคพฤติกรรมการนอนหลับช่วง REM อัมพาตขณะหลับ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ
• Sleep-wake transition disorders: เช่น โรคขยับแขนขาเป็นจังหวะ สะดุ้งตื่น ละเมอพูด

 

 

การใช้ยารักษาภาวะนอนหลับผิดปกติในเด็ก

ยาไม่ใช่การรักษาหลักสำหรับภาวะนอนหลับผิดปกติในเด็ก เนื่องจากพฤติกรรมบำบัดมักได้ผลดีกว่า ยาอาจจะเหมาะสำหรับเด็กที่มีโรคประจำตัว โรคทางจิตเวช หรือความผิดปกติทางพัฒนาการร่วมด้วย

ก่อนใช้ยา:

• แพทย์ต้องประเมินปัญหาการนอนหลับ พฤติกรรม สุขภาพจิต และปัจจัยทางสังคม
• ควรลองปรับพฤติกรรมก่อน เช่น การฝึกนอน การปรับสุขลักษณะการนอน
• ใช้ยาควบคู่กับการปรับพฤติกรรม

เลือกยาตาม: ชนิดปัญหาการนอน ลักษณะผู้ป่วย ระยะเวลาการรักษา โรคประจำตัว (เช่น สมาธิสั้น วิตกกังวล ซึมเศร้า)

• Antihistamine: ใช้ระยะสั้นในเด็กเล็ก โดยเฉพาะเด็กที่มี atopic disease ร่วมด้วย เช่น CPM, hydroxyzine
• Melatonin: เหมาะกับ circadian phase delay (0.2-0.5 mg 1-2 ชม. ก่อนนอน) หรือเด็กออทิสติก สมาธิสั้น ที่มีปัญหา sleep-onset insomnia (1-2 mg อนุบาล, 2-3 mg ประถม, 5 mg วันรุ่น 30 นาทีก่อนนอน)
• BZDs: ไม่ค่อยแนะนำ ยกเว้นกรณีที่ต้องการฤทธิ์ anxiolytic
• Non-BZD: ไม่ค่อยแนะนำ อาจใช้ในวันรุ่นตอนปลาย
• Alpha-agonist (clonidine, guanfacine): มีการใช้ใน sleep onset delay และ ADHA แต่ข้อมูลความปลอดภัยและประสิทธิภาพยังน้อย
• Antidepressants: ใช้เฉพาะกรณีมี mood disorder ร่วม เนื่องจากผลข้างเคียงและข้อมูลประสิทธิภาพไม่ชัดเจน

 

 

ผลกระทบของการนอนหลับไม่เพียงพอหรือผิดปกติ

การนอนหลับไม่เพียงพอหรือผิดปกติ ส่งผลต่อการทำงานของร่างกายหลายด้าน

• สมาธิ ความตื่นตัว เวลาตอบสนอง
• การรับรู้ การตัดสินใจ ควบคุมอารมณ์และพฤติกรรม
• ความจำ: จัดระเบียบข้อมูล จำข้อมูลสำคัญ
• การเรียน: ผลการเรียนลดลง
• อารมณ์: ควบคุมอารมณ์ยาก
• พฤติกรรม: ซน อยู่ไม่นิ่ง (เด็กเล็ก) เสี่ยงต่อการทำพฤติกรรมอันตราย

ตัวอย่างโรคที่ส่งผลต่อการนอนหลับ:

• OSA: ง่วงนอนตอนกลางวัน พฤติกรรมก้าวร้าว ซึมเศร้า/วิตกกังวล
• Restless legs syndrome (RLS) และ periodic limb movement disorder (PLMD): ซน ไม่ใส่ใจ อยู่ไม่นิ่ง สมาธิสั้น
• Insomnia: พฤติกรรมและอารมณ์ผิดปกติ โดยเฉพาะเด็กที่ปัญหาด้านพัฒนาการทางสมอง (autism) หรือ โรคทางจิต (ADHA, depression) จะยิ่งส่งผลชัดเจน
• Narcolepsy: มีปัญหาการเรียน/การทำงาน เครียด อารมณ์แปรปรวน ความสัมพันธ์กับเพื่อนไม่ดี

 

 

โรคหยุดหายใจขณะหลับอุดกั้นในเด็ก (Obstructive sleep apnea, OSA)

นิยาม: ภาวะหยุดหายใจขณะหลับแบบอุดกั้น (หรือภาวะหายใจผิดปกติขณะหลับ) เป็นภาวะที่เกิดจากการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนเฉพาะในขณะหลับ ส่งผลให้เกิดภาวะหยุดหายใจชั่วคราว (apnea) ลดการหายใจ (hypopnea) และการตื่นนอนเนื่องจากความพยายามหายใจ (respiratory effort-related arousals) หรือการลดการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างต่อเนื่อง (hypoventilation) ภาวะเหล่านี้มีความรุนแรงแตกต่างกันไปในเด็ก

ผลกระทบของช่วงการนอน: การนอนหลับแบ่งเป็น 2 ช่วง คือ REM และ NREM ช่วง REM จะมี muscle tone น้อย ทำให้มีความเสี่ยงต่อภาวะหยุดหายใจขณะหลับแบบอุดกั้น (OSA) มากขึ้น

แรงต้านทางเดินหายใจส่วนบนเพิ่มขึ้น: สำหรับเด็กที่มีภาวะหายใจผิดปกติขณะหลับ ปัญหาแรงต้านทางเดินหายใจส่วนบนจะเพิ่มขึ้นอย่างมากในขณะหลับ ส่งผลให้หายใจลำบากขึ้น กรน ภาวะหยุดหายใจขณะหลับแบบอุดกั้น และ/หรือ ภาวะหายใจไม่เพียงพอแบบอุดกั้น (OHV) ผลกระทบโดยตรงทำให้รบกวนการนอน มี hypoxia และ hypercapnia

ขนาดทางเดินหายใจส่วนบนลดลง: ปัจจัยต่างๆ ที่ลดขนาดทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่

• ทอนซิลโต: เป็นปัจจัยที่พบบ่อยที่สุดที่ลดขนาดทางเดินหายใจและส่งผลต่อ OSA/OHV ในเด็ก แต่เด็กส่วนใหญ่ที่มีทอนซิลและอะดีนอยด์โตมากผิดปกติจะไม่มี OSA/OHV ชี้ให้เห็นชัดว่าขนาดทอนซิลและอะดีนอยด์เพียงอย่างเดียว ไม่สามารถอธิบายการมีภาวะหายใจผิดปกติขณะหลับในเด็กได้
• ภาวะอ้วน: ภาวะอ้วนเป็นปัจจัยที่เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ในผู้ใหญ่และเด็กที่เป็น OSA/OHV เนื่องจากภาวะอ้วนอาจลดขนาดและ/หรือเพิ่มการยุบตัวของทางเดินหายใจส่วนคอหอย ในหลายกรณี ทั้งภาวะอ้วนและทอนซิลโต ร่วมกันส่งผลต่อ OSA ในผู้ป่วยรายนั้น
• ปัจจัยอื่นๆ: ปัจจัยอื่นๆ ที่ส่งผลต่อ OSA/OHV ในบางราย ได้แก่ mucopolysaccharidoses, craniofacial anomalies, neuromuscular factors, drugs, inflammatory processes, environmental exposures, genetic factors ซึ่งสาเหตุมักหลายอย่างร่วมกัน

อาการ:

• กลางคืน: กรนเสียงดัง (เกือบทุกราย) นอนละเมอ ปัสสาวะรดที่นอน เหงื่อออกมาก
• กลางวัน: สมาธิสั้น เรียนไม่รู้เรื่อง พฤติกรรมผิดปกติ (ซน อยู่ไม่นิ่ง ก้าวร้าว) ง่วงนอน

การวินิจฉัย: ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ถ้าสงสัยส่งตรวจ Polysomnography (PSG) แล้วพบค่าดัชนีหยุดหายใจ หรือ obstructive apnea-hypopnea index (AHI) >1 ครั้ง/ชม. (severe OSA จะมี AHI > 10, desaturation, หรือ hypercapnia)

วิธีการรักษา:

• Adenotonsillectomy: สำหรับเด็กที่มีต่อมทอนซิลโตและอาการ OSA หลังผ่าตัดอาจไม่หายถ้ามี obesity
• เครื่องช่วยหายใจทางเดินอากาศแรงดันบวก (Positive airway pressure therapy): สำหรับเด็กที่ไม่ผ่าตัด (เช่น adenotonsillar tissue น้อย) หรือผ่าตัดแล้วยังมีอาการ
• ติดตามอาการ (Watchful waiting): สำหรับเด็กอาการไม่รุนแรง (AHI 1-10) รักษาโรคร่วม (allergy, asthma) รอดูอาการ 6 เดือน
• จัดฟัน (Orthodontics): สำหรับเด็กที่มีเพดานปากแคบ (crossbite) และมี adenotonsillar tissue น้อย อาจทำ rapid maxillary expansion (RME) หรือ mandibular advancement devices
• ปรับพฤติกรรม: หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ (เช่น ควันบุหรี่) ลดน้ำหนัก

การรักษาเสริม:

• ให้ออกซิเจนเสริม: กรณีขาดออกซิเจนรุนแรง ให้ลองใช้ระหว่างทำ PSG เพื่อประเมินภาวะ hypercapnia
• ปรับท่าการนอน: กรณีท่าบางท่ามีผลต่อการหายใจ เช่น หมอนกันไม่ให้นอนหงาย หรือ ยกหัวเตียงสูง

 

บทบาทของการผ่าตัดในการรักษาโรคหยุดหายใจขณะหลับอุดกั้นในเด็ก

การผ่าตัดตัดต่อมทอนซิล (Adenotonsillectomy):

• เป็นวิธีการรักษาหลักสำหรับเด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหยุดหายใจขณะหลับอุดกั้น (OSA) หรือภาวะหายใจติดขัดขณะหลับ (obstructive sleep-disordered breathing - SDB)

การประเมินก่อนผ่าตัด:

• แพทย์จะพิจารณาปัจจัยเสี่ยง เช่น ภาวะอ้วน อาการ OSA รุนแรง โรคประจำตัว เช่น ดาวน์ซินโดรม ความผิดปกติของใบหน้า กล้ามเนื้อและระบบประสาท
• ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง แพทย์แนะนำดังนี้
• ตรวจ PSG ก่อนผ่าตัด
• ผ่าตัดในโรงพยาบาลที่มี PICU
• ติดตามอาการหลังผ่าตัดอย่างใกล้ชิด อาจจำเป็นต้องตรวจ PSG ซ้ำ

ผู้ป่วยทั่วไป:

• สามารถผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอก (อายุ < 3 ปี แนะนำสังเกตอาการในรพ. 1 คืน)
• แพทย์อาจพิจารณาตรวจ PSG ก่อนผ่าตัดในบางกรณี
• หลังผ่าตัด แพทย์จะติดตามอาการและถ้ายังมีอาการอาจตรวจ PSG ซ้ำ

เทคนิคการผ่าตัด:

• ไม่มีเทคนิคที่แน่นอน อาจตัดต่อมทอนซิลออกทั้งก้อน (extracapsular tonsillectomy) หรือตัดบางส่วน (intracapsular tonsillectomy) ซึ่งฟื้นตัวเร็วกว่า แต่มีโอกาสต่อมทอนซิลกลับมาโตใหม่

กรณีผ่าตัดแล้วยังมีอาการ:

• ใช้เครื่องช่วยหายใจทางเดินอากาศแรงดันบวก (CPAP)
• การผ่าตัดเพิ่มเติม กรณีมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น ภาวะอ้วน ดาวน์ซินโดรม ความผิดปกติของใบหน้า กล้ามเนื้อและระบบประสาท อาจตรวจ drug-induced sleep endoscopy (DISE) หรือ cine-magnetic resonance imaging เพื่อดูตำแหน่งที่อุดกั้น

 

การรักษาโรคหยุดหายใจขณะหลับอุดกั้นในเด็กด้วยเครื่องช่วยหายใจทางเดินอากาศแรงดันบวก (CPAP)

เป้าหมาย: ช่วยให้หายใจได้สะดวก นอนหลับสบาย ประสิทธิภาพการทำงานตอนกลางวันดีขึ้น ลดภาระการทำงานของปอ

ข้อบ่งชี้: เด็กที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับอุดกั้นระดับปานกลางถึงรุนแรง ที่ไม่ต้องผ่าตัด adenotonsillectomy หรือหลังผ่าตัดตัดแล้วยังมีอาการ

การประเมิน:

• อุปสรรคสำคัญในการใช้ CPAP คือ การหายใจทางปาก อาจเกิดจาก congenital anomaly หรือ allergic rhinitis (adenoid face) 
• ประสิทธิภาพขึ้นอยู่กับความพร้อมของเด็ก ผู้ดูแล และการปรับพฤติกรรม

การเลือกใช้ CPAP:

• Nasal interface เหมาะสำหรับเด็ก เพราะสามารถพูด หรือ ไอได้ และไม่เสี่ยงสำลัก
• ใช้ตัวทำความชื้นแบบอุ่น ตามความชอบ
• เลือกเครื่อง CPAP หรือ BiPAP ในรายที่มี hypoventilation (central apnea)
• ลองใช้ สังเกตอาการตลอดคืน เริ่มจากแรงดันอากาศต่ำ (4 cm of water) ค่อยๆ เพิ่มจนหายใจสะดวก และทดสอบระดับความแรงกรณีที่เป็นมากสุด (supine + REM sleep)

ติดตามผลและปรับแต่ง:

• ติดตามผลการใช้ CPAP และแก้ไขปัญหา
• สลับระหว่าง nasal mask กับ nasal pillow เพื่อลด maxillary bone compression
• ปรับ CPAP เป็นระยะตามการเปลี่ยนแปลง (อายุมากขึ้น อ้วนขึ้น)

กรณี CPAP ไม่ได้ผล:

• อาจมีสาเหตุอื่น เช่น ทางเดินหายใจส่วนอื่นอุดตันนอกจาก tonsils หรือ adenoids (intermittent nasal obstruction จาก allergy หรือ Infection) หรือโรคระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง

 

ผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดของ OSA ในเด็ก

ภาวะปกติ:

• คนปกติไม่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับอุดกั้น (OSA) ช่วงหลับไม่ฝัน (NREM) อัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิตลดลง และช่วงฝัน (REM) อัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิตจะแปรผัน แต่โดยรวมความดันโลหิตตอนกลางคืนจะต่ำกว่าตอนตื่น (Nocturnal dipping)

ภาวะมี OSA:

• อัตราการเต้นของหัวใจและความแปรผันเพิ่มขึ้น
• ความดันโลหิตไม่ลดลงหรือสูงขึ้นตอนกลางคืน (Non-dipping) นำไปสู่ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
• มีการอักเสบในร่างกาย (systemic inflammatory response) มี free oxygen radical เพิ่มขึ้น และการเปลี่ยนแปลงของ coagulation และ fibrinolysis ซึ่งจะส่งผลต่อ endothelial dysfunction ทำให้ peripheral vascular resistance เพิ่มขึ้น
• ทำให้หัวใจโตและการเต้นผิดปกติ (atrial fibrillation, bradycardia-tachycardia, non-sustained VT, second AV block, sinus arrest)  

 

 

Narcolepsy ในเด็ก

Narcolepsy ในเด็กส่วนใหญ่เกิดขึ้นเอง ใน narcolepsy type 1 เกิดจากการสูญเสีย orexin neuron ใน hypothalamus ใน rare case พบ secondary narcolepsy จาก structural lesions ใน hypothalamus หรือ brainstem ส่วนสาเหตุของ narcolepsy type 2 ยังไม่ทราบแน่ชัด

กลไกการเกิดโรค: การขาด orexin ทำให้เกิดภาวะไม่คงที่ของการนอนหลับ จากการตื่นนอนแล้วเข้าสู่ REM sleep อย่างไม่เหมาะสม (orexin ทำให้ตื่นและยับยั้ง REM sleep)

อายุที่เริ่มเป็นโรค: ประมาณหนึ่งในสามก่อนอายุ 15 ปี พบอายุน้อยสุดที่ 6 ปี

ง่วงนอนตอนกลางวันมากเกินไป (EDS): อาจง่วงซึมเป็นพักๆ จนถึงการหลับไปโดยไม่รู้ตัว ถ้าอาการง่วงนอนไม่รุนแรงหรือสังเกตได้ยาก อาจดูเป็นอาการหงุดหงิด สมาธิสั้น หรือความจำไม่ดีแทน

Cataplexy: เป็นการสูญเสีย muscle tone อย่างกะทันหันและชั่วคราว มักถูกกระตุ้นจากอารมณ์รุนแรง ในเด็กเล็กมักมีอาการของกล้ามเนื้อใบหน้า เช่น อ้าปาก หนังตาตก ศีรษะหมุน หรือลิ้นยื่นออกมา

อาการสำคัญอื่นๆ: ที่พบในผู้ใหญ่ เช่น ประสาทหลอนก่อนนอน (hypnagogic hallucination) และอัมพาตขณะหลับ (sleep paralysis) อาจไม่มีหรือสังเกตได้ยากในเด็กเล็ก

ภาวะอ้วน: ภาวะอ้วนพบได้บ่อย และมักเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน ใกล้เคียงกับช่วงเวลาที่เริ่มมีอาการอื่นๆ

การวินิจฉัยแยกโรค: การนอนไม่เพียงพอหรือไม่ต่อเนื่องเนื่องจากสุขลักษณะการนอนที่ไม่ดี ภาวะหยุดหายใจขณะหลับแบบอุดกั้น ผลข้างเคียงของยา ซึมเศร้า; อาการคล้าย cataplexy ในเด็ก เช่น atonic seizure

การวินิจฉัย โดยทำ PSG + MSLT (Multiple sleep latency test (MSLT) ตรวจหลังจาก PSG จะให้งีบหลับตอนกลางวัน 20 นาที 5 รอบ ทุก 2 ชม. ถ้าหลับเร็วกว่า 8 นาที และเป็น sleep onset REM > 2 ครั้ง แสดงว่าเป็น narcolepsy); อาจตรวจ CSF orexin testing ใน HLA DQB1*0602 positive

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและวิถีชีวิต:

• การจัดตารางการนอนหลับ: ผู้ป่วยควรนอนหลับและตื่นนอนเป็นเวลา และนอนหลับให้เพียงพอในตอนกลางคืน (เด็กวัยเรียนควรนอนหลับอย่างน้อย 10 ชั่วโมง และวัยรุ่นควรนอนหลับอย่างน้อย 8 ชั่วโมง) การงีบหลับตอนกลางวันตามเวลาที่กำหนด จะช่วยบรรเทาอาการง่วงนอนได้
• อาหารและการออกกำลังกาย: ผู้ป่วยควรออกกำลังกายเป็นประจำ และหลีกเลี่ยงอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูง น้ำตาลสูง และไม่ควรกินอาหารมื้อหนักก่อนนอน
• การดูแลสุขภาพจิต: ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านจิตวิทยาตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัย รวมไปถึงการบำบัดครอบครัวหากจำเป็น โรควิตกกังวล โรคย้ำคิดย้ำทำ โรคกลัวสังคม และโรคซึมเศร้า เป็นโรคที่มักเกิดร่วมด้วย ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการดูแลจากจิตแพทย์ การสนับสนุนทางสังคมจากกลุ่มผู้ป่วยโรคนี้ จะช่วยส่งเสริมสุขภาพจิตและการเผชิญปัญหา
• การสนับสนุนในโรงเรียน: เด็กควรได้รับการช่วยเหลือในโรงเรียน เพื่อส่งเสริมสภาพแวดล้อมการเรียนรู้ที่ดี อาจรวมไปถึงการจัดเวลาให้งีบหลับตอนกลางวัน 1-2 ครั้ง และการพักระหว่างคาบเรียนยาวๆ หรือการสอบ เพื่อเพิ่มความตื่นตัว

การใช้ยา:

• เด็กที่มีอาการง่วงนอนตอนกลางวันเป็นหลัก แนะนำให้ใช้ยากระตุ้น เช่น methylphenidate ทางเลือกอื่น เช่น modafinil และ armodafinil แต่อาจมีผลข้างเคียงรุนแรง เช่น Stevens-Johnson syndrome และปัญหาทางจิตเวช
• เด็กที่มี narcolepsy type 1 ที่มีอาการ cataplexy และอาการง่วงนอน แนะนำให้ใช้ oxybate และในรายที่มีซึมเศร้าให้ antidepressant (เช่น fluoxetine หรือ venlafaxine) ร่วมด้วย

การพยากรณ์โรค: narcolepsy เป็นโรคเรื้อรัง อาการจะรุนแรงที่สุดในช่วง 2 ปีแรก โดยทั่วไปอาการจะคงที่หลังจากนั้น

 

Congenital central hypoventilation syndrome และ sleep-related hypoventilation ในเด็ก

ภาวะหายใจไม่เพียงพอ (hypoventilation) นิยามในเด็กว่า PaCO2 > 45 mmHg ตอนตื่น และ > 50 mmHg ในขณะนอนหลับ โดยภาวะหายใจไม่เพียงพอขณะนอน (sleep-related hypoventilation) หมายถึงภาวะที่เกิดขึ้นเฉพาะในขณะนอนหลับ

ภาวะหายใจไม่เพียงพอเกิดได้จากความผิดปกติของสมอง ไขสันหลัง เส้นประสาท กล้ามเนื้อ ปอด หรือทางเดินหายใจ ในเด็กที่ไม่มีความผิดปกติที่ชัดเจนในระบบอวัยวะเหล่านี้ โดยเฉพาะในเด็กที่มี sleep-related hypoventilation หรือ central sleep apnea ให้คิดถึงภาวะผิดปกติของการควบคุมการหายใจ

สาเหตุในทารกแรกเกิด ได้แก่ ภาวะคลอดก่อนกำหนด ความผิดปกติของสมอง หรือ congenital central hypoventilation syndrome (CCHS)

congenital central hypoventilation syndrome (CCHS)

• CCHS มักแสดงอาการตั้งแต่แรกเกิดหรือในช่วงทารกแรกเกิด ด้วยอาการหายใจไม่เพียงพอ (เช่น เขียวคล้ำและหายใจตื้น) โดยไม่มีอาการหายใจลำบากที่ชัดเจน
• CCHS มีความเกี่ยวข้องกับความผิดปกติต่างๆ มากมาย รวมถึง neurocognitive deficits, Hirschsprung disease, neural crest-derived tumors (primarily neuroblastoma), bradycardia, ophthalmologic abnormalities, และ autonomic system abnormalities อื่นๆ
• CCHS มักเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน paired-like homeobox 2B (PHOX2B) ซึ่งเป็นยีนควบคุมการพัฒนาของระบบประสาท อยู่บนโครโมโซม 4p12
• การวินิจฉัย CCHS ต้องแยกแยะสาเหตุอื่นๆ ของภาวะหายใจไม่เพียงพอขณะนอน และตรวจพบการกลายพันธุ์ในยีนที่ก่อให้เกิดโรค
• การรักษา ให้ artificial ventilation ระหว่างนอน และบางครั้งอาจต้องใช้ระหว่างการตื่นด้วย และติดตาม SpO₂ และ  PETCO₂ รวมถึงการรักษาแบบสหสาขาวิชาชีพ ประเมิน PSG ซ้ำ การตรวจหัวใจ การตรวจประเมินทางสติปัญญา และการเฝ้าระวังเนื้องอกของระบบประสาท ควรประเมินและจัดการคุณภาพชีวิตและการนอนหลับของทั้งผู้ป่วยและผู้ดูแล/ครอบครัวด้วย

Late-onset central hypoventilation syndrome (LO-CHS)

• เช่นเดียวกับ CCHS, LO-CHS เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน PHOX2B กรณีที่แสดงอาการหลังช่วงทารกแรกเกิด มักมีการกลายพันธุ์แบบ heterozygous ของ 20/24 หรือ 20/25 polyamine repeat mutations (PARMs) ผู้ป่วย LO-CHS มักมีอาการที่ไม่รุนแรงเท่ากับผู้ป่วย CCHS ที่แสดงอาการในช่วงทารกแรกเกิด

Rapid-onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation, and autonomic dysfunction (ROHHAD)

• ROHHAD มักแสดงอาการในวัยเด็กตอนต้น มีภาวะอ้วนอย่างรวดเร็ว ตามด้วยความผิดปกติของ hypothalamic และ pituitary endocrine disorders, nocturnal hypoventilation, และ autonomic nervous system findings
• ผู้ป่วยจะเสี่ยงต่อการเกิด neural crest tumor (ganglioneuromas และ ganglioneuroblastomas)

สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ brain tumors หรือ brain malformations ที่กดเบียด brainstem เช่น Chiari malformations, skull malformations (craniosynostosis syndromes, achondroplasia, osteopetrosis) หรือเกิดจาก CNS depressant medications, epilepsy, infections.

 

 

Delayed sleep-wake phase disorder (DSWPD)

ระบาดวิทยา: ภาวะเลื่อนเวลาการนอนหลับ (DSWPD) เป็นภาวะผิดปกติของนาฬิกาชีวภาพที่พบบ่อยที่สุดในวัยรุ่นและผู้ใหญ่หนุ่มสาว พบได้ประมาณ 5% ของวัยรุ่น

อาการทางคลินิก: DSWPD คล้ายกับคนที่ชอบนอนดึก เวลานอนมักจะเลื่อนไป 2 ชั่วโมงหรือมากกว่า เมื่อเทียบกับเวลานอนปกติหรือเวลานอนในสังคมนั้นๆ ส่งผลต่อการนอนไม่พอเรื้อรัง ส่งผลต่อการทำงานในเวลากลางวัน และเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะซึมเศร้าและโรคทางจิตเวชอื่นๆ

การวินิจฉัย: DSWPD เป็นการวินิจฉัยทางคลินิกที่ควรสงสัยในผู้ป่วยที่มีปัญหาในการนอนหลับตามเวลาที่จำเป็นเพื่อให้ได้การนอนหลับเพียงพอตอนกลางคืน ตื่นนอนตอนเช้าลำบาก และมีอาการเครียดหรือทำให้การทำงานในเวลากลางวันไม่มีประสิทธิภาพ

การวินิจฉัยยืนยันได้จากการบันทึกตารางการนอน การใส่เครื่องติดตามการนอน (actigraphy) หรือทั้งสองอย่าง นานอย่างน้อย 7 วัน การตรวจคลื่นสมอง (polysomnography) จำเป็นเฉพาะกรณีที่สงสัยว่ามีภาวะอื่นร่วมด้วย เช่น OSA

การวินิจฉัยแยกโรค: DSWPD มักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นโรคนอนไม่หลับเรื้อรัง แต่ต่างกันตรงที่ผู้ป่วย DSWPD ไม่มีปัญหานอนหลับหรือการนอนหลับไม่เพียงพอเมื่อสามารถนอนและตื่นได้ตามเวลาที่ตรงกับนาฬิกาชีวภาพของตนเอง

การรักษาเบื้องต้น: การรักษาเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วย DSWPD ทุกคน ควรแก้ไขปัจจัยภายนอกที่อาจทำให้เวลานอนเลื่อนออกไป เช่น

• ลดหรือเลิกคาเฟอีน นิโคติน และแอลกอฮอล์
• งดการงีบกลางวัน
• งดกิจกรรมกระตุ้นก่อนนอน
• งดการนอนตื่นสายในวันหยุดเกิน 30 นาที จากเวลาตื่นวันธรรมดา

นอกจากนี้ แนะนำให้ผู้ป่วยปรับเวลานอนตอนเย็นและตื่นนอนตอนเช้าทีละน้อยไปยังเป้าหมายที่ต้องการ และยึดตารางการนอนหลับ-ตื่นนอนนี้ให้เคร่งครัด สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง การปรับพฤติกรรมเหล่านี้อาจเพียงพอที่จะบรรเทาอาการ

สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการปรับพฤติกรรมและตารางการนอน แนะนำให้ทดลองใช้ melatonin เริ่มต้นด้วยขนาด 3-5 มิลลิกรัมต่อวัน รับประทาน 1.5 ชั่วโมงก่อนถึงเวลานอนที่ต้องการ

การบำบัดด้วยแสงไฟตอนเช้า: การรับแสงไฟตอนเช้าควบคู่กับการเรียนรู้พฤติกรรมการนอน เป็นวิธีที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่มีแรงจูงใจ สามารถใช้กล่องไฟสีขาวสเปกตรัมกว้างที่มีจำหน่ายทั่วไป ใช้ทุกเช้า ควบคู่กับการปรับเวลานอนหลับ-ตื่นนอนทีละน้อยจนถึงเป้าหมาย

หลีกเลี่ยงยานอนหลับ: ไม่แนะนำให้ใช้ยานอนหลับเพื่อช่วยให้นอนเร็วขึ้นในผู้ป่วย DSWPD ยกเว้นผู้ใหญ่ที่มีภาวะ conditioned insomnia ร่วมด้วย

 

การตรวจวินิจฉัยด้วย polysomnography ในเด็ก:

คำจำกัดความ: โพลีโซมโนแกรม (PSG) แบบเต็มรูปแบบตลอดคืนในห้องปฏิบัติการ (เรียกอีกอย่างว่า Level 1 PSG) ถือเป็นวิธีการมาตรฐานในการวินิจฉัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (OSA) และ sleep disordered อื่นๆในเด็ก

ข้อบ่งชี้: เพื่อวินิจฉัยโรค OSA หรือ sleep-related breathing disorder (SRBD), ใช้ปรับ CPAP, ประเมินก่อนผ่าตัดช่องทางเดินหายใจส่วนบน (เช่น adenotonsillectomy), ประเมิน parasomnias ที่ไม่ตรงไปตรงมาหรือที่อาจเป็นอันตราย, สงสัย narcolepsy ร่วมกับการตรวจ Multiple Sleep Latency Test (MSLT)

สัญญาณที่บันทึก: สถานะการนอนหลับ/ตื่น จะถูกบันทึกด้วยการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) การเคลื่อนไหวของดวงตา (electrooculography [EOG]) และกล้ามเนื้อใต้คาง (submentalis surface electromyography) นอกจากนี้ เซ็นเซอร์หลายตัวจะถูกติด ได้แก่ snoring microphone, nasal pressure airflow, oronasal thermal sensors, respiratory impedance plethysmography, ECG (1-2 leads), pulse oximetry, body position, และ carbon dioxide monitoring รวมถึง surface EMG (anterior tibialis) เพื่อตรวจสอบการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อขา

ความปลอดภัย: การตรวจ Level 1 PSG เป็นขั้นตอนที่ค่อนข้างปลอดภัย เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ การตกจากเปลหรือเตียง

 

พฤติกรรมผิดปกติขณะหลับ (parasomnia) ในเด็กวัยก่อนวัยเรียน

อุบัติการณ์: พฤติกรรมผิดปกติขณะหลับ (Parasomnias) พบได้บ่อยในเด็กวัยก่อนวัยเรียน และโดยทั่วไปจะลดความถี่ลงในช่วงก่อนวัยรุ่น พฤติกรรมผิดปกติขณะหลับส่วนใหญ่เกิดขึ้นตอนเริ่มหลับหรือเกี่ยวข้องกับช่วง REM หรือ NREM โดยเฉพาะ

อาการสับสนขณะตื่น (Confusional arousals), ผวาขณะหลับ (Sleep terrors), และเดินละเมอ (NREM parasomnias)

• ชนิดและอาการทางคลินิก: อาการสับสนขณะตื่น, ผวาขณะหลับ, และเดินละเมอ มีอาการทางคลินิกที่แตกต่างกัน แต่กระบวนการทางสรีรวิทยาและการดำเนินโรคมีความคล้ายคลึงกัน เนื่องจากเกี่ยวข้องกับการตื่นจากช่วง deep NREM มักเกิดขึ้นในช่วง 1/3 แรกของคืน มีแนวโน้มทางกรรมพันธุ์สูง มีปัจจัยกระตุ้น ได้แก่ OSA, restless legs syndrome (RLS), sleep deprivation, fever
• การประเมินและการจัดการ: พฤติกรรมผิดปกติขณะหลับที่เกิดขึ้นไม่บ่อย (1-2 ครั้งต่อเดือน) หรือมีสาเหตุชัดเจน เช่น การอดนอนหรือไข้ โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม แพทย์สามารถอธิบายให้ผู้ปกครองหรือผู้ดูแลทราบเกี่ยวกับธรรมชาติของโรคที่ไม่ร้ายแรง และคาดว่าจะหายไปเองภายใน 1-2 ปี ครอบครัวควรแน่ใจว่าเด็กนอนหลับเพียงพอ ในกรณีเดินละเมอ ควรพูดคุยถึงเรื่องความปลอดภัยในสิ่งแวดล้อมด้วย
• การตรวจ PSG: มีข้อบ่งชี้สำหรับ ได้แก่:
• กรนเป็นประจำ สังเกตเห็นภาวะหยุดหายใจ ปัสสาวะรดตอนกลางคืน หรืออาการอื่นๆ ที่สงสัย OSA
• มีความกังวลด้านความปลอดภัยอย่างมาก รบกวนการนอนหลับของสมาชิกในครอบครัวมากเกินไป หรือกำลังพิจารณาใช้ยา
• มีลักษณะผิดปกติที่น่าสงสัยว่าเป็นอาการชักตอนกลางคืน เช่น อาการทางระบบประสาทในเวลากลางวัน กลุ่มอายุมากกว่าปกติ ประวัติครอบครัวที่มีอาการชัก และเกิดหลายครั้งในคืนเดียว
• มีอาการง่วงนอนตอนกลางวันมากเกินไป และ/หรือ มีลักษณะที่น่าเป็นห่วงสำหรับ RBD (REM sleep behavioral disorder) เด็กที่มีลักษณะเหล่านี้ ควรได้รับการประเมินด้วยการตรวจ PSG และ Multiple Sleep Latency Test เพื่อประเมินภาวะ narcolepsy
• การประเมินอื่นๆ: หากสงสัย RLS ให้ตรวจ ferritin เนื่องจาก RLS เกี่ยวข้องกับภาวะขาดธาตุเหล็ก หากพบภาวะขาดธาตุเหล็ก การเสริมธาตุเหล็กอาจช่วยบรรเทาอาการ RLS และพฤติกรรมผิดปกติขณะหลับที่เกี่ยวข้อง
• การจัดการกรณีที่เป็นปัญหา: หากไม่พบสาเหตุที่ชัดเจนและพฤติกรรมผิดปกติขณะหลับยังคงเป็นปัญหา เราแนะนำให้รักษาด้วย BZD (midazolam 0.125-0.5 mg PO hs)

Parasomnia อื่นๆ

• ฝันร้าย ทำให้เกิดความกลัวหรือวิตกกังวล มักพบในเด็กที่มีความวิตกกังวลหรือ PTSD และอาจกระตุ้นจากยา (anti-HT, antihistamine) ให้รักษาสาเหตุ (anxiety, psychological stressors) อาจใช้ cognitive-behavioral techniques
• ปัสสาวะรดที่นอน (nocturnal enuresis) ผิดปกติถ้าเกิดอย่างน้อย 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ในเด็ก > 5 ปี (พบได้ 5% ในเด็ก 10 ปี) สาเหตุ เช่น nocturnal polyuria, maturational delay, genetic, OSA
• การขยับเป็นจังหวะในทารก (rhythmic movement in infants and toddlers) จะหายเองตอนอายุ 3-4 ปี

 

โรคทางกายที่ส่งผลต่อการนอนหลับในเด็ก

โรคทางกาย:

• Otitis media: หลังหายจากการติดเชื้อ บางครั้งอาจมีน้ำคั่งในหู (chronic serous otitis media) ทำให้มีปัญหาในการนอนเรื้อรัง
• Allergic rhinitis:  สาเหตุมาจากอาการต่างๆ เช่น ไอ น้ำมูกไหล คัดจมูก คันตาและจมูก ส่งผลต่อการนอนไม่หลับและง่วงนอนตอนกลางวัน
• Eczema: เด็กกว่า 60% มีการนอนไม่หลับ เนื่องจากอาการคัน หรือยาแก้แพ้ ยาสเตียรอยด์ที่ใช้รักษาโรค
• Asthma: การนอนไม่หลับอาจเกี่ยวข้องกับการควบคุมอาการหอบหืดตอนกลางคืนไม่เพียงพอ ผลข้างเคียงของยา การแพ้สารก่อภูมิ หรือ OSA ซึ่งพบร่วมได้บ่อย การวินิจฉัยและรักษา OSA อาจช่วยให้นอนหลับดีขึ้นและควบคุมอาการหอบหืดได้
• Neurologic disorders อาจเนื่องจากโรคเอง (รบกวนวัฏจักรการนอน) ความไม่สบายจากโรคแทรกซ้อน ยารักษาโรค หรือปัจจัยพฤติกรรม ควรมีการปรับพฤติกรรมและปรับสุขอนามการนอนร่วมด้วย ในบางรายอาจต้องใช้ยานอนหลับ แต่ต้องควบคู่กับวิธีการอื่นๆ เช่น ปรับพฤติกรรม และให้ความรู้กับผู้ปกครอง

สมาธิสั้น (ADHD): เด็กสมาธิสั้นมักมีปัญหาในการเริ่มต้นหรือการนอนต่อเนื่อง อาจเกี่ยวข้องกับยาประเภทกระตุ้นสมาธิและปัญหาพฤติกรรม

ผลข้างเคียงของยา: ยาหลายชนิดรบกวนการนอนหลับ รวมถึงยาที่ใช้รักษาการนอนไม่หลับ ยานอนหลับมักถูกสั่งใช้ แต่ไม่เหมาะสำหรับการรักษาในระยะยาว เพราะอาจทำให้ปัญหานอนแย่ลง

 

การนอนผิดปกติในเด็กโรคมะเร็ง

อาการง่วงนอนตอนกลางวันมากเกินไป (EDS): พบได้ทั่วไปในเด็กระหว่างการรักษามะเร็งและหลังหายจากมะเร็ง โดยเฉพาะผู้ที่มีเนื้องอกในสมอง สาเหตุหรือปัจจัยที่กระตุ้น EDS ได้แก่ การนอนไม่เพียงพอหรือขาดตอน, OSA, chronic insomnia disorder, RLS, circadian rhythm sleep-wake disorders, หรือ sleep disorders อื่นๆ

โรคนอนไม่หลับ: มีสาเหตุทางพฤติกรรม หรือ เป็นผลโดยตรงของมะเร็งหรือการรักษา (pain, radiation, glucocorticoids, chemotherapy) หรือ circadian rhythm โดนรบกวนจากการนอนโรงพยาบาลหรือปัจจัยแวดล้อมอื่นๆ

อาการอ่อนเพลีย: เด็กส่วนใหญ่รายงานอาการอ่อนเพลียระหว่างการรักษามะเร็ง ที่ส่งผลต่อการเข้าร่วมกิจกรรมทางร่างกายหรือสังคม แพทย์ควรพยายามแยกแยะความอ่อนเพลียจากอาการง่วงนอน การช่วยเหลือ ได้แก่ การออกกำลังกายและการบำบัดด้วยแสง

การประเมิน: เด็กที่มีเนื้องอกในสมองมีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษต่อ EDS รวมถึง narcolepsy และยังพบ circadian rhythm sleep-wake disorders, OSA, central sleep apnea ได้บ่อย จึงควรตรวจคนที่มีปัญหาการนอนด้วย PSG + MSLT

การจัดการ: เน้นไปที่สาเหตุของการนอนหลับไม่สนิท การจัดการทั่วไปมักประกอบด้วย:

• สร้างและรักษานิสัยการนอนที่ถูกสุขลักษณะ
• ใช้กลยุทธ์ทางพฤติกรรมสำหรับโรคนอนไม่หลับตามพฤติกรรม
• ปรับปรุงสภาพแวดล้อมการนอนและเพิ่มการโดนแสงและการออกกำลังกายในเวลากลางวันเพื่อปรับจังหวะชีวิตประจำวัน
• สำหรับเด็กที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา อาจให้ยารักษาร่วมด้วย โดยเฉพาะสำหรับเด็กที่มี EDS หรือโรคนอนไม่หลับเนื่องจากเนื้องอกในสมอง

 

ปัญหาการนอนหลับในเด็กสมาธิสั้น (Attention deficit hyperactivity disorder - ADHD)

อาการทางคลินิก: ปัญหาการนอนหลับพบได้บ่อยในเด็กสมาธิสั้น (ADHD) ได้แก่ ต่อต้านการเข้านอน เริ่มนอนลำบาก ตื่นกลางคืนบ่อย ตื่นตอนเช้าลำบาก ง่วงนอนตอนกลางวัน

ADHD ยังสัมพันธ์กับ OSA และ RLS

ปัจจัยที่ส่งผล: อาจเกิดหรือรุนแรงขึ้นจากปัจจัยแวดล้อม (เช่น นิสัยการนอนที่ไม่ดี) ยากระตุ้นประสาทที่ใช้รักษา ADHD หรือโรคทางจิตเวชหรือร่างกายอื่นๆ ที่มีร่วม

การจัดการเบื้องต้น: การจัดการมักเริ่มด้วยการรักษาแบบไม่ใช้ยา รวมถึง:

• สร้างและรักษานิสัยการนอนที่ถูกสุขลักษณะ
• รักษาพฤติกรรมที่ส่งผลต่อการนอน
• กำหนดตารางนอนเป็นประจำเพื่อปรับนาฬิกาชีวิตภายใน

ขั้นตอนต่อไป: สำหรับเด็กบางคน การปรับยา ADHD อาจช่วยในการจัดการอาการนอนไม่หลับ

·       ปรับยา ADHD: ปรับมาใช้ยาประเภทกระตุ้นที่ออกฤทธิ์สั้น หรือยารักษาสมาธิสั้นที่ไม่ใช่ยาประเภทกระตุ้น แต่ในบางครั้งอาจเป็นตรงกันข้าม คือ นอนไม่หลับเกิดจากอาการตื่นตัวมากเกินไปหลังจากยากระตุ้นตอนเช้าหมดฤทธิ์

• หากอาการนอนไม่หลับเรื้อรังยังไม่ดีขึ้น อาจลองใช้ melatonin ใน sleep-onset insomnia หรือ circadian phase delay

 

Sleep-related movement disorders ในเด็ก

โรคกลุ่มนี้จะมีการเคลื่อนไหวที่ค่อนข้างเรียบง่าย มักเป็นแบบเดิมซ้ำๆ และส่งผลต่อการนอนหลับหรือการเริ่มต้นการนอน ซึ่งจะแตกต่างจากการเคลื่อนไหวที่ซับซ้อนจาก parasomnias เช่น ละเมอเดิน แต่ถ้าเป็นไม่บ่อยจะถือว่าเป็นภาวะปกติ

การประเมิน: เริ่มต้นด้วยการอธิบายพฤติกรรมอย่างละเอียดและประวัติการนอนหลับและการตื่น ภาพวิดีโอการนอนที่บ้านสามารถช่วยในการวินิจฉัยได้ และบางครั้งอาจจำเป็นต้องได้รับการทำ PSG

ได้แก่

• Restless legs syndrome (RLS): เป็นโรคทางประสาทสัมผัสที่ทำให้รู้สึกอยากเคลื่อนไหวขาอย่างรุนแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพักผ่อนและเกิดขึ้นเฉพาะหรือส่วนใหญ่ในช่วงเย็นหรือกลางคืน เด็กอาจใช้คำอธิบายหรือภาพต่างๆ เพื่อบรรยายความรู้สึกนี้ RLS เป็นสาเหตุทั่วไปของการนอนหลับไม่สนิททั้งในเด็กและผู้ใหญ่
• การเคลื่อนไหวศีรษะ ลำคอ และลำตัวแบบมีจังหวะที่สัมพันธ์กับการนอน: พบได้ทั่วไปในทารกและเด็กเล็ก และน่าจะเป็นพัฒนาการตามวัย ลักษณะที่พบบ่อยที่สุดคือการโยกตัว กลิ้งศีรษะ (ด้านข้างไปด้านข้าง) หรือกระแทกศีรษะ บางครั้งอาจมีเสียงฮัมเบาๆ หรือเสียงไม่ชัดเจนร่วมด้วย อาการเหล่านี้เกิดขึ้นในทารกอายุ 9 เดือน สูงถึง 60% และจะหายไปเองภายในอายุ 5 ปี

การวินิจฉัยแยกโรค: อาการชักที่เกี่ยวข้องกับการนอน (sleep-related epilepsy syndromes) อาจเลียนแบบ parasomnia โดยเฉพาะ sleep-related hypermotor epilepsy (SHE) จะมีการเคลื่อนไหวที่ซับซ้อนแต่เป็นแบบเดิมซ้ำๆ เช่น การตื่นขึ้นอย่างฉับพลัน (paroxysmal arousals) การเกร็งกล้ามเนื้อแขนขาผิดปกติ (dystonic limb posturing) หรือพฤติกรรมขยับรุนแรง (hypermotor behavior) เช่น การเตะ การฟาด การปั่นจักรยาน

 

Restless legs syndrome (RLS) และ Periodic limb movement disorder (PLMD) ในเด็ก

อาการทางคลินิก:

Restless legs syndrome (RLS) จะมีความรู้สึกไม่สบายที่ขา และรู้สึกอยากขยับขา จะเริ่มมีอาการหรือแย่ลงขณะยู่นิ่งๆ บรรเทาอาการได้ด้วยการเคลื่อนไหว เกิดเฉพาะหรือส่วนใหญ่ในช่วงเย็นหรือกลางคืน และพบ PLMS ร่วมด้วยบ่อย

Periodic limb movement disorder (PLMD) มีเคลื่อนไหวแขนขาซ้ำๆ ขณะหลับ ส่งผลรบกวนการนอนหลับหรือทำให้อ่อนเพลียในเวลากลางวัน แพทย์จะวินิจฉัยโดยทำ PAG แล้วพบว่ามีจำนวนของ PLMS มากเกินกว่าปกติ และไม่พบสาเหตุอื่น รวมถึง RLS และ OSA

สาเหตุ: ทั้งสองโรคมีความสัมพันธ์กับภาวะขาดธาตุเหล็ก และมีแนวโน้มทางกรรมพันธุ์

โรคที่พบร่วม ได้แก่ โรคสมาธิสั้น (ADHD) ภาวะซึมเศร้า และโรควิตกกังวล

การรักษา:

• การเสริมธาตุเหล็ก: รักษาให้ serum ferritin level อยู่ระหว่าง 50-100 mcg/L (50-100 ng/mL)
• แก้ไขปัจจัยกระตุ้น: ปัจจัยที่อาจกระตุ้น RLS หรือ PLMD ได้แก่ การนอนไม่เพียงพอ นอนไม่เป็นเวลา ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ปวด คาเฟอีน นิโคติน และยาบางชนิด (รวมถึง sedating antihistamines, serotonergic antidepressants, และ dopamine blockers)
• ปรับนิสัยการนอนที่ถูกสุขลักษณะ: ในกรณีที่ไม่รุนแรง การปรับพฤติกรรมเหล่านี้เพียงอย่างเดียวอาจเพียงพอ
• ยา: เน้นการรักษาแบบไม่ใช้ยาก่อน อาจใช้ยาร่วมด้วยในกรณีที่เป็นรุนแรง เรื้อรัง ในเด็กอายุ 6 ขวบขึ้นไปที่เป็น RLS แนะนำให้ใช้ gabapentin

 

โรคนอนไม่สงบ (Restless sleep disorder - RSD) ในเด็ก

พบในเด็กอายุ 6-18 ปี แต่โรคที่เพิ่งถูกอธิบายในปี 2018 ซึ่งอัตราการเกิดและความชุกยังไม่แน่ชัด

สาเหตุ: iron deficiency anemia (มักพบ low หรือ low-normal serum ferritin), sleep instability, sympathetic activation

อาการทางคลินิก: ลักษณะเด่นของ RSD คือ นอนหลับไม่สงบ ซึ่งส่งผลต่อกิจวัตรประจำวัน มีอาการง่วงนอนตอนกลางวัน ขาดความสนใจ มีปัญหาพฤติกรรม

การประเมิน: ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจ PSG และ serum ferritin level จะช่วยแยกโรคอื่นๆ เช่น OSA, RLS, PLMD

การวินิจฉัย: มีเกณฑ์วินิจฉัย 8 ข้อ รวมถึงการตรวจ video polysomnography พบการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อขนาดใหญ่ > 5 ครั้ง/ชม.

การรักษา: เน้นการปรับปรุงคุณภาพการนอนหลับ เพื่อบรรเทาอาการตอนกลางวัน

• นิสัยการนอนที่ถูกสุขลักษณะ: เด็กที่เป็น RSD ควรสร้างและรักษานิสัยการนอนที่ถูกสุขลักษณะ
• ประเมินและรักษาภาวะขาดธาตุเหล็ก ให้ PO iron (หรือ IV iron ถ้าไม่ได้ผล) เมื่อ serum ferritin < 50 mcg/L และตรวจซ้ำในอีก 2-3 เดือน (target 50-100 mcg/L)