Abdomen: spleen

Abdomen: spleen

Post splenectomy sepsis

ผู้ป่วยที่มีภาวะทำงานของม้ามบกพร่องมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรงจากจาก encapsulated bacteria (เช่น Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b และ Neisseria meningitidis) กลุ่ม bloodborne parasite และการติดเชื้ออื่นๆ ที่ม้ามมีบทบาทสำคัญในการควบคุม

ปัจจัยสำคัญในการป้องกันการติดเชื้อ คือ การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับโอกาสติดเชื้อรุนแรงที่มากขึ้นจากการที่ม้ามทำงานบกพร่อง และวิธีการในการลดความเสี่ยง เช่น การฉีดวัคซีน การใช้ยาปฏิชีวนะป้องกัน และคำแนะนำว่าเมื่อใดควรไปพบแพทย์

วัคซีนที่ต้องได้ทุกคน ได้แก่ วัคซีนป้องกัน S. pneumoniae (pneumococcus), H. influenzae type b และ N. meningitidis (meningococcus) และยังแนะนำให้ได้วัคซีนที่แนะนำตามอายุทุกตัว รวมถึงวัคซีน COVID-19 และ influenza เพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็น pneumococcal pneumonia

สำหรับผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดม้าม ควรฉีดวัคซีนให้เสร็จก่อนผ่าตัด > 14 วัน หากทำไม่ได้ให้รอ 14 วัน หลังผ่าตัดม้าม สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะม้ามทำงานบกพร่อง (เช่น sickle cell) ควรเริ่มการฉีดวัคซีนทันทีที่ทราบ

ยาปฏิชีวนะป้องกัน ช่วยลดความเสี่ยงการติดเชื้อรุนแรง แนะนำ amoxicillin 500 mg (10 mg/kg) PO BID (หรือ cephalexin 250 mg (25 mg/kg) PO BID, azithromycin 250 mg (5 mg/kg) OD) ให้ถึงอายุ 5 ปี และ > 1 ปีหลังผ่าตัด แต่ถ้ามีประวัติ sepsis จาก encapsulated organism หรือมีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำจากอย่างอื่นร่วมด้วยจะให้ยาตลอดชีวิต

ยาปฏิชีวนะสำรองฉุกเฉิน ให้มียาสำรองไว้กรณีที่มีการติดเชื้อ (เช่น หนาวสั่น ปวดศีรษะ อาเจียน หรือท้องเสีย) ให้ใช้ยา amoxicillin-clavulanate 875/125 mg (45 mg/kg amoxicillin) PO BID (หรือ cefdinir 300 mg (7 mg/kg) PO BID, levofloxacin 750 mg (10 mg/kg) PO OD, moxifloxacin 400 mg OD) และให้ไป ER เพื่อตรวจรักษาเพิ่มเติม

สัตว์กัด ให้ไปพบแพทย์ โดยเฉพาะสุนัขกัดจะเสี่ยงต่อ Capnocytophaga canimorsus อาจลุกลามรุนแรงจนเสียชีวิตได้ และให้หลีกเลี่ยง tick bite ในแหล่งระบาดของ babesiosis และปรึกษาแพทย์ก่อนไปแหล่ง malaria

 

Management of splenic injury

กลไกการบาดเจ็บม้าม ส่วนใหญ่เป็น blunt injury แต่อาจเกิดจาก iatrogenic injury โดยมีความเสี่ยงสูงสุดในผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดลำไส้ใหญ่

การวินิจฉัย สงสัยจากกลไกการบาดเจ็บ และจากการประเมินตามแนว ATLS อาจพบจากการทำ FAST หรือ CT (splenic hypodensity, intraparenchymal/subcapsular hematoma, IV contrast blush, active IV contrast extravasation, hemoperitoneum) และแบ่งระดับการบาดเจ็บม้ามเป็น splenic grade I - V

การรักษา

• Hemodynamically unstable ต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อตำแหน่งที่แหล่งเลือดออก ซึ่งอาจเกิดจากการบาดเจ็บของม้าม
• Hemodynamically stable ที่มี splenic injury grade I-III แนะนำให้รักษาแบบไม่ผ่าตัด ได้แก่ monitored care, serial abdominal examination, serial Hb
• ในรายที่มี active contrast extravasation หรือ contrast blush แนะนำให้ทำ splenic embolization
• ในรายที่เดิมอาการคงที่ ต่อมาอาการไม่คงที่ แนะนำให้ทำ surgical exploration
• ถ้าต้องตัดม้ามออกต้องให้วัคซีน (ดูด้านบน) แต่ถ้ายังมีม้ามอยู่ไม่ต้องให้วัคซีน

 

 

Splenic disease

Splenomegaly

• ขนาดของม้ามสัมพันธ์กับส่วนสูง น้ำหนัก และเพศ จึงควรใช้ค่าที่ปรับตามส่วนสูงและเพศ เพื่อหลีกเลี่ยงการตรวจที่ไม่จำเป็น การตรวจ US เพื่อดูขนาดม้ามในรายที่ตรวจร่างกายพบ splenomegaly หรือ ประเมินขนาดม้ามในผู้ป่วยโรคเลือด ส่วน CT หรือ MRI ทำเพื่อหา infiltrative หรือ focal lesions และในรายที่ม้ามไม่ทำงานจะเห็น Howell-Jolly bodies ใน RBC จาก PBS
• อาการจากม้ามโต (อิ่มเร็ว ปวดชายโครง ปวดท้อง หรือ ปวดไหล่ซ้าย) อาการทั่วไป (ไข้ อ่อนเพลีย) อาการของโรคตับ หรือ ต่อมน้ำเหลืองโต
• การรักษา: ได้แก่ รักษาสาเหตุ หลีกเลี่ยงกีฬาประเภทปะทะ หรือ ระมัดระวังการล้ม การตัดม้ามเพื่อรักษา symptomatic splenomegaly หรือ primary splenic lymphoma อาจเหมาะสมในบางราย symptomatic splenomegaly หรือ primary splenic lymphoma อาจเหมาะสมในบางราย

Hypersplenism หมายถึง การกักเก็บเซลล์เม็ดเลือดในม้าม จนทำให้เกิด cytopenia ซึ่งมักไม่รุนแรง แต่บางครั้งอาจทำให้ bleeding หรือต้องให้ transfusions สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ liver disease, hepatic/portal vein thrombosis ส่วนใหญ่รักษาประคับกระคองและรักษาที่สาเหตุ อาจทำ splenic artery embolization หรือ splenectomy ในบางราย

Asplenia หรือ hyposplenia หมายถึง ไม่มีการทำงานของม้ามหรือไม่เพียงพอ อาจเกิดจาก splenectomy, sickle cell disease (SCD), infiltrative disorders (sarcoidosis, leukemia, lymphoma, amyloidosis)

Splenic focal lesions

• Splenic abscess สาเหตุ เช่น endocarditis, pneumonia, GI perforation, AVM; การรักษาให้ ATB และพิจารณา drainage/resection (ดีสุด) หรือ splenectomy (failed ATB, multiple small lesions)
• Splenic infraction สาเหตุ เช่น cardioembolism, malignant, hypercoagulable states, SCD, trauma, pancreatitis, abscess/peritonitis, atherosclerosis, cirrhosis; การรักษามักให้ anticoagulant ยกเว้น SCD ให้แค่ยาแก้ปวด
• อื่นๆ เช่น splenic artery aneurysm, solid lesions, cysts, calcifications, granulomas

Splenic rupture ส่วนใหญ่เกิดจาก trauma แต่บางครั้งเป็น atraumatic rupture จาก malignancy, infection, หรือ inflammatory disorders; อาจเกิด splenic tissue deposit (splenosis) ภายในช่องท้องได้

Skin, soft tissue, bone infection

Skin, soft tissue, bone infection

Myositis

Viral myositis

สาเหตุ: ส่วนใหญ่เกิดจาก influenza A/B และ enteroviruses

อาการทั่วไป เช่น ไข้ เบื่ออาหาร ปวดข้อ และอาการตามอวัยวะที่ติดเชื้อ (เช่น ปอด ทางเดินอาหาร) และ อาการของกล้ามเนื้อ ได้แก่ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออ่อนแรง บวม และปัสสาวะสีเข้ม ส่วนมากจะเกิดพร้อมหรือหลังจากอาการอื่น น้อยครั้งอาจเป็นอาการนำของ viral infection ส่วน Rhabdomyolysis พบได้น้อย

การประเมิน ผู้ป่วยที่สงสัย viral myositis ให้ดูว่าเป็นตำแหน่งไหน เกิดขึ้นก่อนหรือพร้อมกับอาการ viral syndrome อื่นๆ ตรวจ neuromuscular ประเมินความรุนแรง ซึ่งมักเป็นที่ proximal muscle มากกว่า distal muscle

Lab test: ตรวจหาสาเหตุ (ตามที่สงสัย เช่น influenza, coxsackie, EBV, herpes, parainfluenza, adenovirus, echovirus, measles, HIV, hepatitis B/C, HTLV, dengue, Chikungunya, COVID-19) ตรวจหาภาวะแทรกซ้อน (CPK, myoglobinuria) และตรวจวินิจฉัยแยกโรคในรายที่ไม่แน่ใจ (EMG, NCV)

การรักษา: ส่วนใหญ่หายได้เอง ให้ยาบรรเทาอาการ (paracetamol, NSAID) ยกเว้นในรายที่มี rhabdomyolysis ต้องรักษาเพื่อป้องกัน AKI

ภาวะจำเพาะอื่นๆ เช่น

• Benign acute childhood myositis (BCAM) หายได้เอง พบในเด็กหลังติดเชื้อไวรัสโดยเฉพาะ influenza
• Echovirus (enterovirus) สัมพันธ์กับการเกิด chronic myopathy ในคนไข้ hypogammaglobulinemia จะมีอาการคล้าย polymyositis หรือ dermatomyositis
• ในบางรายมีอาการเรื้อรัง พบได้ใน COVID-19 (long COVID), EBV infection มีอาการ muscle fatigue และ exercise intolerance

 

Pyomyositis

คือ มีการติดเชื้อแบคทีเรียในกล้ามเนื้อที่มาจากทางกระแสเลือด มักมีหนองในกล้ามเนื้อ มักพบในเขตร้อน

ปัจจัยเสี่ยง: ได้แก่ อายุน้อย มีประวัติออกกำลังกายหนัก มีการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ มีภาวะ immunocompromise (โดยเฉพาะ HIV) การตั้งครรภ์ และ IVDU

สาเหตุ: พบ Staphylococcus aureus (รวมถึง MRSA) > 90% ในเขตร้อน และ 75% ในเขตอบอุ่น; และพบ group A  Streptococcus A (GAS) ได้บ่อยในเด็ก

อาการ: มีไข้และปวดกล้ามเนื้อที่ติดเชื้อ พบบ่อยที่ขา

การวินิจฉัย: ทำ MRI เพื่อวินิจฉัยหนองในกล้ามเนื้อ ดูขอบเขตของการติดเชื้อ และแยกโรคอื่นๆ; และตรวจ G/S + C/S จากหนอง และ H/C

การรักษา: ให้ ATB คลุม S. aureus และ GAS (แนะนำ vancomycin) แต่ถ้าเป็น immunocompromise หรือ sepsis ให้ ATB คลุม gram positive + negative + anaerobic (แนะนำ vancomycin + [(cefepime + metronidazole) หรือ piperacillin-tazobactam หรือ meropenem]) และถ้ามี hypotension ให้ add IV clindamycin

 

Psoas (iliopsoas) abscess

การเกิดหนองในกล้ามเนื้อ psoas อาจเกิดจากการติดเชื้อลุกลามจากอวัยวะใกล้เคียง (secondary abscess) หรือการแพร่กระจายผ่านกระแสเลือด (primary abscess)

สาเหตุ

• Primary abscess มักเป็น single organism ที่พบบ่อยสุด คือ S. aureus (รวมถึง MRSA) แต่ในพื้นที่ที่มีวัณโรคระบาดพบ Mycobacterium tuberculosis ได้บ่อย  
• Secondary abscess: อาจเป็น mono- หรือ polymicrobial มักเป็น enteric organism (aerobic และ anaerobic)

อาการ: อาจปวดหลัง ข้างลำตัว หรือท้องน้อยล่าง อาจร้าวไปถึงสะโพกและ/หรือด้านหลังต้นขา ไข้ ก้อนที่บริเวณขาหนีบ เดินกะเผลก เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ผู้ป่วยมักอยู่ในท่าที่สบายที่สุด คือ ท่างอสะโพกและแอ่นหลัง และปวดมากขึ้นเมื่อทำ hip extension (psoas sign)

การวินิจฉัย ยืนยันด้วย CT; G/S + C/S, H/C, AFB smear + mycobacterial C/S

การรักษา

• Percutaneous drainage (US, CT guidance) + F/U needle aspiration หรือ ใส่สายระบาย (pigtail catheter) ทิ้งไว้
• Empirical ATB แนะนำ vancomycin + (ampicillin-sulbactam, piperacillin/tazobactam, ticarcillin-clavulanate, ceftriaxone + metronidazole, imipenem, meropenem, ertapenem)

 

Osteomyelitis

แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ดังนี้:

• Acute osteomyelitis เกิดการติดเชื้อภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์ หากไม่ได้รักษาเชื้อโรคจะไปทำลายหลอดเลือดที่เลี้ยงกระดูก ส่งผลให้เกิดภาวะติดเชื้อเรื้อรังในที่สุด
• Chronic osteomyelitis มีลักษณะสำคัญคือ มีกระดูกตาย (sequestrum) และมักพบภาวะกระดูกหุ้มรอบบริเวณที่ติดเชื้อ (involucrum) กระดูกยุบ และอาจมีช่องทางหนอง (sinus tract) ไชทะลุผ่านเนื้อกระดูกออกมายังภายนอก

Vertebral osteomyelitis

โรคติดเชื้อกระดูกสันหลังเกิดขึ้นได้ 3 วิธีหลัก: แพร่กระจายทางกระแสเลือด จากอวัยวะหรือแหล่งติดเชื้ออื่น (พบมากที่สุด) ติดเชื้อโดยตรง จากการบาดเจ็บหรือการผ่าตัดกระดูกสันหลัง และ ลุกลามจากการติดเชื้อของเนื้อเยื่อใกล้เคียง

เชื้อก่อโรค: S. aureus พบ > 50% นอกจากนี้ ยังมี nonpyogenic streptococci, pyogenic streptococci (รวมถึง groups B, C/G), enteric gram-negative bacilli, Candida spp, P. aeruginosa, Brucella spp, M. tuberculosis

อาการ: ปวดหลังหรือปวดคอ อาจมีไข้ร่วมด้วย เคาะแล้วเจ็บบริเวณกระดูกสันหลังส่วนที่ติดเชื้อ ตรวจ ESR/CRP เพิ่มขึ้น

การวินิจฉัย สงสัยจากอาการ และ imaging (MRI มีความไวสูงสุด) ยืนยันโดยการทำ CT guided biopsy จากหมอนรองกระดูกหรือกระดูกสันหลังที่ติดเชื้อ และพบ H/C positive 50-70% (ซึ่งไม่ต้องทำ biopsy ถ้าอาการและ imaging เข้าได้)

ควรพยายามระบุเชื้อให้ได้ก่อนเริ่ม ATB และอาจจำเป็นต้องตรวจหา IE ร่วมด้วยในบางราย

การผ่าตัด: ส่วนใหญ่ตอบสนองต่อ ATB แต่การผ่าตัดจำเป็นในกรณีที่มี focal neurological deficit, epidural, paravertebral abscess, หรือ cord compression

การรักษา: ATB ควรรอจนกว่าจะยืนยันเชื้อก่อโรคได้ ยกเว้นกรณีมีภาวะทางระบบประสาทหรือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด โดยให้ยาอย่างน้อย 6 สัปดาห์ ในกรณี undrained paravertebral abscess หรือ drug-resistant organism (รวมถึง MRSA) ให้ ATB อย่างน้อย 8 สัปดาห์

 

Nonvertebral osteomyelitis

• Nonhematogenous osteomyelitis: สงสัยในคนที่ปวดกล้ามเนื้อและกระดูกใหม่หรือรุนแรง ใกล้กับบริเวณที่มีแผล อาจมี cellulitis ตรงที่ใส่ orthopedic hardware, ในผู้ป่วยที่มีบาดแผลจากอุบัติเหตุ (รวมถึงแผลกัดและแผลทะลุ) และในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีแผลลึกถึงกระดูก
• Hematogenous osteomyelitis สงสัยในผู้ป่วยที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูกใหม่หรือรุนแรง โดยเฉพาะในคนที่มีไข้หรือติดเชื้อในกระแสเลือด (ส่วนใหญ่เป็น vertebral osteomyelitis)

Ix: CBC, ESR/CRP, H/C, imaging

• ผู้ป่วยที่สงสัยและมีอาการ > 2 สัปดาห์ ให้ทำ plain film บริเวณที่สงสัย แต่ถ้ามีอาการ < 2 สัปดาห์ และ plain film ปกติ หรือสงสัย osteomyelitis (รวมถึงผู้ป่วยเบาหวาน) ให้ส่งทำ MRI ซึ่ง MRI มีความไวสูง ซึ่งถ้ามีอาการมา > 1 สัปดาห์ แต่ไม่เห็น osteomyelitis จาก MRI สามารถ exclude ได้
• ทางเลือกอื่น เช่น 18F-FDG PET CT, Tagged WBC/three-phase bone scan +/- SPECT-CT; หรือ standard CT ใน chronic osteomyelitis
• เมื่อ imaging เข้าได้กับ osteomyelitis ควรทำ bone biopsy ส่ง C/S + histology ยกเว้น H/C พบเชื้อที่เข้าได้ (S. aureus, gran-negative enteric rod, P. aeruginosa)

ข้อควรระวัง: เอกซเรย์ธรรมดาอาจไม่เพียงพอในการแยกโรคติดเชื้อกระดูกจากภาวะอื่นๆ เช่น Charcot arthropathy และ fracture

การวินิจฉัย แน่นอน คือ C/S จาก bone biopsy แต่อาจวินิจฉัยด้วยวิธีอื่นๆก็ได้ เช่น

• อาการ และ imaging เข้าได้ และ H/C พบเชื้อที่น่าจะเป็นสาเหตุ (เช่น S. aureus) 
• Bone histopathology เข้าได้ แม้ว่า negative C/S (โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เพิ่งได้ ATB)
• อาการ และ imaging เข้าได้ ร่วมกับ inflammatory marker ที่เพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง

 

การรักษา nonhematogenous osteomyelitis ประกอบด้วย การทำ debridement และให้ ATB

• ถ้าไม่มี orthopedic hardware และถ้าไม่สามารถ debridement ออกได้หมด ให้ ATB อย่างน้อย 6 สัปดาห์หลังการ debridement แต่ถ้าตัดกระดูกที่ติดเชื้อออกทั้งหมด จะลดระยะเวลาการให้ ATB ลง
• ถ้ามี orthopedic hardware หลัง debridement ให้ ATB 6 สัปดาห์ หลังจากนั้น ให้ long-term PO ATB เพื่อยับยั้งการติดเชื้อ
• ATB ให้ vancomycin + 3^rd/4^th generation cephalosporin เมื่อได้ผลเพาะเชื้อจึงค่อยปรับ ATB ถ้ายืนยันว่าเป็น S. aureus แนะนำให้ rifampin ร่วมด้วย

การรักษา Hematogenous osteomyelitis รักษาด้วย ATB อย่างน้อย 4 สัปดาห์ และอาจทำ debridement ถ้ามี subperiosteal collection หรือ joint infection

 

Osteomyelitis ที่เกิดหลัง open fracture

มีโอกาสติดเชื้อที่กระดูกหลัง open fracture ได้สูงถึง 25% เชื้อโรคเข้าสู่กระดูกโดยตรงผ่านแผล หรือลุกลามจากเนื้อเยื่อบริเวณรอบแผล

การรักษา: ทำ surgical debridement และ irrigation; ทำ bone biopsy และ fracture fixation และให้ ATB ตามผลเพาะเชื้อและการดื้อยา ซึ่งต้องให้ ATB นานตราบเท่าที่ยังมี hardware อยู่ เมื่อกระดูกติดกันสนิทแล้ว ควรนำ hardware ออก และอาจทำ debridement เพิ่ม

 

Pelvic osteomyelitis

โรคติดเชื้อกระดูกเชิงกรานสามารถเกิดได้จาก 3 วิธีหลัก: แพร่กระจายทางกระแสเลือด (bacteremia จาก implanted devices, trauma, pressure ulcers, pelvic/urological surgery, OB procedures, IVDU); ติดเชื้อโดยตรง จากการบาดเจ็บหรือผ่าตัด; ลุกลามจากการติดเชื้อเนื้อเยื่อใกล้เคียง ซึ่งระยะเวลาระหว่างสาเหตุ (เช่น บาดเจ็บหรือผ่าตัด) กับการแสดงอาการติดเชื้ออาจห่างกันนาน และอาจไม่มีไข้

Osteitis pubis คือภาวะขอบกระดูกบริเวณข้อต่อหัวหน่าว (symphysis pubis) ถูกทำลาย มีอาการปวดเชิงกรานรุนแรง เดินลำบาก (wide-based waddling gait) มักไม่มีไข้ อาจเป็นการติดเชื้อหรือไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ

การวินิจฉัย ทำ MRI และยืนยันโดยทำ bone biopsy

การรักษา ทำ debridement และให้ ATB ตามเชื้อที่พบ ถ้าเกิดจากแผลกดทับที่ก้นกบ (sacral decubitus ulcer) มักต้องทำ debridement จึงจะหาย

 

Diabetic foot infection

เกิดจากภาวะ hyperglycemia, sensory/autonomic neuropathy, และ PAD

การวินิจฉัย มีลักษณะของการอักเสบ 2 อย่าง (ได้แก่ ปวด บวม แดง ร้อน แข็ง หรือมีหนอง) และวินิจฉัย osteomyelitis จาก bone biopsy (histology, microbiology) หรือ อาจพิจารณาจาก

• เห็นกระดูกหรือจิ้มแล้วถึงกระดูก
• แผลกว้างเกิน 2 ซม.²
• แผลเป็นนานเกิน 1-2 สัปดาห์
• ESR > 70

ถ้ามี > 1 ข้อ ให้ทำ imaging ถ้าไม่ชัดเจนให้ทำ MRI

เชื้อก่อโรค ถ้าเป็น superficial infection มักเป็น aerobic gram-positive cocci แต่ถ้าเป็น deep, chronic infection หรือเคยรักษามาก่อน มักเป็น polymicrobial ส่วนแผลที่อักเสบมาก มีเนื้อตาย อาจมี anaerobic ร่วมด้วย

กรณีติดเชื้อรุนแรง หรือกังวลเชื้อดื้อยา ควรเพาะเชื้อจาก deep tissue หรือ bone biopsy

การรักษา: ดูแลแผลอย่างใกล้ชิด (debridement callus และ necrotic tissue) ควบคุมระดับน้ำตาล ได้รับโภชนาการที่ดี แก้ไข fluid และ electrolyte

• เลือก ATB ตามความรุนแรง ได้แก่
• Mild infection (streptococci + MSSA) เช่น cephalexin, dicloxacillin, amoxicillin-clavulanate, clindamycin (cover MRSA)
• Deep ulcers (streptococci, MRSA, aerobic gram-negative bacilli, anaerobe) ได้แก่ Bactrim + (Augmentin หรือ moxifloxacin) หรือ clindamycin + (ciprofloxacin หรือ levofloxacin)
• Limb-threatening infection, sepsis ให้ IV ATB ได้แก่ vancomycin + (ampicillin-sulbactam/Tazocin/carbapenem/ceftriaxone+metronidazole/levofloxacin+metronidazole)

ระยะเวลาการใช้ยาปฏิชีวนะ

• ขึ้นอยู่กับปริมาณเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อ
• ไม่จำเป็นต้องใช้ยาจนแผลหาย
• บางราย อาจ debridement แค่บางส่วนและให้ ATB เป็นเวลานานแทน

 

Skeletal tuberculosis

โรค TB ที่กระดูกและข้อ เกิดจากเชื้อวัณโรคติดที่กระดูกและ/หรือข้อ พบได้ประมาณ 10-35% ของ extrapulmonary TB (2% ของโรค TB ทั้งหมด) การติดเชื้อ TB ที่กระดูกและข้อในผู้ติดเชื้อ HIV พบได้ใกล้เคียงกับผู้ไม่ติดเชื้อ HIV

ชนิดของโรค TB ที่กระดูกและข้อ

• TB กระดูกสันหลัง (Tuberculous spondylitis) หรือ Pott disease - พบได้บ่อยที่สุด มักติดเชื้อที่ lower thoracic และ upper lumbar region เริ่มจากการอักเสบของ intervertebral joint แล้วลามไปยัง vertebral body ส่งผลให้ vertebral collapse เกิด kyphosis ทำให้ cord compression และ paraplegia ได้ มาด้วยปวดเฉพาะที่นานหลายสัปดาห์-หลายเดือน อาจมีกกล้ามเนื้อหลังเกร็ง เป็นลักษณะเฉพาะ erect posture และ alderman’s gait มักไม่มีไข้ หรือ น้ำหนักลด
• TB ข้อ (Tuberculous arthritis) - มักพบที่สะโพกหรือเข่า เป็นข้อเดียว อาการมีบวม ปวด เสียการใช้งาน ค่อยๆเป็นนานหลายสัปดาห์-หลายเดือน และไม่มีลักษณะแดง-ร้อน
• TB กระดูกอักเสบ (Tuberculous osteomyelitis) – พบได้แทบทุกกระดูก มักเป็นตำแหน่งเดียว มักค่อยเป็นค่อยไป อาจมาด้วยปวด บวม แดง แต่ไม่ร้อน (cold abscess)

การวินิจฉัย

• ตรวจพบเชื้อ (microscopy หรือ C/S) จาก needle aspiration หรือ biopsy โดยที่ CT หรือ US อาจสงสัย แต่ไม่จำเพาะ

การรักษา

• ใช้ยารักษา TB นาน 6 เดือน (หรือ 9-12 เดือน ถ้าสูตรยาไม่มี rifampin) หรือ โรครุนแรง
• ผ่าตัด กรณีมีภาวะทางระบบประสาท หรือ kyphosis > 40 องศา

 

Septic arthritis/bursitis

Septic Arthritis

สาเหตุ: เชื้อโรคเข้าสู่ข้อ ส่วนใหญ่ผ่านทางกระแสเลือด รองมาคือ ติดเชื้อจากการบาดเจ็บที่ข้อโดยตรง

เชื้อก่อโรค: ส่วนใหญ่เกิดจาก S. aureus รองมา คือ streptococci แต่อาจพบ gram-negative bacilli ได้ในคนสูงอายุ ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ หรือ IVDU

อาการ: ข้อปวด บวม ร้อน เฉียบพลัน (มักเป็น monoarticular, 20% เป็น oligo หรือ polyarticular) มักมีไข้ (อาจไม่มีไข้ในผู้สูงอายุ) ข้อเข่าพบมากที่สุด รองลงมาคือ ข้อมือ ข้อเท้า สะโพก

Ix: synovial fluid for G/S, C/S, cell count, cell diff, wet smear (crystal); และควรทำ H/C x 2 + film joint

การวินิจฉัย คือ positive G/S หรือ C/S หรือ WBC > 20,000 (mostly neutrophil)

การรักษา: Joint drainage (needle aspiration, arthroscopy, arthrotomy) + ATB โดยเลือกดังนี้

• Gram-positive cocci ให้ vancomycin
• Gram-negative bacilli ให้ 3^rd gen cephalosporin เช่น ceftriaxone
• Gram-negative bacilli + Pseudomonas risk (immunosuppressed, injected drugs) ให้ anti-pseudomonas เช่น ceftazidime
• Gram-negative bacilli + Pseudomonas risk + Resistant risk หรือ mortality risk (sepsis, neutropenia, bacteremia, severe burns) ให้ 2 anti-pseudomonas เช่น Piperacillin-tazobactam + (gentamicin หรือ levofloxacin)
• G/S negative ให้ vancomycin แต่ถ้ามี trauma ให้ add 3^rd gen cephalosporin หรือถ้าเสี่ยงต่อ pseudomonas ให้ add ceftazidime หรือ cefepime แทน

 

Septic Bursitis

ส่วนใหญ่พบที่ถุงน้ำใกล้ผิวหนัง เช่น olecranon bursa, prepatellar bursa, superficial infrapatellar bursa; บางครั้งพบเป็น hematogenous หรือกระจายมาจาก septic arthritis

อาการ บริเวณที่อักเสบมีอาการปวด บวม แดง ร้อน ตึง (fluctuate, well-demarcated) เริ่มเป็นอย่างรวดเร็ว

Ix: bursal fluid for G/S, C/S, cell count, cell diff, light microscopy (crystal); รวมถึง H/C + plain film

การวินิจฉัย คือ positive G/S หรือ C/S หรือ WBC > 2,000 cell/microL

การรักษา ให้ ATB 10 วัน อาจยืดนานขึ้นในบางราย ได้แก่

• Mild-moderate case ให้ PO dicloxacillin (หรือ PO Bactrim ถ้ากังวล MRSA)
• Severe case ให้ IV cefazolin (หรือ vancomycin ถ้ากังวล MRSA)
• ถ้าเสี่ยง pseudomonas (immunocompromised + trauma) ให้ ciprofloxacin, ceftazidime, cefepime, หรือ Piperacillin-tazobactam ระยะเวลาการรักษาโดยทั่วไป

กรณีที่มี mass effect (perfusion, neuropathy) หรืออาการไม่ดีขึ้นใน 36-48 ชม. อาจต้องทำ serial needle aspiration หรือ catheter drainage

ใน refractory case หรือต้องทำ debridement หรือมี foreign body แนะนำให้ทำ endoscopic drainage

 

Synovial fluid analysis

แบ่งน้ำหล่อเลี้ยงข้อที่ผิดปกติออกเป็น 4 ประเภท ได้แก่ noninflammatory, inflammatory, septic, hemorrhagic

การตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการณ์ ประกอบด้วย

• ลักษณะทั่วไป ประกอบด้วย ปริมาณ ความใส สี และความหนืด น้ำหล่อเลี้ยงข้อปกติจะมีปริมาณน้อย ใส มีความหนืดสูง และแทบไม่มีเซลล์
• ตรวจ polarized light microscopy เพื่อหาผลึก monosodium urate (MSU) crystals และ calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) crystals ใช้ในการประเมิน gout และ pseudogout 
• จำนวนและประเภทของเม็ดเลือดขาว (nucleated cell count & differential) เพื่อแยก inflammatory และ noninflammatory
• Gram stain และ C/S

 

Tenosynovitis

โรคเอ็นอักเสบติดเชื้อ (Tenosynovitis) คือ ภาวะอักเสบของเอ็นและปลอกหุ้มเอ็น (synovial sheath) พบได้บ่อยที่มือและข้อมือ

กลไกการเกิดโรค ส่วนใหญ่เป็นการ ติดเชื้อโดยตรง จากการบาดแผลทะลุถึงเอ็น ส่วนวิธีอื่น คือ จากแผลติดเชื้อบริเวณใกล้เคียง หรือ ติดเชื้อในกระแสเลือดแล้วลามมายังเอ็น

อาการสำคัญของ infectious flexor tenosynovitis ได้แก่

• เจ็บตามแนวปลอกหุ้มเอ็น
• นิ้วที่เป็นจะบวมเท่ากันทั้งนิ้ว
• ขณะพักจะอยู่ในท่างอเล็กน้อย
• ปวดตามเอ็นเมื่อเหยียดนิ้วออก (passive extension)

Extensor tenosynovitis มักแยกยากจาก soft tissue infection เพราะไม่มี retinacular system การติดเชื้อจึงกระจายไปทั่วๆ

Ix: ทำ tenson sheath aspiration หรือ biopsy ส่ง C/S และ histopathology; ควรทำ H/C และ plain film เพื่อ r/o FB หรือ bone involvement; อาจทำ MRI, CT scan, US เพื่อดูขอบเขตการติดเชื้อ วางแผนผ่าตัด และแยกโรคอื่นๆ

การรักษา

• ATB แนะนำให้ vancomycin + 3^rd generation cephalosporin
• กรณีอาการไม่รุนแรง (อักเสบเฉพาะที่ ปวดไม่มาก เคลื่อนไหวได้เต็ม) อาจสังเกตอาการ รักษาด้วย ATB ยกแขน พักการใช้งาน และยาลดอักเสบ
• Surgical approach ตามความรุนแรง ถ้า stage 1 (exudative fluid) ทำ tendon sheath irrigation; ถ้า stage 2 (purulent fluid) หรือ 3 (necrosis, tendon destruction) ต้อง surgical debridement
• อาจพิจารณาผ่าตัดร่วมในกรณีมีหนองในถุงน้ำ (bursa) กระดูกติดเชื้อ หรือมีภาวะ compartment syndrome

 

 

Disseminated gonococcal infection - DGI

อาการทางคลินิก

เกิดจากแบคทีเรีย Neisseria gonorrhoeae ซึ่งติดต่อทางเพศสัมพันธ์ แพร่กระจายผ่านกระแสเลือด มักแสดงอาการเป็น 2 รูปแบบหลัก:

• Triad: เอ็นอักเสบ (tenosynovitis), ผื่นผิวหนัง (dermatitis), ปวดหลายข้อ (polyarthralgias) โดยไม่มีข้ออักเสบชัดเจน ผู้ป่วยมักมีอาการทั่วไป เช่น ไข้ หนาวสั่น อ่อนเพลีย
• Purulent arthritis อย่างเดียว: มักที่หัวเข่า ข้อมือ ข้อเท้า โดยไม่มีอาการทั่วไป ปวดหลายข้อมักไม่สมมาตร

การสงสัยเบื้องต้น สงสัยโรคหนองในกระจายในผู้ป่วย (โดยเฉพาะอายุต่ำกว่า 40 ปี หรือมีเพศสัมพันธ์กับหลายคน) ที่มีอาการปวดหลายข้อเฉียบพลัน หรือสงสัยข้อติดเชื้อ ร่วมกับมีผื่นผิวหนัง โดยเฉพาะลักษณะเป็น pustular หรือ vesiculopustular หรือ tenosynovitis ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่มีประวัติหนองในทางเดินปัสสาวะหรืออวัยวะสืบพันธุ์มาก่อน

Ix: H/C, synovial, skin, rectal, pharyngeal, urethral, cervical specimens ส่งตรวจ NAAT (sensitive กว่า C/S จาก synovial fluid)

การวินิจฉัย

วินิจฉัยโดยการยืนยันการติดเชื้อ N. gonorrhoeae จาก nonmucosal site (blood, synovial fluid, skin) หรือจาก mucosal site ร่วมกับอาการเข้าได้กับ disseminated infection กรณีผลตรวจทางจุลชีววิทยาลบทั้งหมด วินิจฉัยตามอาการทางคลินิกที่เข้ากันและมีการตอบสนองต่อยา

ผู้ป่วยโรคหนองในกระจายควรถูกตรวจหาเชื้อ HIV, hepatitis B infection, syphilis, chlamydia

การรักษา

• ถ้าไม่มี septic arthritis ให้ ceftriaxone 1 g IV/IM OD จนอาการดีขึ้นเปลี่ยนเป็น ceftriaxone 500 mg IM OD (ถ้า BW < 150 kg) หรือยากินตามความไวต่อยา รวม 7 วัน
• ถ้ามี septic arthritis ให้ ceftriaxone 7-14 วัน ร่วมกับ joint drainage)
• Chlamydia trachomatis มักติดเชื้อร่วมกับ N. gonorrhoeae ควรให้ยาฆ่าเชื้อไปด้วย

การติดตามคู่นอน คู่นอนในช่วง 60 วันที่ผ่านมาของผู้ป่วยโรคหนองใน

 

 

Prosthetic Joint Infection - PJI

เป็นภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงหลังผ่าตัดข้อเทียม พบอัตราติดเชื้อสูงสุดในช่วง 2 ปีแรกหลังผ่าตัด ระหว่าง 0.5 - 2% สำหรับข้อเข่า 0.5 - 1.0% สำหรับข้อสะโพก และน้อยกว่า 1% สำหรับข้อไหล่

ระยะเวลาติดเชื้อช่วยชี้เบาะแสสาเหตุและเชื้อก่อโรค แต่การแบ่งแบบนี้ยังถกเถียงกันอยู่ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่วินิจฉัยช้า

• Early-onset infection (< 3 เดือนหลังผ่าตัด) มาด้วย hematoma หรือมี necrosis ที่แผลผ่าตัด อาจมีอาการปวด บวม แดง ร้อน แข็ง บริเวณแผล มีน้ำไหลหรือแผลแยก ข้อบวม มีไข้
• Delayed-onset infection (3-12 เดือนหลังผ่าตัด) ปวดข้อเรื้อรัง ปวดอาจไม่รุนแรง แต่อาจมีข้อคลอน ส่วนน้อยมีไข้  อาจมีรูแผลมีน้ำไหลเป็นพักๆ ตรวจร่างกายอาจไม่พบอะไรชัดเจน
• Late-onset infection (> 12 เดือนหลังผ่าตัด) มาด้วย systemic symptoms เฉียบพลัน มี bacteremia ปวดข้อเดิมที่เคยใช้งานได้ดี

การวินิจฉัย คือ มีลักษณะติดเชื้อ ร่วมกั

• มีรูแผลติดต่อกับข้อเทียม
• เพาะเชื้อได้ชนิดเดียวกัน 2 อัน (2 อันจาก intraoperative C/S หรือ จาก synovial fluid C/S + intraoperative tissue C/S)
• กรณีวินิจฉัยไม่ชัดเจน อาจใช้ตัวช่วยจาก inflammatory marker และ synovial fluid examination

การประเมินเบื้องต้น: plain film, serum ESR/CRP, synovial fluid (ถ้าไม่มี sinus tract) for cell count, cell diff, C/S, crystal analysis; H/C x 2 ในรายที่มีไข้ หรือ systemic symptoms; intraoperative tissue ควรเก็บอย่างน้อย 3 ชิ้น (ดีที่สุด 5 ชิ้น)

การรักษา

การผ่าตัด การเลือกวิธีผ่าตัดขึ้นอยู่กับโรคประจำตัวผู้ป่วย ระยะเวลาที่ใส่ข้อเทียมเดิม และระยะเวลาที่มีอาการ

• ผู้ป่วยที่มีอาการเกิน 30 วันหลังใส่ข้อเทียม ต้องเอาข้อเทียมออก เลือก (one- or two-stage exchange arthroplasty) ใส่ใหม่แบบขั้นตอนเดียวหรือสองขั้นตอน (prosthetic resection, debridement, joint spacer placement, ATB 4-6 สัปดาห์, new prosthetic implantation)

• ผู้ป่วยที่มีอาการน้อยกว่า 30 วันหลังใส่ข้อเทียมหรือมีอาการน้อยกว่า 3 อาทิตย์ ลองล้างแผล เปลี่ยนวัสดุบุข้อ (polyethylene liner) เก็บข้อเทียมไว้ (debridement and retention of prosthesis - DAIR)

• ผู้ป่วยใส่ข้อเทียมใหม่ไม่ได้ และจำเป็นต้องเอาข้อเทียมออก (permanent resection arthroplasty) การตัดขาเป็นทางเลือกสุดท้าย
• ผู้ป่วยผ่าตัดไม่ได้ ให้ IV ATB แล้วตามด้วย chronic oral ATB suppression

ยาฆ่าเชื้อ ให้ vancomycin + 3^rd generation cephalosporin หลังจากนั้นให้ปรับตามผลเพาะเชื้อ ระยะเวลาการรักษาขึ้นอยู่กับการผ่าตัด

การติดตามผลการรักษา

• ตรวจติดตามอาการ
• ตรวจเลือดดูค่าอักเสบ
• ตรวจเลือดดูผลข้างเคียงยาฆ่าเชื้อ

การป้องกัน PJI

• ATB prophylaxis ก่อนผ่าตัดไม่เกิน 60 นาที ได้แก่ cefazolin 2 g IV (3 g IV ถ้า > 120 kg) และถ้าผ่าตัด > 3 ชม. (หรือ major blood loss) ให้ซ้ำที่ 4 ชม. ถ้ามี MRSA colonization ให้ add vancomycin 15 mg/kg IV (max 2 g)
• ไม่ต้องใช้ยาฆ่าเชื้อป้องกันก่อนทำฟัน หรือก่อนทำหัตการอื่นๆ

 

Skin infection

Cellulitis and skin abscess

นิยาม

• Cellulitis คือ การติดเชื้อที่ชั้นหนังแท้ (dermis) ชั้นลึกและชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (subcutaneous fat)
• Erysipelas คือ การติดเชื้อที่ชั้นผิวหนังแท้ (dermis) ชั้นตื้นและระบบน้ำเหลืองที่ผิว (superficial lymphatics)
• Skin abscess คือ หนองที่รวมตัวอยู่ในชั้นหนังแท้หรือชั้นใต้ผิวหนัง

ปัจจัยเสี่ยง

• พบมากในผู้ใหญ่ช่วงกลางและสูงอายุ
• ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ การมีพยาธิสภาพที่ผิวหนัง (เช่น abrasion, eczema, toe web intertrigo, tinea pedis) ภาวะบวมน้ำจากเส้นเลือดขอดหรือระบบน้ำเหลืองไหลเวียนไม่สะดวก โรคอ้วน และภาวะภูมิคุ้มกันอ่อนแอ

เชื้อก่อโรค

• Beta-hemolytic streptococci โดยเฉพาะ group A Streptococcus (S. pyogenes) เป็นสาเหตุหลักของ cellulitis และ erysipelas
• Staphylococcus aureus เป็นสาเหตุหลักของ skin abscess
• Gram-negative aerobic bacilli เป็นสาเหตุส่วนน้อย
• ปัจจัยเฉพาะบางอย่างสัมพันธ์กับเชื้อก่อโรคเฉพาะ

อาการ

• Cellulitis: ผิวหนังปวด บวม แดง ร้อน ขอบไม่ชัดเจน พบมากที่ขา มักเป็นข้างเดียว อาจมีลักษณะผิวมัน ผิวคล้ายผลส้ม (peau d’orange) จุดเลือดออก รอยช้ำ ตุ่มน้ำ หนอง ท่อน้ำเหลืองอักเสบ ต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงโต มักเริ่มเป็นแบบเฉียบพลัน อาการเกิดภายในไม่กี่ชั่วโมง แต่บางรายอาจค่อยเป็นค่อยไปใน 1-2 วัน อาจมีไข้ หัวใจเต้นเร็ว หรือติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วย
• Erysipelas: สีแดงสดกว่า cellulitis ขอบชัดเจน มักเป็นแบบเฉียบพลันกว่า
• Skin abscess: ก้อนนูน เจ็บ บวม แดง อาจมีหรือไม่มี cellulitis ล้อมรอบ

การวินิจฉัย จากอาการทางคลินิก ให้ซักประวัติการเริ่มเป็น โรคประจำตัว อาการทางระบบ การสัมผัสเชื้อ และตรวจร่างกายประเมินบริเวณที่เป็นและจุดที่เชื้ออาจเข้าสู่ร่างกาย

การตรวจเพิ่มเติม

• ไม่จำเป็นสำหรับการติดเชื้อผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อนที่ไม่รุนแรง
• H/C: ทำใน severe cellulitis หรือมี systemic signs (เช่น ไข้) ในรายที่อายุมาก หรือมี neutropenia; pus C/S จาก skin abscess drainage
• US: ช่วยตรวจหา abscess แต่ไม่สามารถแยก cellulitis จาก necrotizing fasciitis

การวินิจฉัยแยกโรค

• Cellulitis/erysipelas ในรายที่มี systemic toxicity ร่วมกับผิวแดงลามอย่างรวดเร็ว หรือ pain out of proportion ให้คิดถึง severe infection รวมถึง necrotizing soft tissue infection (เช่น NF), toxic shock syndrome, myonecrosis
• Skin abscess อาจเข้าใจผิดกับ epidermoid cyst, hidradenitis suppurativa, botryomycosis, myiasis

การรักษา

ดูว่ามีภาวะเร่งด่วน ("Red-flag conditions") ต้องนอนโรงพยาบาลและอาจต้องผ่าตัด เช่น

• Toxic shock syndrome
• Necrotizing soft tissue infection
• Clostridial myonecrosis
• Pyomyositis
• Deep venous thrombosis - DVT
• Compartment syndrome

ปัจจัยเฉพาะ ที่อาจต้องใช้ยาฆ่าเชื้อต่างจากปกติ การผ่าตัด หรือทำ imaging ให้ดูเฉพาะในเรื่องนั้นๆ ได้แก่ diabetic foot ulcers, animal bites, human bites, puncture wounds, pressure ulcer, surgical wound, water exposure, soil exposure, travel-related skin infection, hand infection, preseptal cellulitis, orbital cellulitis, neck cellulitis, breast cellulitis, abdominal wall cellulitis, cellulitis of perineum/genitalia

การรักษา Cellulitis ให้ ATB นาน 5-7 วัน (ให้ได้ถึง 14 วัน ถ้าตอบสนองช้า)

• การเลือก ATB ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติโดยไม่มี severe sepsis ให้ PO dicloxacillin, cephalexin หรือ IV cefazolin แต่ถ้ามีความเสี่ยงต่อ MRSA (systemic toxicity, purulent wound, IVDU, immunocompromise, หรือ MRSA colonization) ให้ PO Bactrim; PO amoxicillin + doxycycline; IV vancomycin
• การเลือก ATB สำหรับผู้ป่วยที่มี severe sepsis หรือ high-risk neutropenia ให้ IV vancomycin + cefepime (สำหรับ immunocompromise อื่นๆที่ไม่มี severe sepsis ให้ ATB เหมือน immunocompetent)
• ยกขาสูง อาการควรดีขึ้นใน 24-48 ชม. ลักษณะภายนอกอาจต้องรอ > 72 ชม.จึงดีขึ้น

การรักษา erysipelas ได้แก่ PO penicillin V, amoxicillin, cephalexin; IV cefazolin

การป้องกัน ได้แก่ รักษาสาเหตุ และปัจจัยส่งเสริม เช่น lymphedema หรือ chronic venous insufficiency ทำ compression therapy; ในรายที่เป็นซ้ำๆที่เดิมอาจต้องให้ penicillin V 250-500 mg PO BID; S. aureus decolonization ในบางราย

 

Cellulitis หลัง pelvic LN dissection

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ การได้รับรังสีหลังผ่าตัด และ ช่องคลอดหรือปากมดลูกมี beta-hemolytic streptococci colonization ก่อนผ่าตัด

เชื้อก่อโรค

• ส่วนใหญ่ไม่ทราบเชื้อ ที่พบได้แก่ Streptococcus agalactiae หรือ Streptococcus mitis/oralis นอกจากนี้ Staphylococcus aureus ก็เป็นอีกสาเหตุหนึ่ง
• อาจเกิดหลังการร่วมเพศทางช่องคลอด เรียกว่า "streptococcal sex syndrome"

อาการ

• ผิวหนังแดง บวม เจ็บ บริเวณหน้าท้องส่วนล่าง บริเวณขาหนีบ และ/หรือต้นขาส่วนบน
• มักมีไข้ หนาวสั่น และ systemic toxicity
• เริ่มเป็นเฉลี่ย 29 เดือนหลังผ่าตัด

การวินิจฉัย

• จากอาการทางคลินิกที่เข้าได้กับ cellulitis
• ควรสงสัย ภาวะ streptococcal sex syndrome ถ้าเป็นหลังร่วมเพศ

การวินิจฉัยแยกโรค เช่น necrotizing fasciitis, toxic shock syndrome, inguinal lymphadenitis, panniculitis, appendicitis

การรักษา เหมือนการรักษา cellulitis ให้ ATB อย่างน้อย 5-6 วัน รักษาจนอาการทางคลินิกหาย

การป้องกัน

• สำหรับผู้ป่วยเป็นซ้ำไม่เกี่ยวกับการร่วมเพศ ใช้ Penicillin V (250-500 มก. ทุก 12 ชั่วโมง)
• สำหรับผู้ป่วยเป็น streptococcal sex syndrome ใช้ Penicillin V (250-500 มก. ครั้งเดียว) ก่อนร่วมเพศ
• เจลหล่อลื่นแบบละลายน้ำและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอาจช่วยป้องกันการเป็นซ้ำ

 

Impetigo

เป็นโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนังชั้นตื้น พบได้บ่อยที่ใบหน้าและแขนขา เริ่มจากตุ่มนูน (papules) แล้วกลายเป็นตุ่มใส (vesicles), ตุ่มหนอง (pustules) และสะเก็ด (crusts) อาการที่พบได้น้อยกว่า ได้แก่ ตุ่มพอง (bullous impetigo) และแผลลึก (ecthyma) อาจมีภาวะแทรกซ้อนเป็น poststreptococcal glomerulonephritis หรือ rheumatic fever

เชื้อก่อโรค: มักเกิดจาก S. aureus แต่พบ CA-MRSA ไม่บ่อย ส่วนน้อยเกิดจาก beta-hemolytic streptococci (โดยเฉพาะ group A) อาจติดเชื้อร่วมกับ S. aureus

การรักษา:

• ผู้ป่วยที่มีตุ่มน้อย: ใช้ topical mupirocin และ retapamulin โดย Mupirocin ทา 3 ครั้งต่อวัน Retapamulin ทา 2 ครั้งต่อวัน ระยะเวลาในการรักษาแนะนำ 5 วัน
• ผู้ป่วยที่มีตุ่มจำนวนมาก: แนะนำ PO dicloxacillin และ Cephalexin นาน 7 วัน กรณีสงสัยติดเชื้อ CA-MRSA ให้Trimethoprim-sulfamethoxazole, Clindamycin หรือ Doxycycline

การป้องกัน: ล้างมือบ่อยๆ ช่วยลดการแพร่เชื้อ

 

การรักษา skin abscess (ไม่รวม folliculitis, purulent cellulitis)

Incision and drainage ยกเว้น ฝีหนองขนาดเล็ก (< 2 ซม.) ที่หนองแตกไหลเอง อาจแค่สังเกตอาการ

ATB: สำหรับผู้ป่วยทุกรายที่ทำ I&D โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น multiple abscess, abscess > 2 ซม., extensive cellulitis, comorbidities, immunosuppression, systemic toxicity, หรือตอบสนองต่อ I&D ไม่เพียงพอ)

• PO ATB: แนะนำ trimethoprim-sulfamethoxazole, doxycycline หรือ minocycline; สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทานยาข้างต้นได้ให้ clindamycin
• IV ATB: ในรายที่มี systemic toxicity หรือ severe cellulitis ให้ vancomycin สำหรับรายที่มี sepsis หรือ immunocompromised ให้ vancomycin + cefepime
• แนะนำให้ทำ I&D เพื่อส่ง pus C/S ก่อนให้ ATB ยกเว้นให้ก่อนในรายที่เสี่ยงต่อ endocarditis
• แนะนำให้ยา 5-6 วัน (ถึง 14 วัน ในรายที่ตอบสนองช้า)

การติดตามผลการรักษา: อาการมักดีขึ้นทันทีหลัง I&D และ erythema จะดีขึ้นใน 24-48 ชม.

การป้องกัน ในรายที่ยังเป็น recurrent MRSA infection แม้ว่าจะรักษาสุขอนามัยดีแล้ว แนะนำทำ S. aureus decolonization

เทคนิคการทำ I&D

วินิจฉัยแยกโรคที่คล้ายกัน ในรายที่ไม่แน่ใจจากการตรวจร่างกายอาจทำ US ก่อน

Abscess ปกติ ใช้ local anesthetic ก็เพียงพอ ยกเว้นในเด็กเล็ก หรือ abscess ขนาดใหญ่ โดยเฉพาะบริเวณก้นกบ (pilonidal) ต้องให้ IV sedation + analgesic

วิธีทำ หาตำแหน่ง maximal fluctuance ใช้ scalpel no.11, 15 กรีดตลอดความยาวของ abscess ผ่านจุดที่นูนที่สุด (stab incision อาจใช้ใน cosmetic area) ส่ง pus C/S; ทำ blunt probe ด้วย curved hemostat แล้ว NSS irrigation; ใน abscess > 5 cm หรือ pilonidal abscess ให้ใส่ gauze pack

Loop drainage technique เป็นอีกทางเลือกหนึ่งนอกเหนือจากการกรีดและระบายหนองแบบดั้งเดิม

การเพาะเชื้อแผล

การเพาะเชื้อแผล ไม่จำเป็น สำหรับผู้ป่วยสุขภาพดีที่จะไม่ได้รับ ATB หลังการระบายหนอง แต่ให้ส่ง G/S + C/S ในรายที่ตรงตามเกณฑ์ใดเกณฑ์หนึ่ง:

• ติดเชื้อเฉพาะที่รุนแรง
• มี systemic toxicity (เช่น fever, hemodynamic instability)
• มีประวัติเป็นฝีหนองซ้ำหรือเป็นหลายตำแหน่ง
• การรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อเบื้องต้นล้มเหลว
• เด็กแรกเกิด ผู้สูงอายุ ภูมิคุ้มกันอ่อนแอ

Wound packing แนะนำใน abscess > 5 ซม. ฝีหนองก้นกบ หรือ ฝีหนองในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันอ่อนแอ

การปิดแผล แนะนำให้ปล่อยแผลฝีหนองให้หายเองตามธรรมชาติ

การดูแลหลังการรักษา นัดติดตามใน 24-48 ชม. ถ้ายังมีหนองให้เปลี่ยน gauze packing ทุก 24-48 ชม.

 

Soft tissue infections

Animal bites

การเตรียมแผล: การกดเพื่อหยุดเลือด ทำความสะอาดแผลด้วยสบู่และน้ำหรือ antiseptic เอาเศษสิ่งแปลกปลอมออก แล้วล้างด้วยน้ำประปาหรือ sterile saline

การตรวจร่างกาย: ตรวจสอบแผลว่าอยู่ใกล้กับ structure สำคัญ (เช่น ข้อต่อ เส้นเอ็น กระดูก) หรือไม่ ลึกแค่ไหน มีสิ่งแปลกปลอมหรือไม่ ส่งผลต่อความสวยงามหรือไม่ ตรวจ neurovascular บริเวณส่วนปลายแผล และมีลักษณะการติดเชื้อ หรือไม่ ถ้าบริเวณบาดเจ็บใกล้ข้อต่อต้องขยับข้อจนสุดเพราะอาจไม่เห็นบาดแผลได้  

ทำ wound C/S ถ้าแผลติดเชื้อ และ film ถ้าแผลติดเชื้อ แผลกัดลึก และแผลกัดจากแมว โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้อง film ในแผลสุนัขกัดตื้นและไม่ได้ลักษณะติดเชื้อ

การรักษา

• วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าและบาดทะยักตามเกณฑ์

แผลกัดติดเชื้อ: ให้ amoxicillin-clavulanate (875/125 mg) PO q 12 h x 5-14 วัน และให้เป็น IV ATB (ampicillin-sulbactam 3 g IV q 6 h) ถ้ามี deep space infection, systemic toxicity, ผิวแดงลุกลามรวดเร็ว, อาการแย่ลงหลังจากได้รับ PO ATB 48 ชม., หรือแผลอยู่ใกล้อุปกรณ์ที่ฝังในร่างกาย (prosthetic joint, vascular graft)

แผลกัดที่ไม่ได้ติดเชื้อ

สำหรับผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ แนะนำให้ amoxicillin-clavulanate (875/125 mg) PO q 12 h x 3-5 วัน ถ้า

• แผลลึกถึง deep tissue, crush injury, หรือ puncture wound (โดยเฉพาะแผลแมวกัด)
• ต้องเย็บแผลหรือตัดเนื้อเยื่อตายออก
• แผลที่มือ ใบหน้า อวัยวะเพศ หรือใกล้กระดูก, ข้อต่อ, vascular graft หรือบริเวณที่เคยเป็น cellulitis หรือ venous หรือ lymphatic compromise
• ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันอ่อนแอ
• แผลกัดที่ไม่ได้รับการทำแผลนานกว่าแปดชั่วโมง

สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ แนะนำให้ปล่อยแผลกัดทิ้งไว้ให้หายเองตามธรรมชาติ (secondary intention) แทน primary closure

การเย็บแผล (primary closure) เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่มีแผลฉีกขาดบนใบหน้า (รวมถึงแผลแมวกัด) ขนาดใหญ่ที่จะส่งผลต่อความสวยงาม หรือแผลกัดสุนัขที่ฉีกกว้างบริเวณลำตัว แขน หรือขา (ไม่รวมมือและเท้า) โดยต้อง ตรงตามเกณฑ์ทั้งหมด ต่อไปนี้ทั้งหมด ได้แก่

• แผลไม่ติดเชื้อ
• ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันปกติ
• แผลกัดใหม่ (ไม่เกิน 12 ชั่วโมงสำหรับแผลกัดบริเวณปลายแขนขา ไม่เกิน 24 ชั่วโมงสำหรับแผลกัดบนใบหน้า)
• ไม่มี crush injury หรือ Puncture wound
• ไม่มีประวัติเป็น cellulitis หรือ venous หรือ lymphatic compromise

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษาศัลยแพทย์

• Complex facial lacerations 
• แผลลึกใกล้กระดูก เอ็น ข้อต่อ หรือโครงสร้างสำคัญอื่นๆ
• Neurovascular compromise 
• มีสิ่งแปลกปลอมติดอยู่ และไม่สามารถเอาออกได้
• Deep-space หรือ necrotizing soft tissue infections (เช่น hand flexor tenosynovitis, necrotizing fasciitis, septic arthritis), purulent facial infection ที่กังวลเรื่องความสวยงาม, หรือการติดเชื้อที่ไม่ดีขึ้นหลังได้ IV ATB

การติดตามผลการรักษา ผู้ป่วยที่ถูกสัตว์กัดทุกรายจำเป็นต้องได้รับการตรวจติดตามผลการรักษา ภายในสองถึงสามวัน

 

ATB prophylaxis ในการป้องกัน surgical site infection

การติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (SSI) คือการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด ซึ่งเกิดขึ้นที่หรือใกล้แผลผ่าตัดภายใน 30 วันหลังการผ่าตัด (หรือภายใน 90 วันหากมีการฝังอุปกรณ์ไว้) ได้แก่ incisional SSI (เฉพาะ skin, SC), deep SSI (deep soft tissue), organ/space SSIs (ภายในถูกรบกวนระหว่างการผ่าตัด นอกเหนือจากแผลผ่าตัด)

การจำแนกแผล

แผลสามารถแบ่งเป็น แผลสะอาด แผลสะอาด-ปนเปื้อน แผลปนเปื้อน และแผลสกปรก

• Clean wounds: แผลผ่าตัดที่ไม่มีการติดเชื้อ ไม่เปิดอวัยวะภายใน ไม่พบหนอง และเย็บแผลปิดทับทันที เชื้อจะเป็น skin flora (streptococcal spp., S. aureus, coagulase-negative staphylococcus)
• Clean-contaminated wound: แผลผ่าตัดที่เปิดอวัยวะภายในภายใต้สภาวะควบคุม และไม่มีการปนเปื้อนที่ผิดปกติ เชื้อนอกเหนือจาก skin flora ได้แก่ gram-negative rods, enterococci
• Contaminated wound: แผลเปิดจากอุบัติเหตุ แผลที่มีหนองระหว่างการผ่าตัด แผลจากการผ่าตัดที่มีการละเมิดเทคนิคปลอดเชื้ออย่างรุนแรง หรือแผลจากการผ่าตัดที่มีการรั่วไหลของอวัยวะภายใน เชื้อเป็น polymicrobial
• Dirty wounds: แผลบาดแผลเก่าที่มีเนื้อเยื่อตาย สิ่งแปลกปลอม หรืออุจจาระปนเปื้อน หรือแผลที่มีการติดเชื้ออยู่แล้วหรืออวัยวะภายในทะลุ

ATB prophylaxis

เป้าหมายของยาปฏิชีวนะป้องกันคือ ป้องกันการติดเชื้อ SSI โดยลดปริมาณจุลินทรีย์บริเวณแผลผ่าตัด หากมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ หรือ หากมีความเสี่ยงสูงต่อผลลัพธ์ที่เลวร้ายหากเกิดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด

ATB: แนะนำ cefazolin 2 g หรือ 3 g IV ถ้าน้ำหนัก > 120 กก. โดยขนาดต้องมากพอให้ serum และ tissue concentration มากกว่า MIC โดยให้ก่อนผ่าตัดไม่เกิน 60 นาที (ถ้าให้ vancomycin ต้องให้ 120 นาทีก่อนผ่าตัด) และให้ซ้ำระหว่างผ่าตัดถ้าระยะเวลาเกิน 2 half-life หรือเสียเลือด > 1500 mL หรือ extensive burns (half-life สั้นกว่าปกติ)

 

Botryomycosis

เป็นการติดเชื้อเป็นหนองเรื้อรัง มีลักษณะเด่นคือ การตอบสนองอักเสบแบบก้อนเนื้อ (granulomatous inflammatory response) ต่อเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิต้านทานต่ำ

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ S. aureus แต่อาจพบเชื้ออื่นๆ

• Cutaneous botryomycosis: เป็นปุ่มนูนใต้ผิวหนัง ตุ่มหูด หรือแผลเรื้อรัง มีรูระบายหนอง และมีเม็ดสีเหลืองขนาดเล็กคล้ายกับก้อนกำมะถันที่พบใน actinomycosis
• Visceral botryomycosis: พบมากที่สุดที่ปอด แต่ยังพบที่อวัยวะอื่นๆ เช่น ตับ ม้าม ไต และสมองได้ด้วย

การวินิจฉัยแยกโรค: แยกโรคได้ยากจาก mycetoma, actinomycosis, malignancy

การวินิจฉัย:  ตรวจพบ nonfilamentous bacteria ใน granule จากหนองที่ไหลจากไซโนส หรือจาก biopsy

การรักษา: ATB ร่วมกับ debridement อาจต้องให้ยาอย่างน้อย 2-3 สัปดาห์

 

Clostridial myonecrosis (gas gangrene)

เป็นการติดเชื้อที่กล้ามเนื้อที่อันตรายถึงชีวิต เชื้ออาจเข้ามาทางบาดแผล (มักเป็น Clostridium perfringens) หรือมาทางกระแสเลือดจากระบบทางเดินอาหาร (มักเป็น Clostridium septicum)

บาดแผลจากอุบัติเหตุที่ขาดเลือดไปเลี้ยง (โดยเฉพาะ deep penetrating injuries พวกแผลมีดแทง โดนยิง และ crush injury) ทำให้เกิด anaerobic environment ซึ่งเหมาะสำหรับการแพร่พันของเชื้อ clostridia

อาการ:

• ปวดกล้ามเนื้อรุนแรงทันทีทันใด ตอนแรกผิวหนังอาจซีด จากนั้นเปลี่ยนเป็นสีทองแดงอมเขียว แล้วกลายเป็นสีม่วงหรือแดง
• ผิวหนังตึงและเจ็บมาก อาจมีตุ่มน้ำใสขึ้น
• มี systemic toxicity เช่น fever, tachycardia, shock, MOF

การวินิจฉัย: ที่แน่นอน คือ พบ large, gram-variable rods และจาก histopathology จะไม่พบ acute inflammatory cell อาจเห็น gas ใน soft tissue จาก bedside US หรือ imaging

การรักษา ผ่าตัดตัดเนื้อตายอย่างรวดเร็วและ ATB แนะนำ penicillin 3-4 million units IV q 4 h + clindamycin 900 mg IV q 8 h (ถ้าแพ้ penicillin สามารถให้ clindamycin ตัวเดียวได้)

การให้ออกซิเจนแรงดันสูง (HBO) ร่วมกับการผ่าตัดและ ATB ได้ผลดี

 

Human bites

ประเภทของแผลกัดจากฟันคน:

• Occlusal bites: เป็นรอยแผลครึ่งวงกลมหรือรูปไข่ ถ้าระยะห่างระหว่างเขี้ยวบน > 2.5 ซม.แสดงว่าเป็นฟันผู้ใหญ่
• Clenched-fist injuries ("Fight bites") เกิดขึ้นเมื่อกำปั้นของคนหนึ่งไปกระแทกฟันของอีกคน แผลมักเกิดเหนือ 3^rd-4^th MCP หรือ proximal IP joint ของมือข้างถนัด แผลเหล่านี้มีโอกาสติดเชื้อสูง

การประเมินเบื้องต้น:

• การทำความสะอาดแผล: การกดเพื่อหยุดเลือด ทำความสะอาดและล้างแผล และเอาเศษสิ่งสกปรกออก
• การตรวจร่างกาย: ตรวจแผลว่าถึง bone, joint หรือไม่ ตรวจ neurovascular และแผลที่ MCP joint ควรตรวจสอบในท่าผ่อนคลาย ยืดนิ้ว และกำปั้น และประเมิน finger extensor mechanism function
• Plain film ใน clenched-fist injuries หรือสงสัย fracture, foreign body; และทำ wound C/S ใน infected wound

การรักษาแผลไม่ติดเชื้อ:

• ให้ amoxicillin-clavulanate (875/125 mg PO q 12 h x 3-5 วัน) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงติดเชื้อ ได้แก่
• แผลที่ มือ หน้า หรือ genitalia หรือ แผลใกล้ bone, joint, tendon, vascular graft
• แผลที่ทิ้งไว้ > 8 ชม. หรือแผลที่ต้องทำ debridement หรือแผลที่ทำ primary closure
• แผลในบริเวณที่เคยเป็น cellulitis หรือมี venous หรือ lymphatic compromise
• ภูมิคุ้มกันไม่ดี รวมถึง DM และในรายที่เสี่ยงต่อ endocarditis
• Clenched-fist wound ที่ไม่เข้า bone, joint และ extensor tendon ปกติ ให้ irrigation, bedside explore, และ F/U ภายใน 48 ชม. และแนะนำให้ IV ATB ในครั้งแรก
• Tetanus immunization: รักษาเหมือน tetanus prone wound
• โอกาสติดเชื้อ HIV, hepatitis B, hepatitis C น้อยมาก แต่เป็นไปได้ในรายที่ผู้กัดมีเลือดออกในปากและกัดจนเป็นแผล

การรักษาแผลติดเชื้อ: ให้ urgent surgical consultation และให้ ampicillin-sulbactam 3 g IV q 6 h

 

Infections associated with pressure ulcer

มักเป็น polymicrobial โดยเชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ staphylococci, streptococci, enterococci, Enterobacter, Proteus, anaerobes

อาการ ขึ้นอยู่กับความลึกของการติดเชื้อ

• Superficial infection: มักมีแผลเรื้อรัง แผลมีน้ำเหลืองไหล แต่ไม่มีอาการแดงรอบแผล หรือ ไข้
• Cellulitis: ติดเชื้อที่ผิวหนัง (epidermis, dermis, SQ) ผิวแดง ร้อน บวม กดเจ็บ รอบ ulcer
• Deep soft tissue infection: ติดเชื้อลึกถึง fascia และ muscle หรือมี abscess ที่ SQ fat อาการ คือ สีผิวเปลี่ยนหรือมีเนื้อตาย ใต้แผลเป็นโพรง หรือมีทางไหลของหนอง อาจมีกระดูกโผล่ การตรวจ MRI ช่วยประเมินระดับการติดเชื้อ
• Osteomyelitis: อาการมีตั้งแต่แผลเรื้อรังไปจนถึงกระดูกตายโผล่ ตรวจ MRI ช่วยประเมินระดับการติดเชื้อ จำเป็นต้อง biopsy เพื่อ C/S และตรวจ histopathology เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน

การรักษา: ต้องอาศัยทีมสหวิชาชีพและพิจารณาเป้าหมายการรักษาของผู้ป่วย

• การดูแลแผล: การดูแลแผลอย่างถูกวิธีสำคัญมาก
• การผ่าตัด:  จำเป็นต้องตัดเนื้อตายที่ติดเชื้อออก ควรตัดชิ้นเนื้อบริเวณที่ลึกที่สุดเพื่อ C/S และตรวจ histopathology  บางครั้งอาจปิดแผลโดยใช้ flap เพื่อลดการติดเชื้อซ้ำ
• ATB: ให้นาน 5-14 วัน หรือ 6 สัปดาห์ใน osteomyelitis (ในรายที่ไม่สามารถ debridement ได้หมด ไม่สามารถปิดแผลได้ หรือยังมี pressure ต่อ ulcer site ให้หยุด ATB เมื่ออาการดีขึ้น ไม่ต้องให้ต่อจนครบ เพราะไม่มีทางหายขาดได้)
• Superficial infection แนะนำ topical ATB (เช่น 1% silver sulfadiazine cream) 1-2 สัปดาห์
• Mild cellulitis ที่ไม่มี systemic toxicity ให้ amoxicillin-clavulanate ร่วมกับ trimethoprim-sulfamethoxazole หรือ doxycycline
• Severe cellulitis, deep soft tissue infection, หรือ osteomyelitis ให้ IV vancomycin + (ceftazidime หรือ cefepime) + metronidazole

 

Puncture wound infection

แผลทะลุ หรือแผลที่เกิดจากของแหลมคม แผลที่พบได้บ่อยที่สุด คือ แผลที่ฝ่าเท้าจากการเหยียบของแหลมคม

ปัจจัยเสี่ยง: ได้แก่ ลักษณะของแผล (เช่น แผลลึก บาดเจ็บที่ forefoot หรือทะลุผ่านรองเท้า) ของที่ทิ่มแทง (เช่น ของสกปรก วัตถุจากธรรมชาติ) และโรคประจำตัวของผู้ป่วย (เช่น อายุมาก เบาหวาน)

เชื้อก่อโรค: ที่พบบ่อยที่สุด คือ S. aureus และ beta-hemolytic streptococci; พบ P. aeruginosa ได้บ่อยถ้าเป็นแผลทะลุผ่านรองเท้าเทนนิส นอกจากนี้เชื้อยังขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อม (เช่น water, animal exposure) หรือวัสดุที่ทำให้เกิดแผล

อาการ: อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ตามมาหลังอุบัติเหตุได้หลายวัน ได้แก่ cellulitis, soft tissue abscess, septic arthritis, tenosynovitis, necrotizing soft tissue infection, และ osteomyelitis

ประวัติและการตรวจร่างกาย: ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ และการบาดเจ็บต่อ tendon, nerve, vascular, และ retained FB

Imaging: ในรายที่สงสัย deep space infection, necrotizing infection, abscess, หรือ retained foreign body อาจทำ plain film หรือ US ก่อน แต่ในรายที่ยังสงสัย deep infection แนะนำให้ทำ CT หรือ MRI

การวินิจฉัย: cellulitis จะเห็นผิวหนังปวด บวม แดง ร้อน บริเวณแผล กรณี deep infection มักมีอาการปวดมากขึ้นในหลายวันหลังจากเป็นแผล ปวดเมื่อเคลื่อนไหวปลายแขนขา ปวดมากกว่าที่เห็นความผิดปกติจากภายนอก หรืออาการไม่ดีขึ้นหลังทำแผลและให้ ATB

• การระบุเชื้อก่อโรค: หากวินิจฉัยหรือสงสัยการติดเชื้อ ควรเก็บตัวอย่างเพื่อระบุเชื้อก่อโรค แต่ superficial C/S ควรแปลผลด้วยความระมัดระวัง

การรักษา

• กำจัดสิ่งแปลกปลอม ทำ debridement และระบายหนอง
• ให้ ATB ที่คลุมเชื้อ S. aureus และ beta-hemolytic streptococci; ถ้าเป็น plantar wound ต้องคลุมเชื้อ P. aeruginosa และ S. aureus; ประวัติบางอย่างต้องคลุมเป็น polymicrobial เช่น dirt หรือ feces contamination

การป้องกัน

• ให้ tetanus immunization ตามเกณฑ์ และใน uninfected wound ทำความสะอาดผิวหนังรอบแผลด้วย antiseptic
• โดยปกติไม่แนะนำให้ ATB prophylaxis ยกเว้นในรายที่มีความเสี่ยง เช่น contaminated puncture wounds (โดยเฉพาะ  organic matter), DM, immunocompromise, retained organic FB, หรือ แผลทะลุผ่านรองเท้า

 

Necrotizing soft tissue infections

• Necrotizing fasciitis มีการติดเชื้อใน deep soft tissue (fascia, SQ fat) แบ่งเป็น 
• Polymicrobial (type I) necrotizing infection เกิดจาก aerobic + anerobic bacteria, พบในคนแก่ หรือคนที่มี comorbidity โดยเฉพาะ DM
• Monomicrobial (type II) necrotizing infection ส่วนใหญ่เกิดจาก group A streptococcus พบได้ทุกอายุโดยที่ไม่ต้องมี comorbidity
• Necrotizing myositis พบน้อย มีการติดเชื้อใน muscle เกิดจาก GAS
• Necrotizing cellulitis แบ่งเป็น clostridial (C. perfringens) และ nonclostridial (polymicrobial) อาการจะรุนแรงน้อยกว่า

อาการ

• มาด้วยอาการแดง บวม (กว้างกว่าที่แดง)  อาการปวดจะดูรุนแรงกว่าลักษณะผิวหนังที่ปรากฏ และบริเวณที่กดเจ็บจะกว้างกว่าผิวหนังที่มีลักษณะผิดปกติ อาจมี crepitus, necrosis, bullae มักเป็นเฉียบพลันที่ขา อาจเป็นที่ perineum (Fournier gangrene), หัว คอ หรือ neonatal infection ร่วมกับมี systemic illness (fever, hemodynamic instability)
• ทำ CT จะเห็น gas (MRI ดู gas ได้ไม่ดี และอาจ overestimate deep infection ทำให้แยก necrotizing cellulitis จาก NF ยาก) แต่ถ้าโรคดำเนินเร็วและคลำได้ crepitus ไม่ควรเสียเวลาทำ CT ควรไป surgical explore เลย

การรักษา

• Surgical exploration และ debridement
• ATB ที่แนะนำ คือ (carbapenem หรือ piperacillin-tazobactam) + (ATB cover MRSA) + clindamycin (สำหรับ antitoxin effect) เช่น meropenem 1 gm IV q 8 h + vancomycin 15-20 mg/kg IV q 8-12 h (load 20-35 mg/kg ใน severely ill) + clindamycin 600-900 mg IV q 8 h
• ถ้าเกิดจาก beta-hemolytic streptococci แนะนำให้ IVIG
• Postexposure prophylaxis ใน close contact ที่เสี่ยง (immunocompromise, recent surgery) ให้ penicillin 250 mg PO QID x 10 วัน

 

Postoperative mediastinitis after cardiac surgery

ส่วนใหญ่เป็นเชื้อก่อโรคชนิดเดียว ที่พบบ่อยสุด คือ S. aureus

อาการทางคลินิก: มีไข้ เม็ดเลือดขาวสูง หรืออาการอื่นๆ ของ sepsis เจ็บหน้าอก หรือ sternal instability มีลักษณะ sternal wound infection มักเป็นภายในสองสัปดาห์หลังผ่าตัด บางรายอาจมีอาการช้าเป็นเดือนก็ได้ ลักษณะเด่น คือ CT เห็น localized mediastinal fluid และ pneumomediastinum

การรักษา: ทำ surgical debridement และให้ ATB คลุม gram-positive cocci (รวมถึง MRSA) และ gram-negative bacilli นาน 2-6 สัปดาห์

การป้องกัน: ได้แก่ การให้ ATB ช่วงผ่าตัด การทำความสะอาดช่องจมูกและช่องปากด้วย chlorhexidine และเทคนิคการผ่าตัด เช่น การชิดของกระดูกหน้าอก และการห้ามเลือดอย่างดี

 

Pseudomonas aeruginosa skin and soft tissue infection

อาการทางคลินิก: P. aeruginosa มักมีกลุ่มอาการทางผิวหนังเฉพาะ ได้แก่ ecthyma gangrenosum, burn wound infection, nail puncture infection, green nail syndrome, infectious perichondritis of the ear, toe web infection ต้องได้ ATB รักษา ยกเว้น hot tub associated folliculitis และ hot foot syndrome ซึ่งปกติจะหายได้เอง

นอกจากนี้พบ P. aeruginosa ได้เป็นปกติใน soft tissue infection ใน immunocompromised หรือหลัง instrumentation หรือ water exposure

หลักการรักษา: ทำ aggressive surgical debridement ของ necrotic tissue หรือ eschars ร่วมกับให้ ATB ที่มี antipseudomonal activity ได้แก่ beta-lactams (Piperacillin-tazobactam), carbapenems (meropenem, doripenam, imipenam), หรือ fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin) 

Ecthyma gangrenosum:

• มักสัมพันธ์กับ bacteremia ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ ลักษณะเริ่มแรกเป็นตุ่มแดงเล็กๆ ไม่เจ็บ ต่อมากลายเป็นตุ่มหนองหรือพองน้ำ และสุดท้ายกลายเป็น gangrene ulcers
• วินิจฉัยจากลักษณะแผล และทำ H/C, wound C/S, และอาจทำ skin biopsy

Burns:

• มีอัตราการเสียชีวิตสูง บริเวณที่ติดเชื้อจะมี discoloration ของ burn eschar, มี SQ bleeding, และ degeneration ของ granulation tissue ร่วมกับมี systemic toxicity
• ยืนยันการวินิจฉัยจากผล C/S ของ burned และ unburned skin biopsy พบ colony count x 10⁵
• การรักษาแนะนำให้ ceftazidime, cefepime, ciprofloxacin, aztreonam, หรือ carbapenem ร่วมกับ aminoglycoside (tobramycin, gentamicin, amikacin)

Nail puncture infection:

• พบภาวะแทรกซ้อน คือ P. aeruginosa osteochondritis, osteomyelitis, septic arthritis มักเป็นเด็กที่โดนตะปูตำทะลุผ่านรองเท้าเทนนิส ดูเรื่อง puncture wound infection

 

Soft tissue infection following water exposure

ความเสี่ยง: เรียงความเสี่ยงในการติดเชื้อจากสูงไปต่ำ ได้แก่ น้ำจืดนิ่ง (บ่อ ทะเลสาบขนาดเล็ก) น้ำไหลจืด (แม่น้ำ ทะเลสาบขนาดใหญ่) น้ำกร่อย น้ำทะเล สระว่ายน้ำ หรือบ่อน้ำร้อนที่ได้รับการดูแลอย่างดี

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ การสัมผัสโคลน ทราย น้ำเสีย และผู้ป่วยที่มีโรคตับและภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อจากการสัมผัสน้ำ ทั้ง local และ systemic infection

ประเภทของบาดแผล: ได้แก่ แผลฉีกขาด (จากสิ่งของไร้ชีวิตในน้ำ), แผลทะลุจากเบ็ดหรือเงี่ยง, และแผลกัดจากสัตว์น้ำ

ประเภทของการติดเชื้อ: ได้แก่ cellulitis, abscess, necrotizing soft tissue infection, bone/joint infection

การจัดการแผลที่ไม่ติดเชื้อ:

• การดูแลแผล: 
• แผลในสระว่ายน้ำอาจทำ wound closure ได้ทันที
• แผลในน้ำทะเล น้ำกร่อย หรือน้ำจืดที่ค่อนข้างสะอาดอาจทำ closure ได้ ถ้าเป็นบริเวณที่แผลขนาดใหญ่ หรือเน้นเรื่องความสวยงาม
• แผลในน้ำจืดนิ่งอาจรอทำ delayed primary closure ร่วมกับให้ ATB
• ปรึกษาศัลยแพทย์ ถ้าเป็นแผลในน้ำจืดนิ่ง แผล complex facial laceration แผลลึกถึง bone, tendon, joints, หรือมี neurovascular compromise
• Post-exposure ATB prophylaxis: ให้ยานาน 3-5 วัน ในกรณีดังต่อไปนี้
• แผลลึกเลย dermis
• แผลที่มือ เท้า ใบหน้า หรืออวัยวะเพศ
• แผล crush injury
• แผลในบริเวณที่มี vascular หรือ lymphatic compromise
• แผลใกล้กระดูกหรือข้อ (โดยเฉพาะข้อเทียม)
• แผลที่ต้อง surgical repair หรือ primary closure (ยกเว้นสระว่ายน้ำ)
• แผลในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ เบาหวาน หรือโรคตับเรื้อรัง

การจัดการแผลติดเชื้อ: ประกอบด้วย การปรึกษาแพทย์ศัลยแพทย์ ทำ debridement และ wound C/S (+ H/C ถ้ามี systemic toxicity) ให้ ATB และ tetanus immunization ตามเกณฑ์

ATB ให้นาน 10-14 วัน แนะนำให้ first-generation cephalosporin (cephalexin 500 mg PO QID, cefazolin 1 g IV q 8 h) + levofloxacin 750 mg PO/IV OD + ATB ตามความเสี่ยง ได้แก่ seawater ให้ doxycycline 100 mg IV/PO q 12 h (Vibrio spp.) และ soil-contaminated wound หรือ sewage-contaminated water ให้ metronidazole 500 mg IV/PO q 6 h (anaerobic)

 

Mycobacterium marinum infection

• Superficial papules แนะนำยาตัวเดียว ได้แก่ Clarithromycin, Minocycline, Doxycycline, หรือ Trimethoprim-sulfamethoxazole
• Deep/extensive infection แนะนำให้ยา 2 ชนิด ได้แก่ Clarithromycin ร่วมกับ Ethambutol หรือ Rifampin
• แนะนำให้รักษาต่อเนื่อง 1-2 เดือนหลังจากอาการหาย (โดยทั่วไปคือ 3-4 เดือน)
• กรณีที่มีการติดเชื้อของ closed space ในมือ หรือการติดเชื้อที่ตอบสนองต่อยาไม่ดี อาจจำเป็นต้องทำ surgical debridement